How to treat ANCA‑associated vasculitis:practical messages from 2016 EULAR/ERA‑EDTA recommendations

The European League against Rheumatism (EULAR) with the European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association recently published an update of 2009 EULAR recommendations with a focus on the management of antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitides (AAV). In this article, we discuss the following key messages for clinical practice derived from these recommendations: 1) biopsy should be performed if possible to confirm new diagnosis or relapse; 2) glucocorticoid therapy is an extremely important adjunct to the management of AAV, but it is also responsible for the majority of adverse effects; the dose should be tapered to 7.5 to 10 mg/d at 3 to 5 months; 3) cyclophosphamide or rituximab are the mainstay of remission induction; 4) patients with major relapse should be treated like those with new disease, but rituximab is the preferred option in those patients who relapse after prior cyclophosphamide; 5) minor relapse should not be treated with glucocorticoid alone, and a change in immunosuppressive regimen should be considered; 6) rituximab can be used not only for remission induction but also for maintenance; 7) maintenance therapy should continue for at least 2 years, after which gradual taper could be considered; 8) while ANCA are extremely useful for diagnosis and rising ANCA levels seem to be associated with relapse, serial monitoring should not guide treatment decisions; 9) monitoring of AAV patients should be holistic with a structured assessment tool and monitoring for effects related to the vasculitis as well as treatment; 10) management should be either at or in conjunction with an expert center; and 11) patients should be involved in decision making and have access to educational resources

Characterizing infection in anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis:results from a longitudinal, matched-cohort data linkage study

We wish to thank Information Division Services Scotland for assisting with data linkage and data access in the National Safe Haven. Information presented in this article was previously presented as a poster at the American College of Rheumatology Annual Conference 2018, Chicago, IL, USA. The study was conceived by S.H.S., A.M., C.B. and N.B. All authors contributed to the study design and data collection. Data analysis and interpretation and drafting of the manuscript were conducted by all authors. C.B. and N.B. were joint senior authors. All authors critically reviewed the manuscript and approved the final version. Funding: S.H.S. and the study were funded by the Aberdeen Development Trust and the Farr Institute of Health Informatics Research. The Farr Institute is supported by a 10-funder consortium: Arthritis Research UK, the British Heart Foundation, Cancer Research UK, the Economic and Social Research Council, the Engineering and Physical Sciences Research Council, the Medical Research Council, the National Institute of Health Research, the National Institute for Social Care and Health Research (Welsh Assembly Government), the Chief Scientist Office (Scottish Government Health Directorates) and the Wellcome Trust (Scotland MR/K007017/1). Disclosure statement: L.E. is a GlaxoSmithKline employee. The other authors have declared no conflicts of interest.Peer reviewedPublisher PD

Myocardial ischaemia in systemic lupus erythematosus: detection and clinical relevance

Background: Severe cardiovascular complications are among the most important causes of mortality in systemic lupus erythematosus (SLE) patients. Aim: To assess the usefulness of echocardiography, ECG, and coronary artery calcium scoring (CACS) in the detection of myocardial ischaemia in SLE patients compared to single photon emission computerised tomography (SPECT) and to assess their five-year follow-up. Methods: In 50 consecutive SLE patients (mean age 39.2 &#177; 12.9 years, 90% female), clinical assessment, resting and exercise ECG and echocardiography, multidetector computed tomography &#8212; based CACS and SPECT studies (Tc-99m sestamibi) were performed. Patients were then followed for five years. Results: SPECT revealed perfusion defects in 25 (50%) patients; persistent defects in 18 (36%) and exercise-induced defects in seven (14%) subjects. No typical ischaemic heart disease clinical symptoms, signs of ischaemia in resting ECG, or left ventricular contractility impairment in echocardiography were observed. Signs of ischaemia in exercise ECG were found in 17 (34%) patients. The CACS ranged from 1 to 843.2 (median 23.15), and coronary calcifications were observed in 12 (24%) patients. Compared to the SPECT study, exercise ECG had 68% sensitivity and 100% specificity in detecting myocardial ischaemia, while CACS had only 28% sensitivity and 58% specificity. During follow-up, one patient who showed myocardial perfusion defects and the highest calcium score (843.2) at baseline, developed CCS II class symptoms of myocardial ischaemia. Coronary angiography was not performed because of severe anaemia; the patient died three months later. In two other patients with perfusion defects and calcium deposits at baseline, CCS I class symptoms were observed; coronary angiography showed only thin calcified coronary plaques that were haemodynamically insignificant. Conclusions: In about half of relatively young, mostly female, SLE patients, SPECT shows myocardial perfusion defects, with coronary calcifications present in one quarter of them. While ECG and echocardiography may not reveal any pathology, ECG exercise test can identify these patients with high specificity. In patients with a negative SPECT, the short-term prognosis is good, while in patients with perfusion defects and coronary calcifications, the clinical symptoms of myocardial ischaemia could occurr. However, at a low calcium score (< 150), the short-term risk of significant atherosclerosis progression is low. Kardiol Pol 2011; 69, 11: 1129&#8211;1136Wstęp: Powikłania sercowo-naczyniowe stanowią obecnie główną przyczynę śmiertelności u chorych z toczniem rumieniowatym układowym (SLE). Cel: Celem pracy była ocena przydatności i znaczenia rokowniczego spoczynkowego badania echokardiograficznego, spoczynkowego i wysiłkowego badania EKG oraz wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych (CACS) metodą wielorzędowej tomografii komputerowej w wykrywaniu niedokrwienia mięśnia sercowego u osób z SLE w porównaniu z wynikami scyntygrafii perfuzyjnej serca (SPECT) w obserwacji 5-letniej. Metody: U 50 chorych z SLE (średni wiek 39,2 &#177; 12,9 roku; 90% kobiet) wykonano badanie kliniczne, spoczynkowe i wysiłkowe badanie EKG, CACS i SPECT. Chorych poddano 5-letniej obserwacji. Wyniki: Badanie SPECT uwidoczniło zaburzenia perfuzji miokardium u 25 (50%) pacjentów: trwałe ubytki perfuzji u 18 (36%), a wysiłkowe u 7 (14%) chorych. U żadnego pacjenta nie stwierdzono objawów choroby niedokrwiennej serca, zmian niedokrwiennych w spoczynkowym EKG lub zaburzeń kurczliwości odcinkowej lewej komory. Podczas elektrokardiograficznego testu wysiłkowego zmiany niedokrwienne zaobserwowano u 17 (34%) chorych. Wartość CACS wynosiła 1&#8211;843,2 (mediana 23,15), zwapnienia w tętnicach wieńcowych były obecne u 12 (24%) chorych. W porównaniu ze SPECT elektrokardiograficzny test wysiłkowy charakteryzował się 68-procentową czułością i 100-procentową swoistością w wykrywaniu niedokrwienia miokardium, podczas gdy CACS jedynie 28-procentową czułością i 58-procentową swoistością. Podczas 5-letniej obserwacji u 1 chorego, u którego wyjściowo obserwowano zaburzenia perfuzji mięśnia sercowego oraz najwyższy wskaźnik uwapnienia (843,2), wystąpiły objawy choroby niedokrwiennej serca w II klasie wg CCS. Ze względu na ciężką anemię nie wykonywano koronarografii; pacjent zmarł 3 miesiące później. U innych 2 osób z zaburzeniami perfuzji i zwapnieniami tętnic wieńcowych wystąpiły objawy niedokrwienia w I klasie wg CCS. Badania koronarograficzne wykonane u tych chorych wykazały obecność przyściennych zmian miażdżycowych nieistotnych hemodynamicznie. Wnioski: W grupie młodych bezobjawowych pacjentów z SLE badanie SPECT wykazuje zaburzenia perfuzji miokardium w 50% przypadków. Podczas gdy spoczynkowe badanie EKG i spoczynkowe badanie echokardiograficzne mogą nie wykazać żadnej patologii, elektrokardiograficzny test wysiłkowy identyfikuje tych chorych z 68-procentową czułością i 100-procentową swoistością. Zwapnienia tętnic wieńcowych uwidoczniono u 1/4 chorych z SLE. Pięcioletnie rokowanie u pacjentów z prawidłowym wynikiem badania SPECT jest dobre, natomiast u osób z zaburzeniami perfuzji i zwapnieniami tętnic wieńcowych mogą wystąpić objawy choroby wieńcowej. U pacjentów z niskim wskaźnikiem uwapnienia tętnic (< 150) ryzyko istotnej klinicznie progresji miażdżycy w 5-letniej obserwacji jest jednak małe. Kardiol Pol 2011; 69, 11: 1129&#8211;113

Myocardial ischaemia in systemic lupus erythematosus: detection and clinical relevance

Background: Severe cardiovascular complications are among the most important causes of mortality in systemic lupus erythematosus (SLE) patients. Aim: To assess the usefulness of echocardiography, ECG, and coronary artery calcium scoring (CACS) in the detection of myocardial ischaemia in SLE patients compared to single photon emission computerised tomography (SPECT) and to assess their five-year follow-up. Methods: In 50 consecutive SLE patients (mean age 39.2 &#177; 12.9 years, 90% female), clinical assessment, resting and exercise ECG and echocardiography, multidetector computed tomography &#8212; based CACS and SPECT studies (Tc-99m sestamibi) were performed. Patients were then followed for five years. Results: SPECT revealed perfusion defects in 25 (50%) patients; persistent defects in 18 (36%) and exercise-induced defects in seven (14%) subjects. No typical ischaemic heart disease clinical symptoms, signs of ischaemia in resting ECG, or left ventricular contractility impairment in echocardiography were observed. Signs of ischaemia in exercise ECG were found in 17 (34%) patients. The CACS ranged from 1 to 843.2 (median 23.15), and coronary calcifications were observed in 12 (24%) patients. Compared to the SPECT study, exercise ECG had 68% sensitivity and 100% specificity in detecting myocardial ischaemia, while CACS had only 28% sensitivity and 58% specificity. During follow-up, one patient who showed myocardial perfusion defects and the highest calcium score (843.2) at baseline, developed CCS II class symptoms of myocardial ischaemia. Coronary angiography was not performed because of severe anaemia; the patient died three months later. In two other patients with perfusion defects and calcium deposits at baseline, CCS I class symptoms were observed; coronary angiography showed only thin calcified coronary plaques that were haemodynamically insignificant. Conclusions: In about half of relatively young, mostly female, SLE patients, SPECT shows myocardial perfusion defects, with coronary calcifications present in one quarter of them. While ECG and echocardiography may not reveal any pathology, ECG exercise test can identify these patients with high specificity. In patients with a negative SPECT, the short-term prognosis is good, while in patients with perfusion defects and coronary calcifications, the clinical symptoms of myocardial ischaemia could occurr. However, at a low calcium score (< 150), the short-term risk of significant atherosclerosis progression is low. Kardiol Pol 2011; 69, 11: 1129&#8211;1136Wstęp: Powikłania sercowo-naczyniowe stanowią obecnie główną przyczynę śmiertelności u chorych z toczniem rumieniowatym układowym (SLE). Cel: Celem pracy była ocena przydatności i znaczenia rokowniczego spoczynkowego badania echokardiograficznego, spoczynkowego i wysiłkowego badania EKG oraz wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych (CACS) metodą wielorzędowej tomografii komputerowej w wykrywaniu niedokrwienia mięśnia sercowego u osób z SLE w porównaniu z wynikami scyntygrafii perfuzyjnej serca (SPECT) w obserwacji 5-letniej. Metody: U 50 chorych z SLE (średni wiek 39,2 &#177; 12,9 roku; 90% kobiet) wykonano badanie kliniczne, spoczynkowe i wysiłkowe badanie EKG, CACS i SPECT. Chorych poddano 5-letniej obserwacji. Wyniki: Badanie SPECT uwidoczniło zaburzenia perfuzji miokardium u 25 (50%) pacjentów: trwałe ubytki perfuzji u 18 (36%), a wysiłkowe u 7 (14%) chorych. U żadnego pacjenta nie stwierdzono objawów choroby niedokrwiennej serca, zmian niedokrwiennych w spoczynkowym EKG lub zaburzeń kurczliwości odcinkowej lewej komory. Podczas elektrokardiograficznego testu wysiłkowego zmiany niedokrwienne zaobserwowano u 17 (34%) chorych. Wartość CACS wynosiła 1&#8211;843,2 (mediana 23,15), zwapnienia w tętnicach wieńcowych były obecne u 12 (24%) chorych. W porównaniu ze SPECT elektrokardiograficzny test wysiłkowy charakteryzował się 68-procentową czułością i 100-procentową swoistością w wykrywaniu niedokrwienia miokardium, podczas gdy CACS jedynie 28-procentową czułością i 58-procentową swoistością. Podczas 5-letniej obserwacji u 1 chorego, u którego wyjściowo obserwowano zaburzenia perfuzji mięśnia sercowego oraz najwyższy wskaźnik uwapnienia (843,2), wystąpiły objawy choroby niedokrwiennej serca w II klasie wg CCS. Ze względu na ciężką anemię nie wykonywano koronarografii; pacjent zmarł 3 miesiące później. U innych 2 osób z zaburzeniami perfuzji i zwapnieniami tętnic wieńcowych wystąpiły objawy niedokrwienia w I klasie wg CCS. Badania koronarograficzne wykonane u tych chorych wykazały obecność przyściennych zmian miażdżycowych nieistotnych hemodynamicznie. Wnioski: W grupie młodych bezobjawowych pacjentów z SLE badanie SPECT wykazuje zaburzenia perfuzji miokardium w 50% przypadków. Podczas gdy spoczynkowe badanie EKG i spoczynkowe badanie echokardiograficzne mogą nie wykazać żadnej patologii, elektrokardiograficzny test wysiłkowy identyfikuje tych chorych z 68-procentową czułością i 100-procentową swoistością. Zwapnienia tętnic wieńcowych uwidoczniono u 1/4 chorych z SLE. Pięcioletnie rokowanie u pacjentów z prawidłowym wynikiem badania SPECT jest dobre, natomiast u osób z zaburzeniami perfuzji i zwapnieniami tętnic wieńcowych mogą wystąpić objawy choroby wieńcowej. U pacjentów z niskim wskaźnikiem uwapnienia tętnic (< 150) ryzyko istotnej klinicznie progresji miażdżycy w 5-letniej obserwacji jest jednak małe. Kardiol Pol 2011; 69, 11: 1129&#8211;113

The European Vasculitis Society 2016 Meeting Report.

The 2016 European Vasculitis Society (EUVAS) meeting, held in Leiden, the Netherlands, was centered around phenotypic subtyping in antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis (AAV). There were parallel meetings of the EUVAS petals, which here report on disease assessment; database; and long-term follow-up, registries, genetics, histology, biomarker studies, and clinical trials. Studies currently conducted will improve our ability to discriminate between different forms of vasculitis. In a project that involves the 10-year follow-up of AAV patients, we are working on retrieving data on patient and renal survival, relapse rate, the cumulative incidence of malignancies, and comorbidities. Across Europe, several vasculitis registries were developed covering over 10,000 registered patients. In the near future, these registries will facilitate clinical research in AAV on a scale hitherto unknown. Current studies on the genetic background of AAV will explore the potential prognostic significance of genetic markers and further refine genetic associations with distinct disease subsets. The histopathological classification of ANCA-associated glomerulonephritis is currently evaluated in light of data coming out of a large international validation study. In our continuous search for biomarkers to predict clinical outcome, promising new markers are important subjects of current research. Over the last 2 decades, a host of clinical trials have provided evidence for refinement of therapeutic regimens. We give an overview of clinical trials currently under development, and consider refractory vasculitis in detail. The goal of EUVAS is to stimulate ongoing research in clinical, serological, and histological management and techniques for patients with systemic vasculitis, with an outlook on the applicability for clinical trials