Ablação por radiofrequência : estudos em taquicardias atriais e flutter atrial

O tratamento através de ablação percutânea por cateter usando radiofreqüência como forma de energia tem se tomado primeira escolha no tratamento de determinadas arritmias. Isto decorre do fato de ser um procedimento curativo, de baixos riscos e elevadas taxas de sucesso. Em casos de reentrada nodal atrioventricular e reentrada atnoventncular, alcança-se sucesso em mais de 90% dos casos. O uso de ablação por radiofreqüência em taquicardias atriais eflutter atrial é mais recente e os resultados variam bastante, apesar de serem favoráveis na maior parte das séries. Várias questões, porém, amda permanecem a respeito de ablações em pacientes com taquicardia ou flutter atrial. Entre elas encontram-se o papel da onda P no eletrocardiograma para localização do sítio de origem da taquicardia atrial, as características do eletrograma local que auxiliam na identificação do sitio de origem da taquicardia atrial, a influência da ablação no istmo atrial direito para cura Aoflutter atrial na função nodal atrioventricular, e a segurança de se aplicar radiofreqüência próximo a cabos permanentes de marcapasso e/ou desfibrilador cardíaco. Os trabalhos desenvolvidos nesta Tese visavam esclarecer estas questões. A fim de avaüar a utilidade da onda P no eletrocardiograma de 12 derivações na localização do sítio de origem da taquicardia atrial, 59 ECGs de taquicardias atriais submetidas à ablação com sucesso foram analisados de modo cego quanto à freqüência, presença de ondas P e morfologia da onda P. Das 59 taquicardias, 42 se originavam no átrio direito, 10 no átrio esquerdo e 7 na junção atrioventricular. Ondas P foram identificadas em 52 (88%) dos casos. A análise da morfologia da onda P mostrou que a positividade da onda P na derivação Dl apresenta alta sensibilidade (98%) e valor preditivo positivo (93%) para taquicardias atriais direitas, sendo a mais útil na distinção de focos atriais direitos e esquerdos. Isto auxilia no planejamento do procedimento, já que focos esquerdos necessitam abordagem transeptal. Devido à ausência de grandes séries em ablação de taquicardias atriais, pouco é sabido sobre a distribuição dos sítios e características dos eletrogramas locais em focos de ablação com sucesso, Cinqüenta focos de taquicardia em 43 pacientes foram estudados, sendo que 90% dos que consentiram foram submetidos à ablação com sucesso. Além da localização, eram avaliadas características dos eletrogramas locais intracardíacos. Quarenta e duas taquicardias se originavam no átrio direito e 8 no esquerdo. Eletrogramas locais se caracterizavam por ativação local precoce em relação à onda P (52 ± 26ms) e longa duração (98 ± 38ms), mostrando a utilidade do eletrograma local durante a taquicardia, na detecção do foco de ablação com sucesso. Em relação à ablação do flutíer atrial, o procedimento tem-se mostrado seguro e eficaz, mas o efeito da interrupção da chegada dos impulsos posteriores, pela ablação no istmo atrial, na função do nó atrioventricular, não é conhecido. Vinte e oito pacientes submetidos à ablação de flutter atrial típico com sucesso, por meio de aplicações de radiofreqüência no istmo mediai e médio atrial direito, tiveram sua condução intra-atrial e função nodal atrioventricular (intervalos de condução, períodos refratários efetivo e funcional, e ponto de bloqueio durante estimulação decremental) avaliadas antes e depois da ablação, e não apresentaram diferença significativa. Isto sugere que a interrupção da condução de estímulos no istmo atrial e a eliminação da chegada de impulsos posteriores ao nó atrioventricular previnem a indução teflutter atrial tipieo sem alterar a eonduçío intra-aírial e função nodal atrioventricular. Sendo a aplicaçío de energia durante a ablaçâo de flutter e. eventualmente, de taquicardias atriais muito próxima a cabos endocárdieos de marcapassos e/ou desfibriladores. deeidiu-se avaliar os resultados do procedimento nestes pacientes. Quatorze pacientes com cabos endocárdieos de marcapasso e/ou desfibrilador foram ablação áttflutíer e/ou taquicardias atriais. Limiar de estímulação, sensibilidade e resistência dos cabos, além de teste de desíibrilaçâo nos desfibriladores implantáveis. foram avaliados pré e pós-ablaçio, O procedimento foi considerado sucesso em todos os pacientes Avaliação de marcapassos e desfibriladores não evidenciaram prejuízo às fimções destes Com isto, mostrou-se ser possível realizar ablaçâo deJlMer e taquicardia atrial mesmo próximo a cabos endocárdieos. com alto índice de sucesso e sem alteração na função de marcapassos e desfibriladores. Em resumo, esta série de trabalho, confirma os bons resultados da ablação itfluuer e taquicardias atriais e contribui para o esclarecimento de algumas das várias questões ainda pendentes.Radiofrequency catheter ablation has been used as the fírst choice in the treatment of some arrhythmias. That is because it is a curative procedure presenting low risk and high success rates. Ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia or atrioventricular reentrant tachycardia are successfiil in more than 90% of the cases. Radiofrequency ablation has been used more recently in the treatment of atrial flutter and atrial tachycardias, and the results varies among different groups, but are generally favorable. There are, however, several questions to be answered relative to radiofrequency ablation in atrial flutter and tachycardia treatment. Among these are the utility of P wave morphology in the 12 lead ECG for predicting the site of origin of atrial tachycardias, the identifícation of local intracardiac electrogram characteristics that helps in localizing the best site for performing atrial tachycardia ablation, the effect of ritht atrial isthmus ablation for atrial flutter treatment in atrioventricular noda fiinction, and the safety and results of atrial flutter and atrial tachycardia radiofrequency ablation close to endocardial pacemakers and defibrillators leads. The serie of studies presented in these thesis was performed in order to answer these questions. In order to evaluate the utility of P wave morphology in the 12 lead ECG for localizing the site of origin of atrial tachycardias, fifty nine ECG's of successfully ablated atrial tachycardias were evaluated for rate, presence of definable P wave, P wave morphology. Among the 59 atrial tachycardias, fourty two were from the right atrium, ten from the left atnum and seven from the AV junction area. P waves were identified in 52 (88%) cases. P wave morphology analisys revealed that the best lead for distinguishing right from left atrial tachycardias is lead I, with high sensitivity (98%) and positive predictive value (93%) for right atrial tachycardias. The differentiation between right and left sites of atrial tachycardia is useflil when planning radiofrequency ablation, since left atrial foci usually needs transeptal approach. Because of the inexistence of large atrial tachycardia ablation series, little is known about distribution and local intracardiac electrogram in successful ablation sites. Fifty atrial tachycardia foci in 43 patients were studied, and 90% of those who consented were successíiilly ablated. Atrial foci localization and local intracardiac electrograms were analyzed. Fourty two foci were in the right atrium and 8 in the left atrium. Local electrogram revealed an early local activation in relation to the P wave (52 ± 26ms) and long duration (98 ± 38ms). These revealed the local electrogram characteristics utility during tachycardia for finding the successful ablation site. Atrial flutter radiofrequency ablation has been shown to be efective and safe, but little is known about the effect of radiofrequency applications in the right atrial isthmus, with interruption of posterior inputs, to the atrioventricular nodal fimction. Twenty eight patients who underwent successful typical atrial flutter ablation by means of radiofrequency applications in the mediai and middle isthmus of the right atrium had their intra-atial conduction and atrioventricular nodal fimction (conduction intervals, effective and fimctional refractory periods and Wenckebach point during decremental pacing) evaluated pre and post ablation, and no signifiicant difference wais seen. This suggests that the elimination of the posterior inputs to the AV node at the levei of the atrial isthmus prevents atrial flutter induction and does not significantly alter AV nodal flmction. Radiofrequency application during atrial flutter and eventually atrial tachycardia ablation is frequently close to endocardial pacemaker and defibrillator leads. In order to evaluate the results and risks of atrial flutter and tachycardia ablation in the presence of these devices, fourteen patients with endocardial leads were submitted to radiofrequency ablation. Pacing threshold, sensitivity and lead impedance, and defibrillation threshold in defibrillator leads were evaluated before and after the procedure. The ablation was successful in ali cases. Pacemaker and defibrillator flmctions were not altered after the procedure. These results suggest that atrial flutter and tachycardia radiofrequency ablation, even when dose to permanent endocardial pacemaker and defibrillation leads, is a safe procedure for the devices and presents a high success rate. In summary, these studies confirm the high sucess rates and answer some of the questions about atrial flutter and tachycardia radiofrequency ablation

Tratamento de Arritmias Ventriculares em Pacientes com Insuficiência Cardíaca

A morte súbita é responsável por 20 a 80% da mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca. A estratificaçao do risco arrítmico desses pacientes, principalmente naqueles com miocardiopatia dilatada, é muito falha. Do ponto de vista terapêutico, uma série de medidas farmacológicas e nao farmacológicas têm sido aplicadas, buscando a diminuiçao da mortalidade. Drogas antiarrítmicas do tipo I apresentam alto potencial de pró-arritmia em pacientes com disfunçao ventricular, aumentando a mortalidade, e nao devem ser usadas. O efeito real do uso empírico da amiodarona para o tratamento da insuficiência cardíaca ainda nao está bem definido. Várias drogas nao anti-arrítmicas mostraram diminuir a mortalidade nesses casos: inibidores da enzima de conversao, beta-bloqueadores, espironolactona. Entre as medidas nao farmacológicas que vêm sendo discutidas na prevençao de morte súbita, os cardioversores-desfibriladores implantáveis tem dado as maiores demonstraçoes de sucesso. Uma série de ensaios clínicos foram apresentados mostrando a diminuiçao das mortalidades súbita e total na prevençao primária e secundária de pacientes de alto risco. Outro método terapêutico que eventualmente pode ser usado é a ablaçao por radiofreqüência. Em suma, pacientes com insuficiência cardíaca sao de alto risco, a estratificaçao de risco é falha, mas várias modalidades terapêuticas, farmacológicas e nao farmacológicas, têm contribuído para a melhora nos resultados do tratamento das arritmias ventriculares e para a reduçao da mortalidade destes pacientes

Preditores de mortalidade total e eventos arrítmicos graves em pacientes com insuficiência cardíaca não isquêmica : o papel da galectina-3

Background: Risk stratification remains clinically challenging in patients with heart failure (HF) of non-ischemic etiology. Galectin-3 is a serum marker of fibrosis that might help in prognostication. Objective: To determine the role of galectin-3 as a predictor of major arrhythmic events and overall mortality. Methods: We conducted a prospective cohort study that enrolled 148 non-ischemic HF patients. All patients underwent a comprehensive baseline clinical and laboratory assessment, including levels of serum galectin-3. The primary outcome was the occurrence of arrhythmic syncope, appropriate implantable cardioverter defibrillator therapy, sustained ventricular tachycardia, or sudden cardiac death. The secondary outcome was all-cause death. For all statistical tests, a two-tailed p-value22.5 ng/mL (highest quartile) did not predict serious arrhythmic events (HR: 1.98, p=0.152). Independent predictors of the primary outcome were left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD)>73mm (HR: 3.70, p=0.001), exercise periodic breathing (EPB) on cardiopulmonary exercise testing (HR: 2.67, p=0.01), and non-sustained ventricular tachycardia (NSVT)>8 beats on Holter monitoring (HR: 3.47, p=0.027). Predictors of all-cause death were galectin-3>22.5 ng/mL (HR: 3.69, p=0.001), LVEDD>73mm (HR: 3.35, p=0.003), EPB (HR: 3.06, p=0.006), and NSVT>8 beats (HR: 3.95, p=0.007). The absence of all risk predictors was associated with a 91.1% negative predictive value for the primary outcome and 96.6% for total mortality. Conclusions: In non-ischemic HF patients, elevated galectin-3 levels did not predict major arrhythmic events but were associated with total mortality. Absence of risk predictors revealed a prevalent subgroup of HF patients with an excellent prognosis.Fundamento: A estratificação de risco continua sendo clinicamente desafiadora em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) de etiologia não isquêmica. A galectina-3 é um marcador sérico de fibrose que pode ajudar no prognóstico. Objetivo: Determinar o papel da galectina-3 como preditora de eventos arrítmicos graves e mortalidade total. Métodos: Este é um estudo de coorte prospectivo que incluiu 148 pacientes com IC não isquêmica. Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica e laboratorial abrangente para coleta de dados de referência, incluindo níveis de galectina-3 sérica. O desfecho primário foi a ocorrência de síncope arrítmica, intervenções apropriadas do cardioversor desfibrilador implantável, taquicardia ventricular sustentada ou morte súbita cardíaca. O desfecho secundário foi a morte por todas as causas. Para todos os testes estatísticos, considerou-se significativo o valor p22,5 ng/mL (quartil mais alto) não foi preditora de eventos arrítmicos graves (HR: 1,98; p=0,152). Os preditores independentes do desfecho primário foram diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDFVE)>73 mm (HR: 3,70; p=0,001), ventilação periódica durante o exercício (VPE) no teste de esforço cardiopulmonar (HR: 2,67; p=0,01) e taquicardia ventricular não sustentada (TVNS)>8 batimentos na monitorização por Holter (HR: 3,47; p=0,027). Os preditores de morte por todas as causas foram: galectina-3>22,5 ng/mL (HR: 3,69; p=0,001), DDFVE>73 mm (HR: 3,35; p=0,003), VPE (HR: 3,06; p=0,006) e TVNS>8 batimentos (HR: 3,95; p=0,007). A ausência de todos os preditores de risco foi associada a um valor preditivo negativo de 91,1% para o desfecho primário e 96,6% para a mortalidade total. Conclusões: Em pacientes com IC não isquêmica, níveis elevados de galectina-3 não foram preditores de eventos arrítmicos graves, mas foram associados à mortalidade total. A ausência de preditores de risco revelou um subgrupo prevalente de pacientes com IC com excelente prognóstico

Tratamento de Arritmias Ventriculares em Pacientes com Insuficiência Cardíaca

A morte súbita é responsável por 20 a 80% da mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca. A estratificaçao do risco arrítmico desses pacientes, principalmente naqueles com miocardiopatia dilatada, é muito falha. Do ponto de vista terapêutico, uma série de medidas farmacológicas e nao farmacológicas têm sido aplicadas, buscando a diminuiçao da mortalidade. Drogas antiarrítmicas do tipo I apresentam alto potencial de pró-arritmia em pacientes com disfunçao ventricular, aumentando a mortalidade, e nao devem ser usadas. O efeito real do uso empírico da amiodarona para o tratamento da insuficiência cardíaca ainda nao está bem definido. Várias drogas nao anti-arrítmicas mostraram diminuir a mortalidade nesses casos: inibidores da enzima de conversao, beta-bloqueadores, espironolactona. Entre as medidas nao farmacológicas que vêm sendo discutidas na prevençao de morte súbita, os cardioversores-desfibriladores implantáveis tem dado as maiores demonstraçoes de sucesso. Uma série de ensaios clínicos foram apresentados mostrando a diminuiçao das mortalidades súbita e total na prevençao primária e secundária de pacientes de alto risco. Outro método terapêutico que eventualmente pode ser usado é a ablaçao por radiofreqüência. Em suma, pacientes com insuficiência cardíaca sao de alto risco, a estratificaçao de risco é falha, mas várias modalidades terapêuticas, farmacológicas e nao farmacológicas, têm contribuído para a melhora nos resultados do tratamento das arritmias ventriculares e para a reduçao da mortalidade destes pacientes

Development of ventricular fibrillation after implantation of a biventricular implantable cardioverter defibrillator : what is the mechanism?

Syncopal spells in heart failure patient with cardiovascular implantable electronic devices (CIED) require multiple assessments. T-wave oversensing is a welldescribed phenomenon that remains significant in modern implantable cardioverter defibrillators (ICD) systems. It can lead to inappropriate therapies and loss of biventricular pacing in those with cardiac resynchronization devices. Strategies to overcome this problem are important

ELETROFISIOLOGIA CARDÍACA: CONTRIBUIÇÕES PARA O CONHECIMENTO ATUAL

A eletrofisiologia cardíaca, responsável pelo estudo das arritmias cardíacas, é uma das áreas do conhecimento que vem apresentando o maior crescimento atualmente. Neste artigo, apresentamos uma série de trabalhos desenvolvidos por nós ou nos quais participamos, descrevendo contribuições ao conhecimento atual. Em fibrilação atrial, estudamos características da resposta ventricular, uso da amiodarona associada ou não ao verapamil, utilidade da ablação da junção atrioventricular e implante de marca-passo na melhora da qualidade de vida. Sobre marca-passos, avaliamos qualidade de vida e capacidade funcional obtidas por diferentes modos de programar o marca-passo, descrevemos pacientes com marca-passo dupla-câmara e insuficiência cardíaca com o maior benefício da estimulação cardíaca. Sobre ablação por radiofreqüência, descrevemos complicação transitória incomum, além de mostrar aspectosrelacionados à segurança do procedimento em nosso meio. Sobre métodos não-invasivos, avaliamos métodos sensibilizadores do teste de inclinação através do uso de drogas, aspectos terapêuticos farmacológicos e não-farmacológicos da síncope vaso-vagal, características da transmissão transtelefônica de traçados monitorados por registrador de eventos e diferença de holter solicitado por cardiologista e não-cardiologistas.Unitermos: Eletrofisiologia cardíaca, fibrilação atrial, ablação por radiofreqüência, teste de inclinação, monitorização eletrocardiográfica prolongada

O perfil do cardiologista brasileiro : uma amostra de sócios da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Background: Data from the international literature have shown changes in the profile of cardiologists and in their medical practices. However, there is no data on this in Brazilian cardiologists. Objective: To evaluate professional and personal characteristics of a sample of Brazilian cardiologists. Methods: This was a cross-sectional study; a questionnaire was sent by e-mail to cardiologists, active members of the Brazilian Society of Cardiology in 2017. The results were analyzed, and the level of significance set at p < 0.05. Results: The questionnaire was sent to 13,462 cardiologists, with 2,101 (15.6%) respondents, mostly men (71.8% versus 28.2%). Age distribution and marital status were significantly different between the sexes (p < 0.001). The number of cardiologists without children was higher among women (40.5% versus 16.1%; p < 0.001). The most common place of work was the public hospital (46.5%), followed by private hospital (28.5%) and private office (21.1%). The office was the main place of work for 23.9% of men and 14% of women (p < 0.001), with predominance of individuals older than 50 years (31.7% versus 10.1%, respectively; p < 0.001). Most cardiologists (64.2%) worked more than 40 hours a week (69% of them men and 51.9% of the women; p < 0.001). Eighty-eight percent of the sample earned more than BRL 11,000 (US$3,473.43), and 66.5$ 6,315.32) per month, versus 31.2% of the women (p < 0.001). A high level of work-related stress was reported by 11.3% of respondents. Conclusion: Most cardiologists were men, who showed higher workload and higher income; 11.3% of the cardiologists perceived stress as a great deal.Fundamento: Dados internacionais mostram mudanças no perfil e nas características da atuação dos cardiologistas. No entanto, não há na literatura dados acerca da realidade brasileira. Objetivo: Avaliar as características profissionais e pessoais de amostra de cardiologistas brasileiros. Método: Estudo transversal realizado por meio de questionário enviado via e-mail para os cardiologistas adimplentes da Sociedade Brasileira de Cardiologia em 2017. Os resultados foram analisados considerando nível de significância de p < 0,05. Resultados: Foram enviados 13.462 questionários, havendo 2.101 (15,6%) respostas, com predominância de homens (71,8% versus 28,2%). A distribuição etária e o estado civil foram significativamente diferentes entre os gêneros (p < 0,001). O número de cardiologistas sem filhos foi maior entre as mulheres (40,5% versus 16,1%; p < 0,001). O local de trabalho mais frequente foi hospital público (46,5%), seguido por hospital privado (28,5%) e consultório privado (21,1%). O consultório é a principal atividade de 23,9% dos homens e 14% das mulheres (p < 0,001), predominantemente entre aqueles com mais de 50 anos (31,7% versus 10,1%, respectivamente; p < 0,001). A maioria (64,2%) trabalha mais de 40 horas semanais (69% dos homens e 51,9% das mulheres; p < 0,001). A renda mensal de 88% é superior a R$11.000 (US$ 3,473.43), e 66,5% dos homens recebem mais que R$20.000,00 (US$ 6,315.32) mensais, contra 31,2% das mulheres (p < 0,001). Nível elevado de estresse foi relatado por 11,3%. Conclusões: Os homens são maioria entre os cardiologistas, têm maior carga de trabalho e renda superior à das mulheres. A taxa de estresse em grande proporção foi de 11,3%

Cardiac electrophysiology : contributions to current knowledge

A eletrofisiologia cardíaca, responsável pelo estudo das arritmias cardíacas, é uma das áreas do conhecimento que vem apresentando o maior crescimento atualmente. Neste artigo, apresentamos uma série de trabalhos desenvolvidos por nós ou nos quais participamos, descrevendo contribuições ao conhecimento atual. Em fibrilação atrial, estudamos características da resposta ventricular, uso da amiodarona associada ou não ao verapamil, utilidade da ablação da junção atrioventricular e implante de marca-passo na melhora da qualidade de vida. Sobre marca-passos, avaliamos qualidade de vida e capacidade funcional obtidas por diferentes modos de programar o marca-passo, descrevemos pacientes com marca-passo dupla-câmara e insuficiência cardíaca com o maior benefício da estimulação cardíaca. Sobre ablação por radiofreqüência, descrevemos complicação transitória incomum, além de mostrar aspectos relacionados à segurança do procedimento em nosso meio. Sobre métodos não-invasivos, avaliamos métodos sensibilizadores do teste de inclinação através do uso de drogas, aspectos terapêuticos farmacológicos e não-farmacológicos da síncope vaso-vagal, características da transmissão transtelefônica de traçados monitorados por registrador de eventos e diferença de holter solicitado por cardiologista e não-cardiologistas.Cardiac electrophysiology, which is responsible for the study of cardiac arrhythmias, has been currently presenting an exponential growth. In this paper, we describe a series of studies either developed by us or to which we collaborated, describing contributions to current knowledge. Regarding atrial fibrillation, we have studied characteristics of ventricular response, use of amiodarone associated or not to verapamil, usefulness of atrioventricular junction ablation and pacemaker implant in the improvement in quality of life. Regarding pacemakers, we have evaluated quality of life and functional capacity obtained by different pacemaker modes, as well as described the best ways to program a dual-chamber pacemaker in cardiac heart failure patients. Regarding radiofrequency ablation, we have described an uncommon transient minor complication, besides reporting aspects related to the safety of the procedure in our region. Regarding noninvasive investigation methods, we have evaluated the use of drugs to increase tilt table test sensibility, pharmacological and nonpharmacological methods in vasovagal syncope treatment, characteristics of electrocardiogram tracings obtained by event recorders transtelephonic transmission and differences between Holter monitoring ordered by cardiologist and other medical professionals