The Bank, the Bond and the Bail-Out: On the Legal Construction of Market Discipline in the Eurozone

The ‘logic of the market’, so holds the Court of Justice, is the standard of legality of financial assistance to indebted member states under EU law and, ultimately, the legal justification for strict conditionality and the imposition of austerity. This logic of the market, though, is different from actual market behaviour. Austerity, it turns out, is not the inevitable response to market pressures but a function of political substitutes for market discipline (Pringle) and technocratic truth seeking about the ‘correct’ price of debt (Gauweiler) which the Court has frozen into law. The perverse consequence of making the modalities of financial assistance dependent on the ‘logic of the market’ is, moreover, to render the assistance as ineffective and expensive as possible. ‘The logic of the market’ in the Court's case law is best seen as punitive and cynical politics masquerading as inept economics

Strategies for Medication Safety : An Organization-Based Approach Focusing on High-Alert Medications and Clinical Pharmacy Services in Helsinki University Hospital

Medication errors are one the most important preventable factors jeopardizing patient safety. According to the ongoing World Health Organization’s third Global Patient Safety Challenge on medication safety, the key risk areas are high-risk situations, polypharmacy, and transitions of care. Extending pharmacists’ involvement in patient care and patient-safety work has been systematically addressed in patient safety initiatives since the early 2000s. Growing evidence on patient safety risks related to medications in the Finnish healthcare system has created a need to develop new strategies to manage these risks. This study explores strategies for medication safety in Finland with a special focus on hospitals by using Helsinki University Hospital (HUS) as a case. The strategic development areas researched from an organizational approach were managing high-alert medications (Studies I-II) and evolving clinical pharmacy services in assuring medication safety (Studies III-IV). The study applied a systems approach based on the Theory of Human Error as a theoretical framework. The study was conducted in two phases. In phase I (Studies I-II), HUS’s high-alert medications were identified using the hospital’s reports on medication errors (MEs) and adverse drug reactions (ADRs) which were compared with hospitals’ drug consumption and the Institute for Safe Medication Practices’ list of high-alert medications. This method was first developed and piloted with a strategic sample (n=249) of the MEs reported in 2007-2013 (Study I) and was used with larger data in Study II when ADR (n=401) and ME (n=11,668) reports of HUS from 2015-2016 were analyzed. The top therapeutic groups and active substances in ADR and ME reports were not similar. Medicines such as antineoplastic agents, antithrombotics, opioids, and insulins, should be considered high-alert medications in HUS. Phase II (Studies III-IV) assessed the clinical pharmacy services contributing to medication safety in Finnish hospitals. Study III explored pharmacist-led medication reconciliation and review procedures in two emergency departments (EDs) in HUS and Kuopio University Hospital (KUH). A sample of 150 patients, 75 from each hospital, aged ≥65 years, living at home and using ≥6 medicines were involved. All patients (100%) in HUS and 99% in KUH, had discrepancies in their admission medication chart. Admission diagnosis was linked to drug-related problems (DRPs) of 16% of patients in HUS and 29% in KUH. Of these, high-alert medications were linked to 11% in HUS and 8% in KUH. Other acute DRPs were identified in 19 patients (25%) in HUS and 54 patients (72%) in KUH. Furthermore, the majority of patients (89% in HUS and 100% in KUH) had non-acute DRPs, which needed actions in primary care. Study IV explored the recent evolution of clinical pharmacy services in Finnish hospitals to promote medication safety within a timeframe of 2011-2016 by using an online survey targeted at all hospital pharmacies (n=24) and medicine dispensaries (n=131 in 2011; n=28 in 2016). The overall response rate was 60% in 2011 and 52% in 2016. Clinical pharmacy services were provided by 85% of the responding units in 2016, while only 51% of the units in 2011. Pharmacists had extended their tasks towards patient-centered, system-based medication safety work. Participation in long-term continuing education focusing on clinical pharmacy and medication safety had clearly become more common in 2016 compared to 2011. This study provided a university hospital-specific approach to recent strategies and developments in medication risk management in Finland. Organizational high-alert medications can be identified using ADR and ME reports. More coordinated national collaboration is needed in order to combine the information gathered from ADR and ME incident data to better understand the risks of medication use. ED medication history-taking should be further developed with clinical pharmacists’ involvement in medication reconciliation and reviews. Patient-centered work by clinical pharmacists contributing to medication safety has recently increased remarkably in Finnish hospitals. This is in line with international and national systems-based patient safety guidelines and policy initiatives and it should be continued.Lääkehoitoon ja sen toteutukseen liittyvät riskit ovat merkittävä potilasturvallisuutta uhkaava tekijä sosiaali- ja terveydenhuollossa. Maailman terveysjärjestön (WHO) globaalin potilasturvallisuushaasteen tavoitteena on lääkityspoikkeamien vähentäminen. Keskeisiksi riskeiksi on tunnistettu suuren riskin tilanteet (ympäristöt, lääkehoidot, potilasryhmät), monilääkitys ja potilassiirrot. Farmasian ammattilaisten tehtäväkentän laajentamista lääkitysturvallisuustyöhön on esitetty systemaattisesti kansainvälisissä potilasturvallisuusaloitteissa jo 2000-luvun alusta alkaen. Myös suomalaisissa tutkimuksissa on tunnistettu lääkitysturvallisuusriskejä, joiden hallitsemiseksi tarvitaan uusia strategioita. Tämä väitöskirjatutkimus käsittelee sairaaloiden lääkitysturvallisuusstrategioita käyttäen Helsingin yliopistollista keskussairaalaa (HUS) tapausesimerkkinä. Kohdennetuiksi kehitysalueiksi valittiin suuren riskin lääkkeet (osatyöt I-II) ja kliinisen farmasian palvelut (osatyöt III-IV). Tutkimuksen teoreettisena viitekehityksenä sovellettiin Inhimillisen erehtymisen -teorian systeeminäkökulmaa. Tutkimus jaettiin kahteen vaiheeseen. Ensimmäisessä vaiheessa I (osatyöt I-II) tunnistettiin suuren riskin lääkkeitä hyödyntämällä HUS:in haittavaikutus- ja lääkityspoikkeamailmoituksia, joita verrattiin sairaalan lääkekulutukseen ja yhdysvaltalaisen Institute for Safe Medication Practices -järjestön riskilääkelistaukseen. Menetelmää pilotoitiin ensin pienemmällä kohdennetulla otoksella (n=249), joka koostui HUS:iin vuosina 2007-2013 raportoiduista lääkityspoikkeamista (osatyö I). Menetelmä todettiin toimivaksi ja sitä käytettiin toisessa osatyössä laajempaan aineistoon, joka koostui HUS:ssa vuosina 2015-2016 raportoiduista haittavaikutus- (n=401) ja lääkityspoikkeamailmoituksista (n=11 668). Lääkeaineet ja terapiryhmät, joista oli tehty yleisimmin haittavaikutus- ja lääkityspoikkeamailmoituksia, olivat erilaisia. Esimerkiksi syöpälääkkeet, veren hyytymiseen vaikuttavat lääkkeet, opioidit ja insuliinit tulisi luokitella suuren riskin lääkkeiksi HUS:ssa. Tutkimuksen toisessa vaiheessa (osatyöt III-IV) tutkittiin lääkitysturvallisuutta edistävien kliinisen farmasian palveluiden kehittymistä suomalaisissa sairaaloissa. Osatyössä III tutkittiin farmasistin tekemää lääkitystiedon ajantasaistamista ja lääkehoidon kokonaisarviointia iäkkäillä päivystyspotilailla (n=150) HUS:issa (n=75) ja Kuopion yliopistollisessa keskussairaalassa (KYS, n=75). Potilaat olivat omatoimisesti tai omaishoitajan kanssa kotona asuvia, ≥65-vuotiaita ja käyttivät ≥6 lääkettä. Kaikilla potilailla HUS:ssa (100 %) ja 99 %:lla KYS:ssä oli puutteita tulovaiheen lääkitystiedoissa. Tulosyyhyn yhteydessä olevia lääkitysongelmia oli 16 %:lla HUS:ssa ja 29 %:lla KYS:ssä. Muita akuutteja, päivystyksessä toimia vaativia lääkitysongelmia oli 19 potilaalla (25 %) HUS:ssa ja 54 potilaalla (72 %) KYS:ssä. Lisäksi suurimmalla osalla potilaista (89 %:lla HUS:ssa ja 100 %:lla KYS:ssä) oli muita, kiireettömämpiä lääkitysongelmia. Osatyössä IV tutkittiin kliinisen farmasian palveluiden kehittymistä suomalaisissa sairaaloissa vuosina 2011 ja 2016 sairaala-apteekkeihin (n=24) ja lääkekeskuksiin (2011: n=131, 2016: n=28) lähetetyllä verkkokyselyllä. Vastausprosentit olivat 60 % (2011) ja 52 % (2016). Vuonna 2016 kliinisen farmasian palveluita tarjottiin 85 %:ssa vastanneista yksiköistä, kun vuonna 2011 vastaava luku oli 51 %. Osastofarmaseuttien ja kliinisten proviisorien tehtävät olivat laajentuneet järjestelmälähtöiseen lääkitysturvallisuustyöhön ja lähemmäs potilasta. Myös kliinisen farmasiaan ja lääkitysturvallisuuteen keskittyvään täydennyskoulutukseen osallistuminen oli selvästi yleisempää vuonna 2016 kuin 2011. Tämä tutkimus tarjosi yliopistosairaalakeskeisen näkökulman lääkehoitojen riskienhallintaan Suomessa. Organisaatiokohtaisia suuren riskin lääkkeitä voidaan tunnistaa haittavaikutus- ja lääkityspoikkeama-ilmoitusten avulla, mutta kansallista koordinaatiota tarvitaan näistä rekistereistä saatavan tiedon tehokkaampaan hyödyntämiseen. Päivystyspotilaiden lääkitystietojen ajantasaistamis- ja lääkehoidon arviointiprosesseja tulee kehittää moniammatillisesti hyödyntämällä tehokkaasti farmasian ammattilaisten osaamista. Kliininen farmasia ja farmasistien osallistuminen lääkitysturvallisuustyöhön on lisääntynyt suomalaisissa sairaaloissa. Tämä kehitys on linjassa kansainvälisten ja kansallisten potilasturvallisuussuositusten kanssa ja sen on syytä jatkua