Costs of Cancer Treatment : Focus on Robotic Surgery and Anti-Angiogenetic Agents

Syövän yhteiskunnalliset vaikutukset ovat lukemattomat ja väestön ikääntyessä taakka tulee lisääntymään. Syövänhoidon kustannukset vaikuttavat eri hoitojen valintaan ja myös siihen, millaisia hoitoja on tarjolla. Tähän väitöskirjaan on koottu hoitojen kustannuksiin liittyviä havaintoja ja tuloksia. Aihepiireinä ovat leikkaushoito kohtusyövässä, bevasitsumabihoito epiteliaalisessa munasarjasyövässä ja interferoni- α sekä sunitinibi -hoidot levinneessä munuaissyövässä. Kohtusyövän ensisijainen hoito on leikkaus. Leikkaushoito voidaan toteuttaa avoimesti laparotomiana tai mini-invasiivisella lähestymistavalla, perinteisenä tähystysleikkauksena tai robottiavusteisena tähystysleikkauksena. Ryhmämme toteutti satunnaistetun prospektiivisen tutkimuksen vertaillen kahta viimeksi mainittua tekniikkaa (perinteinen n=51, robottiavusteinen n=50) ja kustannukset laskettiin molemmille lähestymistavoille retrospektiivisesti. Toteutettuun leikkaukseen sisältyi gynekologisten elimien ja lantion imusolmukkeiden poisto. Robottiavusteinen tekniikka oli noin 2 000 € kalliimpi kuin perinteinen tähystyskirurgia. Suurin osa kustannuserosta johtui robottikonsoliin liittyvistä kuoletuskustannuksista ja robotti-instrumentaation hinnasta. Vaikka alkuperäisessä tutkimusasetelmassa robottiavusteinen tähystysleikkaus oli nopeampi toteuttaa, ajallinen ero toimenpiteiden välillä ei ollut riittävä kompensoimaan kustannuksista syntyvää eroa. Angiogeneesi eli verisuonten uudismuodostus on tunnistettu tekijä epiteliaalisen munasarjasyövän synnyssä ja leviämisessä. Bevasitsumabi estää verisuonten kasvutekijän vaikutusta ja sen myötä bevasitsumabia on käytetty munasarjasyövän hoitoon. Hoito on kohdistettu potilaille, joilla on jo diagnoosivaiheessa edennyt tauti tai potilaille, joilla tauti uusii eikä bevasitsumabia ole käytetty ensilinjan hoidossa. Otoksemme kattoi 75 potilasta, joiden epiteliaalinen munasarjasyöpä diagnosoitiin 2011-2012 Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Seurannan päätepäivä oli 31.12.2017. Kustannukset laskettiin niiden 66 potilaan osalta, jotka olivat saaneet syövän lääkehoitoja. Potilaat, jotka eivät saaneet lääkkeellistä hoitoa, jätettiin pois kustannusanalyysistä. Kustannukset laskettiin lääkehoidon ajalta ja mahdollisia operatiiviseen hoitoon liittyviä kustannuksia ei otettu huomioon. Kaiken kaikkiaan 24 potilasta sai bevasitsumabihoitoa, heistä 16 osana ensilinjan hoitoa ja kahdeksan myöhemmissä hoidon vaiheissa. Lääkehoito ja siihen liittyvät tekijät (seurantakäynnit, päivystyskäynnit, kuvantaminen, verikokeet, osastohoito ja valkosolukasvutekijät) 66 potilaan osalta maksoivat yhteensä 2 404 521 €, josta bevasitsumabin osuus oli 47,1 %. Potilaskohtainen mediaani kustannus oli 22 115 € koko otannassa; ei-bevasitsumabiryhmässä (n=42) 7 700 € ja bevasitsumabiryhmässä (n=24) 82 542 €. Osastohoito selitti suurimman osan (40 %) ei- bevasitsumabiryhmän hoidon kustannuksista ja oli näin ollen suurin yksittäinen kustannustekijä. Interferoni-α on ollut aiemmin parin vuosikymmenen ajan levinneen munuaissyövän ensilinjan hoito. Keräsimme retrospektiivisesti tiedot 83 metastaattista munuaissyöpää sairastavasta ensilinjan interferoni-α -hoidetusta potilaasta: lääkitys, osastohoito, poliklinikkakäynnit, sädehoito, leikkaustoimenpiteet, hoitokotijaksot ja diagnostiikkaan liittyvät asiat. Lisäksi toteutettiin tulevaisuuden syöpäkuormitusarvio perustuen epidemiologisiin tietoihin, munuaissyövän insidenssiin ja väestömuutoksen ennusteisiin. Lääkekustannukset, jotka sisälsivät interferoni-α-hoidon, muodostivat 60 % kokonaishoidon kustannuksista interferoni- α-hoidon aikana ja vain 6 % interferoni-α-hoidon jälkeen. Potilaskohtainen interferoni-α-lääkityksen mediaanikustannus oli 7 130 €. Kuitenkin huomioidessa koko seuranta-aika, muun kuin lääkehoidon kustannusten osuus oli 73 %, joista 79 % muodostui osastohoidosta. Tulevaisuusarvio osoitti munuaissyöpäpotilaiden määrän kasvavan ja sen myötä myös hoidon kustannusten lisääntyvän. Arvioon sisällytettiin myös lupaavan hoidon, sunitinibin, osuuden kasvu. Suomessa 227 vuotuisen uuden levinneen munuaissyöpäpotilaan kustannukset olivat noin 15 600 000 € viiden vuoden ajalta. Jos puolet näistä tulisi saamaan sunitinibihoitoa, vuotuinen kokonaiskustannus nousisi keskimäärin 2 700 000 €. Näihin arvioihin sisällytettiin vain ensilinjan hoito. Kustannusanalyysi ja tulevaisuusarvio osoittavat levinneen munuaissyövän taloudellisen taakan merkittävän kasvun. Vaikka uusia kohdennettuja hoitoja kehitetään jatkuvasti, sunitinibi on puolustanut asemaansa hoito-ohjeissa. Viimeisessä osatyössä keskityttiin sunitinibihoidon kustannuksiin ja hoidon elämänlaadullisiin vaikutuksiin. Kaiken kaikkiaan 81 potilasta rekrytoitiin mukaan tähän prospektiiviseen tutkimukseen. Tutkimuksen seuranta-aikana kerätyt tiedot sisälsivät lääkeannokset, verikokeet, kuvantamistutkimukset, poliklinikkakäynnit ja osastohoidot. Elämänlaatua kartoitettiin 15D- ja EQ-5D-3L- kyselyillä. Itse sunitinibihoito kattoi suurimman osan kustannuksista, 73 %, tarkoittaen keskiarvona potilaskohtaisesti 22 268 €, kun koko hoitojakson potilaskohtainen kustannus oli 30 530 €. Elämänlaatu laski hoidon aloituksen myötä, mutta säilyi varsin vakaana hoidon ajan. Huomattavaa oli kuitenkin se, että elämänlaatu oli jo hoidon aloituksessa sunitinibipotilailla huonompi kuin ikä- ja sukupuolivakioidulla normaaliväestöllä. Uusia syöpähoitoja kehitetään jatkuvasti, minkä vuoksi on erittäin tärkeää arvioida ja laskea myös hoitojen kustannuksia sekä kustannusvaikuttavuutta. Kokonaiskustannukset muodostuvat useista eri tekijöistä ja nämä kaikki tulee ottaa huomioon, kun halutaan todellista tietoa hoidon kustannuksista. Lisäksi tulee ottaa huomioon kansalliset erot hoitojen toteutuksessa ja terveydenhuoltojärjestelmissä kustannuksia kartoitettaessa. Yksityiskohtainen kustannusanalyysi auttaa myös määrittämään eniten kustannuksiin vaikuttavat tekijät ja näin ollen ohjaamaan resursseja hoidossa oikealla tavalla.Cancer creates a significant burden to society in many ways, and as the population is aging, this burden will profoundly increase in the future. The costs of cancer treatment influence the economical approach of different treatment modalities and affect the decisions regarding the treatment choices provided to patients. This thesis collects our findings of the treatment costs related to the operative treatment of endometrial cancer, the bevacizumab and chemotherapy treatment of epithelial ovarian cancer, and the interferon-α and sunitinib treatment of metastatic renal cell cancer. The primary treatment for endometrial cancer is surgery, which can be executed as an open approach by laparotomy or by using minimally invasive techniques, including traditional laparoscopy or robotic-assisted laparoscopy. In the framework of a randomized prospective trial, the cost differences were calculated between these two minimally invasive techniques (traditional group n=51, robotic-assisted group n=50) retrospectively. The surgeries included the removal of the gynecological organs and the pelvic lymph nodes. The robotic-assisted laparoscopy was found to be approximately 2,000 € more expensive than the traditional approach. The main difference in the cost was due to the robotic instrumentation and the amortization of the robot console. Even though the original trial results presented a shorter operative time with the robotic-assisted approach, the time difference was not enough to compensate for the cost differences. In epithelial ovarian cancer angiogenesis plays a significant role in the advancement of the disease. Bevacizumab is a vascular endothelial growth factor inhibitor and has therefore been used in the treatment of ovarian cancer. The treatment has been directed to patients with advanced disease or to patients with recurrent disease who have not received bevacizumab as primary treatment. The study population consisted of 75 ovarian cancer patients who were diagnosed between 2011 and 2012 at Tampere University Hospital, and who were followed-up until the end of 2017. Of the patients, 66 were given chemotherapy, and they formed the focus of the analysis. The costs were calculated during medical treatment (bevacizumab and/or chemotherapy) while the surgical costs were not included in the analysis. Bevacizumab was used in 24 patients, of whom 16 received this drug as part of their first-line therapy and eight received it as a later treatment. The medical treatment and all the related variables (follow-up, on-call visits, imaging, laboratory samples, inpatient stay, granulocyte colony stimulating factors) for the 66 patients cost a total of 2,404,521 €, and bevacizumab accounted for 47.1%. The median cost of treatment per patient was 22,115 €; in the non-bevacizumab group (n=42) 7,700 € and in the bevacizumab group (n=24) 82,542 €. In the non-bevacizumab group the cost of inpatient stay accounted for 40% of the costs and was the main cost driver. Interferon-α was the primary treatment choice for metastatic renal cell cancer for a couple of decades. Data on 83 patients treated with first-line interferon-α for metastatic renal cell carcinoma was retrospectively collected: medication, inpatient stay, outpatient visits, radiotherapy, surgical procedures, nursing home stays and diagnostics. An estimation of future burden was conducted based on the epidemiological data and incidence of renal cell cancer, and projections for population change. Medication costs, including those for interferon-α comprised 60% of the total treatment costs during interferon-α treatment and accounted for only 6% after the treatment was discontinued. The median cost of interferon-α medication per patient was 7,130 €. However, during the entire follow-up period factors other than medical treatment accounted for 73% of the total costs and 79% of these costs were associated with inpatient stays. Future estimation yielded an increase in renal cell cancer burden and therefore an increase in the treatment costs. Sunitinib was at the time a promising new approach and was therefore also included in future estimations on the burden of cancer costs. In Finland, the cost burden of an estimated 227 new annual patients with metastatic disease was 15,600,000 € in five years and assuming that half of these patients would receive sunitinib, the annual treatment costs would increase by an average of 2,700,000 €. These estimations only include first-line treatment. The cost analysis and future estimations indicate an increase in the economic burden of metastatic renal cell cancer. Even though new treatment modalities are emerging, sunitinib is still a valid treatment for advanced renal cell cancer. The final part of this study evaluated the costs and effects of sunitinib treatment in patients with metastatic renal cell cancer. A total of 81 patients receiving first-line sunitinib were recruited for this prospective study. Information was collected during the follow-up period regarding drug doses, laboratory and imaging studies, outpatient visits and inpatient stays. The health- related quality of life was measured with the 15D- and EQ-5D-3L questionnaires. Sunitinib treatment itself accounted for the largest proportion of the treatment cost at 73%, and the mean was 22,268 € per patient, while the total treatment cost was 30,530 € per patient. A decrease in quality of life during the treatment was found; however, it remained rather constant during the treatment period. Notably, quality of life was already poorer among these patients at baseline than in the age- and gender- standardized general population. As new treatments emerge it is crucial to evaluate treatment costs and the cost effectiveness. Treatment costs arise from different variables, and all of these variables need to be taken into account when detailed and specific information is required. It is also important to consider the differences in treatment modalities and in healthcare systems between nationalities when calculating treatment costs. A detailed cost analysis helps to identify the main drivers of cost during treatment and to direct the resources in use in a more sustainable way

Ehkäisyn yksilöllinen valinta pienentää riskejä

• Raskauden ehkäisyyn liittyvät vakavat riskit ovat harvinaisia nuorilla ja terveillä. • Riskit sekä hyödyt ja haitat tulee huomioida pohdittaessa sopivaa ehkäisymenetelmää. • Riskejä tulisi pohtia erityisesti ehkäisyä aloitettaessa ja valmistetta vaihdettaessa. • Yhdessä potilaan kanssa toteutettu yksilöllinen valinta voi pienentää raskauden ehkäisyyn liittyviä riskejä. Samalla voidaan optimoida hyödyt.Peer reviewe

Ehkäisyn yksilöllinen valinta pienentää riskejä

• Raskauden ehkäisyyn liittyvät vakavat riskit ovat harvinaisia nuorilla ja terveillä. • Riskit sekä hyödyt ja haitat tulee huomioida pohdittaessa sopivaa ehkäisymenetelmää. • Riskejä tulisi pohtia erityisesti ehkäisyä aloitettaessa ja valmistetta vaihdettaessa. • Yhdessä potilaan kanssa toteutettu yksilöllinen valinta voi pienentää raskauden ehkäisyyn liittyviä riskejä. Samalla voidaan optimoida hyödyt.Peer reviewe

Emergency medical dispatchers’ ability to identify large vessel occlusion stroke during emergency calls

Background: In acute ischemic stroke, conjugated eye deviation (CED) is an evident sign of cortical ischemia and large vessel occlusion (LVO). We aimed to determine if an emergency dispatcher can recognise LVO stroke during an emergency call by asking the caller a binary question regarding whether the patient’s head or gaze is away from the side of the hemiparesis or not. Further, we investigated if the paramedics can confirm this sign at the scene. In the group of positive CED answers to the emergency dispatcher, we investigated what diagnoses these patients received at the emergency department (ED). Among all patients brought to ED and subsequently treated with mechanical thrombectomy (MT) we tracked the proportion of patients with a positive CED answer during the emergency call. Methods: We collected data on all stroke dispatches in the city of Tampere, Finland, from 13 February 2019 to 31 October 2020. We then reviewed all patient records from cases where the dispatcher had marked ‘yes’ to the question regarding patient CED in the computer-aided emergency response system. We also viewed all emergency department admissions to see how many patients in total were treated with MT during the period studied. Results: Out of 1913 dispatches, we found 81 cases (4%) in which the caller had verified CED during the emergency call. Twenty-four of these patients were diagnosed with acute ischemic stroke. Paramedics confirmed CED in only 9 (11%) of these 81 patients. Two patients with positive CED answers during the emergency call and 19 other patients brought to the emergency department were treated with MT. Conclusion: A small minority of stroke dispatches include a positive answer to the CED question but paramedics rarely confirm the emergency medical dispatcher’s suspicion of CED as a sign of LVO. Few patients in need of MT can be found this way. Stroke dispatch protocol with a CED question needs intensive implementation.publishedVersionPeer reviewe

Ehkäisyn yksilöllinen valinta pienentää riskejä

Tiivistelmä Raskauden ehkäisyyn liittyvät vakavat riskit ovat harvinaisia nuorilla ja terveillä. Riskit sekä hyödyt ja haitat tulee huomioida pohdittaessa sopivaa ehkäisymenetelmää. Riskejä tulisi pohtia erityisesti ehkäisyä aloitettaessa ja valmistetta vaihdettaessa. Yhdessä potilaan kanssa toteutettu yksilöllinen valinta voi pienentää raskauden ehkäisyyn liittyviä riskejä. Samalla voidaan optimoida hyödyt

Costs of abduction treatment in developmental dysplasia of the hip. Analysis of 900 patients

AbstractBackground Developmental dysplasia of the hip (DDH) is a disorder of hip development that leads to dysplasia, subluxation, or total hip dislocation. Early detection of DDH is important, and early initiation of abduction treatment is key to successful correction of the hip joint. However, mild forms of DDH, including hip instability without complete dislocation, have good spontaneous healing potential, and a watchful waiting strategy in mild DDH has been found to be safe. In this study, we aimed to evaluate the cost differences between different treatment strategies for DDH.Material and methods Data were collected retrospectively from the medical records of all children diagnosed with diagnosis and treatment of DDH in Tampere University hospital between 1998 and 2018. In total, 948 patients were included in the study. Patients who underwent casting or operative treatment (n = 48) were excluded from the analysis. All Ortolani positive children were subjected to early abduction treatment. Children with Ortolani negative DDH were subjected to either watchful waiting or early abduction treatment, based on the clinicians’ decision. The regression model estimates for the number of clinical visits with and without ultrasound examination were assessed together with cost reports from Tampere University Hospital for the calculation of savings per patient in spontaneous recovery.Results Alpha angles at one month of age (p < 0.001) and treatment method (p < 0.001) affected the number of clinical visits and ultrasound examinations during the treatment follow-up. A low alpha angle predicted closer follow-up, and children with spontaneous recovery had lower numbers of clinical visits and ultrasound examinations than children in abduction treatment. Spontaneous recovery was found to result in approximately 375€/patient savings compared to successful abduction treatment.Conclusion With correct patient selection, a watchful waiting strategy is cost-effective in treating mild developmental dysplasia of the hip, considering the high percentage of spontaneous recovery