Maternal psychosocial stressors, depression and its implications on maternal and infant nutrition : a longitudinal birth cohort study in South West Ethiopia

This thesis draws on theoretical background and a conceptual model of how selected psychosocial stressors (household food insecurity and intimate partner violence) and coping strategies (maternal social support) are linked to psychological distress (maternal depression) which can influence the nutritional status of mothers and infants. The scientific contribution of this work is threefold. First, it adds to the existing literature on the links between psychosocial stressors, social support and depression, by showing the degree to which household food insecurity and intimate partner violence during pregnancy are associated with the risk of antenatal depressive symptoms, and whether maternal social support plays a buffering role in this process. Second, it describes the longitudinal relationship of prenatal and postnatal depressive symptoms with infant feeding practices. Finally, this work contributes to the literature on depression by validating one of the most commonly applied depression measurement tools, the patient health questionnaire (PHQ-9), in a new culture and language. This thesis includes three research articles; two were published in peer-reviewed journals and the third manuscript is currently under peer review. The first article is a validation study of the depressive symptoms measurement tool in a new culture and language in a rural setting. The other two papers are based on ENGINE birth cohort data, a prospective community-based birth cohort study conducted by Tufts University in collaboration with Jimma and Hawassa Universities and the Ethiopian Public Health Institute in the southwest part of Ethiopia. The first article validated an Afaan Oromo language version of the Patient Health Questionnaire (PHQ-9). PHQ-9 is one of the most commonly used depressive symptoms measurement scales. Few validation studies have been conducted in sub-Saharan Africa for scales seeking to detect depression in pregnant women and to the authors knowledge this is the first validation of the PHQ-9 in this language. The main finding of the first paper was that the PHQ-9 scale has acceptable reliability and validity as a screening instrument for depressive symptoms among Afaan Oromo speaking Ethiopian pregnant women. The PHQ-9 score of eight or above was found to be an optimal cut-off point to diagnose prenatal depressive symptoms with a sensitivity and specificity of 80.8% and 79.5% respectively. The second article tested hypotheses derived from Lazarus and Folkmans stress and coping theory. This theory provides a basis for understanding the impacts of psychosocial stressors on the development and prognosis of depression and the buffering effect of coping mechanisms. The hypotheses are as follows: increased psychosocial stressors, specifically intimate partner violence and household food insecurity during pregnancy, lead to higher prenatal depressive symptoms, and strong social support from friends,families and partners have a buffering effect. The present results supported these hypotheses by demonstrating that both household food insecurity and intimate partner violence were positively associated with prenatal depressive symptoms. Simultaneously, strong social support from friends, families and partners was negatively associated with prenatal depressive symptoms. The second article tested another hypothesis that the risk of prenatal depression is higher in anemic pregnant women. The current study supported this hypothesis by demonstrating that anemic pregnant women experienced a higher risk of prenatal depressive symptoms than their non-anemic counterparts. The second paper also investigated the degree to which socio-demographic factors such as age, marital status, educational status, and family size predicted the risk for prenatal depression among pregnant women. The results suggested that unmarried pregnant women and women living in households with large family size were at higher risk of prenatal depressive symptoms. The third paper tested one hypothesis that infants born to mothers with maternal depressive symptoms (prenatal and postnatal) are more likely to have poor infant feeding practices than their counterparts. The present study findings supported this hypothesis by showing that immediate postnatal depressive symptoms are negatively associated with infant feeding practices. However, there was no association between prenatal depressive symptoms and infant feeding practices. The results also showed that intimate partner violence was negatively associated with infant feeding practices. In this study, strong maternal social support and active social participation were positive predictors of infant feeding practices. Contrary to expectations, the present study also found that household food insecurity and infant morbidity episodes were positively associated with infant feeding practices. Finally, the third articles findings suggested that maternal educational status was positively associated with infant feeding practices and preterm babies were at higher risk of poor infant feeding practices. Infant gender did not affect infant feeding practices in this study. Overall, this PhD thesis provided support for Lazarus and Folkmans stress and coping theory by demonstrating that psychosocial stressors were positively associated with prenatal depressive symptoms and perceived maternal social support was negatively associated with prenatal depressive symptoms. The thesis also found that anemia during pregnancy is a predictor of prenatal depressive symptoms. Additionally, early postnatal depression and intimate partner violence negatively affect infant feeding practices, whereas perceived maternal social support and active social participation predict appropriate infant feeding practices. The study has a number of implications for practice and future research including prioritization of early screening for maternal depressive symptoms and intimate partnerviolence, and promotion of social support and active social participation as a means of preventing maternal depression and improving maternal and infant nutritional status.Diese Dissertation stützt sich auf theoretische Grundlagen und konzeptionelle Modelle, wie ausgewählte psychosoziale Stressfaktoren (Ernährungsunsicherheit im Haushalt und Gewalt in der Intimpartnerschaft) und Bewältigungsstrategien (soziale Unterstützung von Müttern), die mit psychischen Belastungen (Depression von Müttern) in Verbindung stehen und sich ungünstig auf den Ernährungszustand von Mutter und Kind auswirken können. Der wissenschaftliche Beitrag dieser Arbeit wirkt auf drei Ebenen. Anfangs wurde die vorhandene Literatur zu den Zusammenhängen zwischen psychosozialen Stressfaktoren, sozialer Unterstützung und Depressionen ergänzt, indem aufgezeigt wird, inwieweit Ernährungsunsicherheit im Haushalt und Gewalt in der Partnerschaft während der Schwangerschaft mit dem Risiko vorgeburtlicher depressiver Symptome verbunden sind und ob mütterliche soziale Unterstützung diesen Prozess verringern kann. Zusätzlich wirddie längerfristige Beziehung von pränatalen und postnatalen depressiven Symptomen zu Ernährungspraktiken bei Säuglingen aufgezeigt. Darüber hinaus hat diese Arbeit einen konstruktiven Beitrag zur Erfassung von Depressionen geleistet, indem sie den häufig verwendeten Patientengesundheitsfragebogen (PHQ-9) in einer neuen Kultur und Sprache (Afaan Oromo) validierte. Die vorliegende Arbeit enthält drei Forschungsartikel; die ersten beiden wurden bereits in begutachteten Fachzeitschriften veröffentlicht und das dritte Manuskript befindet sich noch im Peer-Review-Verfahrens. Der erste Artikel präsentiert eine Validierungsstudie zur Messung depressiver Symptome in einer neuen Kultur und Sprache in ländlicher Umgebung in Äthiopien. Die beiden anderen Studien basieren auf ENGINE-Geburtskohortendaten, einer prospektiven, gemeindenahen Erhebung, die von der Tufts University in Zusammenarbeit mit den Universitäten Jimma und Hawassa sowie dem Ethiopian Public Health Institute im Südwesten Äthiopiens durchgeführt wurden. Der erste Artikel validierte die Afaan Oromo-Sprachversion des Patientengesundheitsfragebogens (PHQ-9). PHQ-9 ist eine der am häufigsten verwendeten Messskalen für depressive Symptome. In Afrika südlich der Sahara wurden nur wenige Validierungsstudien für Skalen durchgeführt, mit denen Depressionen bei schwangeren Frauen festgestellt werden sollen. Meines Wissens nach ist dies die erste Validierung von PHQ-9 in der SpracheAfaan Oromo. Das wichtigste Ergebnis der ersten Arbeit war,dass die PHQ-9-Skala als Screening-Instrument für depressive Symptome bei Afaan Oromo-sprechenden schwangeren äthiopischen Frauen eine akzeptable Zuverlässigkeit und Validität aufweist. Der PHQ-9-Score von acht oder mehr wurde als optimaler Grenzwert für die Diagnose pränataler depressiver Symptome mit einer Sensitivität und Spezifität von 80,8% bzw. 79,5% ermittelt. Der zweite Artikel testete Hypothesen, die aus der Stress- und Bewältigungstheorie von Lazarus und Folkman abgeleitet wurden. Diese Theorie liefert eine Grundlage für das Verständnis der Auswirkungen psychosozialer Stressfaktoren auf die Entwicklung und Prognose von Depressionen und die Pufferwirkung von Bewältigungsmechanismen. Die Hypothesen sind wie folgt: erhöhte psychosoziale Stressfaktoren, insbesondere Gewalt in der Partnerschaft und Ernährungsunsicherheit im Haushalt während der Schwangerschaft führen zu höheren pränatalen depressiven Symptomen. Dagegen wirkt eine starke soziale Unterstützung durch Freunde, Familien und Partner lindernd. Die vorliegenden Ergebnisse untermauern diese Hypothese, indem sie zeigen, dass sowohl Ernährungsunsicherheit im Haushalt als auch Gewalt in der Intimpartnerschaft mit erhöhten pränatalen depressiven Symptomen assoziiert sind. Andererseits stellte eine starke soziale Unterstützung durch Freunde, Familien und Partner einen gewissen Schutz gegen vorgeburtliche depressive Symptome dar. Im zweiten Artikel wurde auch die Hypothese getestet, ob das Risiko einer pränatalen Depression bei anämischen Schwangeren erhöht ist. Die aktuelle Studie untermauerte diese Hypothese, indem sie zeigte, dass anämische Schwangere im Vergleich zu nicht anämisch schwangeren Frauen ein höheres Risiko für pränatale depressive Symptome aufwiesen. Zusätzlich wurde untersucht, inwieweit der soziodemografische Status schwangerer Frauen wie Alter, Familienstand, Bildungsstand, und Familiengröße das Risiko für eine pränatale Depression prognostiziert. Die Ergebnisse zeigten, dass unverheiratete Schwangere und Frauen, die in Haushalten einer Großfamilie leben, einem höheren Risiko für pränatale depressive Symptome ausgesetzt waren. Im dritten Manuskript wurde die Hypothese geprüft, ob Säuglinge, die von Müttern mit depressiven Symptomen (vor und nach der Geburt) geboren wurden, mit höherer Wahrscheinlichkeit unzureichenden Ernährungspraktiken ausgesetzt sind im Vergleich zu Säuglingen deren Mütter nicht unter Depressionen litten. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie unterstützen diese Hypothese, indem sie zeigen, dass unmittelbare postnatale depressive Symptome verstärkt zu inadäquatenErnährungspraktiken bei Säuglingen führen. Es gab jedoch keinen Zusammenhang zwischen pränatalen depressiven Symptomen und Säuglingsernährungspraktiken. Die Ergebnisse zeigten auch, dass sich Gewalt in der Partnerschaft negativ auf die Ernährung von Säuglingen auswirkt. Eine starke soziale Unterstützung der Mütter und eine aktive soziale Beteiligung stellen positive Prädiktoren für Säuglingsernährungspraktiken dar. Auch wurde festgestellt, dass Haushaltsnahrungsunsicherheit und Säuglingskrankheiten positiv mit günstigen Ernährungspraktiken von Säuglingen assoziiert sind, sehr wahrscheinlich bedingt durch Kompensationsmechanismen. Die Ergebnisse des dritten Artikels zeigten auch, dass sich ein hoher mütterlicher Bildungsstatus positiv aufdie Ernährung von Säuglingen auswirkt. Frühgeborene hingegenscheinen einem höheren Risiko für inadäquate Ernährungsweisenausgeliefert zu sein. Das Geschlecht des Kindes hatte in dieser Studie keinen Einfluss auf die Säuglingsernährungspraktiken. Insgesamt lieferte diese Dissertation eine Unterstützung für die Stress- und Bewältigungstheorie von Lazarus und Folkman, indem gezeigt wurde, dass psychosoziale Stressfaktoren pränatale depressive Symptome verstärken, während wahrgenommene mütterliche soziale Unterstützung sich lindernd auf pränatale depressive Symptomeauswirkt. Die Arbeit zeigte auch, dass Anämie während der Schwangerschaft zusätzlich einen Prädiktor für pränatale depressive Symptome darstellt. Darüber hinaus wirken sich frühe postnatale Depressionen und Gewalt gegen den Intimpartner negativ auf die Ernährungspraktiken für Säuglinge aus, wohingegen die wahrgenommene soziale Unterstützung der Mütter und ihre aktive soziale Beteiligung eine positive Prognose für angemessene Säuglingsernährungspraktiken darstellen. Die vorliegende Studie hat viele Implikationen für die Praxis und zukünftige Forschungen, einschließlich der Priorisierung des frühen Screenings von depressiven Symptomen bei Müttern und die Vermeidung von Gewalt in der Intimpartnerschaft sowie die Förderung der sozialen Unterstützung und aktiven sozialen Beteiligung als Mittel zur Vorbeugung von Depressionen bei Müttern und zur Verbesserung des Ernährungszustandes von Müttern und Säuglingen

Validation of the Patient Health Questionnaire (PHQ-9) as a screening tool for depression in pregnant women: Afaan Oromo version.

Semantic, technical, content, criterion and conceptual equivalence must be examined in order to validate a psychological rating scale in a new cultural setting. Few validation studies have been conducted in sub-Saharan Africa for scales seeking to detect depression in pregnant women. The aim of this study is to validate the 9-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9) as a screening instrument for depression among Afaan Oromo speaking pregnant Ethiopian women.A random sample of 246 pregnant women were recruited in Seka Chekorsa District, Ethiopia during their first, second or third trimester. One week later, 29 participants were selected to answer the questionnaire for a second time to evaluate test retest reliability. The Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI-Plus) scale was used as a gold standard to evaluate validity. PHQ-9 was compared with MINI-Plus and sensitivity, specificity, accuracy, positive likelihood ratio, negative likelihood ratio and Receiver Operating Characteristic Curves (ROC) for PHQ-9 were calculated. Rasch analysis was also carried out using Winsteps version 3.81.0.The reliability coefficient, Cronbach's alpha, for the PHQ-9 total score was 0.84. Both the agreement and consistency Intra-class Correlation coefficients (ICC) for the one-week test-retest reliability were 0.98. The cut-off point of a summed score of eight resulted in a sensitivity of 80.8% and a specificity of 79.5%. The calculated area under the curve (AUC) for the PHQ-9 score versus the MINI-Plus was excellent, 0.88 (SE = 0.04; CI = 0.81-0.95). The PHQ-9 meets the criteria established by Linacre for rating scale effectiveness.The PHQ-9 proved to be a reliable and valid instrument that may be used to screen major depressive disorders among Afaan Oromo speaking Ethiopian pregnant women

Intra-household nutrient inequity in rural Ethiopia

Background: Food assistance interventions directed at households may miss undernourished individuals if intra-household equity in nutrient allocation is assumed. A recent study from Ethiopia revealed that, while all age groups consumed calories in proportion to their fair share, iron and protein were inequitably allocated among household members. Further exploration of individual and household characteristics associated with these allocation patterns is necessary to gain a more complete understanding of existing disparities. Objective: This paper sought to quantify energy, protein, and iron allocation inequity between four age and sex groups of household members (children and adults) commonly assumed to be disadvantaged versus preferentially treated in intra-household resource distribution. It then sought to identify individual and household factors that explained the inequity of intra-household nutrient allocation among these paired groups. Methods: Data from a survey of 1185 households located in rural Oromiya and SNNPR regions of Ethiopia. A single quantitative 24-hour household-level dietary recall was collected from the primary food preparer who reported the proportion of household food distributed to each household member. Continuous ratios of relative calorie, protein, and iron adequacy for four pairs of age-sex groups (any child vs. any adult, any child vs. adult male, female child vs. male child, and adult female vs. adult male) in the household were computed and compared, along with a binary indicator of inequity. Logistic regressions and standard linear regression with Huber-White heteroscedasticity-adjusted standard errors were run to determine the predictors of household inequity for each pair-group and nutrient, on the full sample as well as on nutrient inadequate households. Results: Common assumptions about inequitable distribution of nutrients within households were not consistently supported by this analysis. Significant intra-household nutrient inequities did exist in these rural Ethiopian households for certain nutrients, but household subgroups commonly presumed to be nutritionally vulnerable in the Ethiopian context were not always affected by detrimental inequity. Generally, household inequity favored children over adults or adult males, and female children over male children for protein consumption. Inequities were greatest against presumed vulnerable groups (adult women, children) for ‘invisible’ nutrients (iron) rather than calories or protein. There were relatively few households in which one of the interest groups (groups presumed vulnerable) experienced inequitable nutrient allocation and nutrient inadequacy. The number of households where inequity was present for a subgroup who also experienced nutrient inadequacy while the reference group (group presumed to be preferred) was nutrient adequate was negligible, suggesting that in very few of these household are there members who are “haves”, benefiting nutritionally to the nutritional detriment of “have nots”. The analysis of determinants did not reveal any single, consistent set of factors driving decisions across all pair groups and nutrients, but these factors were not substantially different for households that were and were not nutrient adequate. Household dependency ratio, higher relative male education, female household headship, and women\u27s decision-making power provided mixed results for pairwise comparisons. Conclusions: The variable pattern of nutrient inequities underscores the risk of overlooking intra-household nutrient allocation disparity or making assumptions about a particular intra-household food and nutrient distribution pattern in any context where programs are intended to benefit particular household members

Item fit statistics of the PHQ-9 questionnaire using the Rasch analysis.

<p>Item fit statistics of the PHQ-9 questionnaire using the Rasch analysis.</p

Principal component analysis of standardized residual correlations for items (in eigenvalue units).

<p>Principal component analysis of standardized residual correlations for items (in eigenvalue units).</p

Summary of 201 measured (non-extreme) person and 9 measured (non-extreme) item.

<p>Summary of 201 measured (non-extreme) person and 9 measured (non-extreme) item.</p

Detailed report of sensitivity and specificity of PHQ-9 among Afaan Oromo speaking Ethiopian pregnant women, 2017.

<p>Detailed report of sensitivity and specificity of PHQ-9 among Afaan Oromo speaking Ethiopian pregnant women, 2017.</p

Item fit statistics of the PHQ-9 questionnaire using the Rasch analysis.

<p>Item fit statistics of the PHQ-9 questionnaire using the Rasch analysis.</p

Validation of the Patient Health Questionnaire (PHQ-9) as a screening tool for depression in pregnant women: Afaan Oromo version - Fig 2

<p>Person-item location map of the Rasch-scaled PHQ-9 showing the distribution of calibrated respondents’ scores (left hand side) and item locations (right-hand side).</p