Kärsimyksen institutionaalinen tunnustaminen

Kirjoitus on osa "Elämän peruskysymykset – Anssi Peräkylän 60-vuotisjuhlakirja" –kirja

Relational work in therapeutic interaction : A comparative conversation analytic study on psychoanalysis, cognitive psychotherapy and resource-centred counselling

The quality of the therapeutic relationship is highly significant for treatment outcomes in mental healthcare. While the value of the relationship has been clearly documented, the various aspects of how the relationship is actualized in clinical practice have remained unclear. This dissertation breaks new ground in understanding how the therapeutic relationship is manifested in three forms of therapeutic interaction: psychoanalysis, cognitive psychotherapy and resource-centred counselling. The method of conversation analysis is applied to compare these approaches and reveal how specific aspects of the therapeutic relationship are managed in interaction: 1) how therapists express empathy and respond to clients talk on their subjective emotional experiences, 2) how therapists work with experiences that belong to clients personal domains of knowledge, and 3) how disagreements are expressed and relational stress managed in therapeutic interaction. The data comprise audio- and video-recorded encounters from each therapeutic approach (86 encounters in total). The data analysis reveals the fine-grained interactional practices used in the management of the therapeutic relationship. In all the therapeutic approaches, formulating the client s emotional experience allowed the therapists to display empathic understanding, and prosodic features were important for marking the formulation as either empathic or challenging. In psychoanalysis and cognitive psychotherapy, the client s emotional experiences were typically validated, interpreted or challenged. In the resource-centred approach, the clinicians sought to focus on successful experiences and praised clients agency and competence, while shifting the focus away from their difficult emotional experiences. The data analysis also highlights the complex relationship between emotions and epistemics and describes how a delicate balance between empathic and challenging interventions is manifested in therapists supportive and unsupportive moves during extended disagreement sequences. This dissertation contributes to three areas of research: 1) clinical research, as it underlines the importance of investigating the actions of the therapist and client in a relational way, furthering comprehension of how the processes associated with the therapeutic relationship appear in the context of interaction between therapist and client; 2) sociological studies on mental health, as this study illustrates some important institutional differences between psychotherapy and psychiatric outpatient care; 3) conversation analysis, as this research provides the first broader systematic comparison of interactional practices in different therapeutic approaches.Terapeutin ja asiakkaan välinen suhde on hyvin tärkeä asia mielenterveystyössä. Entuudestaan tiedämme, että suhteen laatu vaikuttaa hoitotulokseen, riippumatta asiakkaan ongelmista tai annetusta terapiamuodosta. Paljon vähemmän tietoa on siitä, miten terapiasuhde käytännössä rakentuu mielenterveystyön erilaisissa hoitomuodoissa. Tämä väitöskirja osoittaa, että terapiasuhdetta rakennetaan ja ylläpidetään puhumalla, käyttämällä samanlaisia arkisia vuorovaikutuskeinoja kuin millä rakennamme ja ylläpidämme muitakin ihmissuhteitamme. Tutkimusaineistona on ääni- ja videonauhoituksia aidoista terapiatilanteista erilaisissa mielenterveystyön hoitomuodoissa: psykoanalyysissä, kognitiivisessa yksilöpsykoterapiassa ja voimavarasuuntautuneessa toimintaterapiassa psykiatrian poliklinikoilla. Tutkimusmenetelmänä on keskustelunanalyysi; aineiston erittely on pääosin laadullista. Tutkimus osoittaa, että rakentaessaan suhdetta asiakkaaseen terapeutit joutuvat tasapainoilemaan myötäelävän ymmärtämisen ja asiakkaan toiminta- ja ajattelutapojen haastamisen välillä. Tutkimus näyttää hienojakoisia vuorovaikutuksen käytänteitä, jotka rakentavat terapiasuhdetta. Kaikissa tutkituissa terapiasuuntauksissa terapeutit osoittavat ymmärtävänsä asiakasta muotoilemalla omin sanoin uudelleen tämän puhetta. Se, millaisella äänenkorkeudella ja -painolla ymmärrystä osoittava puheenvuoro lausutaan, osoittaa, onko terapeutti suuntaamassa kohti asiakkaan tunnekokemuksen vahvistamista vai sen haastamista. Psykoanalyyttisessa ja kognitiivisessa terapiassa asiakkaan vaikeita tunnekokemuksia tyypillisesti tutkitaan niitä tulkitsemalla ja haastamalla. Voimavarasuuntautuneessa aineistossa sen sijaan siirrytään pois vaikeista tunnekokemuksista ja keskitytään asiakkaan onnistumisen kokemuksiin sekä toimijuuden ja kyvykkyyden vahvistamiseen. Tutkitut hoitomuodot eroavat myös sen suhteen, kuinka paljon terapeutti osoittaa tietävänsä asiakkaan sisäisestä maailmasta ja miten hän tätä tietämystään perustelee. Tutkimuksessa perehdytään lisäksi terapeuttien ja asiakkaiden välisiin erimielisyyksiin ja kuvataan tapoja, joilla erimielisyyksien jälkeen rakennetaan uudelleen yhteisymmärrystä. Terapiasuhdetta on yleensä tutkittu mittaamalla osatekijöitä (esim. empatia), jotka ennustavat terapian tuloksellisuutta. Tässä tutkimuksessa osoitetaan, miten empatian kaltaiset hyvän terapiasuhteen osatekijät rakentuvat asiakkaan ja terapeutin välisessä vuorovaikutusprosessissa. Tulokset nostavat esille myös keskeisiä eroja psykoterapian ja psykiatrisen keskusteluhoidon välillä

Hoitoon osallistumisen rakentaminen : Keskusteluanalyyttinen tutkielma nuorten anoreksiapotilaiden hoitokeskusteluista

Only abstract. Paper copies of master’s theses are listed in the Helka database (http://www.helsinki.fi/helka). Electronic copies of master’s theses are either available as open access or only on thesis terminals in the Helsinki University Library.Vain tiivistelmä. Sidottujen gradujen saatavuuden voit tarkistaa Helka-tietokannasta (http://www.helsinki.fi/helka). Digitaaliset gradut voivat olla luettavissa avoimesti verkossa tai rajoitetusti kirjaston opinnäytekioskeilla.Endast sammandrag. Inbundna avhandlingar kan sökas i Helka-databasen (http://www.helsinki.fi/helka). Elektroniska kopior av avhandlingar finns antingen öppet på nätet eller endast tillgängliga i bibliotekets avhandlingsterminaler.Tämän tutkielman kohteena ovat anoreksiaa sairastavien nuorten hoitokeskustelut eri ammattiryhmiin kuuluvien hoitohenkilökunnan jäsenten kanssa. Koska hoitoon suhtautuminen ja siihen motivoituminen ovat anoreksiapotilaan toipumisen kannalta keskeisiä, mutta toisaalta ongelmallisia ja haasteellisia teemoja, on tämän työn tarkoituksena kuvata sitä, miten hoidosta puhutaan hoitokeskusteluissa. Kuvaan työssä hoitohenkilökunnan kysymyksiä, potilaiden vastauksia ja hoitohenkilökunnan tapoja käsitellä potilaiden vastauksia. Tutkielma kuvaa sitä, miten vuoroja rakennetaan ja kuinka keskustelu etenee sekventiaalisesti kysymys-vastaus vierusparien kautta. Tutkielmani on osa Helsingin yliopiston sosiologian laitoksen ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin Lasten ja nuorten sairaalan yhteistyössä toteuttamaa hanketta. Tutkielman aineistona on kuusi videoitua hoitokeskustelua kahden nuoren anoreksiapotilaan hoitokeskusteluista. Videotallenteet ovat lastenpsykiatrin, sairaanhoitajien sekä pediatrin vastaanotoilta HUS lasten ja nuorten sairaalan syömishäiriöyksiköistä. Aineiston analysoinnissa on käytetty keskusteluanalyyttistä menetelmää. Keskusteluanalyysi on laadullinen, sosiaalitieteellinen tutkimusmenetelmä, jossa tarkastellaan puhetta sen kaikkine yksityiskohtineen. Vuorovaikutuksen ymmärrettävyyden nähdään syntyvän tilannekohtaisesti. Tärkeimmät tutkielmassa käytetyt lähteet koostuvat lääkärivastaanottojen sekä terapiakeskusteluiden keskusteluanalyyttisistä tutkimuksista. Hoitokeskusteluissa kysyttiin kahdenlaisista hoitoon liittyvistä teemoista: hoitoon sitoutumisesta sekä siitä, miltä hoito tuntuu tai mitä potilas ajattelee hoidosta. Aineistossani esiintyviä kysymystyyppejä olivat avoimet hakukysymykset, kyllä/ei-vastauksen sallivat polaariset kysymykset ja vaihtoehtoja tarjoavat kysymykset. Kysymyksiin sisältyvät odotukset kohdistuivat sisällöllisesti kolmenlaisiin teemoihin: potilaan aktiiviseen osallistumiseen hoitoonsa, hoidon hyödyllisyyteen sekä sairauden tunnistamisen ja siihen liittyvän vastarinnan työstämiseen. Tyypillisiä tapoja odotusten rakentamiselle oli kysymykseen sisältyvän väittämän muotoileminen hyvinkin valmiiksi potilaalle sekä potilaan kutsuminen osalliseksi, aktiiviseksi toimijaksi hoitonsa suhteen. Potilaiden vastausten osalta voidaan pitää keskeisenä tuloksena heidän lähes johdonmukaista tapaansa vastustaa hoitohenkilökunnan odotuksia. Esimerkiksi polaarisista kysymystyypeistä kaikki hoitoon sitoutumista käsittelevät kysymykset saivat vastauksen, jossa potilas vastusti ehdotettua hoitoa. Kysymyksiin sisältyvien odotusten vastustamista tehtiin monella tavalla, leimallisimpana oli vastauksen merkitseminen dispreferoiduksi sille ominaisin tavoin. Hoitohenkilökunta käsitteli potilaiden vastauksia kolmannen position vuoroissa esittämällä jatkokysymyksiä, formulaatioita, kannanottoja, tulkintoja ja ilmoituksia. Näiden vuorojen tärkeimpinä tehtävinä oli ohjata potilasta hoidon tarpeen ja sairauden tunnistamiseen sekä syventää potilaan vastausta ymmärtämyksen lisäämiseksi. Tutkielmani tavoitteena on täydentää suomalaista lääkärin vastaanotoilla ja terapiakeskusteluissa tehtyä keskusteluanalyyttistä tutkimusta ja tarkentaa käsitystä hoitohenkilökunnan ja potilaiden välisen vuorovaikutuksen rakentumisesta kontekstissa, jossa yhdistyy piirteitä sekä lääkärin vastaanotosta että terapiakeskustelusta. Anoreksiapotilaiden hoidon näkökulmasta tavoitteena on tehdä näkyviksi niitä tapoja, joilla hoitohenkilökunta ja potilas rakentavat keskusteluissa potilaan hoitoon osallistumista

Distributing Agency and Experience in Therapeutic Interaction : Person References in Therapists' Responses to Complaints

The primary means for psychotherapy interaction is language. Since talk-in-interaction is accomplished and rendered interpretable by the systematic use of linguistic resources, this study focuses on one of the central issues in psychotherapy, namely agency, and the ways in which linguistic resources, person references in particular, are used for constructing different types of agency in psychotherapy interaction. The study investigates therapists' responses to turns where the client complains about a third party. It focuses on the way therapists' responses distribute experience and agency between the therapist and the client by comparing responses formulated with the zero-person (a formulation that lacks a grammatical subject, that is, a reference to the agent) to responses formulated with a second person singular pronoun that refers to the client. The study thus approaches agency as situated, dynamic and interactional: an agent is a social unit whose elements (flexibility and accountability) are distributed in the therapist-client interaction. The data consist of 70 audio-recorded sessions of cognitive psychotherapy and psychoanalysis, and the method of analysis is conversation analysis and interactional linguistics. The main findings are that therapists use the zero-person for two types of responses: affiliating and empathetic responses that distribute the emotional experience between the client and the therapist, and responses that invite clients to interpret their own experiences, thereby distributing control and responsibility to the clients. In contrast, the second person references are used for re-constructing the client's past history. The conclusion is that therapists use the zero-person for both immediate emotional work and interpretative co-work on the client's experiences. The study suggests that therapists' use of the zero-person does not necessarily attribute “weak agency” to the client but instead might strengthen the clients' agency in the sense of control and responsibility in the long term.The primary means for psychotherapy interaction is language. Since talk-in-interaction is accomplished and rendered interpretable by the systematic use of linguistic resources, this study focuses on one of the central issues in psychotherapy, namely agency, and the ways in which linguistic resources, person references in particular, are used for constructing different types of agency in psychotherapy interaction. The study investigates therapists' responses to turns where the client complains about a third party. It focuses on the way therapists' responses distribute experience and agency between the therapist and the client by comparing responses formulated with the zero-person (a formulation that lacks a grammatical subject, that is, a reference to the agent) to responses formulated with a second person singular pronoun that refers to the client. The study thus approaches agency as situated, dynamic and interactional: an agent is a social unit whose elements (flexibility and accountability) are distributed in the therapist-client interaction. The data consist of 70 audio-recorded sessions of cognitive psychotherapy and psychoanalysis, and the method of analysis is conversation analysis and interactional linguistics. The main findings are that therapists use the zero-person for two types of responses: affiliating and empathetic responses that distribute the emotional experience between the client and the therapist, and responses that invite clients to interpret their own experiences, thereby distributing control and responsibility to the clients. In contrast, the second person references are used for re-constructing the client's past history. The conclusion is that therapists use the zero-person for both immediate emotional work and interpretative co-work on the client's experiences. The study suggests that therapists' use of the zero-person does not necessarily attribute "weak agency" to the client but instead might strengthen the clients' agency in the sense of control and responsibility in the long term.Peer reviewe

Learning for change in health and social care : Expertise by experience as a new form of civic engagement

acceptedVersionPeer reviewe

Prosody and empathic communication in psychotherapy interaction

Objective: To investigate the prosodic aspects of therapists’ empathic communication. Method: 70 audio-recorded sessions of cognitive psychotherapy and psychoanalysis were analysed using conversation analysis. Results: Two interactional trajectories where the therapists either validated the clients’ emotions or challenged them were identified. The difference between these trajectories was not evident in the lexical composition of the therapists’ formulations that initiated the trajectory. However, the prosodic features of the formulation already anticipated the direction of the trajectory. The formulations leading up to the validating trajectory were characterized by prosodic continuity and formulations leading up to the challenging trajectory by prosodic disjuncture. The choice between continuous and disjunctive prosody was a key resource for therapists in the construction of formulations as either validating or challenging. Conclusions: The present article emphasizes the relational aspects of psychotherapy communication by considering the prosodic features of the therapist’s talk in relation to the prosody of the client.Peer reviewe

Tensions and Paradoxes of Stigma : Discussing Stigma in Mental Health Rehabilitation

Mental illness remains as one of the most stigmatizing conditions in contemporary western societies. This study sheds light on how mental health professionals and rehabilitants perceive stigmatization. The qualitative study is based on stimulated focus group interviews conducted in five Finnish mental health rehabilitation centers that follow the Clubhouse model. The findings were analyzed through inductive content analysis. Both the mental health rehabilitants and the professionals perceived stigmatization as a phenomenon that concerns the majority of rehabilitants. However, whereas the professionals viewed stigma as something that is inflicted upon the mentally ill from the outside, the rehabilitants perceived stigma as something that the mentally ill themselves can influence by advancing their own confidence, shame management, and recovery. Improvements in treatment, along with media coverage, were seen as the factors that reduce stigmatization, but the same conceptualization did not hold for serious mental illnesses. As the average Clubhouse client was thought to be a person with serious mental illness, the rehabilitation context designed to normalize attitudes toward mental health problems was paradoxically perceived to enforce the concept of inevitable stigma. Therefore, it is important for professionals in rehabilitation communities to be reflexively aware of these tensions when supporting the rehabilitants

Joint decision making in a mental health rehabilitation community : the impact of support workers’ proposal design on client responsiveness

Using both statistical methods and conversation analysis, we examined how support workers in a mental health rehabilitation community encourage clients to participate in joint decision-making processes. Drawing on video-recordings of 29 community meetings as data, we considered support workers’ proposals (N = 449) and clients’ responsiveness to them. Support workers’ proposals were coded for their linguistic and other features and clients’ responsiveness was assessed by three independent raters. Multiple linear regression (MLR) analysis was carried out. A significant regression equation with seven predictor variables accounted for 24% of the variance in the data. Four variables predicted a higher level of client responsiveness: the use of explicit recipient address term, “quasi open” proposal form, support worker’s long work experience, and the average level of client participation during a session. Three variables predicted a lower level of client responsiveness: grammatical complexity of proposal form, modal declarative proposal form, and the presence of only one support worker in a session. The qualitative conversation-analytic investigation highlighted the advantages of the careful fine-tuning of openness vs. closedness of proposal form, the reflexive awareness of which, we argue, may help mental health professionals to encourage clients’ responsiveness in joint decision-making processes and thereby their participation in communal life.Using both statistical methods and conversation analysis, we examined how support workers in a mental health rehabilitation community encourage clients to participate in joint decision-making processes. Drawing on video-recordings of 29 community meetings as data, we considered support workers’ proposals (N = 449) and clients’ responsiveness to them. Support workers’ proposals were coded for their linguistic and other features and clients’ responsiveness was assessed by three independent raters. Multiple linear regression (MLR) analysis was carried out. A significant regression equation with seven predictor variables accounted for 24% of the variance in the data. Four variables predicted a higher level of client responsiveness: the use of explicit recipient address term, “quasi-open” proposal form, support worker’s long work experience, and the average level of client participation during a session. Three variables predicted a lower level of client responsiveness: grammatical complexity of proposal form, modal declarative proposal form, and the presence of only one support worker in a session. The qualitative conversation-analytic investigation highlighted the advantages of the careful fine-tuning of openness vs. closedness of proposal form, the reflexive awareness of which, we argue, may help mental health professionals to encourage clients’ responsiveness in joint decision-making processes and thereby their participation in communal life.Peer reviewe

Therapeutic Discourse

Therapeutic discourse is interaction between professional and client aimed at improving the client's mental health. In psychotherapy, therapeutic discourse is the central activity, as the aim of the therapists is to talk in ways that improve the client's mental health. There are two rather different research traditions that focus on therapeutic discourse. Psychotherapy process research describes therapeutic discourse from clinical and psychological perspective, while conversation analysis (CA) employs concepts and tools of linguistic and social scientific interaction research for the analysis of therapeutic discourse. Both of these traditions will be discussed in this article.Peer reviewe

A comparative conversation analytic study of formulations in psychoanalysis and cognitive psychotherapy

46(4), 299–321, 2013Peer reviewe