Desenvolvimento, implementação e avaliação de desfechos da linha assistencial de cuidados estendidos ao paciente cirúrgico de alto risco (CEPAR)

Para que o sistema de saúde seja eficiente, a organização do contexto cirúrgico deve atender às necessidades de pacientes e procedimentos cada vez mais complexos. Tal complexidade resulta em alta incidência de desfechos adversos, com impacto na vida produtiva e na sustentabilidade da sociedade. A medicina perioperatória visa manejar os pacientes nesse período e deve ser fortalecida, adequando sistemas às novas demandas, especialmente em cenários de recursos escassos. O grupo de pesquisa desta tese trabalha com sucesso no entendimento dos riscos perioperatórios individuais e sistêmicos e nessa linha está a criação de modelos para identificar tal risco no Brasil. O investimento nestes modelos, todavia, só é justificável se impactar processos assistenciais, sendo capaz de reduzir subjetividade na avaliação, auxiliar na tomada de decisões, facilitar o compartilhamento de informações e permitir modificação de processos e organização de níveis de cuidado. Apesar de haver iniciativas internacionais para redesenho do processo perioperatório, as evidências provêm de grupos e instituições isoladas, a exemplo de programas criados para cirurgias abdominais, de quadril e de urgência. Não há, até o momento, protocolos nacionais de escalonamento do cuidado em pacientes de alto risco cirúrgico. Assim, esta tese visa ampliar o conhecimento através do desenvolvimento, implementação e avaliação de uma linha de assistência a essa população. O protocolo foi idealizado pelo Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória e desenvolvido de forma multidisciplinar no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). A linha de cuidados denominada Cuidados Estendidos ao Paciente Cirúrgico de Alto Risco (CEPAR) visa otimizar a assistência através de intensificação da vigilância e escalonamento dos cuidados em complicações. Para tal, compreende: identificação pelo modelo Ex-Care e comunicação do risco cirúrgico; checklist de alta da unidade de recuperação pós-anestésica; admissão imediata pela enfermagem nas enfermarias; monitoramento frequente dos sinais vitais; rastreio do biomarcador troponina T de alta sensibilidade (hsTnT) e intensificação de assistência das equipes médicas. Salienta-se que o modelo Ex-Care foi desenvolvido e validado no HCPA, com alta acurácia e aplicabilidade. Analisamos a efetividade clínica do CEPAR por comparação de duas coortes: cuidados usuais (setembro/2015 a dezembro/2016) e intervenção (fevereiro/2019 a março/2020). O desfecho primário foi mortalidade em 30 dias e os secundários foram tempo de internação, chamadas ao time de resposta rápida (TRR), internação não planejada em unidade de terapia intensiva (UTI), reintervenções e reinternação. Além disso, avaliamos o impacto da hsTnT e da alocação em UTI em desfechos a curto e longo prazo. Ao avaliar 1431 pacientes, esta tese originou três artigos complementares. O primeiro, intitulado Enhanced peri-operative care to improve outcomes for high-risk surgical patients in Brazil: a single-centre before-and-after cohort study, sugere que a linha assistencial baseada em vigilância aprimorada em um cenário de recursos limitados pode reduzir a mortalidade (6,3% vs. 10,5% nos cuidados usuais; RR 0,46 [IC 95% 0,30–0,72]). O grupo CEPAR demonstrou escalonamento do cuidado, aumentando as chamadas ao TRR (24% vs. 12,6%; RR 0,63 [IC 95% 0,49–0,80]) e reintervenções (18,9 vs. 7,5%; RR 0,41 [IC 95% 0,30–0,59]). As análises de hsTnT são descritas em Troponin elevation as a marker of short deterioration and one-year death in a high-risk surgical patient cohort in a low-middle income context: a postoperative approach to increase surveillance. A elevação perioperatória de hsTnT foi associada à morte pós-operatória nos diferentes níveis: hsTnT 14-65 ng/L (HR 1,75 [IC 95% 1,07–2,87]) e hsTnT> 65ng/L (HR 2,45 [IC 95% 1,35–4,45]). Associou-se também com complicações não cardíacas (RR 1,47 [IC 95% 1,16–1,85]) e utilização não planejada da UTI (RR 2,98 [IC 95% 1,35– 6,58]). O estudo corrobora a evidência de que a hsTnT é um importante marcador prognóstico e de que pacientes de alto risco podem ser o alvo do rastreio em cenários de recursos limitados, auxiliando na definição níveis de cuidado e impactando em desfechos. Por fim, analisamos o impacto da alocação pós-operatória em UTI no artigo Intensive care admission and outcomes of a cohort of high-risk surgical patients in Brazil: the need to improve the decision-making process in a low resource scenario. A alocação em UTI em si não foi determinante para mortalidade (RR 0,91 [IC 95% 0,68-1,20]). Observou-se, todavia, que a maior mortalidade entre alocados em UTI foi associada ao risco basal do paciente e à instabilidade no pós-operatório. Os pacientes de muito alto risco segundo o modelo Ex-Care (mortalidade ≥ 10%) apresentaram maior mortalidade (RR 2,11 [IC 95% 1,54–2,90]) e internação em UTI (23,3% vs 13,1%). Assim, sugere que modelos de risco podem ser ferramentas úteis para tomada de decisão sobre alocação pós-operatória em UTI. Esta tese é pioneira ao relatar a implementação e o impacto de uma linha de cuidado perioperatória a partir da estratificação de risco pelo modelo Ex-Care. Explora também aspectos relevantes acerca da melhoria da vigilância, utilização de biomarcadores e de terapia intensiva nessa população. O CEPAR otimizou a ação das equipes, reduzindo mortalidade e consolidando-se como novo padrão assistencial no HCPA. Espera-se que tais resultados fundamentem a priorização de esforços de criação de programas nacionais capazes de tornar o sistema de saúde mais eficiente na assistência ao paciente cirúrgico.In order to build a more efficient health system, the surgical setting organization must meet the needs of increasingly complex patients and procedures. Such complexity results in a high incidence of adverse outcomes, with an impact on productive life and society sustainability. Perioperative medicine aims to support patients during this period and must be strengthened, adapting systems to new demands, especially in resource-limited settings. The research group that gave place to this thesis works successfully on the understanding of individual and systemic perioperative risks and has been developing models to identify such risk in Brazil. The investment on risk models, however, is only justifiable if it impacts care processes, reduces subjectivity of risk evaluation, assists decision-making, facilitates information sharing and allows modification of processes and organization of levels of care. Although there are international initiatives for redesigning the perioperative process, the evidence comes from isolated groups and institutions, such as programs created for abdominal, hip and emergency surgeries. To date, there are no national protocols for scaling up care of high risk surgical patients. Thus, this thesis aims to expand knowledge through the development, implementation and evaluation of a clinical pathway for this population. The protocol was conceived by the Anesthesia and Perioperative Medicine Service and developed in a multidisciplinary way at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). The clinical pathway called ‘high-risk surgical bundle’ aims to optimize care through intensified surveillance and escalation of care if any complication occurs. To this end, it includes: identification by the Ex-Care model and communication of surgical risk; post-anesthesia care unit discharge checklist; prompt nursing admission to ward; intensified vital signs monitoring; high-sensitivity troponin T (hsTnT) measurement; and prompt access to medical support if required. It should be noted that the Ex-Care risk model was developed and validated in HCPA, with high accuracy and applicability. The clinical effectiveness of the bundle was assessed by comparing two cohorts: usual care (September 2015 to December 2016) and high-risk bundle (February 2019 to March 2020). The primary outcome was 30-day mortality and secondary included length of stay, rapid response team (RRT) calls, unplanned intensive care unit (ICU) admission, reinterventions and readmissions. In addition, we evaluated the impact of the hsTnT biomarker and ICU allocation on short- and long-term outcomes. By evaluating 1431 patients, this thesis gave rise to three articles. The first, entitled Enhanced peri-operative care to improve outcomes for high-risk surgical patients in Brazil: a single-centre before-and-after cohort study, suggests that a clinical pathway based on enhanced surveillance in a resource constrained setting could reduce in-hospital mortality (6.3% vs. 10.5% in usual care; RR 0.46 [95%CI 0.30–0.72]). The high-risk bundle group improved escalation of care, increasing RRT calls (24% vs. 12.6%; RR 0.63 [95%CI 0.49–0.80]) and surgical reinterventions (18.9 vs. 7.5%; RR 0.41 [95%CI 0.30–0.59]). Analysis regarding hsTnT biomarker are described in Troponin elevation as a marker of short deterioration and one-year death in a high-risk surgical patient cohort in a low-middle income context: a postoperative approach to increase surveillance. Perioperative elevation of hsTnT was associated with postoperative death in different levels: hsTnT 14-65 ng/L (HR 1.75 [95% CI 1.07-2.87]) and hsTnT >65ng/L (HR 2.45 [95% CI 1.35–4.45]). There was an independent association of hsTnT elevation with non-cardiac complications (RR 1.47 [95% CI 1.16–1.85]) and unplanned ICU admission (RR 2.98 [95% CI 1.35–6.58]). The study corroborates the evidence that hsTnT is an important prognostic marker and that high-risk patients can be the target for biomarker measurement in resource-limited settings, where it can help define levels of care, impacting outcomes. Finally, we analyzed the impact of postoperative ICU allocation in the article Intensive care admission and outcomes of a cohort of high-risk surgical patients in Brazil: the need to improve the decision-making process in a low resource scenario. ICU allocation itself was not a determinant of mortality (RR 0.91; [95% CI 0.68-1.20]). However, it was observed that higher mortality among ICU patients was associated with patient’s baseline risk and postoperative instability. Very high risk patients according to the Ex-Care model (mortality ≥ 10%) had strong association with mortality (RR 2.11; [95% CI 1.54–2.90]) and were more frequently admitted to ICU (23.3% vs 13.1%). Thus, it suggests that risk models can be useful tools to support the decision of postoperative ICU allocation. The present thesis is a pioneer in reporting the implementation and impact of a multidisciplinary perioperative pathway based on surgical risk stratification using the Ex-Care model. It also explores relevant perioperative care aspects regarding improved surveillance, use of biomarkers and intensive care resources by this population. The high-risk surgical bundle optimized surgical teams action, reducing mortality and consolidating itself as a new standard of care at HCPA. We expect that the results presented lead to the prioritization of efforts to create national programs and policies that make the health system more efficient in caring for surgical patients

Predictors of in-hospital mortality in patients undergoing elective surgery in a university hospital : a prospective cohort

Introduc¸ão: Quando comparada a procedimentos eletivos, a morbimortalidade associada às cirurgias de urgência ou emergência é alta. Escores de risco perioperatório identificam o caráter não eletivo como fator independente de complicac¸ões e morte. O presente estudo objetiva caracterizar a populac¸ão submetida a cirurgias não eletivas no Hospital de Clínicas de Porto Alegre e identificar fatores clínicos e cirúrgicos associados à morte em 30 dias no pós-operatório. Metodologia: Coorte prospectiva de 187 pacientes submetidos a cirurgias não eletivas entre abril e maio de 2014 no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Avaliaram-se dados relacionados ao paciente, situac¸ões de risco pré-operatórias e informac¸ões do âmbito cirúrgico. Mensurou-se óbito em 30 dias como desfecho primário. Resultados: A média de idade da amostra foi 48,5 anos; 84,4% dos indivíduos apresentavam comorbidades. O desfecho primário foi observado em 14,4% dos casos, laparotomia exploradora foi o procedimento com maior mortalidade (47,7%). Após regressão logística multivariada, identificaram-se idade (odds ratio [OR] 1.0360, p < 0,05), anemia (OR 3.961, p < 0,05), insuficiência renal aguda ou crônica agudizada (OR 6.075, p < 0,05) e sepse (OR 7.027, p < 0,05) como os fatores de risco relacionados ao paciente significativos para mortalidade, além da categoria cirurgia de grande porte (OR 7.502, p < 0,05). Conclusão: A elevada taxa de mortalidade encontrada pode refletir a alta complexidade dospacientes da instituic¸ão. O conhecimento do perfil dos pacientes atendidos auxilia na definic¸ãode prioridades de gerenciamento, sugere a necessidade de criac¸ão de linhas de cuidado espe-cíficas para grupos identificados como de alto risco, a fim de reduzir complicac¸ões e óbitos noperioperatório.cohortAbstractIntroduction: Morbidity and mortality associated with urgent or emergency surgeries are highcompared to elective procedures. Perioperative risk scores identify the non-elective characteras an independent factor of complications and death. The present study aims to characterizethe population undergoing non-elective surgeries at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre andidentify the clinical and surgical factors associated with death within 30 days postoperatively.Methodology: A prospective cohort study of 187 patients undergoing elective surgeries betweenApril and May 2014 at the Hospital de Clínicas, Porto Alegre. Patient-related data, pre-operativerisk situations, and surgical information were evaluated. Death in 30 days was the primaryoutcome measured.Results: The mean age of the sample was 48.5 years, and 84.4% of the subjects had comorbi-dities. The primary endpoint was observed in 14.4% of the cases, with exploratory laparotomybeing the procedure with the highest mortality (47.7%). After multivariate logistic regression,age (odds ratio [OR] 1.0360, p <0.05), anemia (OR 3.961, p <0.05), acute or chronic renal insuf-ficiency (OR 6.075, p <0.05), sepsis (OR 7.027, p <0.05), and patient-related risk factors formortality, in addition to the large surgery category (OR 7.502, p <0.05) were identified.Conclusion: The high mortality rate found may reflect the high complexity of the institution’spatients. Knowing the profile of the patients assisted helps in the definition of managementpriorities, suggesting the need to create specific care lines for groups identified as high risk inorder to reduce perioperative complications and deaths