Cómo mejorar el razonamiento clínico en nuestros centros de salud : taller ARC y Videograbación y evaluación de entrevistas clínicas

Taller ARC. Desde hace muchos años se viene cuestionando en España el modelo educativo. Es raro el día que en la prensa escrita no aparecen artículos sobre el fracaso escolar, sobre el abandono de las aulas, sobre el poco dominio de los escolares de las lenguas extranjeras. La educación es objeto de debate continuo, pues se supone que una educación de calidad y adaptada a los problemas reales de la sociedad es clave en el desarrollo futuro de cualquier nación y de la humanidad entera. El deseo de mejorar la educación afecta también a la medicina. En los últimos años se han producido cambios en diferentes universidades de todo el mundo que han afectado a la metodología educativa de modo sustancial. Estos cambios se iniciaron en Canadá, en las universidades de Mcmaster y de Sherbrooke y consistieron, fundamentalmente, en la introducción del aprendizaje basado en los problemas y el aprendizaje del razonamiento clínico. El origen de este proceso se puede enmarcar en los estudios sobre proceso de aprendizaje. Hoy se considera que el aprendizaje es un proceso constructivista, auto-dirigido, colaborativo, y contextual. Esta teoría se enfrenta al modelo educativo tradicional basado en la memorización y en la repetición. Las sesiones clínicas ARC (aprendizaje de razonamiento clínico) responden a un modelo de formación participativo, basado en el modelo hipotético deductivo o analítico, que se imparten en un contexto que facilita la solución de problemas. El clínico que participa como alumno o como docente en una sesión ARC debe ser capaz de explicitar sus conocimientos, articularlos, explicarlos, criticarlos y corregirlos. Una característica fundamental de las sesiones ARC es la generación precoz de hipótesis en los primeros momentos de la entrevista médico - paciente, tras la presentación del caso a estudio. Posteriormente se produce la colecta de datos que puedan corroborar las hipótesis generadas y a la evaluación de éstas. A continuación se eligen las pruebas complementarias para precisar el diagnóstico y se adopta un plan de investigación y tratamiento. La fase final de las sesiones ARC son para realizar una síntesis de todo el trabajo realizado. Es muy importante desarrollar todo el proceso de investigación y el porqué de todos pasos en el algoritmo diagnóstico. En la primera etapa de las sesiones ARC tiene lugar la contextualización del problema a estudio y consume las tres cuartas partes del tiempo total. En esta fase se generan las hipótesis diagnósticas. El tutor o dinamizador del caso obligará a los participantes a justificar la solicitud de datos y de pruebas diagnósticas. En la segunda etapa se produce la descontextualización que nos servirá para aplicar los conocimientos adquiridos en otras ocasiones La tercera etapa debe servir al estudiante para valorar lo que ha aprendido y lo que tiene que revisar y mejorar. La implantación de sesiones ARC en los centros de salud puede ser una herramienta educativa adecuada a nuestro ambiente y que contribuya a una mejora del razonamiento clínico en atención primaria. Existe evidencia científica que apoya la introducción de nuevas metodologías de enseñanza en medicina. Videograbaciones y evaluación de entrevista clínica. Existen varias posibilidades en el aprendizaje de habilidades de comunicación. Tradicionalmente se han desarrollado en nuestras unidades docentes, cursos de entrevista clínica con una metodología interactiva, utilización de videos docentes y realización de rol-playing. Este tipo de cursos han sido generalmente muy bien aceptados y evaluados en por los participantes. También se ha utilizado la videograbación de consultas con pacientes reales, con una metodología PBI (Problem Based Interview) consistente en trabajo de pequeños grupos con un moderador, que estudia y analiza en profundidad las entrevistas y relación medico-paciente. Los planes de Formación de la Especialidad de Medicina de Familia, integran dentro de su programa curricular, la realización de videograbaciones en consulta, y posterior análisis y feedback con tutores docentes. El material preciso para la realización de las videograbaciones en consulta ha disminuido de precio y es mas asequible en la actualidad. Se aconseja que la videocámara tenga mando a distancia y entrada de micrófono externo para una mejor grabación del sonido. Existen programas informáticos accesibles que ayudan a secuenciar y comprimir los archivos de video. Es importante el solicitar al paciente su autorización para la videograbación, autorización que puede materializarse en un documento o bien quedar registrado en las primeras secuencias de la videograbación. Hay que explicar para que se va a utilizar la videograbación. El que solicita el permiso es el que tiene que custodiar las videograbaciones de manera que se hace responsable de que esas videograbaciones en ningún caso van a mostrarse en otros circuitos (difusión general, paginas web de videos, etc.). Ha habido grupos de trabajo que han desarrollado diferentes parrillas o guías de evaluación de entrevistas. Las primeras guías fueron diseñadas en el mundo anglosajón (Pendelton, Cambridge-Calgary, RIAS, etc.) pero desde hace años, contamos con guias realizadas en nuestro medio: Gatha y CICAA. Estas guías han sido validadas en nuestro medio y son las más aconsejables de utilizar. Este tipo de herramientas se han utilizado para diferentes aplicaciones: evaluación de entrevistas videograbadas, rol playing y pacientes estandarizados. Normalmente las videograbaciones de consultas se utilizan para dar feedback al discente en entrevista clínica. Los tutores que dan el feeback deben ser especialmente sensibles a la hora de dar el feedback. Dada la potencia de esta herramienta, igual que puede potenciar el aprendizaje, si no se hace de una manera pautada y con sensibilidad hacia el discente, puede generar un rechazo y afectar a valores como la autoestima y la motivación docente. Las sesiones de feedback de videograbaciones deben seguir unos pasos , tener un espíritu constructivo, ser positivos valorando el esfuerzo del discente al presentar algo tan íntimo como su entrevistas clínicas

Consideraciones éticas sobre razonamiento clínico y seguridad del paciente

El razonamiento clínico forma parte de las competencias básicas que todo médico en general, y de los médicos de familia en particular, que debemos desarrollar durante nuestro período de formación y de actualización continuada de conocimientos, habilidades y actitudes. Dado que el mantenimiento de la competencia profesional y calidad científico-técnica es una norma derivada del principio ético universal de no-maleficencia conviene repasar algunas cuestiones relacionadas con este tema. Su importancia desde el enfoque de la cultura de seguridad del paciente puede no haberse considerado adecuadamente y las connotaciones éticas de dicho abordaje constituyen una novedad poco abordada en la literatura, por lo que se considera pertinente su desarrollo en este monográfico dedicado al razonamiento clínico

Conferencia de consenso: tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano

El tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano representa un importante reto tanto desde el punto de vista clínico como del de la salud pública. El envejecimiento poblacional está condicionando un marcado incremento de la pandemia de diabetes en las personas de edad avanzada. Sin embargo, existen pocas evidencias científicas que apoyen el tratamiento más adecuado de la diabetes en los ancianos. Dada la gran heterogeneidad de la población anciana, que incluye a sujetos con muy diferente capacidad funcional y cognitiva, diversa comorbilidad y con muy diferente expectativa de vida, resulta crucial realizar una valoración global del anciano desde una perspectiva biopsicosocial y abordar integralmente los factores de riesgo vascular, planteando unos objetivos personalizados de control glucémico. En ancianos frágiles o con corta expectativa de vida puede ser razonable mantener un objetivo de HbA1c de 7,6-8,5%. La estrategia terapéutica en el anciano con diabetes tipo 2 debe individualizarse y consensuarse con el paciente y sus cuidadores, en función del objetivo planteado. Mejorar la calidad de vida, preservar la seguridad del paciente y evitar los efectos adversos del tratamiento antidiabético deben ser objetivos básicos. Dada la mayor predisposición de los ancianos a las hipoglucemias y sus graves consecuencias en esta población, deberían priorizarse las terapias antidiabéticas que minimicen el riesgo de episodios hipoglucémicos

Razonamiento clínico y seguridad del paciente : razonar con método previene errores clínicos

El razonamiento clínico es el proceso mental de integración de la información clínica, facilitada por el paciente al médico/profesional sanitario (enfermería, fisioterapia, matrona, …) en la entrevista, de la exploración física y de las pruebas complementarias, que junto al acerbo de conocimientos adquiridos por el profesional permite elaborar un conjunto de diagnósticos probables. La cuantificación del error es difícil por dos motivos. Uno porque no siempre tiene consecuencias negativas, y otro porque entre los médicos el error es percibido como algo a ocultar, y este modelo se sigue enseñando en la formación de los futuros médicos. Las bases teóricas del error según el modelo de Reason diferencian entre el error debido a la persona y el error del sistema. El error individual aplicado al procedimiento de razonamiento se puede estructurar en errores vinculados al proceso cognitivo del razonamiento pero también al factor humano como el cansancio, la sobrecarga laboral, la pobre organización del tiempo de asistencia entre otras. Las condiciones latentes del sistema afectan al proceso de razonamiento clínico en el sentido de no facilitar que este proceso mental se lleve a cabo en las mejores condiciones de trabajo posibles o bien apoyado con herramientas de recuerdo del proceso clínico como de soporte tecnológico que reduzcan la comisión de un error clínico. Desconocemos cuánto pesa en los eventos adversos un razonamiento deficiente por parte de los clínicos y cuánto los fallos latentes del sistema y las condiciones de trabajo, en muchas ocasiones fuera de su control. Desde el punto de vista práctico para el clínico, los modelos actualmente identificados que explican el razonamiento clínico se pueden dividir en dos tipos: el analítico y el no-analítico. Tanto en el proceso de razonar el diagnóstico como el proceso de razonar el tratamiento; tanto si utilizamos un razonamiento analítico o no analítico, toda toma de decisiones es vulnerable a diferentes formas de sesgo o error cognitivo y emocional. El clínico que toma la decisión diagnóstica debe conciliar los sesgos del mundo exterior y del interior y seleccionar la más apropiada forma de razonar para los requerimientos de la decisión en cada momento. Se han descrito más de 40 formas diferentes de errores cognitivos y muchos trabajos los investigan a través de series de casos. En el capítulo se detallan los errores más comunes de diagnóstico y de manejo del paciente. Muchos de los errores están interrelacionados, y en un mismo paciente pueden acontecer varios. Entre ellos están el cierre prematuro de un caso, los heurísticos de representación, disponibilidad, anclaje y ajuste de probabilidades y otros sesgos como el efecto del marco de referencia, el sesgo de confirmación, el de comisión, extrapolación de datos generales a lo concreto y obediencia ciega a la autoridad o la tecnología sin cuestionamiento personal. Tras la descripción se ofrecen diferentes estrategias individuales y organizacionales que permiten controlar el impacto de estos sesgos para conseguir reducir los errores relacionados con el razonamiento clínico

Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: control glucémico

El tratamiento personalizado es actualmente el paradigma en el abordaje terapéutico de la diabetes tipo 2. En la toma de decisiones, los clínicos han de atender a las características particulares de la enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles. El objetivo del presente Algoritmo terapéutico de la RedGDPS es el de ayudar a los clínicos en la toma de decisiones para el manejo individualizado de la diabetes tipo 2. Contempla las situaciones clínicas, en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2 (excluyendo embarazadas), que se han considerado más relevantes y frecuentes en nuestra práctica habitual. Estas recomendaciones no están destinadas a servir como una norma y no sustituyen al juicio clínico ni excluyen otras opciones terapéuticas que pudieran ser igualmente válidas o complementarias. Factores limitantes administrativos o económicos pueden condicionar también las decisiones

Cardiometabolic Risk Profiles in Patients With Impaired Fasting Glucose and/or Hemoglobin A1c 5.7% to 6.4%: Evidence for a Gradient According to Diagnostic Criteria. The PREDAPS Study

It has been suggested that the early detection of individuals with prediabetes can help prevent cardiovascular diseases. The purpose of the current study was to examine the cardiometabolic risk profile in patients with prediabetes according to fasting plasma glucose (FPG) and/or hemoglobin A1c (HbA1c) criteria. Cross-sectional analysis from the 2022 patients in the Cohort study in Primary Health Care on the Evolution of Patients with Prediabetes (PREDAPS Study) was developed. Four glycemic status groups were defined based on American Diabetes Association criteria. Information about cardiovascular risk factors-body mass index, waist circumference, blood pressure, cholesterol, triglycerides, uric acid, gamma-glutamyltransferase, glomerular filtration-and metabolic syndrome components were analyzed. Mean values of clinical and biochemical characteristics and frequencies of metabolic syndrome were estimated adjusting by age, sex, educational level, and family history of diabetes. A linear trend (P < 0.001) was observed in most of the cardiovascular risk factors and in all components of metabolic syndrome. Normoglycemic individuals had the best values, individuals with both criteria of prediabetes had the worst, and individuals with only one-HbA1c or FPG-criterion had an intermediate position. Metabolic syndrome was present in 15.0% (95% confidence interval: 12.6-17.4), 59.5% (54.0-64.9), 62.0% (56.0-68.0), and 76.2% (72.8-79.6) of individuals classified in normoglycemia, isolated HbA1c, isolated FPG, and both criteria groups, respectively. In conclusion, individuals with prediabetes, especially those with both criteria, have worse cardiometabolic risk profile than normoglycemic individuals. These results suggest the need to use both criteria in the clinical practice to identify those individuals with the highest cardiovascular risk, in order to offer them special attention with intensive lifestyle intervention programs

Evolución de pacientes con prediabetes en Atención Primaria de Salud (PREDAPS): resultados del primer año de seguimiento

En 2012, la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redGDPS) inició el Estudio PREDAPS con la finalidad de determinar la incidencia de diabetes en individuos con prediabetes e identificar los factores asociados al desarrollo de la enfermedad y de sus complicaciones. En la etapa basal se incluyeron 2022 participantes, formando dos cohortes: una cohorte de 838 sujetos sin alteraciones del metabolismo de la glucosa y otra cohorte de 1184 sujetos con prediabetes. Durante el año 2013 se realizó la primera visita de seguimiento. El objetivo del presente trabajo es mostrar los principales resultados obtenidos en este primer año de seguimiento y evaluar la relación entre diversos factores registrados en la etapa basal y la incidencia de diabetes en la cohorte de sujetos con prediabetes

Modifiable risk factors associated with prediabetes in men and women: a cross-sectional analysis of the cohort study in primary health care on the evolution of patients with prediabetes (PREDAPS-Study)

Background: Prediabetes is a high-risk state for diabetes development, but little is known about the factors associated with this state. The aim of the study was to identify modifiable risk factors associated with the presence of prediabetes in men and women. Methods: Cohort Study in Primary Health Care on the Evolution of Patients with Prediabetes (PREDAPS-Study) is a prospective study on a cohort of 1184 subjects with prediabetes and another cohort of 838 subjects without glucose metabolism disorders. It is being conducted by 125 general practitioners in Spain. Data for this analysis were collected during the baseline stage in 2012. The modifiable risk factors included were: smoking habit, alcohol consumption, low physical activity, inadequate diet, hypertension, dyslipidemia, and obesity. To assess independent association between each factor and prediabetes, odds ratios (ORs) were estimated using logistic regression models. Results: Abdominal obesity, low plasma levels of high-density lipoprotein cholesterol (HDL-cholesterol), and hypertension were independently associated with the presence of prediabetes in both men and women. After adjusting for all factors, the respective ORs (95% Confidence Intervals) were 1.98 (1.41-2.79), 1.88 (1.23-2.88) and 1.86 (1.39-2.51) for men, and 1.89 (1.36-2.62), 1.58 (1.12-2.23) and 1.44 (1.07-1.92) for women. Also, general obesity was a risk factor in both sexes but did not reach statistical significance among men, after adjusting for all factors. Risky alcohol consumption was a risk factor for prediabetes in men, OR 1.49 (1.00-2.24). Conclusions: Obesity, low HDL-cholesterol levels, and hypertension were modifiable risk factors independently related to the presence of prediabetes in both sexes. The magnitudes of the associations were stronger for men than women. Abdominal obesity in both men and women displayed the strongest association with prediabetes. The findings suggest that there are some differences between men and women, which should be taken into account when implementing specific recommendations to prevent or delay the onset of diabetes in adult population. Keywords: Prediabetes, Modifiable risk factors, Primary health care, Men, Women, Spai

Utilización adecuada de las pruebas diagnosticas en su contexto epidemiológico : la prevalencia en el escenario clínico como parte del proceso diagnostico

Las hipótesis diagnósticas se basan en los datos que nos aporta la historia clínica, en los síntomas, en los signos y en los resultados de las pruebas complementarias. Si deseamos llegar a un diagnóstico correcto necesitamos : a) datos clínicos precisos, lo más científicos posibles, b) conocer el valor de la presencia o no de esos datos, c) valorar de forma correcta las variables cuantitativas, d) saber los índices de validez de las pruebas diagnósticas, e) la importancia de la edad, la raza, el sexo , f) la influencia de la prevalencia en el diagnóstico final y g) la precisión de los informes de los observadores en las pruebas complementarias. Un dato científico debe ser objetivable, reproducible y fiable. Cuanto más se acerque a la realidad el dato será más fiable , tanto desde el punto de vista cuantitativo (exactitud ) como desde el punto de vista cualitativo (precisión ) Los datos de las pruebas complementarias son los más científicos. La presencia o ausencia de los datos clínicos nos ayudará a establecer estrategias diagnósticas gracias a los valores predictivos y los coeficientes de probabilidad positivos y negativos. La revista JAMA publicó la serie Examen Clínico racional en la que se examina el valor clínico de distintos signos y maniobras clínicas. La utilidad de las pruebas diagnósticas viene determinada por el contexto clínico. El razonamiento clínico exige una justificación razonada de cada petición. La validez operativa de una prueba puede expresarse en términos de exactitud: capacidad para clasificar correctamente al enfermo o al sano. Los índices de validez de las pruebas diagnosticas son: sensibilidad, especificidad, valores predictivos : positivos y negativos y coeficientes de probabilidad positivos y negativos. El teorema de Bayes nos ayuda a valorar la probabilidad condicionada: si la fiabilidad de una pruebas diagnóstica se define por su sensibilidad y especificidad y si la certeza de la prueba depende de la prevalencia de la enfermedad, entonces, conociendo la prevalencia de la enfermedad y los valores de sensibilidad y especificidad se puede calcular la probabilidad de que un individuo que tenga la prueba positiva padezca la enfermedad: valor predictivo positivo. Esta teoría también se puede aplicar a los signos y síntomas clínicos de forma que podamos calcular la probabilidad de padecer una determinada enfermedad en función de la presencias de unos síntomas o signos concretos. La edad, el sexo, la raza, el lugar de residencia, los hábitos o estilos de vida de los pacientes determinan la prevalencia de algunas enfermedades y por lo tanto influyen en la probabilidad de padecer una enfermedad determinada. Siguiendo con el guión previamente establecido, es preciso poner de manifiesto la importancia de las diferencias inter e intra-observador de las pruebas complementarias. El índice de kappa nos ayuda a conocer el grado de concordancia observada. Si el valor del índice es superior a 0,8 la concordancia entre dos personas o grupos que valoran la misma prueba diagnóstica se considera muy buena. El diagnóstico correcto es un proceso complicado . El conocimiento de los signos y síntomas de la enfermedad deber ser el primer paso para dirigir a buen puerto las hipótesis diagnósticas. Las pruebas complementarias nos ayudaran a corroborar las sospechas. Como clínicos formados en el razonamiento clínico trataremos de hacer un estudio racional del paciente, emitiendo hipótesis diagnósticas sobre el problema clave a estudio y considerando las limitaciones de las pruebas complementarias

Cómo mejorar el razonamiento clínico en nuestros centros de salud : taller ARC y Videograbación y evaluación de entrevistas clínicas

Taller ARC. Desde hace muchos años se viene cuestionando en España el modelo educativo. Es raro el día que en la prensa escrita no aparecen artículos sobre el fracaso escolar, sobre el abandono de las aulas, sobre el poco dominio de los escolares de las lenguas extranjeras. La educación es objeto de debate continuo, pues se supone que una educación de calidad y adaptada a los problemas reales de la sociedad es clave en el desarrollo futuro de cualquier nación y de la humanidad entera. El deseo de mejorar la educación afecta también a la medicina. En los últimos años se han producido cambios en diferentes universidades de todo el mundo que han afectado a la metodología educativa de modo sustancial. Estos cambios se iniciaron en Canadá, en las universidades de Mcmaster y de Sherbrooke y consistieron, fundamentalmente, en la introducción del aprendizaje basado en los problemas y el aprendizaje del razonamiento clínico. El origen de este proceso se puede enmarcar en los estudios sobre proceso de aprendizaje. Hoy se considera que el aprendizaje es un proceso constructivista, auto-dirigido, colaborativo, y contextual. Esta teoría se enfrenta al modelo educativo tradicional basado en la memorización y en la repetición. Las sesiones clínicas ARC (aprendizaje de razonamiento clínico) responden a un modelo de formación participativo, basado en el modelo hipotético deductivo o analítico, que se imparten en un contexto que facilita la solución de problemas. El clínico que participa como alumno o como docente en una sesión ARC debe ser capaz de explicitar sus conocimientos, articularlos, explicarlos, criticarlos y corregirlos. Una característica fundamental de las sesiones ARC es la generación precoz de hipótesis en los primeros momentos de la entrevista médico - paciente, tras la presentación del caso a estudio. Posteriormente se produce la colecta de datos que puedan corroborar las hipótesis generadas y a la evaluación de éstas. A continuación se eligen las pruebas complementarias para precisar el diagnóstico y se adopta un plan de investigación y tratamiento. La fase final de las sesiones ARC son para realizar una síntesis de todo el trabajo realizado. Es muy importante desarrollar todo el proceso de investigación y el porqué de todos pasos en el algoritmo diagnóstico. En la primera etapa de las sesiones ARC tiene lugar la contextualización del problema a estudio y consume las tres cuartas partes del tiempo total. En esta fase se generan las hipótesis diagnósticas. El tutor o dinamizador del caso obligará a los participantes a justificar la solicitud de datos y de pruebas diagnósticas. En la segunda etapa se produce la descontextualización que nos servirá para aplicar los conocimientos adquiridos en otras ocasiones La tercera etapa debe servir al estudiante para valorar lo que ha aprendido y lo que tiene que revisar y mejorar. La implantación de sesiones ARC en los centros de salud puede ser una herramienta educativa adecuada a nuestro ambiente y que contribuya a una mejora del razonamiento clínico en atención primaria. Existe evidencia científica que apoya la introducción de nuevas metodologías de enseñanza en medicina. Videograbaciones y evaluación de entrevista clínica. Existen varias posibilidades en el aprendizaje de habilidades de comunicación. Tradicionalmente se han desarrollado en nuestras unidades docentes, cursos de entrevista clínica con una metodología interactiva, utilización de videos docentes y realización de rol-playing. Este tipo de cursos han sido generalmente muy bien aceptados y evaluados en por los participantes. También se ha utilizado la videograbación de consultas con pacientes reales, con una metodología PBI (Problem Based Interview) consistente en trabajo de pequeños grupos con un moderador, que estudia y analiza en profundidad las entrevistas y relación medico-paciente. Los planes de Formación de la Especialidad de Medicina de Familia, integran dentro de su programa curricular, la realización de videograbaciones en consulta, y posterior análisis y feedback con tutores docentes. El material preciso para la realización de las videograbaciones en consulta ha disminuido de precio y es mas asequible en la actualidad. Se aconseja que la videocámara tenga mando a distancia y entrada de micrófono externo para una mejor grabación del sonido. Existen programas informáticos accesibles que ayudan a secuenciar y comprimir los archivos de video. Es importante el solicitar al paciente su autorización para la videograbación, autorización que puede materializarse en un documento o bien quedar registrado en las primeras secuencias de la videograbación. Hay que explicar para que se va a utilizar la videograbación. El que solicita el permiso es el que tiene que custodiar las videograbaciones de manera que se hace responsable de que esas videograbaciones en ningún caso van a mostrarse en otros circuitos (difusión general, paginas web de videos, etc.). Ha habido grupos de trabajo que han desarrollado diferentes parrillas o guías de evaluación de entrevistas. Las primeras guías fueron diseñadas en el mundo anglosajón (Pendelton, Cambridge-Calgary, RIAS, etc.) pero desde hace años, contamos con guias realizadas en nuestro medio: Gatha y CICAA. Estas guías han sido validadas en nuestro medio y son las más aconsejables de utilizar. Este tipo de herramientas se han utilizado para diferentes aplicaciones: evaluación de entrevistas videograbadas, rol playing y pacientes estandarizados. Normalmente las videograbaciones de consultas se utilizan para dar feedback al discente en entrevista clínica. Los tutores que dan el feeback deben ser especialmente sensibles a la hora de dar el feedback. Dada la potencia de esta herramienta, igual que puede potenciar el aprendizaje, si no se hace de una manera pautada y con sensibilidad hacia el discente, puede generar un rechazo y afectar a valores como la autoestima y la motivación docente. Las sesiones de feedback de videograbaciones deben seguir unos pasos , tener un espíritu constructivo, ser positivos valorando el esfuerzo del discente al presentar algo tan íntimo como su entrevistas clínicas