Enteritis microscópica. Presentación de tres casos

Microscopic enteritis and colitis are characterized clinically by chronic diarrhea syndrome and normal endoscopic studies of ileum and colon. The cases of two patients with clinical symptoms of chronic diarrhea syndrome and normal endoscopies are reported. They underwent biopsies of terminal ileum with an anatomopathological diagnosis of lymphocytic ileitis, one of them associated with mixed connective tissue disease, and the other with celiac disease –a review of disease was conducted. A third case is also reported; a patient who presented, clinically and likewise, a chronic diarrhea syndrome with normal colonoscopic study, but the histological study showed criteria for a diagnosis of collagenous colitis not associated with another disease. When there is a diagnosis of microscopic colitis or enteritis, it is important to evaluate the patient comprehensively and look for the possible disease or causal agent. Additionally, and depending on the clinical data provided, the specialist in Anatomic Pathology may express in the biopsy reports the possible associated diseases, thus contributing to a more precise diagnosis and implementation of individualized treatment.La enteritis y la colitis microscópica se caracterizan, clínicamente, por un síndrome diarreico crónico con estudio endoscópico de íleon y colon normal. En este trabajo se presentan dos pacientes con cuadro clínico de síndrome diarreico crónico y endoscopias normales a los que se les realizó biopsia de íleon terminal con diagnóstico anatomopatológico de ileitis linfocítica asociado, uno de ellos, con la enfermedad mixta del tejido conectivo y el otro con la enfermedad celíaca -se realizó una revisión de la enfermedad- y un tercero que presentó, clínicamente y de igual manera, un síndrome diarreico crónico con estudio colonoscópico normal, pero en el estudio histológico se pusieron de manifiesto los criterios para el diagnóstico de colitis colagenosa, no asociado con otra enfermedad. Resulta importante, ante un diagnóstico de enteritis o colitis microscópica, valorar al enfermo de forma integral y buscar la posible enfermedad o agente causal; por su parte el Especialista en Anatomía Patológica puede expresar en los informes de biopsia, en dependencia de los datos aportados por el clínico, las posibles enfermedades asociadas, lo que contribuiría a una mayor precisión diagnóstica y a la aplicación de un tratamiento individualizado

Amiloidosis renal versus nefropatía diabética, a propósito del método clínico. Presentación de una paciente

The case of a female patient in the sixth decade of life suffering from type 2 diabetes with five years of evolution, controlled by diet and a low dose oral hypoglycaemic, and presenting with a nephrotic syndrome is reported. In the clinical examination, and while assessing the results of the diagnostic procedures performed, it found that the patient did not to meet the criteria for a diabetic nephropathy. With these elements, and no presence of any disease process to justify the nephrotic syndrome, the clinical discussion was oriented towards the possibility of primary or secondary glomerular disease, versus diabetic nephropathy. It was proposed performing a renal biopsy to establish the diagnosis, which was: renal amyloidosis with a minimal mesangial pattern class II, this approach allowed the clarification of a questionable or inconclusive clinical statement.Se presenta una paciente de la sexta década de la vida que padece diabetes -tipo 2- de cinco años de evolución, que está controlada con dieta y con hipoglucemiante oral a baja dosis y que debutó con un síndrome nefrótico. En la evaluación clínica, y al valorar los resultados de los procedimientos diagnósticos efectuados, se constató que no reunía los criterios que incluye la nefropatía diabética. Con tales elementos, al no precisar estigmas de algún proceso morboso que justificara el síndrome nefrótico, la discusión clínica se orientó hacia la posibilidad de una enfermedad glomerular, primitiva o secundaria, versus nefropatía diabética. Se propuso realizar una biopsia renal para establecer el diagnóstico de certeza, que resultó: amiloidosis renal con patrón mesangial mínimo clase II; esto permitió esclarecer un planteamiento clínico discutible o no concluyente

Mucormicosis pulmonar primaria asociada a mieloma de células plasmáticas

Male patient, 71 years old, white, rural origin, heavy smoker with a history of fibroadenomatous hyperplasia of prostate and quick relief back pain. He was admitted to the Medicine Department with a diagnostic approach of community-adquired bronchopneumonia. Additional tests were conducted and a leptospira test was negative. The patient underwent a nephrology assessment and it was determined to transfer him to the Intensive Care Unit, requiring a previous purifying procedure. In the clinical observations made, a diagnosis of pulmonary-renal syndrome and/or rapidly progressive glomerulonephritis in acute renal failure was considered. The patient evolved unfavorably and was intubated and received mechanical artificial ventilation, presenting bloody secretions by endotracheal tube and disseminated intravascular coagulation. He remained in critical condition and died at 23 days of hospital stay with clinical diagnoses of systemic vasculitis, acute renal failure, hemorrhagic pneumonitis and multiple organ dysfunction syndrome. Morphological findings were noted at necropsy (myeloma kidney, bone marrow infiltration by immature plasma cells and metastatic calcifications in the lung interstitium, indicating hypercalcemia), which together with other clinical and laboratory findings (renal failure, anemia, and accelerated erythrocyte sedimentation) led to a diagnosis of neoplasm of plasma cells (plasma cell myeloma), complicated with primary pulmonary mucormycosis.  The patient died with multi-organ damage and failure.Paciente masculino de 71 años, raza blanca, procedencia rural, fumador inveterado, con antecedentes de hiperplasia fibroadenomatosa de la próstata y de dolor lumbar de alivio rápido que fue ingresado en la Sala de Medicina con el planteamiento diagnóstico de bronconeumonía extrahospitalaria; se le practicaron algunos exámenes complementarios y una prueba de leptospira que fue negativa. Fue valorado por el Especialista de Nefrología y se estimó su traslado a la Unidad de Terapia Intensiva, que reclamó antes un procedimiento depurador y que en su apreciación clínica formuló síndrome pulmón-riñón y glomerulonefritis rápidamente progresiva en fallo renal agudo (o ambos); evolucionó desfavorablemente y fue entubado y acoplado a ventilación artificial mecánica. Presentó secreciones sanguinolentas por el tubo endotraqueal, así como coagulación intravascular diseminada; se mantuvo en estado de gravedad y falleció a los 23 días de estadía hospitalaria con los diagnósticos clínicos de vasculitis sistémica, insuficiencia renal aguda, neumonitis hemorrágica y síndrome de disfunción de múltiples órganos. En la necropsia se constataron hallazgos morfológicos (riñón del mieloma, infiltración de médula ósea por células plasmáticas inmaduras y calcificaciones metastásicas en intersticio pulmonar que hablaban a favor de hipercalcemia) que, en conjunto con otros clínicos y de laboratorio (insuficiencia renal, anemia y eritrosedimentación acelerada) sirvieron para plantear una neoplasia de células plasmáticas (mieloma de células plasmáticas) que se complicó con una mucormicosis pulmonar primaria; falleció por daño y fallo multiorgánico

Neoplasia de células plasmáticas tipo amiloidosis primaria AL sistémica

Male white patient, 74 years of age, with a history of hypertension and nephrotic syndrome, probably secondary to membranous glomerulopathy, who was treated by a nephrology specialist. Three months earlier he began with progressive abdominal swelling and epigastric discomfort, unrelated to food intake. He also presented with a moderate amount of postprandial vomiting. Based on all these facts, he was admitted to hospital. In the physical examination, it was noticed the pale straw-colored skin and subcutaneous cellular tissue infiltration in lower limbs up to the knees. The edema was soft, white, cold and with an easy pitting. It was also noticed a painless hepatomegaly which exceeded in 5cm the costal margin of the nodular surface, and an irregular border. The abdominal ultrasound reported a liver with hepatomegaly of 4cm, with four echogenic nodular images with hypoechogenic center. It was established the possibility that the nephrotic syndrome in this patient was of paraneoplastic etiology secondary to prostate cancer with poly-metastatic liver. An interconsultation was requested with the urology specialist. Laparoscopy was performed with no evidence of nodular lesions on the liver surface; however, hepatomegaly was found but without being able to define its etiology. A moderate ascites of milky aspect was also found. After these findings, it was decided to discharge the patient and wait for the results of ten Prostatic Specific Antigen test and prostate biopsy, but it was later reported that the material obtained was insufficient for diagnosis. After being discharged the patient returned to hospital and died at the Emergency Room. At necropsy, morphological findings were determined, that together with the clinical symptoms, allowed the diagnosis of the case as a plasma cell neoplasia of primary systemic AL amyloidosis type.Paciente masculino de 74 años, blanco, con antecedentes de hipertensión arterial y síndrome nefrótico posiblemente secundario a glomerulopatía membranosa que es atendido por el Especialista en Nefrología. Tres meses antes comenzó con aumento progresivo del abdomen y malestar a nivel de epigastrio no relacionado con la ingestión de alimentos y presentó, además, vómitos postpandriales de moderada cuantía; por todo ello se decidió su ingreso en el Hospital Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro”. Al examen físico llamó la atención la palidez pajiza de la piel y la infiltración del tejido celular subcutáneo en miembros inferiores hasta las rodillas, el edema era blando, blanco, frío y de fácil godet; además se constató hepatomegalia no dolorosa que rebasaba 5cm el reborde costal de superficie nodular y borde irregular. El ultrasonido abdominal informó hígado con hepatomegalia de 4cm con imágenes nodulares ecogénicas con centro hipo-ecogénico en número de cuatro. Se estableció la posibilidad de que el síndrome nefrótico que presentaba el paciente fuera de etiología paraneoplásica secundario a cáncer de próstata con hígado polimetastásico y se solicitó interconsulta con el Especialista en Urología. Se realizó una laparoscopia en la que no se pusieron en evidencias lesiones nodulares en la superficie hepática pero se describió hepatomegalia, sin poder definir la etiología, así como ascitis discreta de aspecto lechoso. Luego de estos hallazgos se decidió su egreso en espera de los resultados del antígeno prostático específico y la biopsia de próstata, la que informó posteriormente que el material obtenido era insuficiente para diagnóstico; el paciente falleció en el Cuerpo de Guardia del Hospital Asistencial “Celestino Hernández Robau”. En la necropsia se constataron hallazgos morfológicos que, unidos al cuadro clínico, permitieron concluir el caso como una neoplasia de células plasmáticas del tipo amiloidosis primaria AL sistémica

Neumonía necrotizante

A male patient of 44 years old with a personal pathological history of arterial hypertension. He was admitted for extrahospital pneumonia of right base, it was indicated antibiotic treatment and the evolution was favorable. After 15 days he was re-admitted because he had worsened, it was performed a computerized axial tomography of high-resolution of the thorax that reported, at the level of the lung bases, several bilateral and peripheral hyperdense images that took on nodular shape, in intimate contact with the pleura, with central cavitation. A tumor etiology was considered and a thoracotomy was performed; samples of the pleura and lung were taken for biopsy. At the autopsy, necrotizing pneumonia was found in resolution phase and a bilateral pulmonary thromboembolism of thick branches.Se trata de un paciente masculino de 44 años con antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial. Fue ingresado por neumonía extrahospitalaria de base derecha, se indicó tratamiento antibiótico y la evolución fue favorable. A los 15 días fue reingresado porque empeoró, se le realizó una tomografía axial computadorizada de alta resolución de tórax que informó, a nivel de las bases pulmonares, varias imágenes hiperdensas bilaterales y periféricas que adoptaban forma nodular, en íntimo contacto con la pleura, con cavitación central. Se pensó en una etiología tumoral y se le realizó una toracotomía; se tomaron muestras de la pleura y el pulmón para biopsia. En la autopsia se evidenció neumonía necrotizante en fase de resolución y un tromboembolismo pulmonar bilateral de ramas gruesas

Aspergilosis invasiva neuropulmonar

This is a 68 year old male patient, white, with a history of bronchial asthma , hypothyroidism, benign prostatic hyperplasia, chronic liver  and chronic renal disease monitoring by Nephrology Specialist . Presented various income for respiratory diagnosed with bronchopneumonia plus low hemoglobin, the proteinuria was found in nephrotic range and the possibility of renal biopsy was assessed. Immunological studies and microbiological hemochemical and included  tests, with blood cultures positive for Staphylococcus aureus. It evolved unfavorably with acid-base imbalance and marked general malaise to extreme bradycardia and death. At autopsy the presence of membranoproliferative glomerulonephritis secondary to hepatotropic viruses with chronic liver damage leading to immunosuppression and the resulting Aspergillus infestation with meningoencephalic invasion and lung was found . Invasive aspergillosis is a major cause of morbidity and mortality in immunocompromised patients.Se trata de un paciente de 68 años, masculino, blanco, con antecedentes de asma bronquial, hipotiroidismo, hiperplasia benigna de próstata, hepatopatía crónica y enfermedad renal crónica con seguimiento por el Especialista en Nefrología. Presentó varios ingresos por cuadro respiratorio con diagnóstico de bronconeumonía además de cifras bajas de hemoglobina, se constató proteinuria en rango nefrótico y se valoró la posibilidad de realizar biopsia renal. Se incluyen en los exámenes estudios inmunológicos y hemoquímicos así como microbiológicos, con hemocultivos positivos para estafilococo aureus. Evolucionó desfavorablemente con desequilibrio ácido básico y marcada toma del estado general hasta la bradicardia extrema y la muerte. En la autopsia se encontró la presencia de una glomerulonefritis membranoproliferativa secundaria a virus hepatotropos con daño hepático crónico que llevó a la consiguiente inmunosupresión y a la infestación por aspergilus, con invasión meningoencefálica y pulmonar. La aspergilosis invasora es una causa importante de morbilidad y mortalidad en enfermos inmunosuprimidos

Poliangeítis microscópica

A white elderly patient, with a history of hypertension, gout and type 2 diabetes mellitus was admitted with severe cough, dyspnea, marked asthenia and hematemesis. She evolved unfavorably presenting hemoptysis, basic acid imbalances and died in irreversible shock with a clinical diagnosis of Goodpasture syndrome; at necropsy, it was concluded to be a microscopic polyangiitis.Paciente anciana, blanca, con antecedentes de hipertensión arterial, gota y diabetes mellitus tipo 2 que ingresó con tos intensa, disnea, hematemesis y astenia marcada, evolucionó desfavorablemente con hemoptisis, desequilibrios ácido básicos y falleció en choque irreversible con el diagnóstico clínico de síndrome de Goodpasture; en la necropsia se concluyó poliangeítis microscópica

Meningitis por criptococo y trombosis venosa cerebral en paciente sicklémica

A 47-year-old woman diagnosed with sickle cell anemia and a vaso-occlusive crisis in the brain was admitted with fever, general malaise and headache, with transient episodes of disorientation. In her evolution, there was a motor defect in the right side, dysarthria and convulsive seizures refractory to therapy. The cranial tomographic study revealed a hypodense image in the left parietal lobe in relation with an infarction, and evidence of contrast enhancement in the turns in the affected area due to cortical vein thrombosis. The patient had a torpid evolution, and died with neurological impairment and septic respiratory symptoms. At necropsy, it was concluded the presence of Cryptococcus neoformans meningitis and cerebral venous thrombosis in a sickle cell anemia patient, associated with severe bilateral bacterial bronchopneumonia that lead to her death. Infections in immunocompromised patients, and especially fungal infections, may not be suspected and may not be treated, as occurred with this patient. This fact, and the association with cerebral venous thrombosis, motivated a discussion in the clinicopathological session of the institution. The study of the autopsy is reported, as well as a review of the condition as a way of focusing attention on opportunistic fungal infections. This is another tough battleground for the diagnosis and treatment of patients, in which the main weapon is the proper use of the epidemiological-clinical method in all medical specialties – efforts must be directed that way.Mujer de 47 años de edad con diagnóstico de sicklemia y crisis vaso-oclusiva cerebral que fue ingresada por fiebre, toma del estado general y cefalea, con episodios de desorientación transitoria; en su evolución aparecieron un defecto motor derecho, disartria y episodios convulsivos refractarios a la terapéutica. El estudio tomográfico de cráneo reveló una imagen hipodensa en el lóbulo parietal izquierdo en relación con infarto, así como evidencias de realce de contraste en los giros en el área afectada debido a trombosis de venas corticales. Evolucionó tórpidamente y falleció con deterioro neurológico y cuadro respiratorio séptico. En la necropsia se concluyó: meningitis por Cryptococcus neoformans y trombosis venosa cerebral, asociadas a bronconeumonía bacteriana bilateral severa en paciente sicklémica, todo lo que la conduce a la muerte. Las infecciones en el paciente inmunodeprimido, y en especial las infecciones por hongos, pueden no ser sospechadas ni tratadas, como sucedió en este caso; este hecho, y la asociación con trombosis venosa cerebral, motivaron a discusión en Sesión Clínico-Patológica Institucional. Se presenta el estudio de la autopsia y la revisión de la enfermedad como forma de enfocar la atención en las infecciones micóticas oportunistas, otro duro campo de batalla para el diagnóstico y el tratamiento de los enfermos, cuya arma fundamental es el empleo adecuado del método clínico en todas las especialidades médicas, hacia lo que se deben dirigir los esfuerzos

Tumores de células germinales mediastinales. Presentación de cuatro casos

The extragonadal appearance of germ cell tumors are an unusual, but not insignificant, presentation of these neoplasms. Almost always close to the midline, they have their highest incidence in the anterior mediastinum and are called, generically, extragonadal mediastinal germ cell tumors. With a favorable response to oncospecific treatment and its appearance in early stages of life, they require an accurate and timely diagnosis. In our institution, it has been possible to diagnose, in less than a year, four cases with different varieties of these tumors. Even in one case the diagnosis was reached with a fine needle aspiration biopsy, and it was confirmed in the biopsy. These cases are presented, as well as a brief overview of these tumors.La aparición extragonadal de tumores de células germinales constituye una forma inusual, más no insignificante, de presentación de estas neoplasias. Cercanos casi siempre a la línea media tienen su mayor incidencia en el mediastino anterior y se denominan, genéricamente, tumores de células germinales extragonadales mediastinales. La favorable respuesta al tratamiento oncoespecífico y su aparición en etapas tempranas de la vida requiere de un diagnóstico preciso y oportuno. En este centro se ha tenido la oportunidad de diagnosticar, en menos de un año, cuatro casos con variedades distintas; incluso en uno de los casos el diagnóstico se emitió en la biopsia por aspiración con aguja fina y se corroboró en la biopsia. Se presentan estos casos y una breve reseña acerca de estos tumores