Impacto de la presentación del antibiograma en la toma de decisiones en la antibioterapia dirigida.

Objetivos: El uso inapropiado de antimicrobianos impulsa la resistencia a los antimicrobianos y es un problema de salud pública mundial. En este estudio se evalúa como influye la presentación del antibiograma en la toma de decisiones del tratamiento antibiótico. Material y métodos: Se identificaron y categorizaron los diferentes errores inducidos por el antibiograma, seleccionando tres errores a evaluar. Se enviaron dos formularios a médicos y residentes inscritos en el blog del PROA (Proantibióticos) de tres casos clínicos con su correspondiente antibiograma, pidiéndoles que contestaran varias preguntas sobre el tratamiento que elegirían. Los casos eran los mismos en ambos formularios cambiando en el formulario B la información recogida en el antibiograma. Resultados y discusión: En los casos 2 y 3 hubo una probabilidad significativa de la influencia del antibiograma en la toma de decisiones del tratamiento antibiótico disminuyendo la utilización de antibiótico de espectro extendido y el error de elegir un antibiótico por su baja CMI. En cambio en el caso 1, los comentarios de recomendación en el antibiograma no influyeron de manera significativa en la disminución del error. Conclusión: Los resultados de los formularios sugieren que los cambios en el antibiograma no mostrando los valores de las CMI o suprimiendo antibióticos no recomendados influyen significativamente en la toma de decisiones del tratamiento antibiótico (representado en los casos 2 y 3), pero no influye significativamente el añadir comentarios de recomendación en el antibiograma (Caso 1)

Infecciones gastrointestinales víricas y genotipos más frecuentes de Rotavirus en el Sector Sanitario 3 de Zaragoza

Introducción: Los virus causantes de infecciones gastrointestinales se caracterizan principalmente por presentar una clínica basada en diarrea y vómito y carecer de un tratamiento específico, siendo la base fundamental del tratamiento la hidratación. La transmisión de estos virus se realiza principalmente por vía fecal-oral, agua y alimentos contaminados. Estos virus afectan principalmente a niños y pacientes institucionalizados, siendo los causantes principales Rotavirus y Adenovirus. También pueden causar brotes epidémicos en pacientes inmunocompetentes, como es más frecuente en el caso del virus Norwalk o Norovirus. Ninguno de estos virus se desarrolla fácilmente en cultivos celulares sistemáticos, pero todos muestran alguna característica que permite diferenciarlos al microscopio electrónico. Con el desarrollo de las técnicas inmunocromatográficas (EIA) se ha agilizado mucho su diagnóstico. El diagnóstico se emplea fundamentalmente para alertar de brotes epidemiológicos o diagnosticar la etiología vírica en cuadros clínicos graves. Material y métodos: Se han estudiado los datos recogidos en un hospital terciario en el periodo de tiempo 2013-2015, tras analizar las muestras de heces de pacientes afectados con diarrea aguda con una técnica inmunocromatográfica de un solo paso para Rotavirus, Adenovirus, Norovirus y Astrovirus. Algunos de los Test positivos para Rotavirus, se han genotipado con técnicas de PCR. Con los datos obtenidos se ha analizado la epidemiología de los afectados y se ha comparado con datos de la literatura. Resultados y discusión: Los virus que más afectan a la población de Zaragoza son Rotavirus (genotipos G1P[8] y G3P[8]) y Adenovirus. Los pacientes más afectados son varones (lactantes), especialmente en los meses fríos. La coinfección más frecuente es la que está formada por la asociación de Rotavirus y Astrovirus. Urgencias es el lugar en el que más diagnósticos se realizan

Vigilancia epidemiológica y caracterización molecular de cepas de Klebsiella pneumoniae productora de beta-lactamasas de espectro extendido en pacientes con bacteriemia hospitalizados en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa

Introducción y objetivos: K. pneumoniae productora de BLEE es un patógeno oportunista y multirresistente responsable de un alto porcentaje de bacteriemias nosocomiales, que exige el reconocimiento temprano de los individuos en situación de riesgo y su abordaje diagnóstico y terapéutico precoz en vistas a disminuir su morbimortalidad. Asimismo, la búsqueda activa de portadores de bacterias multirresistentes constituye, en la actualidad, una herramienta crucial en vigilancia epidemiológica. Los objetivos de este estudio son: revisar la epidemiología del estado de portador fecal y de la bacteriemia por K. pneumoniae productora de BLEE, detectar fenotípicamente el mecanismo de resistencia a beta-lactámicos y realizar la tipificación molecular de las cepas de K. pneumoniae productora de BLEE causantes de bacteriemia. Material y métodos: se consultaron las bases de datos Modulab (Werfen) y PROA exportadas y anonimizadas y se seleccionaron los aislamientos de K. pneumoniae productora de BLEE en hemocultivos y Resistencia Zero durante el período de estudio. La confirmación fenotípica del mecanismo de resistencia se realizó con el Epsilon-test (ε-test®). La tipificación molecular de las cepas se realizó mediante electroforesis en campo pulsante (PFGE) y Multilocus sequence typing (MLST). Resultados: 18,33% de los aislamientos de K. pneumoniae en bacteriemias fueron productores de BLEE. La mayoría de pacientes fueron varones de edad avanzada con pluripatología, tratamiento antibiótico previo, procedimientos invasivos y foco urinario. Todos los pacientes ingresados en UCI con bacteriemia mostraron colonización por K. pneumoniae productora de BLEE. Tres de los cuatro pacientes ingresados en UCI con bacteriemia estaban colonizados por cepa indistinguible o estrechamente relacionada. El fenotipo productor de BLEE fue confirmado en el 100% de los aislamientos. Fueron detectados 6 patrones en PFGE y 5 STs (ST405, ST307, ST392, ST340 y ST3035), siendo ST405 el más frecuente, aislándose en 5 de 11 aislamientos (45,45%). Conclusiones: K. pneumoniae ST405 y ST307 fueron los clones más prevalentes detectándose en 5 y 3 bacteriemias, respectivamente, demostrando una gran capacidad de diseminación horizontal. Palabras clave: bacteriemia, Klebsiella pneumoniae, beta-lactamasas de espectro extendido, colonización intestinal, ST405, ST307.<br /

Epidemiología molecular de enterobacterias productoras de carbapenemasas

En los últimos años se está observando un incremento de bacterias multirresistentes gramnegativas portadoras de genes codificantes de carbapenemasas. La emergencia de enterobacterias productoras de carbapenemasas como causa de infecciones es un asunto de gran preocupación, y la evolución futura indica un aumento de estas infecciones, tanto nosocomiales como adquiridas en la comunidad. Además, la inclusión de estos genes en elementos genéticos móviles (integrones, plásmidos) puede estar favoreciendo su diseminación entre diferentes géneros y especies bacterianas. El objetivo principal de este estudio es conocer cuál es la situación en el Sector Sanitario de Zaragoza III en cuanto a la prevalencia en muestras clínicas y caracterizar los mecanismos de resistencia a β-lactámicos, con especial atención a la producción de carbapenemasas, así como su posible asociación con mecanismos de resistencia a otras familias de antimicrobianos como aminoglucósidos y quinolonas. Para ello, se ha realizado un estudio entre Abril de 2012 y Agosto de 2014 en el Servicio de Microbiología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa en el que se han seleccionado cepas de enterobacterias procedentes de muestras clínicas con un perfil de sensibilidad compatible de ser portadoras de carbapenemasas. En estos aislados se ha estudiado la sensibilidad a diferentes antibióticos para orientar los posibles mecanismos de resistencia responsables de dicho patrón de sensibilidad. A su vez, se han realizado diferentes test fenotípìcos para clasificar las enterobacterias como posibles cepas portadoras de β-lactamasas tipo BLEEs, AmpC y carbapenemasas. Posteriormente, se han caracterizado los mecanismos implicados en la resistencia a distintos antimicrobianos mediante métodos moleculares, principalmente los asociados con el fenotipo BLEE, AmpC y carbapenemasa. En las cepas portadoras de carbapenemasas se determinó la presencia de los integrones tipo 1, 2 y 3, así como las resistencias asociadas a antibióticos no β-lactámicos (quinolonas y aminoglucósidos)

Vigilancia epidemiológica y molecular de Pseudomonas aeruginosa productoras de carbapenemasa en portadores fecales

Pseudomonas aeruginosa es uno de los patógenos nosocomiales más relevantes, así como una de las principales causas de infección respiratoria crónica en pacientes con enfermedades de base como la fibrosis quística. Se han detectado en hospitales de todo el mundo cepas de P. aeruginosa resistentes a múltiples fármacos. La creciente prevalencia de cepas multirresistentes es un problema de salud global, debido a la limitación de opciones de tratamiento clínico. Por otra parte, los estudios relacionados con la resistencia de antibióticos en P. aeruginosa son muy escasos en cepas no clínicas. Por ello, el principal objetivo de este proyecto es realizar un estudio de cepas de P. aeruginosa de personas sanas, para conocer los perfiles fenotípicos y caracterizar los mecanismos de resistencia. Así mismo, se analiza la presencia de factores de virulencia en P. aeruginosa. La presencia de estos factores se han relacionado con una mayor patogenicidad de P. aeruginosa, que unida a los altos niveles de resistencia a antibióticos dificulta su control

Epidemiología y caracterización de mecanismos de resistencia a carbapenems en Pseudomonas aeruginosa de muestras clínicas y de portadores fecales

P. aeruginosa es un patógeno oportunista y nosocomial que causa graves infecciones con una elevada tasa de mortalidad especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Los aislados multirresistentes, suelen presentar resistencia frente a beta-lactámicos, aminoglucósidos y quinolonas. Además se han descrito clones epidémicos de alto riesgo como, el ST111, ST175 o el ST235, detectados en hospitales y sobretodo en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). La elevada prevalencia de cepas de P. aeruginosa multirresistentes es un problema de salud pública a nivel mundial, debido a la limitación de las opciones terapéuticas. Actualmente, el incremento del uso de carbapenems ha propiciado la aparición de resistencias frente a esta familia de antibióticos por adquisición de diferentes mecanismos de resistencia, como hiperproducción de la betalactamasa AmpC, bombas de expulsión activa, alteración o pérdida de proteínas de la membrana (como la porina OprD) y producción de carbapenemasas de clase A y de clase B o metalobetalactamasas (MBL). Éste último, es el que más preocupa ya que se ha descrito la presencia de genes codificantes de carbapenemasas en elementos genéticos móviles, lo cual favorece su diseminación. El primer objetivo de esta tesis fue caracterizar los mecanismos de resistencia a carbapenems en aislados procedentes de muestras del tracto respiratorio superior recogidas durante un año (Febrero 2013-2014) en el Servicio de Microbiología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Así se analizaron 164 muestras procedentes de 160 pacientes. Se detectó una elevada prevalencia en el tracto respiratorio inferior de P. aeruginosa productoras de MBL entre los aislados resistentes a carbapenems (52%), porcentaje que ha aumentado en los últimos años. El único gen codificante de carbapenemasas detectado ha sido blaVIM-2 siempre asociado al clon de alto riesgo ST235. La alteración de la proteína OprD asociada con la presencia codones de finalización prematuros, inserciones o deleciones fue el principal mecanismo de resistencia a imipenem detectado en nuestros aislados, aunque se evidenció un elevado polimorfismo en el gen oprD de nuestras cepas, lo que puede estar relacionado con la sensibilidad variable a carbapenems que presentaron los aislados no productores de MBL. La diseminación del gen blaVIM-2 a través de integrones de clase 1, la mayoría de los cuales incluían al mismo tiempo genes de resistencia a aminoglucósidos, es preocupante, ya que estos elementos genéticos móviles constituyen una forma muy efectiva de diseminación de múltiples mecanismos de resistencia. La mayoría de nuestros aislados presentaron el genotipo de virulencia exoU+/exoS- . Los clones de alto riesgo detectados en nuestro hospital han sido ST235 y ST175, siendo el primero claramente mayoritario.El segundo objetivo de esta tesis fue estudiar la prevalencia de P. aeruginosa en muestras fecales de niños, así como analizar la sensibilidad antibiótica en dichos aislados. Para ello, se recogieron cepas de P. aeruginosa de muestras de heces procedentes de menores de 15 años durante 5 meses (junio-octubre 2013), en las que no se aisló ningún enteropatógeno. Durante estos 5 meses se recibieron 790 muestras de niños menores de 15 años (una muestra por niño). Hemos detectado una baja prevalencia (5,32%) de colonización intestinal por P. aeruginosa en niños no hospitalizados, inferior a la prevalencia detectada en otros estudios. Ningún aislado presentó multirresistencia ni se encontraron cepas con fenotipo de carbapenemasa de clase A o MBL. Únicamente uno de los aislados fue resistente a imipenem, siendo la aparición de un codón de finalización prematuro en la proteína OprD la posible responsable de esta resistencia. No se detectó la presencia de inserciones o deleciones en esta proteína, aunque se evidenció un alto grado de polimorfismo en el gen oprD en esta colección de cepas. Tampoco se detectó la presencia de integrones de clase 1. El genotipo mayoritario de virulencia detectado en los portadores fue exoU-/exoS+ aunque el genotipo exoU+/exoS- se identificó en un número elevado de aislados. Se ha evidenciado una elevada variabilidad clonal, describiéndose nuevas combinaciones alélicas. Dentro de ellas se han encontrado algunas previamente descritas como clones intercontinentales (ST244), nosocomiales y relacionadas con pacientes con fibrosis quística (ST274, ST313), y finalmente algunas de ellas también habían sido descritas en portadores sanos. No se detectaron clones de alto riesgo (ST111, ST175 o ST235) entre las cepas procedentes de portadores fecales.<br /

Epidemiología y caracterización de beta-lactamasas plasmídicas (BLEEs, AmpC y carbapenemasas) presentes en enterobaterias de portadores fecales de origen hospitalario y ambulatorio

La resistencia bacteriana a los antimicrobianos, y en particular la producción de β-lactamasas plasmídicas de espectro extendido (BLEE), ha sido uno de los principales problemas de resistencia a los antibióticos betalactámicos durante las dos últimas décadas. La codificación plasmídica de este tipo de resistencia otorga a estas enzimas algunas características importantes como la facilidad de transmisión por conjugación entre diversas especies bacterianas o la asociación de resistencia a otros grupos de antibióticos, por lo que nos encontramos con microorganismos multirresistentes. El fracaso en la detección de los productores de BLEE repercute en un informe clínico que lleva a tratamientos inadecuados y una proliferación incontrolada de estas cepas. Cada vez es más importante conocer la distribución y el tipo de betalactamasas de espectro extendido presentes en nuestro medio, para así poder utilizar el mejor procedimiento diagnóstico. Los cultivos de heces para detectar a los portadores fecales de bacterias productoras de BLEEs han demostrado ser un instrumento útil como herramienta para el control de brotes nosocomiales. En la actualidad, no existen muchos datos sobre la prevalencia y la capacidad de difusión de estas resistencias en otros ambientes que no sea el hospitalario. Por tanto, los objetivos de este proyecto serán el estudio de la prevalencia de BLEE en los portadores fecales del área que corresponde al H. C. U. Lozano Blesa, la caracterización de los genes que codifican dichas enzimas y el estudio de su epidemiología. Los objetivos de este proyecto han sido los siguientes: - Detección de Enterobacterias productoras de BLEEs presentes en muestras fecales de pacientes del H. C. U. Lozano Blesa. - Estudio de la sensibilidad antibiótica de las cepas bacterianas que posean una BLEE procedentes de los portadores fecales. - Determinación de los diversos fenotipos de resistencia en las cepas estudiadas. - Caracterización de las β-lactamasas encontradas en los portadores fecales. Determinación de la prevalencia de Enterobacterias portadoras de en portadores fecales. - Estudio de la epidemiología de las resistencias de las β-lactamasas objeto de la investigación

CARB-ES-19 Multicenter Study of Carbapenemase-Producing Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli From All Spanish Provinces Reveals Interregional Spread of High-Risk Clones Such as ST307/OXA-48 and ST512/KPC-3

ObjectivesCARB-ES-19 is a comprehensive, multicenter, nationwide study integrating whole-genome sequencing (WGS) in the surveillance of carbapenemase-producing K. pneumoniae (CP-Kpn) and E. coli (CP-Eco) to determine their incidence, geographical distribution, phylogeny, and resistance mechanisms in Spain.MethodsIn total, 71 hospitals, representing all 50 Spanish provinces, collected the first 10 isolates per hospital (February to May 2019); CPE isolates were first identified according to EUCAST (meropenem MIC &gt; 0.12 mg/L with immunochromatography, colorimetric tests, carbapenem inactivation, or carbapenem hydrolysis with MALDI-TOF). Prevalence and incidence were calculated according to population denominators. Antibiotic susceptibility testing was performed using the microdilution method (EUCAST). All 403 isolates collected were sequenced for high-resolution single-nucleotide polymorphism (SNP) typing, core genome multilocus sequence typing (cgMLST), and resistome analysis.ResultsIn total, 377 (93.5%) CP-Kpn and 26 (6.5%) CP-Eco isolates were collected from 62 (87.3%) hospitals in 46 (92%) provinces. CP-Kpn was more prevalent in the blood (5.8%, 50/853) than in the urine (1.4%, 201/14,464). The cumulative incidence for both CP-Kpn and CP-Eco was 0.05 per 100 admitted patients. The main carbapenemase genes identified in CP-Kpn were blaOXA–48 (263/377), blaKPC–3 (62/377), blaVIM–1 (28/377), and blaNDM–1 (12/377). All isolates were susceptible to at least two antibiotics. Interregional dissemination of eight high-risk CP-Kpn clones was detected, mainly ST307/OXA-48 (16.4%), ST11/OXA-48 (16.4%), and ST512-ST258/KPC (13.8%). ST512/KPC and ST15/OXA-48 were the most frequent bacteremia-causative clones. The average number of acquired resistance genes was higher in CP-Kpn (7.9) than in CP-Eco (5.5).ConclusionThis study serves as a first step toward WGS integration in the surveillance of carbapenemase-producing Enterobacterales in Spain. We detected important epidemiological changes, including increased CP-Kpn and CP-Eco prevalence and incidence compared to previous studies, wide interregional dissemination, and increased dissemination of high-risk clones, such as ST307/OXA-48 and ST512/KPC-3

Actividad de ceftazidima/avibactam y ceftolozano/tazobactam en Klebsiella pneumoniae productoras de beta-lactamasas de espectro extendido de pacientes colonizados de la UCI.

Klebsiella pneumoniae es un patógeno oportunista de gran relevancia clínica. Este microorganismo posee una gran capacidad para adquirir mecanismos de resistencia a antibióticos, entre ellos las beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE) que confieren resistencia a cefalosporinas de amplio espectro. K. pneumoniae productora de BLEEs causa frecuentemente brotes a nivel de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). El objetivo de este trabajo fue estudiar los mecanismos de resistencia y la actividad de dos nuevas asociaciones de antibióticos (ceftazidima/avibactam y ceftolozano/tazobactam) y de colistina en 22 cepas de K. pneumoniae BLEE positivas procedentes de triple frotis epidemiológicos de pacientes de la UCI del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Para la identificación de los genes de beta-lactamasas se utilizó la técnica de PCR a tiempo real (qPCR) y de PCR multiplex-hibridación. La Concentración Mínima Inhibitoria (CIM) a los antimicrobianos se determinó mediante E-test, utilizándose los criterios EUCAST para analizar los resultados. Las BLEEs mayoritarias detectadas en nuestra colección de K. pneumoniae fueron del tipo SHV (59%) y CTXM-grupo1 (27%). Ceftazidima/avibactam presentó una excelente actividad en nuestras cepas, con una CIM en todos los casos ≤ 2 µg/ml, muy inferior al punto de corte de resistencia (>8 µg/ml), siendo la CIM50/90 de 0,75/1,5 µg/ml. Se observó una posible asociación entre el tipo de BLEE y la actividad de ceftazidima/avibactam (valores mayores de CIM en cepas con SHV-BLEE). En relación a ceftolozano/tazobactam, se detectó un amplio rango de CIM en la colección estudiada (0,75/>256 µg/ml) siendo la CIM50/90 de 3/48 µg/ml, respectivamente. La mayor parte de las cepas de K. pneumoniae (82%) presentaron CIM en la categoría de resistencia frente a esta asociación de antibióticos. El 77% de las cepas estudiadas presentaron una CIM a colistina ≤0,125 µg/ml, siendo el rango de CIM de 0,194-64 µg/ml y la CIM50/90 de 0,125/24 µg/ml. Se detectaron cinco cepas resistentes a colistina, y todas ellas eran productoras de SHV-BLEE. En conclusión, las BLEEs mayoritarias detectadas en las cepas de K pneumoniae de UCI fueron del tipo SHV y CTXM-grupo1; y ceftazidima/avibactam se postula como una nueva alternativa terapéutica en infecciones por estos microorganismos multiresistentes.<br /

Antimicrobial resistance phenotypes and genotypes of methicillin-resistant Staphylococcus aureus CC398 isolates from Spanish hospitals

Livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (LA-MRSA) of lineage CC398 is an emerging clone causing human infections but is mostly found in pigs. The aim of this study was to characterize the antimicrobial resistance phenotypes/genotypes of a collection of 137 MRSA CC398 isolates obtained in a previous study from 17 Spanish hospitals, using tetracycline resistance as marker for selection. A multidrug-resistant (MDR) phenotype was present in 79% of analysed isolates, with 17% of them resistant to at least six different antimicrobial families. All tetracycline-resistant isolates (n=137) carried the tetM gene and 75% also carried the tetK gene. Almost 50% of MRSA CC398 isolates showed macrolide and/or lincosamide resistance: a) 39% of isolates were ERYR-CLIR (all with constitutive phenotype), with 87% of them carrying the ermC gene, followed by msrA (25%), ermB (21%), vgaA (17%), ermA (6%), lsaB (4%), linA (2%), linB (2%), and ermT (2%, this isolate with the new spa-type t18071); and b) 9% of MRSA CC398 isolates showed the dissociated ERYS-CLIR phenotype carrying the linA, linB, lsaB and vgaA genes. Other antimicrobial resistance phenotypes in these MRSA CC398 isolates included resistance to ciprofloxacin (67%), aminoglycosides (21%), mupirocin (6%), chloramphenicol (4%) or fusidic acid (2%). The more common resistance genes detected for some of these antimicrobials were: aac(6’)-Ie-aph(2’’)-Ia (16%) and ant(4’)-Ia (12%) for aminoglycosides, and fexA (3%) for chloramphenicol. The high rate of MDR phenotypes with a wide range of antimicrobial resistance genes shown in this study reduce the potential therapeutic options in case of infections.This work was supported by the Agencia Estatal de Investigación (AEI) of Spain (project SAF2016-76571-R), the Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER) of the EU, and the Sociedad de Enfermedades Infecciosas del Norte (SEINORTE). Sara Ceballos and Laura Ruiz-Ripa had predoctoral fellowships of the University of La Rioja (Spain) during the experimental part of the study