Estudio multicéntrico de la adecuación del manejo diagnóstico y terapéutico de la insuficiencia cardiaca según género

La insuficiencia cardiaca (IC) es una patología que provoca una importante limitación en la calidad de vida, y un gran impacto en la carga asistencial y coste sanitario. Existen estudios que confirman que hay diferencias en el manejo y desenlaces de la enfermedad entre mujeres y hombres, variabilidad que puede considerarse como desigualdades en la atención sanitaria, debidas al género de los pacientes. El presente estudio se diseña para evaluar las diferencias en la adecuación del manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes hospitalizados por un primer episodio de IC según género, así como su repercusión en los resultados obtenidos. Los objetivos son: evaluar desde la perspectiva de GÉNERO la ADECUACIÓN del proceso diagnóstico y terapéutico, a la Insuficiencia Cardíaca; Analizar desde la perspectiva de GÉNERO la relación de los desenlaces (reingresos y éxitus) al año del alta con la calidad de la asistencia recibida, su grado de adecuación del diagnóstico y del tratamiento. Resultados: la adecuación de realización de ecocardiograma fue mayor en hombres con menos enfermedades asociadas. En Medicina Interna, la adecuación de realización de ecocardiograma, fue en el 83,8% de los hombres y en el 71% de las mujeres (p=0,006). Los médicos hombres cumplen en general una mayor adecuación en la realización de ecocardiograma, siendo ésta mayor en los pacientes hombres que en las mujeres. En el 34,9% de los hombres y en el 19,6% de las mujeres mayores de 75 años, existía una inadecuación por infrauso de la realización de coronariografía (p=0,014). Los hombres tenían una mayor adecuación si eran tratados por médicos hombres, y las mujeres si eran tratadas por médicos mujeres. Había diferencias significativas en la adecuación del diagnóstico fisiopatológico en los pacientes sin enfermedades asociadas o con 1 ó 2 enfermedades, según el género del paciente, siendo la adecuación mayor en los hombres. Sí existían diferencias significativas en la adecuación del diagnóstico fisiopatológico entre hombres y mujeres ingresados en Medicina Interna, siendo la adecuación mayor en los pacientes hombres tratados por médicos hombres. La mayor tasa de inadecuación la tenían las mujeres con 3 ó más enfermedades asociadas (27,8%) con respecto a los hombres (17,4%) (p=0,353). El 87,7% de los hombres y el 76,3% de las mujeres ingresadas en Medicina Interna, tenían un diagnóstico etiológico adecuado (p=0,006). La mayor tasa de adecuación la tenían los hombres cuyo médico responsable era un hombre. La adecuación del uso de betabloqueantes es en general baja, siendo mayor en los hombres sin enfermedades asociadas. Existía diferencia en la adecuación del uso de betabloqueantes entre hombres y mujeres en los pacientes ingresados en Medicina Interna, siendo adecuado en el 29,5% de los hombres y en el 20% de las mujeres (p=0,046). Hubo diferencias entre hombres y mujeres en la adecuación del tratamiento total según la edad, servicio de ingreso, comorbilidad asociada y sexo del médico responsable. Conclusiones: Existen diferencias en la adecuación del manejo diagnóstico y terapéutico de la IC, así como en la cumplimentación de los estándares recomendados por las GPC de IC, según el género del paciente, con una mayor inadecuación en las mujeres. Las diferencias según el género del paciente, no se explican completamente sólo por las diferencias biológicas o la diferente prevalencia de los factores de riesgo entre hombres y mujeres; En cuanto a los desenlaces según la adecuación diagnóstica y terapéutica, según género, las mujeres tienen peor pronóstico en cuanto a reingresos y éxitus; El tratamiento de la IC es bastante homogéneo en hombres y mujeres según los indicadores de calidad seleccionados. Los hombres tratados por médicos hombres tenían un tratamiento global más adecuado. El uso de IECAs, betabloqueantes y ARA II en pacientes con IC tiene un amplio margen de mejora; Este estudio es la primera investigación que relaciona la adecuación en el manejo de la IC desde la perspectiva de género, con los desenlaces en salud

The prognosis of patients hospitalized with a first episode of heart failure, validation of two scores: PREDICE and AHEAD.

Purpose: Heart failure (HF) is a chronic, frequent and disabling condition but with a modifiable course and a large potential for improving. The aim of this study was to validate the two available clinical prediction rules for mortality at one year in patients with primo- hospitalization for decompensated HF: PREDICE and AHEAD. The secondary aim was to evaluate in our setting the changes in the clinical pattern of HF in the last decade in patients hospitalized for a first episode of the disease. Patients and methods: A prospective multicenter cohort study, which included 180 patients hospitalized with “de novo” HF was conducted to validate the PREDICE score. Calibration and discrimination measurements were calculated for the PREDICE model and the PREDICE score (using the validation cohort of the PREDICE) and the AHEAD score (using both the development and the validation cohort of the PREDICE). Results: For the PREDICE models, the area under the curve (AUC) was 0.68 (95% confidence interval [CI]: 0.57–0.79) and the calibration slope 0.65 (95% CI: 0.21–1.20). For the PREDICE score AUC was 0.59 (95% CI: 0.47–0.71) and slope 0.42 (95% CI: −0.20–1.17). For the AHEAD score the AUC was 0.68 (95% CI: 0.62–0.73) and slope 1.38 (95% CI: 0.62–0.73) when used the development cohort of PREDICE and the AUC was 0.58 (95% CI: 0.49–0.67), and slope 0.68 (95% CI: −0.06 to 1.47) when used its validation cohort. Conclusion: The present study shows that the two risk scores available for patients with primo-hospitalization for decompensated HF (PREDICE and AHEAD) are not currently valid for predicting mortality at one-year. In our setting the clinical spectrum of hospitalized patients with new-onset HF has been modified over time. The study underscores the need to validate the prognostic models before clinical implementation.Ministerio de Sanidad PI070945

Role of biological and non biological factors in congestive heart failure mortality: PREDICE-SCORE: A clinical prediction rule

Background: Congestive heart failure (HF) is a chronic, frequent and disabling condition but with a modifiable course and a large potential for improving. The aim of this project was to develop a clinical prediction model of biological and non biological factors in patients with first diagnosis of HF that facilitates the risk-stratification and decision-making process at the point of care. Methods and Results: Historical cohort analysis of 600 patients attended at three tertiary hospitals and diagnosed of a first episode of HF according Framingham criteria. There were followed 1 year. We analyzed sociodemographic, clinical and laboratory data with potential prognostic value. The modelling process concluded into a logistic regression multivariable analysis and a predictive rule: PREDICE SCORE. Age, dependency for daily basic activities, creatinine clearance, sodium levels at admission and systolic dysfunction diagnosis (HF with left ventricular ejection fraction < 40%) were the selected variables. The model showed a c-statistic of 0.763. PREDICE Score, has range of 22 points to stratifications of 1-year mortality. Conclusions: The follow-up of 600 patients hospitalized by a first episode of congestive HF, allowed us to obtain a predictive 1 year mortality model from the combination of demographic data, routine biochemistry and easy handling social and functional variables at the point of care. The variables included were non-invasive, undemanding to collect, and widely available. It allows for risk stratification and therapeutical targeting and may help in the clinical decisions process in a sustainable way

Anticoagulant treatment of medical patients with complex clinical conditions

Grupo de trabajo INTROMBIN: Carlos Alonso-Ortiz del Rio (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla); Enrique J. Calderón (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío y CIBEREST, Sevilla); Ignacio Marín-León (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío y CIBERESP, Sevilla); Asunción Navarro-Puerto (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla); Francisco J. Medrano (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío y CIBERESP, Sevilla); Patricia Rodríguez-Torres (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla); Alberto Romero-Alonso (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla); Francisco Ruiz-Ruiz (Servicio de Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos, Sevilla); José Manuel Santos-Lozano (Distrito Sanitario de Atención Primaria Sevilla y CIBERObn, Sevilla); José Manuel Varela-Aguilar (Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla).[ES] La información disponible sobre el tratamiento o profilaxis con fármacos anticoagulantes en pacientes ambulatorios con enfermedades médicas y situaciones clínicas complejas es escasa, y no existen guías de práctica clínica y/o recomendaciones específicas para este subgrupo de sujetos, quienes son frecuentemente atendidos por los internistas. Entendemos por situaciones clínicas complejas aquellas en que por la comorbilidad, edad, pronóstico vital o tratamiento múltiple con fármacos de los pacientes, se configura una situación clínica de interacciones enfermedad-enfermedad; enfermedad-fármaco o fármaco-fármaco que no se incluye dentro de los escenarios sobre los que habitualmente se generan las evidencias científicas. El objetivo de esta revisión narrativa es recopilar y adaptar las recomendaciones de guías clínicas y revisiones sistemáticas a situaciones clínicas complejas, donde puede ser conflictivo la aplicación directa de recomendaciones basadas en estudios que no incorporan a pacientes con dicha complejidad y comorbilidad.[EN] There is scarce available information on the treatment or prophylaxis with anticoagulant drugs of outpatients with medical diseases and complex clinical conditions. There are no clinical practice guidelines and/or specific recommendations for this patient subgroup, which are frequently treated by internists. Complex clinical conditions are those in which, due to comorbidity, age, vital prognosis or multiple treatment with drugs, a clinical situation arises of disease-disease, disease-drug or drug-drug interactions that is not included within the scenarios that commonly generate the scientific evidence. The objective of this narrative review is collecting and adapting of the clinical guidelines recommendations and systematic reviews to complex clinical conditions, in which the direct application of recommendations based on studies that do not include patients with this complexity and comorbidity could be problematic.Peer reviewe

Valoración de escalas y criterios para la evaluación de guías de práctica clínica

La gran proliferación de guías, protocolos y otros instrumentos de apoyo a la decisión clínica en el Sistema Nacional de Salud español está acompañada de una amplia variabilidad que refleja inconsistencias y baja calidad de estos documentos. Este estudio pretende realizar un inventario de escalas de valoración e instrumentos para el análisis crítico de las Guías de Práctica Clínica y proponer una escala o conjunto de criterios que sirva para evaluar la calidad de las Guías de Práctica Clínica producidas en España. Se realizó una búsqueda sistemática de escalas de valoración crítica. Se aplicaron los criterios de inclusión y el análisis de concordancia de los ítems por tres evaluadores de forma independiente. Las discordancias se resolvieron por consenso explícito. Se identificaron 10 propuestas de escalas de valoración crítica y de grupos de criterios procedentes de 11 instituciones. Ocho son escalas e instrumentos que se proponían evaluar la calidad de las Guías de Práctica Clínica, y dos propuestas para evaluar la implantación y la inclusión de las Guías de Práctica Clínica en un registro. En el análisis comparativo los criterios más repetidos en las escalas analizadas se refieren a las áreas incluidas en el instrumento AGREE. Las áreas consideradas en la mayor parte de las escalas de valoración crítica se corresponden con el Instrumento AGREE. Esta herramienta, aunque no aborda criterios para evaluar la implementación de guías, se considera como una escala adecuada para utilizar en la evaluación previa a la inclusión en un registro nacional de GPC

Valoración de escalas y criterios para la evaluación de guías de práctica clínica

La gran proliferación de guías, protocolos y otros instrumentos de apoyo a la decisión clínica en el Sistema Nacional de Salud español está acompañada de una amplia variabilidad que refleja inconsistencias y baja calidad de estos documentos. Este estudio pretende realizar un inventario de escalas de valoración e instrumentos para el análisis crítico de las Guías de Práctica Clínica y proponer una escala o conjunto de criterios que sirva para evaluar la calidad de las Guías de Práctica Clínica producidas en España. Se realizó una búsqueda sistemática de escalas de valoración crítica. Se aplicaron los criterios de inclusión y el análisis de concordancia de los ítems por tres evaluadores de forma independiente. Las discordancias se resolvieron por consenso explícito. Se identificaron 10 propuestas de escalas de valoración crítica y de grupos de criterios procedentes de 11 instituciones. Ocho son escalas e instrumentos que se proponían evaluar la calidad de las Guías de Práctica Clínica, y dos propuestas para evaluar la implantación y la inclusión de las Guías de Práctica Clínica en un registro. En el análisis comparativo los criterios más repetidos en las escalas analizadas se refieren a las áreas incluidas en el instrumento AGREE. Las áreas consideradas en la mayor parte de las escalas de valoración crítica se corresponden con el Instrumento AGREE. Esta herramienta, aunque no aborda criterios para evaluar la implementación de guías, se considera como una escala adecuada para utilizar en la evaluación previa a la inclusión en un registro nacional de GPC

The prognosis of patients hospitalized with a first episode of heart failure, validation of two scores: PREDICE and AHEAD

[Purpose] Heart failure (HF) is a chronic, frequent and disabling condition but with a modifiable course and a large potential for improving. The aim of this study was to validate the two available clinical prediction rules for mortality at one year in patients with primo-hospitalization for decompensated HF: PREDICE and AHEAD. The secondary aim was to evaluate in our setting the changes in the clinical pattern of HF in the last decade in patients hospitalized for a first episode of the disease.[Patients and methods] A prospective multicenter cohort study, which included 180 patients hospitalized with “de novo” HF was conducted to validate the PREDICE score. Calibration and discrimination measurements were calculated for the PREDICE model and the PREDICE score (using the validation cohort of the PREDICE) and the AHEAD score (using both the development and the validation cohort of the PREDICE).[Results] For the PREDICE models, the area under the curve (AUC) was 0.68 (95% confidence interval [CI]: 0.57–0.79) and the calibration slope 0.65 (95% CI: 0.21–1.20). For the PREDICE score AUC was 0.59 (95% CI: 0.47–0.71) and slope 0.42 (95% CI: −0.20–1.17). For the AHEAD score the AUC was 0.68 (95% CI: 0.62–0.73) and slope 1.38 (95% CI: 0.62–0.73) when used the development cohort of PREDICE and the AUC was 0.58 (95% CI: 0.49–0.67), and slope 0.68 (95% CI: −0.06 to 1.47) when used its validation cohort.[Conclusion] The present study shows that the two risk scores available for patients with primo-hospitalization for decompensated HF (PREDICE and AHEAD) are not currently valid for predicting mortality at one-year. In our setting the clinical spectrum of hospitalized patients with new-onset HF has been modified over time. The study underscores the need to validate the prognostic models before clinical implementation.This study was funded by the Spanish Ministry of Health (grant number: PI070945).Peer reviewe

Delphi-RAND consensus of the Spanish Society of Internal Medicine on the controversies in anticoagulant therapy and prophylaxis in medical diseases. INTROMBIN Project (Uncertainty in thromboprophylaxis in internal medicine)

Grupo de trabajo INTROMBIN.[ES] El objetivo de este estudio ha sido conocer la opinión de los internistas sobre el manejo de la anticoagulación y profilaxis tromboembólica en escenarios clínicos complejos en los que el balance riesgo/beneficio de la intervención es estrecho y elaborar un documento de consenso sobre el uso de fármacos anticoagulantes en este grupo de pacientes. Para ello, se identificaron por consenso las áreas clínicas de mayor incertidumbre, se elaboró una encuesta con 20 escenarios desplegados en 40 preguntas clínicas y se realizó una revisión bibliográfica específica. La encuesta se distribuyó entre los internistas de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y fue cumplimentada por 290 de sus miembros. El proceso de consenso se desarrolló mediante una modificación del método Delphi-RAND de adecuación en un proceso anonimizado de doble ronda que permite al panel de expertos identificar áreas de acuerdo y de incertidumbre. En nuestro caso, además, se incorporaron al panel los resultados de la encuesta, innovación metodológica que permite aportar información adicional de la práctica clínica habitual. El resultado del proceso es un conjunto de 19 recomendaciones formuladas por expertos de la SEMI que permite establecer pautas de actuación sobre el tratamiento anticoagulante en escenarios complejos (alto riesgo o hemorragia activa, corta expectativa vital, coexistencia de tratamiento antiagregante o comorbilidades como enfermedad renal, hepática, etc.), que no son infrecuentes en la práctica clínica habitual.[EN] The aim of this study was to determine the opinion of internists on the management of anticoagulation and thromboembolism prophylaxis in complex clinical scenarios in which the risk-benefit ratio of surgery is narrow and to develop a consensus document on the use of drugs anticoagulant therapy in this patient group. To this end, we identified by consensus the clinical areas of greatest uncertainty, a survey was created with 20 scenarios laid out in 40 clinical questions, and we reviewed the specific literature. The survey was distributed among the internists of the Spanish Society of Internal Medicine (SEMI) and was completed by 290 of its members. The consensus process was implemented by changing the Delphi-RAND appropriateness method in an anonymous, double-round process that enabled an expert panel to identify the areas of agreement and uncertainty. In our case, we also added the survey results to the panel, a methodological innovation that helps provide additional information on the standard clinical practice. The result of the process is a set of 19 recommendations formulated by SEMI experts, which helps establish guidelines for action on anticoagulant therapy in complex scenarios (high risk or active haemorrhage, short life expectancy, coexistence of antiplatelet therapy or comorbidities such as kidney disease and liver disease), which are not uncommon in standard clinical practice

How do women living with HIV experience menopause? Menopausal symptoms, anxiety and depression according to reproductive age in a multicenter cohort

CatedresBackground: To estimate the prevalence and severity of menopausal symptoms and anxiety/depression and to assess the differences according to menopausal status among women living with HIV aged 45-60 years from the cohort of Spanish HIV/AIDS Research Network (CoRIS). Methods: Women were interviewed by phone between September 2017 and December 2018 to determine whether they had experienced menopausal symptoms and anxiety/depression. The Menopause Rating Scale was used to evaluate the prevalence and severity of symptoms related to menopause in three subscales: somatic, psychologic and urogenital; and the 4-item Patient Health Questionnaire was used for anxiety/depression. Logistic regression models were used to estimate odds ratios (ORs) of association between menopausal status, and other potential risk factors, the presence and severity of somatic, psychological and urogenital symptoms and of anxiety/depression. Results: Of 251 women included, 137 (54.6%) were post-, 70 (27.9%) peri- and 44 (17.5%) pre-menopausal, respectively. Median age of onset menopause was 48 years (IQR 45-50). The proportions of pre-, peri- and post-menopausal women who had experienced any menopausal symptoms were 45.5%, 60.0% and 66.4%, respectively. Both peri- and post-menopause were associated with a higher likelihood of having somatic symptoms (aOR 3.01; 95% CI 1.38-6.55 and 2.63; 1.44-4.81, respectively), while post-menopause increased the likelihood of having psychological (2.16; 1.13-4.14) and urogenital symptoms (2.54; 1.42-4.85). By other hand, post-menopausal women had a statistically significant five-fold increase in the likelihood of presenting severe urogenital symptoms than pre-menopausal women (4.90; 1.74-13.84). No significant differences by menopausal status were found for anxiety/depression. Joint/muscle problems, exhaustion and sleeping disorders were the most commonly reported symptoms among all women. Differences in the prevalences of vaginal dryness (p = 0.002), joint/muscle complaints (p = 0.032), and sweating/flush (p = 0.032) were found among the three groups. Conclusions: Women living with HIV experienced a wide variety of menopausal symptoms, some of them initiated before women had any menstrual irregularity. We found a higher likelihood of somatic symptoms in peri- and post-menopausal women, while a higher likelihood of psychological and urogenital symptoms was found in post-menopausal women. Most somatic symptoms were of low or moderate severity, probably due to the good clinical and immunological situation of these women