Racionalización versus racionamiento en la práctica de la nutrición clínica; cuarta lección Jesús Culebras

La situación económica actual ha dado pie al tema de esta conferencia que se desarrollará en dos grandes apartados: primero, trataremos de ideas generales sobre la racionalización versus el racionamiento en la sanidad, y, posteriormente, del racionamiento en la práctica de la nutrición clínica. Racionalizar, según la Real Academia Española de la Lengua, es organizar la producción o el trabajo de manera que aumente los ren - dimientos o reduzca los costos con el mínimo esfuerzo. Mientras que por racionamiento se entiende la acción y efecto de racionar o limitar el consumo de algo para evitar consecuencias negativas. En Europa, el porcentaje del Producto Interior Bruto destinado a Sanidad cae progresivamente mientras el coste de la Sanidad no para de aumentar. Desde el punto de vista económico, éste sería el principal motivo por el que las autoridades sanitarias parece que no tienen más alternativa que racionar. ¿Hasta qué punto el principio ético de justicia es compatible con el racionamiento? Éticamente, parece que para aceptar el racionamiento debería cumplirse no sólo una distribución justa de los recursos limitados sino también el uso racional de los mismos. Si se acepta que el recorte en prestaciones sanitarias es necesario, deberíamos responder a diversas preguntas: ¿qué es lo ético no recortar?, ¿quién decide lo que es médicamente necesario?, ¿cómo se decide? Sin respuestas coherentes a estas preguntas resulta díficil, éticamente, aceptar el racionamiento a nivel sanitario. Al tratar el racionamiento en la práctica de la nutrición clínica, debemos centrarnos en cómo el racionamiento afecta a la desnutrición, y más concretamente de la desnutrición relacionada con la enfermedad, ya que ello centra el origen de la Nutrición Clínica. Por su importancia e implicaciones se están llevando a cabo, en diversos países entre ellos en España, acciones integradas en la estrategia de la Unión Europea: “Together for health: a Strategic Approach for the EU 2008-2013” encaminadas a tomar medidas dirigidas a prevenir y tratar la desnutrición. Pero a pesar de ello, las restricciones persisten, situándonos en la necesidad imperativa de utilizar todas las herramientas a nuestro alcance para prevenir el desarrollo de la desnutrición en los pacientes en riesgo, para detectar precozmente los pacientes con desnutrición o riesgo de desarrollarla y para establecer las medidas de actuación más adecuadas

Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus SEMICYUC-SENPE: Oncohematological patient

Patients with cancer, irrespective of the stage of their disease, can require admission to the intensive care unit as a result of the complications of their underlying process or the surgical or pharmacological treatment provided. The cancer itself, as well as the critical status that can result from the complications of the disease, frequently lead to a high degree of hypermetabolism and inadequate energy intake, causing a high incidence of malnutrition in these patients. Moreover, cancer causes anomalous use of nutritional substrates and therefore the route of administration and proportion and intake of nutrients may differ in these patients from those in noncancer patients.Los pacientes portadores de cáncer, en cualquier fase de su evolución, pueden precisar ingreso en UCI como consecuencia de complicaciones secundarias a su enfermedad de base o de las terapias quirúrgicas o farmacológicas a que se ven sometidos para tratar su enfermedad. La propia enfermedad cancerosa, así como el estado crítico a que pueden derivar como consecuencia de las complicaciones sobreañadidas, con frecuencia condicionan un alto grado de hipermetabolismo y de déficit de ingesta nutricional, lo que conduce en estos enfermos a una alta incidencia de desnutrición. Además, la propia enfermedad cancerosa condiciona una utilización anómala de los sustratos nutritivos, lo que podría condicionar una vía de administración y una proporción y aporte de nutrientes algo diferenciado de los pacientes no tumorales

Multidisciplinary consensus on the approach to hospital malnutrition in Spain

Rationale: Disease-related malnutrition constitutes a highly prevalent healthcare problem with high costs associated. In Spain, the prevalence of malnutrition in hospitalized patients has been reported from 30% to 50%. Objectives: Main purposes of this consensus document were to establish recommendations that facilitate decision- making and action to prevent and early-diagnose disease-related hospital malnutrition, on the management of nutritional support methods and actions to evaluate nutritional treatment compliance and efficacy. Methods: A systematic bibliographical search of authors was performed, complemented by updated bibliography by author references up to 2010. From this review, some recommendations were defined, modified and critically evaluated by the representatives of scientific societies in a consensus conference (Dec 2010) following a structured brainstorming technique: the Metaplan® technique. A double validation process was undertaken until final recommendations were obtained. Results: 30 consensus recommendations for the prevention and management of hospital malnutrition are presented in this document. Recommendations cover all clinical care settings as well as prevention, screening, diagnosis, treatment and follow-up of disease-related malnutrition. Conclusions: Nutritional screening is strongly recommended at all clinical settings when nutritional risk factors are identified or there is clinical suspicion of malnutrition. Nutritional assessment should be designed and performed according to centers’ resources, but clearly identified protocols should be available.La desnutrición relacionada con la enfermedad constituye un problema sanitario de elevada prevalencia y altos costes. En España, la prevalencia de desnutrición de los pacientes hospitalizados se ha estimado entre el 30% y el 50%. Objetivos: El objetivo principal de este consenso fue establecer recomendaciones para facilitar la toma de decisiones para la prevención y el diagnostico precoz de la desnutrición hospitalaria, el manejo del soporte nutricional, y las acciones para evaluar el cumplimiento de la intervención nutricional y su eficacia. Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática de autor complementada por bibliografía actualizada por referencias de autor hasta el año 2010. A partir de esta revisión, se definieron algunas recomendaciones que fueron criticadas y modificadas por los representantes de las Sociedades Científicas participantes en una conferencia de consenso (Diciembre 2010) siguiendo una técnica de brainstorming estructurado: la técnica Metaplan®. Se realizaron dos vueltas de validación de las recomendaciones hasta obtener las recomendaciones finales. Resultados: Este documento presenta 30 recomendaciones para la prevención y el manejo de la desnutrición hospitalaria. Las mismas cubren todas las áreas de actuación clínica así como la prevención, cribado, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la desnutrición hospitalaria relacionada con la enfermedad. Conclusiones: Se recomienda enérgicamente el cribado nutricional en todas las áreas de actuación clínica cuando se identifiquen factores de riesgo nutricional o sospecha clínica de desnutrición. La valoración del estado nutricional debe diseñarse y realizarse de acuerdo a los recursos disponibles en cada centro, disponiendo de claros protocolos de actuación

The burden of hospital malnutrition in Spain: methods and development of the PREDyCES® study

It is well known that hospital malnutrition is a highly prevalent condition associated to increase morbidity and mortality as well as related healthcare costs. Although previous studies have already measured the prevalence and/or costs of hospital nutrition in our country, their local focus (at regional or even hospital level) make that the true prevalence and economic impact of hospital malnutrition for the National Health System remain unknown in Spain. The PREDyCES® (Prevalence of hospital malnutrition and associated costs in Spain) study was aimed to assess the prevalence of hospital malnutrition in Spain and to estimate related costs. Some aspects made this study unique: a) It was the first study in a representative sample of hospitals of Spain; b) different measures to assess hospital malnutrition (NRS2002, MNA as well as anthropometric and biochemical markers) where used both at admission and discharge and, c) the economic consequences of malnutrition where estimated using the perspective of the Spanish National Health System.Es bien sabido que la desnutrición hospitalaria es un proceso altamente prevalente asociado al aumento de la morbilidad y mortalidad, así como a elevados costes sanitarios. Aunque estudios previos han medido la prevalencia y/o los costes de la nutrición hospitalaria en nuestro país, su enfoque local (regional o incluso a nivel hospitalario) hacen que la verdadera prevalencia e impacto económico de la desnutrición hospitalaria para el Sistema Nacional de Salud sean aún desconocidos en España. El objetivo del estudio PREDyCES® (Prevalencia de la Desnutrición hospitalaria y los Costes asociados en ESpaña) fue evaluar la prevalencia de la desnutrición hospitalaria en España y estimar sus costes asociados. Algunos aspectos de este estudio lo hicieron singular: a) Fue el primer estudio de este tipo con una muestra representativa de los hospitales de España, b) se utilizaron diferente medidas para evaluar la desnutrición hospitalaria (NRS 2002, MNA, así como marcadores antropométricos y bioquímicos) tanto en el momento del ingreso como al alta hospitalaria y, c) se estimaron las consecuencias económicas de la desnutrición desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud español

Prevalence and costs of multinutrution in hospitalized patients; the PREDyCES study

Justificación y objetivos: El estudio PREDyCES® tuvo dos objetivos principales. Primero, analizar la prevalencia de desnutrición hospitalaria (DH) en España tanto al ingreso como al alta, y segundo, estimar sus costes asociados. Métodos: Estudio nacional, transversal, observacional, multicéntrico, en condiciones de práctica clínica habitual que evaluó la presencia de desnutrición hospitalaria al ingreso y al alta mediante el NRS-2002®. Una extensión del estudio analizó la incidencia de complicaciones asociadas a la desnutrición, el exceso de estancia hospitalaria y los costes sanitarios asociados a la DH. Resultados: La prevalencia de desnutrición observada según el NRS-2002® fue del 23.7%. El análisis multivariante mostró que la edad, el género, la presencia de enfermedad oncológica, diabetes mellitus, disfagia y la polimedicación fueron los factores principales que se asociaron a la presencia de desnutrición. La DH se asoció a un incremento de la estancia hospitalaria, especialmente en aquellos pacientes que ingresaron sin desnutrición y que presentaron desnutrición al alta (15.2 vs 8.0 días; p < 0.001), con un coste adicional asociado de 5.829€ por paciente. Conclusiones: Uno de cada cuatro pacientes en los hospitales españoles se encuentra desnutrido. Esta condición se asocia a un exceso de estancia hospitalaria y costes asociados, especialmente en pacientes que se desnutren durante su hospitalización. Se debería generalizar el cribado nutricional sistemático con el objetivo de implementar intervenciones nutricionales de conocida eficacia.Background and aims: The main objective of the PREDyCES® study was twofold. First, to analyse the prevalence of hospital malnutrition in Spain, both at admission and at discharge, and second, to estimate the hospital costs associated with disease-related malnutrition. Methods: The study was a nationwide, cross-sectional, observational, multicentre study in routine clinical practice, which assessed the prevalence of hospital malnutrition both at patient admission and discharge using NRS- 2002®. A study extension analysed the incidence of complications associated with malnutrition, excess hospital stay and healthcare costs associated with hospital malnutrition. Results: Malnutrition was observed in 23.7% of patients according to NRS-2002®. Multivariate analysis revealed that age, gender, presence of malignant disease, diabetes mellitus, dysphagia and polymedication were the main factors associated with the presence of malnutrition. Malnutrition was associated with an increase in length of hospital stay, especially in patients admitted without malnutrition but who presented malnutrition at discharge (15.2 vs. 8.0 days, p < 0.001), with an associated additional cost of €5,829 per patient. Conclusion: In Spanish hospitals, almost one in four patients is malnourished. This condition is associated with increased length of hospital stay and associated costs, especially in patients developing malnutrition during hospitalization. Systematic screening for malnutrition should be generalised in order to implement nutritional interventions with well-known effectiveness

Modelos de gestión en nutrición clínica. Puntos débiles y puntos fuertes

En el VIº Foro de Debate Abbott-SENPE se establece una discusión multidisciplinar y multiprofesional para buscar el o los modelos de gestión clínica que consideramos más adecuados para la Unidades de Nutrición Clínica y Dietética (UNCyD) en España. Se valoran los puntos débiles y fuertes así como las oportunidades de los actuales sistemas y se concluye en la observación de una cierta disparidad vinculada no solo a las comunidades autónomas sino también a los diferentes tipos de hospital. Se propone, desde SENPE, la creación de un grupo de trabajo que ayude a la normalización de los modelos y a potenciar la cultura del Cuadro de Mandos Integral y de Gestión del Cambio.At the 6th Abbott-SENPE Debate Forum a multidisciplinary and multiprofessional discussion was established in order to seek for the model or the models of clinical management most appropriate for Clinical Nutrition and Dietetics Units (CNAD) in Spain. The weaknesses and strengths as well as opportunities for the current systems were assessed concluding that a certain degree of disparity was observed not only due to regional differences but also to different hospital types. It was proposed, from SENPE, the creation of a working group helping to standardize the models and promote the culture of Integral Control and Change Management

Prevalence and costs of malnutrition in hospitalized dysphagic patients: A subanalysis of the PREDyCES® study

Introducción: la disfagia y la desnutrición son condiciones que con frecuencia aparecen juntas en los pacientes hospitalizados. Objetivos: el objetivo principal de este estudio fue analizar la prevalencia de desnutrición en pacientes con disfagia incluidos en el estudio PREDyCES®, así como para determinar sus consecuencias clínicas y económicas. Métodos: se trata de un subestudio de un estudio observacional, transversal realizado en 31 hospitales de toda España. Resultados: se incluyeron 352 pacientes con disfagia. El 45,7% de los pacientes presentaron desnutrición (NRS®-2002 ≥ 3) al ingreso y el 42,2% al alta. En pacientes de edad avanzada (≥ 70 años) la prevalencia de la desnutrición fue aún mayor: 54,6% al ingreso y el 57,5% al alta. Además, la prevalencia de la desnutrición fue mayor en los ingresos urgentes frente a las programados (45,7% vs 33,3%; p <0,05) y en los ingresados en hospitales pequeños frente a los hospitales grandes (62,8% vs 43,9%; p <0,001). La estancia hospitalaria fue mayor en los pacientes desnutridos en comparación con los bien nutridos (11,5 ± 7,1 días frente a 8,8 ± 6,05 días, p <0,001). En pacientes con desnutrición también se observó una tendencia al incremento de costes relacionados, aunque no fue estadísticamente significativa (8 004 ± 5 854 € frente a 6 967 ± 5 630 €; p = 0,11). La duración de la estancia también fue más prologada en los pacientes de edad avanzada (≥ 70 y / o) vs adultos (<70 y / o). El 25% de los pacientes con disfagia y el 34,6% de los pacientes desnutridos con disfagia recibieron soporte nutricional durante la hospitalización.Introduction: dysphagia and malnutrition are conditions that frequently appear together in hospitalized patients. Objectives: the main purpose of this study was to analyze the prevalence of malnutrition in patients with dysphagia included in the PREDyCES® study as well as to determine its clinical and economic consequences. Methods: this is a substudy of an observational, cross-sectional study conducted in 31 sites all over Spain. Results: 352 dysphagic patients were included. 45.7% of patients presented with malnutrition (NRS®-2002 ≥ 3) at admission and 42.2% at discharge. In elderly patients (≥ 70 years old) prevalence of malnutrition was even higher: 54.6% at admission and 57.5% at discharge. Also, prevalence of malnutrition was higher in urgent admissions versus those scheduled (45.7% vs 33.3%; p < 0.05) and when admitted to small hospitals vs. large hospitals (62.8% vs 43.9%; p < 0.001). In-hospital length of stay was higher in malnourished patients compared to those well-nourished (11.5 ± 7.1 days vs. 8.8 ± 6.05 days; p < 0.001), and in malnourished patients a tendency towards increase related-costs was also observed, even though it was not statistically significant (8 004 ± 5 854 € vs. 6 967 ± 5 630 €; p = 0.11). Length of stay was also higher in elderly patients (≥ 70 y/o) vs adults (< 70 y/o). 25% of dysphagic patients and 34.6% of malnourished patients with dysphagia received nutritional support during hospitalization