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Racionalización versus racionamiento en la práctica de la nutrición clínica; cuarta lección Jesús Culebras
La situación económica actual ha dado pie al tema de esta
conferencia que se desarrollará en dos grandes apartados:
primero, trataremos de ideas generales sobre la racionalización
versus el racionamiento en la sanidad, y, posteriormente, del
racionamiento en la práctica de la nutrición clínica. Racionalizar,
según la Real Academia Española de la Lengua, es organizar la
producción o el trabajo de manera que aumente los ren -
dimientos o reduzca los costos con el mínimo esfuerzo. Mientras
que por racionamiento se entiende la acción y efecto de racionar
o limitar el consumo de algo para evitar consecuencias negativas.
En Europa, el porcentaje del Producto Interior Bruto
destinado a Sanidad cae progresivamente mientras el coste de la
Sanidad no para de aumentar. Desde el punto de vista
económico, éste sería el principal motivo por el que las autoridades
sanitarias parece que no tienen más alternativa que
racionar. ¿Hasta qué punto el principio ético de justicia es
compatible con el racionamiento? Éticamente, parece que para
aceptar el racionamiento debería cumplirse no sólo una
distribución justa de los recursos limitados sino también el uso
racional de los mismos. Si se acepta que el recorte en prestaciones
sanitarias es necesario, deberíamos responder a diversas
preguntas: ¿qué es lo ético no recortar?, ¿quién decide lo que es
médicamente necesario?, ¿cómo se decide? Sin respuestas
coherentes a estas preguntas resulta díficil, éticamente, aceptar
el racionamiento a nivel sanitario. Al tratar el racionamiento en
la práctica de la nutrición clínica, debemos centrarnos en cómo
el racionamiento afecta a la desnutrición, y más concretamente
de la desnutrición relacionada con la enfermedad, ya que ello
centra el origen de la Nutrición Clínica. Por su importancia e
implicaciones se están llevando a cabo, en diversos países entre
ellos en España, acciones integradas en la estrategia de la Unión
Europea: “Together for health: a Strategic Approach for the
EU 2008-2013” encaminadas a tomar medidas dirigidas a
prevenir y tratar la desnutrición. Pero a pesar de ello, las
restricciones persisten, situándonos en la necesidad imperativa
de utilizar todas las herramientas a nuestro alcance para
prevenir el desarrollo de la desnutrición en los pacientes en
riesgo, para detectar precozmente los pacientes con desnutrición
o riesgo de desarrollarla y para establecer las medidas de
actuación más adecuadas
Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Oncohematological patient
Patients with cancer, irrespective of the stage of their
disease, can require admission to the intensive care unit
as a result of the complications of their underlying
process or the surgical or pharmacological treatment
provided. The cancer itself, as well as the critical status
that can result from the complications of the disease, frequently
lead to a high degree of hypermetabolism and
inadequate energy intake, causing a high incidence of
malnutrition in these patients. Moreover, cancer causes
anomalous use of nutritional substrates and therefore the
route of administration and proportion and intake of
nutrients may differ in these patients from those in noncancer
patients.Los pacientes portadores de cáncer, en cualquier fase
de su evolución, pueden precisar ingreso en UCI como
consecuencia de complicaciones secundarias a su enfermedad
de base o de las terapias quirúrgicas o farmacológicas
a que se ven sometidos para tratar su enfermedad.
La propia enfermedad cancerosa, así como el estado crítico
a que pueden derivar como consecuencia de las complicaciones
sobreañadidas, con frecuencia condicionan
un alto grado de hipermetabolismo y de déficit de ingesta
nutricional, lo que conduce en estos enfermos a una alta
incidencia de desnutrición. Además, la propia enfermedad
cancerosa condiciona una utilización anómala de los
sustratos nutritivos, lo que podría condicionar una vía de
administración y una proporción y aporte de nutrientes
algo diferenciado de los pacientes no tumorales
Multidisciplinary consensus on the approach to hospital malnutrition in Spain
Rationale: Disease-related malnutrition constitutes a
highly prevalent healthcare problem with high costs associated.
In Spain, the prevalence of malnutrition in hospitalized
patients has been reported from 30% to 50%.
Objectives: Main purposes of this consensus document
were to establish recommendations that facilitate decision-
making and action to prevent and early-diagnose
disease-related hospital malnutrition, on the management
of nutritional support methods and actions to evaluate
nutritional treatment compliance and efficacy.
Methods: A systematic bibliographical search of authors
was performed, complemented by updated bibliography
by author references up to 2010. From this review, some
recommendations were defined, modified and critically
evaluated by the representatives of scientific societies in a
consensus conference (Dec 2010) following a structured
brainstorming technique: the Metaplan® technique. A
double validation process was undertaken until final recommendations
were obtained.
Results: 30 consensus recommendations for the prevention
and management of hospital malnutrition are
presented in this document. Recommendations cover all
clinical care settings as well as prevention, screening,
diagnosis, treatment and follow-up of disease-related
malnutrition.
Conclusions: Nutritional screening is strongly recommended
at all clinical settings when nutritional risk factors
are identified or there is clinical suspicion of malnutrition.
Nutritional assessment should be designed and
performed according to centers’ resources, but clearly
identified protocols should be available.La desnutrición relacionada con la enfermedad constituye
un problema sanitario de elevada prevalencia y altos
costes. En España, la prevalencia de desnutrición de los
pacientes hospitalizados se ha estimado entre el 30% y el
50%.
Objetivos: El objetivo principal de este consenso fue
establecer recomendaciones para facilitar la toma de
decisiones para la prevención y el diagnostico precoz de la
desnutrición hospitalaria, el manejo del soporte nutricional,
y las acciones para evaluar el cumplimiento de la
intervención nutricional y su eficacia.
Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática de autor
complementada por bibliografía actualizada por referencias
de autor hasta el año 2010. A partir de esta revisión,
se definieron algunas recomendaciones que fueron criticadas
y modificadas por los representantes de las Sociedades
Científicas participantes en una conferencia de
consenso (Diciembre 2010) siguiendo una técnica de
brainstorming estructurado: la técnica Metaplan®. Se
realizaron dos vueltas de validación de las recomendaciones
hasta obtener las recomendaciones finales.
Resultados: Este documento presenta 30 recomendaciones
para la prevención y el manejo de la desnutrición
hospitalaria. Las mismas cubren todas las áreas de actuación
clínica así como la prevención, cribado, diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de la desnutrición hospitalaria
relacionada con la enfermedad.
Conclusiones: Se recomienda enérgicamente el cribado
nutricional en todas las áreas de actuación clínica cuando
se identifiquen factores de riesgo nutricional o sospecha
clínica de desnutrición. La valoración del estado nutricional
debe diseñarse y realizarse de acuerdo a los recursos
disponibles en cada centro, disponiendo de claros protocolos
de actuación
The burden of hospital malnutrition in Spain: methods and development of the PREDyCES® study
It is well known that hospital malnutrition is a
highly prevalent condition associated to increase
morbidity and mortality as well as related healthcare
costs. Although previous studies have already
measured the prevalence and/or costs of hospital
nutrition in our country, their local focus (at regional
or even hospital level) make that the true prevalence
and economic impact of hospital malnutrition
for the National Health System remain unknown in
Spain. The PREDyCES® (Prevalence of hospital
malnutrition and associated costs in Spain) study
was aimed to assess the prevalence of hospital malnutrition
in Spain and to estimate related costs.
Some aspects made this study unique: a) It was the
first study in a representative sample of hospitals of
Spain; b) different measures to assess hospital malnutrition
(NRS2002, MNA as well as anthropometric
and biochemical markers) where used both at
admission and discharge and, c) the economic consequences
of malnutrition where estimated using the
perspective of the Spanish National Health System.Es bien sabido que la desnutrición hospitalaria es un proceso
altamente prevalente asociado al aumento de la morbilidad
y mortalidad, así como a elevados costes sanitarios. Aunque
estudios previos han medido la prevalencia y/o los costes
de la nutrición hospitalaria en nuestro país, su enfoque local
(regional o incluso a nivel hospitalario) hacen que la verdadera
prevalencia e impacto económico de la desnutrición
hospitalaria para el Sistema Nacional de Salud sean aún desconocidos
en España. El objetivo del estudio PREDyCES®
(Prevalencia de la Desnutrición hospitalaria y los Costes asociados
en ESpaña) fue evaluar la prevalencia de la desnutrición
hospitalaria en España y estimar sus costes asociados.
Algunos aspectos de este estudio lo hicieron singular: a) Fue
el primer estudio de este tipo con una muestra representativa
de los hospitales de España, b) se utilizaron diferente medidas
para evaluar la desnutrición hospitalaria (NRS 2002,
MNA, así como marcadores antropométricos y bioquímicos)
tanto en el momento del ingreso como al alta hospitalaria y, c)
se estimaron las consecuencias económicas de la desnutrición
desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud español
Prevalence and costs of multinutrution in hospitalized patients; the PREDyCES study
Justificación y objetivos: El estudio PREDyCES® tuvo dos
objetivos principales. Primero, analizar la prevalencia de
desnutrición hospitalaria (DH) en España tanto al ingreso
como al alta, y segundo, estimar sus costes asociados.
Métodos: Estudio nacional, transversal, observacional,
multicéntrico, en condiciones de práctica clínica habitual
que evaluó la presencia de desnutrición hospitalaria al
ingreso y al alta mediante el NRS-2002®. Una extensión
del estudio analizó la incidencia de complicaciones asociadas
a la desnutrición, el exceso de estancia hospitalaria y
los costes sanitarios asociados a la DH.
Resultados: La prevalencia de desnutrición observada
según el NRS-2002® fue del 23.7%. El análisis multivariante
mostró que la edad, el género, la presencia de
enfermedad oncológica, diabetes mellitus, disfagia y la
polimedicación fueron los factores principales que se asociaron
a la presencia de desnutrición. La DH se asoció a
un incremento de la estancia hospitalaria, especialmente
en aquellos pacientes que ingresaron sin desnutrición y
que presentaron desnutrición al alta (15.2 vs 8.0 días; p <
0.001), con un coste adicional asociado de 5.829€ por
paciente.
Conclusiones: Uno de cada cuatro pacientes en los hospitales
españoles se encuentra desnutrido. Esta condición
se asocia a un exceso de estancia hospitalaria y costes asociados,
especialmente en pacientes que se desnutren
durante su hospitalización. Se debería generalizar el cribado
nutricional sistemático con el objetivo de implementar
intervenciones nutricionales de conocida eficacia.Background and aims: The main objective of the
PREDyCES® study was twofold. First, to analyse the
prevalence of hospital malnutrition in Spain, both at
admission and at discharge, and second, to estimate the
hospital costs associated with disease-related malnutrition.
Methods: The study was a nationwide, cross-sectional,
observational, multicentre study in routine clinical practice,
which assessed the prevalence of hospital malnutrition
both at patient admission and discharge using NRS-
2002®. A study extension analysed the incidence of
complications associated with malnutrition, excess
hospital stay and healthcare costs associated with hospital
malnutrition.
Results: Malnutrition was observed in 23.7% of
patients according to NRS-2002®. Multivariate analysis
revealed that age, gender, presence of malignant disease,
diabetes mellitus, dysphagia and polymedication were the
main factors associated with the presence of malnutrition.
Malnutrition was associated with an increase in
length of hospital stay, especially in patients admitted
without malnutrition but who presented malnutrition at
discharge (15.2 vs. 8.0 days, p < 0.001), with an associated
additional cost of €5,829 per patient.
Conclusion: In Spanish hospitals, almost one in four
patients is malnourished. This condition is associated
with increased length of hospital stay and associated
costs, especially in patients developing malnutrition
during hospitalization. Systematic screening for malnutrition
should be generalised in order to implement nutritional
interventions with well-known effectiveness
Modelos de gestión en nutrición clínica. Puntos débiles y puntos fuertes
En el VIº Foro de Debate Abbott-SENPE se establece una discusión multidisciplinar y multiprofesional para buscar el o los modelos de gestión clínica que consideramos más adecuados para la Unidades de Nutrición
Clínica y Dietética (UNCyD) en España. Se valoran los puntos débiles y fuertes así como las oportunidades de los actuales sistemas y se concluye en la observación de una cierta disparidad vinculada no solo a las comunidades autónomas sino también a los diferentes tipos de hospital.
Se propone, desde SENPE, la creación de un grupo de trabajo
que ayude a la normalización de los modelos y a potenciar la cultura del Cuadro de Mandos Integral y de Gestión del Cambio.At the 6th Abbott-SENPE Debate Forum a multidisciplinary and multiprofessional discussion was established in order to seek for the model or the models of clinical management most appropriate for Clinical Nutrition and Dietetics Units (CNAD) in Spain. The weaknesses and strengths as well as opportunities for the current systems were assessed concluding that a certain degree of disparity was observed not only due to regional differences but also to different hospital types. It was proposed, from SENPE, the creation of a working group helping to standardize the models and promote the culture of Integral Control and Change Management
Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Oncohematological patient
Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized dysphagic patients: A subanalysis of the PREDyCES® study
Introducción: la disfagia y la desnutrición son condiciones
que con frecuencia aparecen juntas en los pacientes
hospitalizados.
Objetivos: el objetivo principal de este estudio fue analizar
la prevalencia de desnutrición en pacientes con disfagia
incluidos en el estudio PREDyCES®, así como para
determinar sus consecuencias clínicas y económicas.
Métodos: se trata de un subestudio de un estudio observacional,
transversal realizado en 31 hospitales de
toda España.
Resultados: se incluyeron 352 pacientes con disfagia.
El 45,7% de los pacientes presentaron desnutrición
(NRS®-2002 ≥ 3) al ingreso y el 42,2% al alta. En pacientes
de edad avanzada (≥ 70 años) la prevalencia de la desnutrición
fue aún mayor: 54,6% al ingreso y el 57,5% al
alta. Además, la prevalencia de la desnutrición fue mayor
en los ingresos urgentes frente a las programados (45,7%
vs 33,3%; p <0,05) y en los ingresados en hospitales pequeños
frente a los hospitales grandes (62,8% vs 43,9%;
p <0,001). La estancia hospitalaria fue mayor en los pacientes
desnutridos en comparación con los bien nutridos
(11,5 ± 7,1 días frente a 8,8 ± 6,05 días, p <0,001).
En pacientes con desnutrición también se observó una
tendencia al incremento de costes relacionados, aunque
no fue estadísticamente significativa (8 004 ± 5 854 €
frente a 6 967 ± 5 630 €; p = 0,11). La duración de la
estancia también fue más prologada en los pacientes de
edad avanzada (≥ 70 y / o) vs adultos (<70 y / o). El 25%
de los pacientes con disfagia y el 34,6% de los pacientes
desnutridos con disfagia recibieron soporte nutricional
durante la hospitalización.Introduction: dysphagia and malnutrition are conditions
that frequently appear together in hospitalized patients.
Objectives: the main purpose of this study was to
analyze the prevalence of malnutrition in patients with
dysphagia included in the PREDyCES® study as well as
to determine its clinical and economic consequences.
Methods: this is a substudy of an observational,
cross-sectional study conducted in 31 sites all over Spain.
Results: 352 dysphagic patients were included. 45.7%
of patients presented with malnutrition (NRS®-2002 ≥ 3)
at admission and 42.2% at discharge. In elderly patients
(≥ 70 years old) prevalence of malnutrition was even higher:
54.6% at admission and 57.5% at discharge. Also,
prevalence of malnutrition was higher in urgent admissions
versus those scheduled (45.7% vs 33.3%; p < 0.05)
and when admitted to small hospitals vs. large hospitals
(62.8% vs 43.9%; p < 0.001). In-hospital length of stay
was higher in malnourished patients compared to those
well-nourished (11.5 ± 7.1 days vs. 8.8 ± 6.05 days;
p < 0.001), and in malnourished patients a tendency
towards increase related-costs was also observed, even
though it was not statistically significant (8 004 ± 5 854 €
vs. 6 967 ± 5 630 €; p = 0.11). Length of stay was also
higher in elderly patients (≥ 70 y/o) vs adults (< 70 y/o).
25% of dysphagic patients and 34.6% of malnourished
patients with dysphagia received nutritional support during
hospitalization