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Etude sur les trajectoires de prise en charge mĂ©dicale des migrant-e-s issu-e-s du domaine de lâasile dans le Canton de Vaud. Phase de rĂ©alisation
Ce rapport dĂ©crit les donnĂ©es, mĂ©thodes dâanalyse et rĂ©sultats de la phase de rĂ©alisation de lâĂ©tude sur les trajectoires de prise en charge mĂ©dicale des requĂ©rant-e-s dâasile et des bĂ©nĂ©ficiaires de lâaide dâurgence dans le canton de Vaud (que nous appellerons conjointement « migrant-e-s issu-e-s du domaine de lâasile ») qui sont enregistrĂ©-e-s auprĂšs de lâEtablissement vaudois dâaccueil des migrants (EVAM). Ce rapport fait suite au rapport sur la phase prĂ©paratoire de lâĂ©tude. Cette Ă©tude, dont le protocole a Ă©tĂ© approuvĂ© par la Commission cantonale d'Ă©thique de la recherche sur l'ĂȘtre humain du canton de Vaud (CER-VD), a pour objectif de dĂ©crire les trajectoires et les coĂ»ts liĂ©s aux soins des migrant-e-s issu-e-s du domaine de lâasile (MDA) et de comparer les caractĂ©ristiques des MDA suivis par le RĂ©seau de santĂ© et migration (RESAMI) par rapport aux MDA suivis par le systĂšme de santĂ© ordinaire. Il sâagit notamment de vĂ©rifier si le RESAMI suit les MDA les plus vulnĂ©rables, comme cela Ă©tait prĂ©vu par le canton de Vaud. Cette Ă©tude a Ă©galement pour objectif dâidentifier un nombre limitĂ© dâindicateurs facilitant le monitorage des activitĂ©s du RESAMI Ă des fins de pilotage.
La revue de littĂ©rature de la phase prĂ©paratoire a rĂ©vĂ©lĂ© que les requĂ©rant-e-s dâasile ont des besoins de santĂ© Ă©levĂ©s en particulier dans les domaines en lien avec la maternitĂ© et la santĂ© mentale. LâĂ©tat de santĂ© de ces personnes varie selon leur origine et leur parcours migratoire. Les modĂšles de prise en charge Ă©tudiĂ©s sont trĂšs hĂ©tĂ©rogĂšnes et ne permettent pas une comparaison directe avec la prĂ©sente Ă©tude. Le modĂšle logique Ă©laborĂ© lors de la phase prĂ©paratoire a mis en Ă©vidence les dĂ©fis de coordination au sein du RESAMI et le rĂŽle central de lâUnitĂ© de soins aux migrants (USMi) comme porte dâentrĂ©e et dâorientation dans le systĂšme de santĂ© du canton. Il a aussi rĂ©vĂ©lĂ© quâil nâexiste pas dâacte administratif ou dâautre donnĂ©e permettant dâidentifier formellement lâadhĂ©sion au rĂ©seau, ou la fin de la phase de santĂ© communautaire.
Nous disposons de donnĂ©es provenant de trois sources principales : des donnĂ©es administratives de lâEVAM ; des donnĂ©es de facturation de Swiss Risk and Care (courtier en assurances maladie) ; et des donnĂ©es liĂ©es aux prestations dĂ©livrĂ©es par lâUSMi. Les donnĂ©es ont Ă©tĂ© liĂ©es sur la base dâun identifiant unique codĂ© (Ă partir du numĂ©ro EVAM) pour chaque MDA, et prĂ©sent dans chacune des bases de donnĂ©es sources. Il sâest en rĂ©alitĂ© avĂ©rĂ© que cet identifiant nâĂ©tait pas rĂ©pertoriĂ© pour une proportion non nĂ©gligeable des entrĂ©es dans la base de donnĂ©es USMi. Un important travail a dĂ» ĂȘtre effectuĂ© pour identifier et combler autant que possible cette lacune.
Quatre facteurs de vulnĂ©rabilitĂ© susceptibles dâinfluencer la santĂ© et lâaccĂšs aux soins ont Ă©tĂ© identifiĂ©s. Il sâagit du sexe, des personnes seules versus accompagnĂ©es, de la langue, et dâavoir bĂ©nĂ©ficiĂ© de lâaide dâurgence (comme proxy pour des barriĂšres dâaccĂšs dâordre lĂ©gal). Nous avons analysĂ© les parcours de soins et de coĂ»ts pour la population des MDA en gĂ©nĂ©ral, et en fonction des facteurs de vulnĂ©rabilitĂ© en particulier.
Ont Ă©tĂ© pris-e-s en compte pour cette Ă©tude les MDA majeur-e-s au moment de leur entrĂ©e dans le canton de Vaud, qui ont Ă©tĂ© enregistrĂ©-e-s Ă lâEVAM entre le 1er janvier 2012 et le 31 dĂ©cembre 2015, et pour lesquel-le-s les donnĂ©es sont complĂštes. Les donnĂ©es de soins couvrent toute la durĂ©e des sĂ©jours EVAM, au plus tard jusquâĂ la date dâextraction des donnĂ©es (le 28 septembre 2018). La population de 5â201 MDA que nous analysons est constituĂ©e de 75% dâhommes et de 74% de personnes seules (qui sont majoritairement des hommes). Câest une population plutĂŽt jeune avec une moyenne dâĂąge de 33 ans. Les MDA prĂ©sentent plusieurs facteurs de risque pour une vulnĂ©rabilitĂ© accrue avec notamment 25% dâentre eux Ă lâaide dâurgence, et 30% ayant achetĂ© des mĂ©dicaments en lien avec la santĂ© mentale. La moitiĂ© des MDA ne parle pas une des quatre langues couramment employĂ©es en Suisse (français, allemand, italien, anglais), et 30% ont complĂ©tĂ© leur programme de vaccination au sein du RESAMI. Les donnĂ©es Ă disposition ne permettent pas de savoir quelle proportion de MDA nâavait pas besoin de complĂ©ter leurs vaccinations Ă leur arrivĂ©e dans le canton de Vaud. Cette lacune ne nous permet pas dâestimer le taux de couverture et donc lâefficacitĂ© de programme de vaccination au sein du RESAMI.
Le premier contact avec le systĂšme de santĂ© dans le canton de Vaud survient dans trois settings, Ă savoir Ă lâUSMi, en ambulatoire dans le systĂšme de santĂ© ordinaire (hors USMi), et aux urgences. La majoritĂ© des MDA (44%) ont un premier contact avec lâUSMi uniquement. Une consultation dans les trois settings le mĂȘme jour, ou une consultation aux urgences et en ambulatoire hors USMi le mĂȘme jour, sont aussi des cas frĂ©quents. Les MDA ayant recours Ă un traitement ambulatoire hors USMi lors de leur premier contact ont, en moyenne, par la suite des consommations de soins plus Ă©levĂ©es.
Les MDA ont des coĂ»ts Ă©levĂ©s pendant leurs premiers mois de sĂ©jour EVAM. Ces coĂ»ts sont dĂ©croissants dans le temps et se stabilisent aprĂšs 12-15 mois de sĂ©jour. Les femmes, les MDA non seul-e-s (majoritairement des femmes), et les MDA parlant au moins une des quatre langues courantes en Suisse ont des coĂ»ts plus Ă©levĂ©s. Les MDA affiliĂ©-e-s Ă lâaide dâurgence ont des coĂ»ts plus faibles, ce qui pourrait sâexpliquer par des durĂ©es de sĂ©jour EVAM fractionnĂ©es, avec de nombreuses entrĂ©es et sorties.
Tout comme les coĂ»ts, le nombre de contacts USMi est Ă©levĂ© lors des premiers mois de sĂ©jour EVAM, et dĂ©croit dans le temps. Pendant la premiĂšre annĂ©e de sĂ©jour, les MDA parlant une des quatre langues courantes en Suisse ont plus de contacts USMi, alors que les MDA affiliĂ©-e-s Ă lâaide dâurgence en ont moins. Au-delĂ de 12 mois de sĂ©jour, les hommes et les MDA seul-e-s (majoritairement des hommes) ont plus de contacts USMi par rapport aux femmes et aux MDA non seul-e-s.
Les contacts ambulatoires dans le systĂšme de santĂ© ordinaire ont une tendance stable dans le temps, et deviennent plus frĂ©quents que les contacts USMi (en moyenne) aprĂšs le 15Ăšme mois de sĂ©jour EVAM. Les femmes, les MDA non seul-e-s, et les MDA nâayant pas Ă©tĂ© affiliĂ©-e-s Ă lâaide dâurgence ont plus de contacts ambulatoires hors USMi. Les MDA non seul-e-s et les femmes ont significativement plus de contacts en urgence.
Une analyse de survie a rĂ©vĂ©lĂ© que les hommes, les MDA ne parlant pas le français, les MDA en hĂ©bergement individuel, et les MDA Ă lâaide dâurgence arrĂȘtent de frĂ©quenter lâUSMi plus rapidement que les autres. Une proportion importante (54%) des MDA catĂ©gorisĂ©-e-s comme ayant des coĂ»ts Ă©levĂ©s et des contacts USMi faibles arrĂȘte de frĂ©quenter lâUSMi dans les 12 premiers mois de sĂ©jour EVAM. Une proportion importante (60 Ă 63%) des MDA catĂ©gorisĂ©s comme ayant des contacts USMi mensuels Ă©levĂ©s continue de frĂ©quenter lâUSMi pendant plus de 12 mois.
Nos analyses dĂ©montrent que les facteurs de vulnĂ©rabilitĂ©s que nous avions identifiĂ©s a priori influencent la consommation de soins. Le fait dâavoir Ă©tĂ© affiliĂ©-e Ă lâaide dâurgence ressort comme le facteur le plus fortement associĂ© Ă un moindre recours aux soins (Ă lâUSMi, hors USMi et en urgence) alors que le stress psychosocial et la prĂ©caritĂ© auxquels sont exposĂ©es ces personnes devraient logiquement engendrer des besoins en soins de santĂ© accrus. Le fait de ne parler aucune des quatre langues courantes en Suisse est Ă©galement associĂ© Ă un recours moindre aux soins (Ă lâUSMi et en urgence) alors que cette barriĂšre Ă lâintĂ©gration ne peut pas expliquer des besoins en soins de santĂ© moindres. La situation est plus contrastĂ©e en ce qui concerne le sexe fĂ©minin et le fait dâĂȘtre seul-e. La littĂ©rature scientifique suggĂšre des besoins en soins accrus chez les femmes (en raison des soins gynĂ©cologiques et obstĂ©tricaux notamment). Nos analyses suggĂšrent que ces besoins accrus sont probablement en partie couverts puisque nous observons une consommation de soins supĂ©rieure chez les femmes (hors USMi et en urgence). Les personnes seules qui sont majoritairement des hommes plutĂŽt jeunes consomment moins de soins (hors USMi et en urgence) ce qui pourrait reflĂ©ter des besoins moindres. Contrairement aux autres, ce dernier facteur paraĂźt donc ĂȘtre un mauvais candidat pour identifier une vulnĂ©rabilitĂ© accrue.
Les personnes ayant achetĂ© des mĂ©dicaments traitant des problĂšmes de santĂ© mentale sont gĂ©nĂ©ralement plus ĂągĂ©es que le reste de la population Ă©tudiĂ©e, et comptent des proportions plus Ă©levĂ©es de femmes, de couples, et dâeuropĂ©ennes. Ces MDA gĂ©nĂšrent des coĂ»ts plus Ă©levĂ©s pendant leur sĂ©jour EVAM, et sont suivis pendant plus longtemps et de maniĂšre plus intense par les Ă©quipes de lâUSMi. Ces MDA ont Ă©galement plus de contacts ambulatoires dans le systĂšme de santĂ© ordinaire.
Une comparaison entre les coĂ»ts de la population de MDA Ă lâEVAM et les coĂ»ts de la population rĂ©sidente permanente en Suisse sâest avĂ©rĂ©e difficile. Les donnĂ©es pour la population rĂ©sidente permanente en Suisse ne permettent pas de connaĂźtre les franchises choisies et ne comprennent pas lâensemble des coĂ»ts au-dessous des franchises. Pour rĂ©pondre Ă la question des Ă©ventuelles Ă©conomies rĂ©alisĂ©es grĂące au RESAMI en comparaison avec une prise en charge « usual care » (oĂč les MDA ne pourraient sâadresser quâau systĂšme de santĂ© ordinaire), seul un essai randomisĂ© contrĂŽlĂ© serait Ă mĂȘme de fournie des rĂ©sultats valides.
Nous retenons un certain nombre dâenseignements concernant le monitorage futur des activitĂ©s du RESAMI, Ă lâissue de cette Ă©tude. Parmi eux, apparait lâimportance de sâassurer que le numĂ©ro EVAM apparaisse systĂ©matiquement dans les donnĂ©es des diffĂ©rents partenaires du RESAMI pour faciliter dâĂ©ventuelles analyses futures par liaison des donnĂ©es. Il serait aussi nĂ©cessaire dâintroduire un indicateur marquant la fin de la phase de santĂ© communautaire pour identifier de maniĂšre univoque les MDA qui continuent dâĂȘtre suivi-e-s par lâUSMi au-delĂ de cette phase. Un rendez-vous systĂ©matique auprĂšs de lâUSMi pour faire un bilan de la prise en charge aprĂšs une annĂ©e constituerait une opportunitĂ© intĂ©ressante pour clore la phase de santĂ© communautaire et collecter des donnĂ©es utiles au monitorage. Ce rendez-vous Ă un an pourrait faire Ă©cho Ă un bilan initial davantage formalisĂ© et documentĂ© dans les donnĂ©es de monitorage lors du premier contact auprĂšs de lâUSMi. Concernant ce premier contact USMi, il serait utile de savoir si la personne qui consulte a Ă©tĂ© adressĂ©e par un autre prestataire du systĂšme de santĂ©, notamment dans la situation frĂ©quente ou dâautres contacts avec le systĂšme de santĂ© surviennent le mĂȘme jour que le premier contact avec lâUSMi. Concernant la vaccination, il parait important de connaitre et de documenter le nombre de MDA Ă©ligibles pour complĂ©ter leurs vaccinations au sein de lâUSMi afin de pouvoir calculer un taux de couverture fiable. Pour calculer de maniĂšre fiable les coĂ»ts totaux de prise en charge des MDA, il faudra que le RESAMI soit en mesure dâisoler dans son budget de fonctionnement les coĂ»ts qui sont ensuite refacturĂ©s Ă SRC, car Ă charge de lâAOS. Finalement, une Ă©tude qualitative auprĂšs des MDA, et des partenaires du RESAMI, constituerait un complĂ©ment trĂšs utile Ă nos analyses en renseignant sur les effets qualitatifs du dispositif
Potentially avoidable hospitalizations and socioeconomic status in Switzerland : A small area-level analysis
The Swiss healthcare system is well known for the quality of its healthcare and population health but also for its high cost, particularly regarding out-of-pocket expenses. We conduct the first national study on the association between socioeconomic status and access to community-based ambulatory care (CBAC). We analyze administrative and hospital discharge data at the small area level over a four-year time period (2014 â 2017). We develop a socioeconomic deprivation indicator and rely on a well-accepted indicator of potentially avoidable hospitalizations as a measure of access to CBAC. We estimate socioeconomic gradients at the national and cantonal levels with mixed effects models pooled over four years. We compare gradient estimates among specifications without control variables and those that include control variables for area geography and physician availability. We find that the most deprived area is associated with an excess of 2.80 potentially avoidable hospitalizations per 1,000 population (3.01 with control variables) compared to the least deprived area. We also find significant gradient variation across cantons with a difference of 5.40 (5.54 with control variables) between the smallest and largest canton gradients. Addressing broader social determinants of health, financial barriers to access, and strengthening CBAC services in targeted areas would likely reduce the observed gap
Assurance maladie et participation aux frais de santé: comparaison de trois pays
Objectifs dâapprentissage â Comprendre le rĂŽle et lâimpact de la participation aux frais de santĂ© des patients sur lâutilisation des soins et la santĂ©, â ApprĂ©hender les diffĂ©rentes formes de participation aux frais de santĂ© dans 3 pays, â Se familiariser avec le financement des systĂšmes de santĂ©, belge français et suisse, â Comprendre le dĂ©fi de lâĂ©quilibre entre efficience et Ă©quitĂ© dans un systĂšme de santĂ©, â Comparer des systĂšmes de santĂ©
Measuring Health Equity in Emergency Care Using Routinely Collected Data: A Systematic Review
Introduction: Achieving equity in health care remains a challenge for health care systems worldwide and marked inequities in access and quality of care persist. Identifying health care equity indicators is an important first step in integrating the concept of equity into assessments of health care system performance, particularly in emergency care.Methods: We conducted a systematic review of administrative data-derived health care equity indicators and their association with socioeconomic determinants of health (SEDH) in emergency care settings. Following PRISMA-Equity reporting guidelines, Ovid MEDLINE, EMBASE, PubMed, and Web of Science were searched for relevant studies. The outcomes of interest were indicators of health care equity and the associated SEDH they examine.Results: Among 29 studies identified, 14 equity indicators were identified and grouped into four categories that reflect the patient emergency care pathway. Total emergency department (ED) visits and ambulatory care-sensitive condition-related ED visits were the two most frequently used equity indicators. The studies analyzed equity based on seven SEDH: social deprivation, income, education level, social class, insurance coverage, health literacy, and financial and nonfinancial barriers. Despite some conflicting results, all identified SEDH are associated with inequalities in access to and use of emergency care.Conclusion: The use of administrative data-derived indicators in combination with identified SEDH could improve the measurement of health care equity in emergency care settings across health care systems worldwide. Using a combination of indicators is likely to lead to a more comprehensive, well-rounded measurement of health care equity than using any one indicator in isolation. Although studies analyzed focused on emergency care settings, it seems possible to extrapolate these indicators to measure equity in other areas of the health care system. Further studies elucidating root causes of health inequities in and outside the health care system are needed
Detecting and describing heterogeneity in health care cost trajectories among asylum seekers
Reactive Transport Modeling: A Key Performance Assessment Tool for the Geologic Disposal of Nuclear Waste
CO2 Storage from Blast Furnace in the Triassic Sandstones of Lorraine, (Eastern Paris Basin, France): an experimental study
Reactive transport codes for subsurface environmental simulation
A general description of the mathematical and numerical formulations used in modern numerical reactive transport codes relevant for subsurface environmental simulations is presented. The formulations are followed by short descriptions of commonly used and available subsurface simulators that consider continuum representations of flow, transport, and reactions in porous media. These formulations are applicable to most of the subsurface environmental benchmark problems included in this special issue. The list of codes described briefly here includes PHREEQC, HPx, PHT3D, OpenGeoSys (OGS), HYTEC, ORCHESTRA, TOUGHREACT, eSTOMP, HYDROGEOCHEM, CrunchFlow, MIN3P, and PFLOTRAN. The descriptions include a high-level list of capabilities for each of the codes, along with a selective list of applications that highlight their capabilities and historical development
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