Intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in Greece: the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke registry 15-year experience

Background: Intravenous thrombolysis (IVT) remains the only approved systemic reperfusion treatment for acute ischemic stroke (AIS), however there are scarce data regarding outcomes and complications of IVT in Greece. We evaluated safety and efficacy outcomes of IVT for AIS in Greece using the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke: International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR) dataset. Methods: All AIS patients treated with IVT in Greece between December 2002 and July 2017 and recorded in the SITS-ISTR were evaluated. Demographics, risk factors, baseline stroke severity [defined using National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)], and onset-to-treatment time (OTT) were recorded. Safety outcomes included symptomatic intracranial hemorrhage (sICH) and 3-month mortality rates. The efficacy outcomes evaluated a reduction in baseline NIHSS score at 2 and 24 h following IVT onset, 3-month favorable functional outcome [FFO; modified Rankin scale (mRS) scores of 0-1] and 3-month functional independence (FI; mRS-scores of 0-2). The safety and efficacy outcomes were assessed comparatively with previously published data from SITS national and international registries. Results: A total of 523 AIS patients were treated with IVT in 12 Greek centers participating in the SITS-ISTR during the study period (mean age 62.4 ± 12.7; 34.6% women; median baseline NIHSS score: 11 points; median OTT: 150 min). The rates of sICH were 1.4%, 2.3%, and 3.8% according to the SIST-MOST, ECASS II, and NINDS criteria respectively. The median reduction in NIHSS score at 2 and 24 h was 3 [interquartile range (IQR): 1-5] and 5 (IQR: 2-8) points respectively. The 3-month FI, FFO and mortality were 66.5%, 55.6% and 7.9%. All safety and efficacy outcomes were comparable with available data from SITS-ISTR in other European countries. Conclusions: Our study underscores the safety and efficacy of IVT for AIS in Greece. Additional action is necessary in order to increase the availability of IVT in the Greek population and to include more centers in the SITS-ISTR

Endovascular Treatment for Acute Basilar Artery Occlusion: A Fragility Index Meta-Analysis

Introduction: High-quality evidence regarding the use of endovascular treatment (EVT) in patients with acute basilar artery occlusion (BAO) has been provided by recently completed randomized controlled clinical trials (RCTs). Methods: We conducted a systematic review and meta-analysis including all available RCTs that investigated efficacy and safety of EVT in addition to best medical treatment (BMT) versus BMT alone for BAO. The random-effects model was used, while the fragility index (FI) was calculated for dichotomous outcomes of interest. Results: Four RCTs were included comprising a total of 988 patients with acute BAO (mean age: 65.6 years, 70% men, median NIHSS: 24, 39% pretreatment with intravenous thrombolysis). EVT was related to higher likelihood of good functional outcome (RR: 1.54; 95% CI: 1.16–2.05; I2 = 60%), functional independence (RR: 1.83; 95% CI: 1.08–3.08; I2 = 79%) and reduced disability at 3 months (adjusted common OR: 1.96; 95% CI: 1.26–3.05; I2 = 59%) compared to BMT alone. Despite that EVT was associated with a higher risk for symptomatic intracranial hemorrhage (RR: 7.78; 95% CI: 2.36–25.61; I2 = 0%) and any intracranial hemorrhage (RR: 2.85; 95% CI: 1.50–5.44; I2 = 16%), mortality at 3 months was lower among patients that received EVT plus BMT versus BMT alone (RR: 0.76; 95% CI: 0.65–0.89; I2 = 0%). However, sufficient robustness was not evident in any of the reported associations (FI < 10) including the overall effect regarding the primary outcome. The former associations were predominantly driven by RCTs with recruitment limited in China. Conclusions: EVT combined with BMT is associated with a higher likelihood of achieving good functional outcomes and a lower risk of death at 3 months compared to BMT alone, despite the higher risk of sICH. An individual-patient data meta-analysis is warranted to uncover and adjust for potential sources of heterogeneity and to provide further insight

Risk of Symptomatic Intracerebral Hemorrhage After Intravenous Thrombolysis in Patients With Acute Ischemic Stroke and High Cerebral Microbleed Burden: A Meta-analysis.

IMPORTANCE Cerebral microbleeds (CMBs) have been established as an independent predictor of cerebral bleeding. There are contradictory data regarding the potential association of CMB burden with the risk of symptomatic intracerebral hemorrhage (sICH) in patients with acute ischemic stroke (AIS) treated with intravenous thrombolysis (IVT). OBJECTIVE To investigate the association of high CMB burden (>10 CMBs on a pre-IVT magnetic image resonance [MRI] scan) with the risk of sICH following IVT for AIS. DATA SOURCES Eligible studies were identified by searching Medline and Scopus databases. No language or other restrictions were imposed. The literature search was conducted on October 7, 2015. This meta-analysis has adopted the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidelines and was written according to the Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) proposal. STUDY SELECTION Eligible prospective study protocols that reported sICH rates in patients with AIS who underwent MRI for CMB screening prior to IVT. DATA EXTRACTION AND SYNTHESIS The reported rates of sICH complicating IVT in patients with AIS with pretreatment MRI were extracted independently for groups of patients with 0 CMBs (CMB absence), 1 or more CMBs (CMB presence), 1 to 10 CMBs (low to moderate CMB burden), and more than 10 CMBs (high CMB burden). An individual-patient data meta-analysis was also performed in the included studies that provided complete patient data sets. MAIN OUTCOMES AND MEASURES Symptomatic intracerebral hemorrhage based on the European Cooperative Acute Stroke Study-II definition (any intracranial bleed with ≥4 points worsening on the National Institutes of Health Stroke Scale score). RESULTS We included 9 studies comprising 2479 patients with AIS. The risk of sICH after IVT was found to be higher in patients with evidence of CMB presence, compared with patients without CMBs (risk ratio [RR], 2.36; 95% CI, 1.21-4.61; P = .01). A higher risk for sICH after IVT was detected in patients with high CMB burden (>10 CMBs) when compared with patients with 0 to 10 CMBs (RR, 12.10; 95% CI, 4.36-33.57; P < .001) or 1 to 10 CMBs (RR, 7.01; 95% CI, 3.20-15.38; P < .001) on pretreatment MRI. In the individual-patient data meta-analysis, high CMB burden was associated with increased likelihood of sICH before (unadjusted odds ratio, 31.06; 95% CI, 7.12-135.44; P < .001) and after (adjusted odds ratio, 18.17; 95% CI, 2.39-138.22; P = .005) adjusting for potential confounders. CONCLUSIONS AND RELEVANCE Presence of CMB and high CMB burdens on pretreatment MRI were independently associated with sICH in patients with AIS treated with IVT. High CMB burden may be included in individual risk stratification scores predicting sICH risk following IVT for AIS

Commentary

SCOPUS: no.jinfo:eu-repo/semantics/publishe

Μελέτη της επίδρασης των στατινών στην ανίχνευση μικροεμβολών στην οξεία φάση ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου αθηροθρομβωτικής αιτιολογίας στην περιοχή κατανομής του καρωτιδικού συστήματος αγγείων

Εισαγωγή Η αθηρωμάτωση είναι μια σημαντική αιτία ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού (ΑΕΕ) επεισοδίου που μπορεί να προληφθεί αποτελεσματικά με τις κατάλληλες τροποποιήσεις στον τρόπο ζωής και τον έλεγχο των αγγειακών παραγόντων κινδύνου. Παρόλο που η προθεραπεία με στατίνες συνδέεται με καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα και χαμηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας σε οξέα ισχαιμικά ΑΕΕ, υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα για πιθανή συσχέτιση ανάμεσα στην προθεραπεία με στατίνη με την έκβαση οξέων ισχαιμικών ΑΕΕ λόγω αθηρωματικής νόσου, τον σχετικό κίνδυνο πρόωρης υποτροπής εγκεφαλικού επεισοδίου και τους υποκείμενους μηχανισμούς που σχετίζονται με το υποτροπιάζον Ισχαιμικό ΑΕΕ (αρτηριο-αρτηριακή εμβολή) και την πρώιμη νευρολογική επιδείνωση (επέκταση του ισχαιμικού εμφράκτου). Υπάρχουν επίσης περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τον υποκείμενο μηχανισμό αυτού του ευεργετικού αποτελέσματος της προθεραπείας με στατίνη στην πρώιμη έκβαση ασθενών με Ισχαιμικό ΑΕΕ αθηροθρομβωτικής αιτιολογίας. Μέθοδοι 1. Διαδοχικοί ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ αθηρωματικής αιτιολογίας αξιολογήθηκαν προοπτικώς από 7 μονάδες τριτοβάθμιας φροντίδας κατά τη διάρκεια μιας τριετούς περιόδου. Τα καταληκτικά σημεία ήταν η νευρολογική βελτίωση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, η καλή λειτουργική έκβαση, το υποτροπιάζον εγκεφαλικό επεισόδιο και ο θάνατος σε 1 μήνα από το ΑΕΕ. Οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας μονοπαραγοντικάκαι πολυπαραγοντικά μοντέλα παλινδρόμησης Cox σταθμισμένα για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες. Όλες οι αναλύσεις επαναλήφθηκαν μετά απόστάθμιση κατά ζεύγη με βάση το σκορ επιρρέπειας. 2. Αξιολογήσαμε προοπτικώς διαδοχικούς ασθενείς με οξεία εγκεφαλική ισχαιμία λόγω αθηρωματικής νόσου σε 3 κέντρα τριτογενών εγκεφαλικών επεισοδίων για μια περίοδο 2 ετών. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε συνεχή καταγραφής της εγκεφαλικής αιματικής ροής με διακρανιακό Doppler του συμπτωματικού ενδοκράνιου αγγείου διάρκειας μιας ώρας προς αναζήτηση μικροεμβολικών σημάτων (MES). Η προθεραπεία με στατίνη καταγράφηκε και διχοτομήθηκε ως υψηλή δόση ή χαμηλή/μέτρια δόση. 3. Διεξήγαμε μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση των διαθέσιμων μελετών παρατήρησης που αναφέρουν την παρουσία ή απουσία MES ή το φορτίο MES, ταξινομημένο σύμφωνα με πιθανή προθεραπεία με στατίνη, σε ασθενείς με οξεία εγκεφαλική ισχαιμία λόγω συμπτωματικής (≥50%) αθηρωματικής στένωσης. Διεξήγαμε επίσης μια ανάλυση ευαισθησίας των μελετών με δεδομένα σχετικά με το φορτίο MES που κατηγοριοποιήθηκε σύμφωνα με την προθεραπεία με στατίνη και μια πρόσθετη ανάλυση υποομάδων σε ασθενείς που έλαβαν στατίνη υψηλότερης δόσης. 4. Διαδοχικοί ασθενείς με απόφραξη μεγάλων αγγείων που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με μηχανική θρομβεκτομή σε δύο κέντρα στην Ελλάδα αξιολογήθηκαν κατά τη διάρκεια μιας τριετούς περιόδου. Η κατάσταση της παράπλευρης εγκεφαλικής κυκλοφορίας αξιολογήθηκε στην ψηφιακή αγγειογραφία. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών, η σοβαρότητα του εγκεφαλικού επεισοδίου και το τριμηνιαίο λειτουργικό αποτέλεσμα καταγράφηκαν προοπτικώς. Η επίδραση της προθεραπείας με στατίνη συγκρίθηκε με τα αγγειογραφικά και λειτουργικά αποτελέσματα. 5. Διεξήγαμε μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση για να αξιολογήσουμε τη συσχέτιση της προθεραπείας με στατίνη με την κατάσταση της παράπλευρης κυκλοφορίας και τον τελικό όγκο εμφράκτου σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ. Χρησιμοποιήσαμε ένα μοντέλο random-effects για όλες τις αναλύσεις και υπολογίσαμε σταθμισμένες μέσες διαφορές ως προς τον όγκο του εμφράκτου και λόγους κινδύνου ως προς την επάρκεια του παράπλευρου δικτύου με βάση το ιστορικό προθεραπείας με στατίνη. Αποτελέσματα 1. Η προθεραπεία με στατίνη τεκμηριώθηκε σε 192 από 516 διαδοχικούς ασθενείς με αθηρωμάτωση μεγάλων αγγείων. Η προθεραπεία με στατίνη συσχετίστηκε με μεγαλύτερη νευρολογική βελτίωση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και με υψηλότερα ποσοστά καλής λειτουργικής έκβασης 30 ημερών. Επίσης, σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας σε 1 μήνα και υποτροπής του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. 2. Η προθεραπεία με στατίνη καταγράφηκε σε 43 από 106 ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ λόγω αθηρωμάτωσης. Υπήρξε μια σημαντική (εξαρτώμενη από τη δόση) συσχέτιση ανάμεσα στηνπροθεραπεία με στατίνη και την εμφάνιση MES και διαπιστώθηκε σημαντική συσχέτιση (εξαρτώμενη από τη δόση) μεταξύ της προθεραπείας με στατίνη και του φορτίου MES. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση διχότομης λογιστικής παλινδρόμησης που σταθμίστηκε για δημογραφικά στοιχεία, παράγοντες αγγειακού κινδύνου, εντόπιση της συμπτωματικής αθηρωματικής στένωσης, βαρύτητα του Ισχαιμικού ΑΕΕ και λοιπή φαρμακευτική αγωγή δευτερογενούς πρόληψης, η προθεραπεία με στατίνη συσχετίστηκε με χαμηλότερη πιθανότητα παρουσίας MES. Επιπλέον, η προθεραπεία με στατίνη βρέθηκε να σχετίζεται ανεξάρτητα με υψηλότερες πιθανότητες λειτουργικής βελτίωσης. 3. Εξετάστηκαν επτά μελέτες (610 ασθενείς, 54% με προθεραπεία με στατίνη). Η προθεραπεία με στατίνη συσχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο ανίχνευσης MES κατά τη διάρκεια της καταγραφής της εγκεφαλικής αιματικής ροής με διακρανιακό Doppler, με σημαντική ετερογένεια μεταξύ των μελετών. Σε μελέτες που κατέγραψαν το φορτίο MES (n = 4), προσδιορίστηκε σημαντικά χαμηλότερος αριθμός MES σε ασθενείς σε σύγκριση με αυτούς χωρίς προθεραπεία με στατίνη, χωρίς ενδείξεις ετερογένειας μεταξύ των μελετών. Η ανάλυση υποομάδας αποκάλυψε ότι η υψηλότερη δόση στατίνης μείωσε τον κίνδυνο ανίχνευσης MES, χωρίς να υπάρχουν ενδείξεις ετερογένειας μεταξύ των μελετών. 4. Οι ασθενείς με πτωχή παράπλευρη κυκλοφορία στην ψηφιακή αγγειογραφία ήταν πιο πιθανό να έχουν ταυτόχρονη απόφραξη ενδοκράνιων και εξωκράνιων αγγείων και να παρουσιάζουν σοβαρότερο νευρολογικό έλλειμμα κατά την είσοδο στο νοσοκομείο. Οι ασθενείς με πτωχή παράπλευρο κυκλοφορία είχαν σοβαρότερη αναπηρία κατά το εξιτήριο και στους τρεις μήνες μετά την εκδήλωση του Ισχαιμικού ΑΕΕ. Τα ποσοστά θνησιμότητας και λειτουργικής ανεξαρτησίας στους 3 μήνες ήταν υψηλότερα και χαμηλότερα, αντίστοιχα, σε ασθενείς με κακό παράπλευρο δίκτυο. Οι ασθενείς με προθεραπεία με στατίνη είχαν τάση μη στατιστικώς σημαντική για καλύτερη λειτουργική έκβαση. 5. Σε 9 μελέτες (1186 ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ) η προθεραπεία με στατίνη συσχετίστηκε με χαμηλότερο τελικό όγκο εμφράκτου σε σύγκριση με την απουσία προθεραπείας με στατίνη. Στην υπο-ομάδα ασθενών που λάμβαναν προθεραπεία με στατίνη παρατηρήθηκε τάση για πιο συχνή καταγραφή ικανοποιητικής παράπλευρης κυκλοφορίας στην αγγειογραφία . Η ανάλυση υποομάδων κατέδειξε μειωμένο τελικό όγκο εμφράκτου στους ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ αθηρωματικής αιτιολογίας που ελάμβαναν προθεραπεία με στατίνη. Συμπεράσματα Η προθεραπεία με στατίνη σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ αθηρωματικής αιτιολογίας φαίνεται να σχετίζεται με καλύτερα πρώιμα αποτελέσματα όσον αφορά τη βελτίωση της νευρολογικής σημειολογίας, την αναπηρία, την επιβίωση και την υποτροπή του εγκεφαλικού επεισοδίου. Η προθεραπεία με στατίνη σε αυτούς τους ασθενείς σχετίζεται με μειωμένη παρουσία MES και χαμηλότερο φορτίο MES σε μια προοπτική πολυκεντρική μελέτη και η συσχέτιση αυτή είναι πιθανώς δοσοεξαρτώμενη. Η προθεραπεία με στατίνη φαίνεται να σχετίζεται με χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης MES σε ασθενείς με οξεία εγκεφαλική ισχαιμία λόγω αθηρωμάτωσης στη μετα-ανάλυση μελετών παρατήρησης. Σε μια μικρή ομάδα ασθενών με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ σε έδαφος απόφραξης μεγάλου αγγείου που έλαβαν θεραπεία με μηχανική θρομβεκτομή, η προθεραπεία με στατίνη σχετίστηκε με μη σημαντική τάση για πιο συχνή καταγραφή ικανοποιητικής παράπλευρης κυκλοφορίας στην ψηφιακή αφαιρετική αγγειγοραφία εισόδου. . Η προθεραπεία με στατίνη φαίνεται να σχετίζεται με μειωμένο τελικό όγκο εμφράκτου, ειδικά σε ασθενείς με Ισχαιμικό ΑΕΕ αθηρωματικής αιτιολογίας, στη μετα-ανάλυση μελετών παρατήρησης.Background Atherosclerosis is a major cause of ischemic stroke that can be effectively prevented with appropriate lifestyle modifications and control of cardiovascular risk factors. Even though statin pretreatment (SP) is associated with better functional outcomes and lower risk of mortality in acute ischemic stroke, there are limited data evaluating this association in acute ischemic stroke (AIS) due to large artery atherosclerosis (LAA), which carries the highest risk of early stroke recurrence. There is also limited data on the underlying mechanism of this beneficial effect in terms of statin-induced reduction in artery-to-artery embolism and infarct volume as well as statin-induced improvement of collateral circulation. Methods 1. Consecutive patients with acute LAA were prospectively evaluated from 7 tertiary-care stroke centers during a 3-year period. The outcome events of interest were neurologic improvement during hospitalization, favorable functional outcome (FFO), recurrent stroke, and death at 1 month. Statistical analyses were performed using univariable and multivariable Cox regression models adjusting for potential confounders. All analyses were repeated following propensity score matching. 2. We prospectively evaluated consecutive patients with first-ever acute cerebral ischemia because of LAA in 3 tertiary stroke centers over a 2-year period. All patients underwent continuous 1-hour transcranial Doppler monitoring of the relevant intracranial vessel and microembolic signals (MES) were recorded. SP was recorded and dichotomized as high dose or low-to-moderate dose. 3. We performed a systematic review and meta-analysis of available observational studies reporting MES presence/absence or MES burden, categorized according to SP status, in patients with acute cerebral ischemia because of symptomatic (≥50%) LAA. We also performed a sensitivity analysis of studies with data on MES burden categorized according to SP status, and an additional subgroup analysis in patients receiving higher-dose SP. 4. Consecutive LVO patients treated with mechanical thrombectomy in two centers in Greece were evaluated during a three-year period. Collateral status was assessed on digital subtraction angiography. Baseline characteristics, admission stroke severity and three-month functional outcome were recorded. The effect of statin pretreatment was compared to angiographic collaterals and clinical outcomes. 5. We performed a systematic review and meta-analysis to evaluate the association of SP with collateral circulation and final infarct volume (FIV) in AIS patients. We used a random-effects model for all the analyses, and pooled standardized mean differences and odds ratios on FIV and collateral status according to SP history, respectively. Results 1. Statin pretreatment was documented in 192 of 516 consecutive patients with LAA. Statin pretreatment was associated with greater neurologic improvement during hospitalization and higher rates of 30-day FFO in unmatched and matched analyses. It was also related to lower risk of 1-month mortality and stroke recurrence in unmatched and matched analyses. 2. SP was documented in 43 of 106 LAA patients. There was a significant dose-dependent effect between SP and MES prevalence. Similarly, a significant dose-dependent effect was documented between SP and MES burden. In multivariable logistic regression analysis adjusting for demographics, vascular risk factors, location of LAA, stroke severity, and other prevention therapies, SP was associated with lower likelihood of MES presence. In addition, SP was also independently related to higher odds of functional improvement. 3. Seven eligible study protocols were identified (610 patients, 54% with SP). SP was associated with a reduced risk of MES detection during transcranial Doppler monitoring, with substantial heterogeneity between studies. In studies reporting MES burden (n=4), a significantly lower number of MES were identified in patients with compared with those without SP with no evidence of heterogeneity between studies. Subgroup analysis revealed that higher-dose SP further reduced the risk of detecting MES, with no evidence of heterogeneity between studies. 4. Patients with poor collaterals on DSA were more likely to harbor tandem occlusions and present with higher admission median NIHSS-scores. Patients with poor collaterals had higher median mRS-scores at discharge and at three-months. The three-month mortality and functional independence rates were higher and lower respectively in LVO patients with poor collaterals. Patients with SP showed a tendency for better collaterals that did not reach statistical significance. 5. We identified 9 eligible studies (1186 AIS patients). History of SP was associated with lower FIV compared to negative history of SP. A trend towards good collateral scores was observed in the SP group. Subgroup analysis demonstrated reduced FIV among atherosclerotic stroke patients with history of SP. Conclusions Statin pretreatment in patients with acute LAA appears to be associated with better early outcomes regarding neurologic improvement, disability, survival, and stroke recurrence. SP in patients with acute LAA is related with reduced MES presence and lower MES burden with an apparent dose-dependent association. SP seems to be associated with a lower incidence and burden of MES in patients with acute cerebral ischemia due to underlying large artery atherosclerosis in a meta-analysis of observational studies. In patients with acute ischemic stroke due to large vessel occlusion treated with MT, statin pretreatment showed a non-significant trend for better collaterals. SP appears to be associated with decreased FIV, especially in atherosclerotic AIS, in a meta-analysis of available observational studies

The effects of statins on microembolic signal detection in the acute phase of an atherosclerotic ischemic stroke in the distribution of the carotid arteries

Atherosclerosis is a major cause of ischemic stroke that can be effectively prevented with appropriate lifestyle modifications and control of cardiovascular risk factors. Even though statin pretreatment (SP) is associated with better functional outcomes and lower risk of mortality in acute ischemic stroke, there are limited data evaluating this association in acute ischemic stroke (AIS) due to large artery atherosclerosis (LAA), which carries the highest risk of early stroke recurrence. There is also limited data on the underlying mechanism of this beneficial effect in terms of statin-induced reduction in artery-to-artery embolism and infarct volume as well as statin-induced improvement of collateral circulation. Methods1.Consecutive patients with acute LAA were prospectively evaluated from 7 tertiary-care stroke centers during a 3-year period. The outcome events of interest were neurologic improvement during hospitalization, favorable functional outcome (FFO), recurrent stroke, and death at 1 month. Statistical analyses were performed using univariable and multivariable Cox regression models adjusting for potential confounders. All analyses were repeated following propensity score matching.2.We prospectively evaluated consecutive patients with first-ever acute cerebral ischemia because of LAA in 3 tertiary stroke centers over a 2-year period. All patients underwent continuous 1-hour transcranial Doppler monitoring of the relevant intracranial vessel and microembolic signals (MES) were recorded. SP was recorded and dichotomized as high dose or low-to-moderate dose. 3.We performed a systematic review and meta-analysis of available observational studies reporting MES presence/absence or MES burden, categorized according to SP status, in patients with acute cerebral ischemia because of symptomatic (≥50%) LAA. We also performed a sensitivity analysis of studies with data on MES burden categorized according to SP status, and an additional subgroup analysis in patients receiving higher-dose SP.4.Consecutive LVO patients treated with mechanical thrombectomy in two centers in Greece were evaluated during a three-year period. Collateral status was assessed on digital subtraction angiography. Baseline characteristics, admission stroke severity and three-month functional outcome were recorded. The effect of statin pretreatment was compared to angiographic collaterals and clinical outcomes. 5.We performed a systematic review and meta-analysis to evaluate the association of SP with collateral circulation and final infarct volume (FIV) in AIS patients. We used a random-effects model for all the analyses, and pooled standardized mean differences and odds ratios on FIV and collateral status according to SP history, respectively.Results1.Statin pretreatment was documented in 192 of 516 consecutive patients with LAA. Statin pretreatment was associated with greater neurologic improvement during hospitalization and higher rates of 30-day FFO in unmatched and matched analyses. It was also related to lower risk of 1-month mortality and stroke recurrence in unmatched and matched analyses.2.SP was documented in 43 of 106 LAA patients. There was a significant dose-dependent effect between SP and MES prevalence. Similarly, a significant dose-dependent effect was documented between SP and MES burden. In multivariable logistic regression analysis adjusting for demographics, vascular risk factors, location of LAA, stroke severity, and other prevention therapies, SP was associated with lower likelihood of MES presence. In addition, SP was also independently related to higher odds of functional improvement.3.Seven eligible study protocols were identified (610 patients, 54% with SP). SP was associated with a reduced risk of MES detection during transcranial Doppler monitoring, with substantial heterogeneity between studies. In studies reporting MES burden (n=4), a significantly lower number of MES were identified in patients with compared with those without SP with no evidence of heterogeneity between studies. Subgroup analysis revealed that higher-dose SP further reduced the risk of detecting MES, with no evidence of heterogeneity between studies. 4.Patients with poor collaterals on DSA were more likely to harbor tandem occlusions and present with higher admission median NIHSS-scores. Patients with poor collaterals had higher median mRS-scores at discharge and at three-months. The three-month mortality and functional independence rates were higher and lower respectively in LVO patients with poor collaterals. Patients with SP showed a tendency for better collaterals that did not reach statistical significance. 5.We identified 9 eligible studies (1186 AIS patients). History of SP was associated with lower FIV compared to negative history of SP. A trend towards good collateral scores was observed in the SP group. Subgroup analysis demonstrated reduced FIV among atherosclerotic stroke patients with history of SP.ConclusionsStatin pretreatment in patients with acute LAA appears to be associated with better early outcomes regarding neurologic improvement, disability, survival, and stroke recurrence. SP in patients with acute LAA is related with reduced MES presence and lower MES burden with an apparent dose-dependent association. SP seems to be associated with a lower incidence and burden of MES in patients with acute cerebral ischemia due to underlying large artery atherosclerosis in a meta-analysis of observational studies. In patients with acute ischemic stroke due to large vessel occlusion treated with MT, statin pretreatment showed a non-significant trend for better collaterals. SP appears to be associated with decreased FIV, especially in atherosclerotic AIS, in a meta-analysis of available observational studies.Η αθηρωμάτωση είναι μια σημαντική αιτία ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού (ΑΕΕ) επεισοδίου που μπορεί να προληφθεί αποτελεσματικά με τις κατάλληλες τροποποιήσεις στον τρόπο ζωής και τον έλεγχο των αγγειακών παραγόντων κινδύνου. Παρόλο που η προθεραπεία με στατίνες συνδέεται με καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα και χαμηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας σε οξέα ισχαιμικά ΑΕΕ, υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα για πιθανή συσχέτιση ανάμεσα στην προθεραπεία με στατίνη με την έκβαση οξέων ισχαιμικών ΑΕΕ λόγω αθηρωματικής νόσου, τον σχετικό κίνδυνο πρόωρης υποτροπής εγκεφαλικού επεισοδίου και τους υποκείμενους μηχανισμούς που σχετίζονται με το υποτροπιάζον Ισχαιμικό ΑΕΕ (αρτηριο-αρτηριακή εμβολή) και την πρώιμη νευρολογική επιδείνωση (επέκταση του ισχαιμικού εμφράκτου). Υπάρχουν επίσης περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τον υποκείμενο μηχανισμό αυτού του ευεργετικού αποτελέσματος της προθεραπείας με στατίνη στην πρώιμη έκβαση ασθενών με Ισχαιμικό ΑΕΕ αθηροθρομβωτικής αιτιολογίας.Μέθοδοι1.Διαδοχικοί ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ αθηρωματικής αιτιολογίας αξιολογήθηκαν προοπτικώς από 7 μονάδες τριτοβάθμιας φροντίδας κατά τη διάρκεια μιας τριετούς περιόδου. Τα καταληκτικά σημεία ήταν η νευρολογική βελτίωση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, η καλή λειτουργική έκβαση, το υποτροπιάζον εγκεφαλικό επεισόδιο και ο θάνατος σε 1 μήνα από το ΑΕΕ. Οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν χρησιμοποιώντας μονοπαραγοντικάκαι πολυπαραγοντικά μοντέλα παλινδρόμησης Cox σταθμισμένα για πιθανούς συγχυτικούς παράγοντες. Όλες οι αναλύσεις επαναλήφθηκαν μετά απόστάθμιση κατά ζεύγη με βάση το σκορ επιρρέπειας.2.Αξιολογήσαμε προοπτικώς διαδοχικούς ασθενείς με οξεία εγκεφαλική ισχαιμία λόγω αθηρωματικής νόσου σε 3 κέντρα τριτογενών εγκεφαλικών επεισοδίων για μια περίοδο 2 ετών. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε συνεχή καταγραφής της εγκεφαλικής αιματικής ροής με διακρανιακό Doppler του συμπτωματικού ενδοκράνιου αγγείου διάρκειας μιας ώρας προς αναζήτηση μικροεμβολικών σημάτων (MES). Η προθεραπεία με στατίνη καταγράφηκε και διχοτομήθηκε ως υψηλή δόση ή χαμηλή/μέτρια δόση.3.Διεξήγαμε μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση των διαθέσιμων μελετών παρατήρησης που αναφέρουν την παρουσία ή απουσία MES ή το φορτίο MES, ταξινομημένο σύμφωνα με πιθανή προθεραπεία με στατίνη, σε ασθενείς με οξεία εγκεφαλική ισχαιμία λόγω συμπτωματικής (≥50%) αθηρωματικής στένωσης. Διεξήγαμε επίσης μια ανάλυση ευαισθησίας των μελετών με δεδομένα σχετικά με το φορτίο MES που κατηγοριοποιήθηκε σύμφωνα με την προθεραπεία με στατίνη και μια πρόσθετη ανάλυση υποομάδων σε ασθενείς που έλαβαν στατίνη υψηλότερης δόσης.4.Διαδοχικοί ασθενείς με απόφραξη μεγάλων αγγείων που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με μηχανική θρομβεκτομή σε δύο κέντρα στην Ελλάδα αξιολογήθηκαν κατά τη διάρκεια μιας τριετούς περιόδου. Η κατάσταση της παράπλευρης εγκεφαλικής κυκλοφορίας αξιολογήθηκε στην ψηφιακή αγγειογραφία. Τα χαρακτηριστικά των ασθενών, η σοβαρότητα του εγκεφαλικού επεισοδίου και το τριμηνιαίο λειτουργικό αποτέλεσμα καταγράφηκαν προοπτικώς. Η επίδραση της προθεραπείας με στατίνη συγκρίθηκε με τα αγγειογραφικά και λειτουργικά αποτελέσματα.5.Διεξήγαμε μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση για να αξιολογήσουμε τη συσχέτιση της προθεραπείας με στατίνη με την κατάσταση της παράπλευρης κυκλοφορίας και τον τελικό όγκο εμφράκτου σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ. Χρησιμοποιήσαμε ένα μοντέλο random-effects για όλες τις αναλύσεις και υπολογίσαμε σταθμισμένες μέσες διαφορές ως προς τον όγκο του εμφράκτου και λόγους κινδύνου ως προς την επάρκεια του παράπλευρου δικτύου με βάση το ιστορικό προθεραπείας με στατίνη. Αποτελέσματα1.Η προθεραπεία με στατίνη τεκμηριώθηκε σε 192 από 516 διαδοχικούς ασθενείς με αθηρωμάτωση μεγάλων αγγείων. Η προθεραπεία με στατίνη συσχετίστηκε με μεγαλύτερη νευρολογική βελτίωση κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και με υψηλότερα ποσοστά καλής λειτουργικής έκβασης 30 ημερών. Επίσης, σχετίζεται με χαμηλότερο κίνδυνο θνησιμότητας σε 1 μήνα και υποτροπής του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.2.Η προθεραπεία με στατίνη καταγράφηκε σε 43 από 106 ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ λόγω αθηρωμάτωσης. Υπήρξε μια σημαντική (εξαρτώμενη από τη δόση) συσχέτιση ανάμεσα στηνπροθεραπεία με στατίνη και την εμφάνιση MES και διαπιστώθηκε σημαντική συσχέτιση (εξαρτώμενη από τη δόση) μεταξύ της προθεραπείας με στατίνη και του φορτίου MES. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση διχότομης λογιστικής παλινδρόμησης που σταθμίστηκε για δημογραφικά στοιχεία, παράγοντες αγγειακού κινδύνου, εντόπιση της συμπτωματικής αθηρωματικής στένωσης, βαρύτητα του Ισχαιμικού ΑΕΕ και λοιπή φαρμακευτική αγωγή δευτερογενούς πρόληψης, η προθεραπεία με στατίνη συσχετίστηκε με χαμηλότερη πιθανότητα παρουσίας MES. Επιπλέον, η προθεραπεία με στατίνη βρέθηκε να σχετίζεται ανεξάρτητα με υψηλότερες πιθανότητες λειτουργικής βελτίωσης.3.Εξετάστηκαν επτά μελέτες (610 ασθενείς, 54% με προθεραπεία με στατίνη). Η προθεραπεία με στατίνη συσχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο ανίχνευσης MES κατά τη διάρκεια της καταγραφής της εγκεφαλικής αιματικής ροής με διακρανιακό Doppler, με σημαντική ετερογένεια μεταξύ των μελετών. Σε μελέτες που κατέγραψαν το φορτίο MES (n = 4), προσδιορίστηκε σημαντικά χαμηλότερος αριθμός MES σε ασθενείς σε σύγκριση με αυτούς χωρίς προθεραπεία με στατίνη, χωρίς ενδείξεις ετερογένειας μεταξύ των μελετών. Η ανάλυση υποομάδας αποκάλυψε ότι η υψηλότερη δόση στατίνης μείωσε τον κίνδυνο ανίχνευσης MES, χωρίς να υπάρχουν ενδείξεις ετερογένειας μεταξύ των μελετών.4.Οι ασθενείς με πτωχή παράπλευρη κυκλοφορία στην ψηφιακή αγγειογραφία ήταν πιο πιθανό να έχουν ταυτόχρονη απόφραξη ενδοκράνιων και εξωκράνιων αγγείων και να παρουσιάζουν σοβαρότερο νευρολογικό έλλειμμα κατά την είσοδο στο νοσοκομείο. Οι ασθενείς με πτωχή παράπλευρο κυκλοφορία είχαν σοβαρότερη αναπηρία κατά το εξιτήριο και στους τρεις μήνες μετά την εκδήλωση του Ισχαιμικού ΑΕΕ. Τα ποσοστά θνησιμότητας και λειτουργικής ανεξαρτησίας στους 3 μήνες ήταν υψηλότερα και χαμηλότερα, αντίστοιχα, σε ασθενείς με κακό παράπλευρο δίκτυο. Οι ασθενείς με προθεραπεία με στατίνη είχαν τάση μη στατιστικώς σημαντική για καλύτερη λειτουργική έκβαση.5.Σε 9 μελέτες (1186 ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ) η προθεραπεία με στατίνη συσχετίστηκε με χαμηλότερο τελικό όγκο εμφράκτου σε σύγκριση με την απουσία προθεραπείας με στατίνη. Στην υπο-ομάδα ασθενών που λάμβαναν προθεραπεία με στατίνη παρατηρήθηκε τάση για πιο συχνή καταγραφή ικανοποιητικής παράπλευρης κυκλοφορίας στην αγγειογραφία . Η ανάλυση υποομάδων κατέδειξε μειωμένο τελικό όγκο εμφράκτου στους ασθενείς με ισχαιμικό ΑΕΕ αθηρωματικής αιτιολογίας που ελάμβαναν προθεραπεία με στατίνη.ΣυμπεράσματαΗ προθεραπεία με στατίνη σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ αθηρωματικής αιτιολογίας φαίνεται να σχετίζεται με καλύτερα πρώιμα αποτελέσματα όσον αφορά τη βελτίωση της νευρολογικής σημειολογίας, την αναπηρία, την επιβίωση και την υποτροπή του εγκεφαλικού επεισοδίου. Η προθεραπεία με στατίνη σε αυτούς τους ασθενείς σχετίζεται με μειωμένη παρουσία MES και χαμηλότερο φορτίο MES σε μια προοπτική πολυκεντρική μελέτη και η συσχέτιση αυτή είναι πιθανώς δοσοεξαρτώμενη. Η προθεραπεία με στατίνη φαίνεται να σχετίζεται με χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης MES σε ασθενείς με οξεία εγκεφαλική ισχαιμία λόγω αθηρωμάτωσης στη μετα-ανάλυση μελετών παρατήρησης. Σε μια μικρή ομάδα ασθενών με οξύ ισχαιμικό ΑΕΕ σε έδαφος απόφραξης μεγάλου αγγείου που έλαβαν θεραπεία με μηχανική θρομβεκτομή, η προθεραπεία με στατίνη σχετίστηκε με μη σημαντική τάση για πιο συχνή καταγραφή ικανοποιητικής παράπλευρης κυκλοφορίας στην ψηφιακή αφαιρετική αγγειγοραφία εισόδου. . Η προθεραπεία με στατίνη φαίνεται να σχετίζεται με μειωμένο τελικό όγκο εμφράκτου, ειδικά σε ασθενείς με Ισχαιμικό ΑΕΕ αθηρωματικής αιτιολογίας, στη μετα-ανάλυση μελετών παρατήρησης

Safety of intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in specific conditions

Introduction: Intravenous administration of tissue-type plasminogen activator (IV-tPA) remains the only approved therapy that may reverse neurological deficit in patients with acute ischemic stroke (AIS). During the past 20 years, accumulating real-word experience have provided additional information regarding its safety and efficacy in various clinical settings that were originally considered as contraindications for systemic thrombolysis.Areas covered: In this narrative review, we address the safety of intravenous thrombolysis (IVT) in specific conditions: dissection of the aortic arch of extracranial and intracranial arteries, concomitant presence of unruptured intracranial aneurysms, arteriovenous malformations and dural fistulas, co-existing brain tumors as well as in conditions mimicking AIS. The review systematically evaluates the safety of off-label use of IVT and summarizes data from case reports of uncommon complications of systemic thrombolysis administration in the setting of acute cerebral ischemia.Expert opinion: The present narrative review summarizing 20 years of clinical experience with IVT for AIS highlights that many of the current guidelines and protocols should be adjusted to accommodate recent data from registries and real-world experience underscoring the safety of IVT in numerous conditions of AIS that were originally considered as relative or absolute contraindications for administration of IV-tPA.SCOPUS: re.jinfo:eu-repo/semantics/publishe

Rivaroxaban presents a better pharmacokinetic profile than dabigatran in an obese non-diabetic stroke patient

SCOPUS: le.jinfo:eu-repo/semantics/publishe

The case for dosing dabigatran: How tailoring dose to patient renal function, weight and age could improve the benefit-risk ratio

Dabigatran is increasingly being used in clinical practice for the thromboprophylaxis in atrial fibrillation as a convenient therapy that needs no drug level monitoring. However, analysis of the data of the same clinical trial that led to the adoption of dabigatran in fixed-dosing regimens has indicated a small subgroup of patients that could be either over-treated, risking bleeding, or under-treated, risking embolism. Additional post-marketing data lends support to the favorable therapeutic profile of dabigatran but at the same time raises doubts about patient characteristics such as weight, age, renal function and their pharmacokinetic effects that, in some cases, could be serious enough to expose a minority of patients to risk. We will present a clinical case of a patient with an ischemic stroke while on dabigatran that was found with low dabigatran plasma levels and we will discuss the currently available data on the effects of inherent patient characteristics on dabigatran pharmacokinetics, the clinical impact of dabigatran plasma levels on safety and efficacy as well as the possibility of improving the risk-benefit profile of this agent by tailoring the dose for selected patient groups.SCOPUS: re.jinfo:eu-repo/semantics/publishe