Intraoperative echocardiography guidelines in Brazil – Is it time for a task force?

Background and objectives: The Brazilian Society of Anesthesiology (SBA) has been promoting continuing education in intraoperative echocardiography in Brazil since 2011, with the implementation of an Intraoperative Echocardiography Course (ETI/SBA). Although echocardiography is a reality of anesthesiology practice in Brazil, we still do not have an established policy on the area of expertise, job training, and recognition by the other societies, such as the Brazilian Society of Cardiology (SBC). The aim of this paper is to contextualize the anesthesiology in the intraoperative echocardiography in Brazil and promote a discussion on the formation of a Task Force along with the SBC to begin drawing up the Brazilian Guidelines on Intraoperative Echocardiography. Case report: The first reports on the involvement of anesthesiology in Brazil with intraoperative echocardiography are from the 80s and 90s. However, this technique implementation in routine practice in the Brazilian anesthesiology occurred in 2011 with the formation of the ETI/SBA Course. Since then, the SBA has been promoting a continuing education of its members and disseminating the ETI/SBA Course throughout Brazil. More than 200 associates have taken this course, and the vast majority works with cardiac surgery. Conclusion: Intraoperative echocardiography is a reality in the practice of the Brazilian anesthesiology, and the ETI/SBA Course has been promoting its continuing education, however, we still do not have a grounded guideline. As occurred in major worldwide centers, we have to promote a Task Force along with the SBC in order to begin the drawing up of the Brazilian Guidelines on Intraoperative Echocardiography. Resumo: Justificativa e objetivos: A Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) vem promovendo a educação continuada em ecocardiografia intraoperatória no Brasil desde 2011, com a implantação do Curso de Ecocardiografia Intraoperatória (ETI/SBA). Apesar de a ecocardiografia ser uma realidade do anestesiologista brasileiro, ainda não temos uma diretriz estabelecida no que diz respeito à área de atuação, capacitação profissional e ao reconhecimento junto às demais sociedades, como, por exemplo, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). O objetivo deste artigo é contextualizar a anestesiologia na ecocardiografia intraoperatória no Brasil e promover uma discussão sobre a formação de uma força-tarefa junto à SBC para iniciarmos a formação das Diretrizes Brasileiras em Ecocardiografia Intraoperatória. Relato do caso: Os primeiros relatos do envolvimento da anestesiologia no Brasil com a ecocardiografia intraoperatória são da década de 1980 e 90. Contudo, a implantação dessa técnica na prática rotineira na anestesiologia brasileira ocorreu em 2011, com a formação do Curso ETI/SBA. Desde então, a SBA vem promovendo a educação continuada de seus associados e divulgando o Curso ETI/SBA em todo o Brasil. Já fizeram esse curso mais de 200 associados. A grande maioria trabalha com cirurgia cardíaca. Conclusão: A ecocardiografia intraoperatória é uma realidade na anestesiologia brasileira e o Curso ETI/SBA vem promovendo a sua educação continuada. Contudo, ainda não temos uma diretriz fundamentada. Como ocorreu nos grandes centros mundiais, temos de promover uma força-tarefa junto à SBC a fim de iniciarmos a formulação das Diretrizes Brasileiras em Ecocardiografia Intraoperatória. Keywords: Intraoperative echocardiography, Anesthesia, Transtoracic echocardiography, Transesophageal echocardiography, Palavras-chave: Ecocardiografia intraoperatória, Anestesia, Ecocardiografia transtorácica, Ecocardiografia transesofágic

Estudo comparativo entre duas técnicas de analgesia na cirurgia de postectomia por Plastibell® : mistura eutética de prilocaína e lidacaína x bloqueio do nervo dorsal do pênis

Introduction: The dorsal penile nerve block (DPNB) and local topical anesthesia (LT) with eutetic mixture lidocaine and prilocaine are current techniques with easy implementation and low complication rate in circumcision surgery. Herein, we evaluated which anesthetic technique provides better analgesia with less hemodynamic stimulation during circumcision with Plastibell® in children. Patients and methods: Forty-one boys who underwent circumcision with Plastibell® were divided at random into two groups: LT and DPNB. In LT group the ointment eutetic mixture lidocaine and prilocaine was applied to the foreskin one hour before surgery. Before inhalatory induction, all children were completely monitored. Inhalatory induction was standard for the two groups with 8% end-tidal concentration of sevoflurane on a facemask and spontaneous ventilation. After 10 minutes of anesthesia induction, the end-tidal sevoflurane concentration was decreased to 2%. In the DPNB a dorsal penile nerve block was done with levobupivacaine 0.5% (2 mg/kg). We evaluated the heart rate, respiratory rate mean arterial pressure, and involuntary movements in the moments of induction of anesthesia (T0); dorsal penile nerve block (T1); 1 minute post-incision (T2) and 1 minute after end of surgery (T3). And also pain 1 hour and 24 hours after surgery. Results: The groups were homogeneous when compared age, weight, diameter of the glands, penile length and surgical duration. In the LT group there was a tendency to increase Heart Rate at T2 (p = 0.073) and an increase of Mean Arterial Pressure at T2 (p = 0.046) when compared to the induction time. The DPNB group had an increase in Heart Rate (p = 0.004) and Mean Arterial Pressure (p = 0.016) at the block time (T1) when compared to T0 time. Comparing the moments of greatest hemodynamic stimulus for each group (T2 for LT and T1 for DPNB) we observed a more intense stimulus in DPNB group with a significant increase in Heart Rate (p = 0.001) and greater incidence of involuntary movements (57.1% vs. 10%; p = 0.002). There was no difference in the incidence of pain between the study groups. Post-operative complications were higher in DPNB, especially hematoma and edema. Conclusions: Anesthesia with eutetic mixture lidocaine and prilocaine provides satisfactory hemodynamic stable during circumcision with Plastibell®, pain control and less complication in the post 9 operative period when this technique is associated with general anesthesia with sevoflurane.Introdução: O bloqueio do nervo dorsal do pênis (BNDP) e a anestesia local tópica (LT) com uma mistura eutética de prilocaína e lidacaína são técnicas de uso rotineiro, fácil aplicação e baixo índice de complicações na cirurgia de postectomia. Propôs-se avaliar qual delas apresenta melhor analgesia com menor efeito hemodinâmico na cirurgia de postectomia por Plastibell® em crianças. Pacientes e métodos: Este ensaio clínico randomizado foi conduzido com 41 meninos, submetidos à postectomia por Plastibell® divididos em dois grupos: LT e BNDP. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos segundo as normas da declaração de Helsinki e pelo Clinical trials/FDA. Nos pacientes sorteados para a técnica LT, a pomada de mistura eutética de prilocaína e lidacaína era aplicada no prepúcio uma hora antes da cirurgia. Antes da indução anestésica, todas as crianças eram monitoradas com estetoscópio precordial e monitor multiparâmetro Datex Omeda®. A indução anestésica era padrão para os dois grupos, com concentração inspirada de sevoflurano a 8% sob máscara facial e ventilação espontânea. No grupo BNDP, fez-se o bloqueio do nervo dorsal do pênis com levobupivacaína a 0,5% na dose de 2mg/kg. Avaliaram-se a frequência cardíaca, a pressão arterial média, a frequência respiratória e os movimentos involuntários durante os momentos de indução anestésica, de bloqueio do nervo dorsal do pênis, um minuto após a incisão e no pós-operatório imediato. A dor foi avaliada na primeira e na vigésima quarta hora de pós-operatório, pela escala análogo visual de dor. Resultados: Os grupos foram homogêneos quanto à idade, peso, diâmetro da glande, comprimento do pênis e tempo cirúrgico. No grupo LT, observou-se uma tendência a aumento da freqüência cardíaca no momento 1 minuto pós-incisão (p = 0,073) e da pressão arterial media no momento 1 minuto pósincisão (p = 0,046). No grupo BNDP, houve aumento da freqüência cardíaca (p = 0,004) e da pressão arterial média (p = 0,016) no momento do bloqueio. Comparando os momentos de maiores estímulos hemodinâmicos em cada grupo (T2 no grupo LT e T1 no grupo BNDP), observamos um estímulo mais intenso no BNDP, com aumento significante da freqüência cardíaca (p = 0,001) e maior incidência de movimentos involuntários (p = 0,002). Não houve diferença na dor 7 na primeira e na vigésima quarta hora de pós-operatório entre os grupos estudados. A incidência de hematoma e edema em 24 horas de pós--operatório foi maior no grupo BNDP. Conclusão: A anestesia LT com a pomada de mistura eutética de prilocaína e lidacaína proporciona menor repercussão hemodinâmica e analgesia satisfatória ao procedimento de postectomia por Plastibell®, controle da dor pós-operatório e baixa incidência de complicações pós-operatórias em relação ao BNDP, quando ambas as técnicas estão associadas à anestesia geral inalatória com sevoflurano

O ecocardiograma transesofágico na cirurgia de Ross

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Uma das cirurgias corretivas para a insuficiência aórtica congênita grave é a cirurgia de Ross. O ecocardiograma transesofágico intraoperatório é indispensável para uma boa avaliação cirúrgica. Além disso, é capaz de avaliar o perfil volêmico e a necessidade de se administrar drogas vasoativas ao longo da cirurgia. RELATO DO CASO: Adolescente de 15 anos apresentava insuficiência aórtica grave de origem congênita, programando-se correção cirúrgica pela técnica de Ross. No centro cirúrgico, o paciente foi monitorado com eletrocardiograma e oxímetro de pulso, recebendo pré-medicação com midazolam. Após a pré-medicação, puncionaram-se a artéria radial esquerda e a veia subclávia direita. A indução anestésica foi feita com etomidato, cisatracúrio e fentanil, e a manutenção anestésica com sevoflurano. A sonda do aparelho do ecocardiograma transesofágico foi introduzida imediatamente após a intubação traqueal e mostrava aumento do ventrículo esquerdo; insuficiência aórtica grave por falha de coaptação dos três folhetos; válvula pulmonar competente sem alterações anatômicas e fisiológicas. A cirurgia transcorreu sem intercorrências, com 120 minutos de circulação extracorpórea (CEC) e 8 horas de cirurgia. Imediatamente após a saída de CEC, o ecocardiograma transesofágico mostrava bom funcionamento tanto do auto como do homoenxerto, porém o ventrículo direito encontrava-se hipocontrátil, o que foi corrigido com bolus de milrinona, seguido de infusão contínua. O paciente foi encaminhado ao pós-operatório intubado, estável hemodinamicamente, com infusão de milrinona e nitroprussiato de sódio. CONCLUSÕES: Uma das técnicas de correção da insuficiência aórtica congênita é a cirurgia de Ross, em que o ecocardiograma transesofágico intraoperatório orienta o cirurgião de maneira precisa sobre o status fisiológico e anatômico dos enxertos vasculares

Transesophageal echocardiography in perioperative period guiding the decision making during hemodynamic instability due to atrial fibrillation

Background and objective: Atrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia, which may occur during the perioperative period and lead to hemodynamic instability due to loss of atrial systolic function. During atrial fibrillation management, electrical cardioversion is one of the therapeutic options in the presence of hemodynamic instability; however, it exposes the patient to thromboembolic event risks. Transesophageal echocardiography is a diagnostic tool for thrombi in the left atrium and left atrial appendage with high sensitivity and specificity, allowing early and safe cardioversion. The present case describes the use of transesophageal echocardiography to exclude the presence of thrombi in the left atrium and left atrial appendage in a patient undergoing non-cardiac surgery with atrial fibrillation of unknown duration and hemodynamic instability. Case report: Male patient, 74 years old, hypertensive, with scheduled abdominal surgery, who upon cardiac monitoring in the operating room showed atrial fibrillation undiagnosed in preoperative electrocardiogram, but hemodynamic stable. During surgery, the patient showed hemodynamic instability requiring norepinephrine at increasing doses, with no response to heart rate control. After the end of the surgery, transesophageal echocardiography was performed with a thorough evaluation of the left atrium and left atrial appendage and pulsed Doppler analysis of the left atrial appendage with mean velocity of 45 cm.s−1. Thrombus in the left atrium and left atrial appendage and other cardiac causes for hemodynamic instability were excluded. Therefore, electrical cardioversion was performed safely. After returning to sinus rhythm, the patient showed improvement in blood pressure levels, with noradrenaline discontinuation, extubation in the operating room, and admission to the intensive care unit. Conclusion: In addition to a tool for non-invasive hemodynamic monitoring, perioperative transesophageal echocardiography may be valuable in clinical decision making. In this report, transesophageal echocardiography allowed the performance of early and safely cardioversion, with reversal of hemodynamic instability, and without thromboembolic sequelae. Resumo: Justificativa e objetivos: A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca mais comum, pode ocorrer durante todo período perioperatório e gerar instabilidade hemodinâmica devido à perda da função sistólica atrial. No manejo da fibrilação atrial, a cardioversão elétrica é uma das opções terapêuticas quando há instabilidade hemodinâmica, entretanto expõe o paciente a risco de eventos tromboembólicos. A ecocardiografia transesofágica é uma ferramenta que diagnostica trombos no átrio esquerdo e apêndice atrial esquerdo com alta sensibilidade e especificidade e permite a cardioversão precoce e segura. O presente caso descreve o uso da ecocardiografia transesofágica para excluir a presença de trombos no átrio esquerdo e apêndice atrial esquerdo em um paciente submetido à cirurgia não cardíaca com fibrilação atrial de duração desconhecida e instabilidade hemodinâmica. Relato de caso: Paciente, masculino, 74 anos, hipertenso, com cirurgia abdominal programada, que à monitoração cardíaca em sala operatória apresentava ritmo de fibrilação atrial não documentada em eletrocardiograma pré-operatório, porém estável hemodinamicamente. Durante a cirurgia, apresentou instabilidade hemodinâmica com necessidade de noradrenalina em doses crescentes, sem resposta ao controle de frequência cardíaca. Após o término da cirurgia, a ecocardiografia transesofágica foi feita com uma avaliação minuciosa do átrio esquerdo e apêndice atrial esquerdo e análise Doppler pulsado do apêndice atrial esquerdo com velocidade média de 45 cm.s−1. Foram excluídos trombo em átrio esquerdo e apêndice atrial esquerdo e outras causas cardíacas para instabilidade hemodinâmica. Dessa forma, foi feita cardioversão elétrica com segurança. Após retorno ao ritmo sinusal, o paciente apresentou melhoria dos níveis pressóricos com retirada da noradrenalina, extubação em sala operatória e transferência para unidade de terapia intensiva. Conclusão: Além de ferramenta para monitoração hemodinâmica pouco invasiva, a ecocardiografia transesofágica no perioperatório pode ser valiosa na tomada de decisões clínicas. Nesse relato, a ecocardiografia transesofágica permitiu que a cardioversão fosse feita precocemente e com segurança, revertendo o quadro de instabilidade hemodinâmica sem sequelas tromboembólicas. Keywords: Transesophageal echocardiography, Atrial fibrillation, Perioperative, Thromboembolism, Anesthesia, Palavras-chave: Ecocardiografia transesofágica, Fibrilação atrial, Período perioperatório, Tromboembolismo, Anestesi

A Randomized Blinded Study of the Left Ventricular Myocardial Performance Index Comparing Epinephrine to Levosimendan following Cardiopulmonary Bypass.

BACKGROUND:The objective was to evaluate the effect of epinephrine and levosimendan on the left ventricle myocardial performance index in patients undergoing on-pump coronary artery by-pass grafting (CABG). METHODS:In a double-blind, randomized clinical trial, 81 patients (age: 45-65 years) of both genders were randomly divided to receive either epinephrine at a dosage of 0.06 mcg.kg(1).min(-1) (epinephrine group, 39 patients) or levosimendan at 0.2 mcg.kg(1).min(-1) (levosimendan group, 42 patients) during the rewarming of cardiopulmonary by-pass (CPB). Hemodynamic data were collected 30 minutes after tracheal intubation, before chest open (pre-CPB) and 10 minutes after termination of protamine (post-CPB). As the primary outcome, we evaluated the left ventricle myocardial performance index by the Doppler echocardiography. The myocardial performance index is the sum of the isovolumetric contraction time and the isovolumetric relaxation time, divided by the ejection time. Secondary outcomes were systolic and diastolic evaluations of the left ventricle and postoperative troponin I and MB-CK levels. RESULTS:Of the 81 patients allocated to the research, we excluded 2 patients in the epinephrine group and 6 patients in the levosimendan group because they didn't wean from CPB in the first attempt. There was no statistical difference between the groups in terms of patient characteristics, risk factors, or CPB time. The epinephrine group had a lower left ventricle myocardial performance index (p = 0.0013), higher cardiac index (p = 0.03), lower systemic vascular resistance index (p = 0.01), and higher heart rate (p = 0.04) than the levosimendan group at the post-CPB period. There were no differences between the groups in diastolic dysfunction. The epinephrine group showed higher incidence of weaning from CPB in the first attempt (95% vs 85%, p = 0.0001) when compared to the levosimendan group and the norepinephrine requirement was higher in the levosimenandan group than epinephrine group (16% vs. 47%; p = 0.005) in post-CPB period. Twenty-four hours after surgery, the plasma levels of troponin I (epinephrine group: 4.5 ± 5.7 vs. levosimendan group: 2.5 ± 3.2 g/dl; p = 0.09) and MB-CK (epinephrine group: 50.7 ± 31 vs. levosimendan group: 37 ± 17.6 g/dl; p = 0.08) were not significantly different between the two groups. CONCLUSION:When compared to levosimendan, patients treated with epinephrine had a lower left ventricle myocardial performance index in the immediate post-CPB period, encouraging an efficient weaning from CPB in patients undergoing on-pump CABG. TRIAL REGISTRATION:ClinicalTrials.gov NCT01616069

Avaliação dos parâmetros hemodinâmicos entre a laringoscopia rígida e o estilete luminoso em pacientes coronariopatas

PACIENTES E MÉTODOS: Ensaio clínico randomizado conduzido em 40 pacientes submetidos à revascularização do miocárdio alocados em dois grupos: estilete luminoso e laringoscópio rígido. Avaliaram-se frequência cardíaca, pressão arterial média, alterações do segmento ST e pressão venosa central durante o preparo do paciente, 1 minuto e 5 minutos após a indução anestésica e 1 minuto após a intubação traqueal, além do tempo de intubação traqueal em cada grupo. RESULTADOS: Os grupos mostraram-se homogêneos em relação aos dados demográficos. O tempo de intubação traqueal para o grupo laringoscópio rígido (24 ± 5 s) foi menor que no grupo estilete luminoso (28 ± 7 s), porém sem significância. A frequência cardíaca diminui nos dois grupos durante a indução (p < 0,05), mas 1 minuto após a intubação, a frequência cardíaca aumentou para valores próximos ao momento do preparo em ambos os grupos (p > 0,05). No grupo laringoscópio rígido, a pressão arterial média aumentou após a intubação traqueal para valores próximos ao momento do preparo do paciente (p > 0,05), enquanto no grupo estilete luminoso a pressão arterial média ficou abaixo dos valores basais (p < 0,05). A pressão venosa central aumentou em ambos os grupos em todos os momentos (p < 0,05). CONCLUSÕES: Neste estudo, é possível observar que ambas as técnicas são seguras para intubação traqueal em pacientes coronariopatas. Contudo, o estilete luminoso apresenta menor repercussão na pressão arterial média

Negative pressure pulmonary edema: report of case series and review of the literature

Background and objectives: Negative pressure pulmonary edema occurs by increased intrathoracic negative pressure following inspiration against obstructed upper airway. The pressure generated is transmitted to the pulmonary capillaries and exceeds the pressure of hydrostatic equilibrium, causing fluid extravasation into the pulmonary parenchyma and alveoli. In anesthesiology, common situations such as laryngospasm and upper airway obstruction can trigger this complication, which presents considerable morbidity and requires immediate diagnosis and propaedeutics. Upper airway patency, noninvasive ventilation with positive pressure, supplemental oxygen and, if necessary, reintubation with mechanical ventilation are the basis of therapy. Case report: Case 1: Male, 52 years old, undergoing appendectomy under general anesthesia with orotracheal intubation, non-depolarizing neuromuscular blocker, reversed with anticholinesterase, presented with laryngospasm after extubation, followed by pulmonary edema. Case 2: Female, 23 years old, undergoing breast reduction under general anesthesia with orotracheal intubation, non-depolarizing neuromuscular blocker, reversed with anticholinesterase, presented with inspiration against closed glottis after extubation, was treated with non-invasive ventilation with positive pressure; after 1 hour, she had pulmonary edema. Case 3: Male, 44 years old, undergoing ureterolithotripsy under general anesthesia, without neuromuscular blocker, presented with laryngospasm after laryngeal mask removal evolving with pulmonary edema. Case 4: Male, 7 years old, undergoing crude fracture reduction under general anesthesia with orotracheal intubation, non-depolarizing neuromuscular blocker, presented with laryngospasm reversed with non-invasive ventilation with positive pressure after extubation, followed by pulmonary edema. Conclusions: The anesthesiologists should prevent the patient from perform a forced inspiration against closed glottis, in addition to being able to recognize and treat cases of negative pressure pulmonary edema. Resumo: Justificativa e objetivos: O edema pulmonar por pressão negativa ocorre por aumento da pressão negativa intratorácica após inspiração contra via aérea superior obstruída. A pressão gerada é transmitida aos capilares pulmonares e supera a pressão de equilíbrio hidrostático, o que causa extravasamento de líquido para o parênquima pulmonar e alvéolos. Em anestesiologia, situações comuns como laringoespasmo e obstrução de via aérea superior podem desencadear essa complicação, que apresenta considerável morbidade e exige diagnóstico e propedêutica imediatos. A desobstrução das vias aéreas superiores, ventilação não invasiva com pressão positiva, oxigênio suplementar e, se necessário reintubação com ventilação mecânica são a base da terapia. Relato de caso: Caso 1: Masculino, 52 anos, submetido a apendicectomia sob anestesia geral com intubação orotraqueal, uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante, revertido com anticolinesterásico; apresentou laringoespasmo após extubação, seguido de edema pulmonar. Caso 2: Feminino, 23 anos, submetida a mamoplastia redutora sob anestesia geral com intubação orotraqueal, bloqueador neuromuscular adespolarizante revertido com anticolinesterásico, apresentou inspiração contra glote fechada após extubação, tratada com ventilação não invasiva com pressão positiva; após uma hora apresentou edema pulmonar. Caso 3: Masculino, 44 anos, submetido a ureterolitotripsia sob anestesia geral, sem bloqueador neuromuscular, apresentou laringoespasmo após retirada de máscara laríngea e evoluiu com edema pulmonar. Caso 4: Masculino, sete anos, submetido a redução cruenta de fratura sob anestesia geral com intubação orotraqueal, uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante; apresentou laringoespasmo revertido com ventilação não invasiva com pressão positiva após extubação, seguido de edema pulmonar. Conclusões: O anestesiologista deve evitar que o paciente faça inspiração forçada contra glote fechada, além de ser capaz de reconhecer e tratar os casos de edema pulmonar por pressão negativa. Keywords: Pulmonary edema, Negative pressure pulmonary edema, Negative pressure, General anesthesia, Airway obstruction, Palavras-chave: Edema pulmonar, Edema pulmonar por pressão negativa, Pressão negativa, Anestesia geral, Obstrução de vias aérea