RACIOCÍNIO CLÍNICO NA SALA DE URGÊNCIA

O raciocínio clínico é o exercício de julgar sobre incerteza durante o cuidado do paciente. Nenhum ambiente médico é tão rico em incertezas quanto à sala de urgência, sendo o raciocínio clínico muitas vezes dificultado por diversos fatores, como a necessidade de tomada de decisões rápidas, sobrecarga de trabalho do médico, equipe mal treinada, dados clínicos incompletos, interrupções freqüentes e pacientes pouco colaborativos. Entretanto, neste ambiente muitas vezes caótico se concentram a maior densidade de decisões na prática médica, muitas delas vitais. Este artigo irá utilizar-se de casos clínicos ilustrativos para descrever primeiramente o modelo clássico de raciocínio clínico, bem como salientar outros modelos que surgem em função das peculiaridades da atuação em emergência, com o objetivo de auxiliar no desenvolvimento de autocrítica para o processo diagnóstico, buscando a redução de erros evitáveis.Clinical reasoning is the exercise of judging with uncertainty in the care of the patient. No medical environment is as unpredictable as to the emergency room, and the clinical reasoning is often hampered by several factors, such as the need for rapid decision-making, work overload, poorly trained staff, incomplete clinical data, frequent interruptions and patient’s poor collaboration. However, this environment often chaotic, concentrates the bulk density of decisions on medical practice, many of them vital. This article will use illustrative cases to describe the classic model of clinical reasoning, as well as other models that arise from the peculiarities of the emergency practice, in order to help developing self-assessment in the diagnostic process, seeking the reduction of avoidable errors

Gestão de recursos em terapia intensiva:: aplicação de um sistema de informação para organização da fila

Objetivo: este estudo teve o objetivo de avaliar o impacto, sobre a mortalidade e a permanência hospitalar, da implantação de um sistema de informação para a organização da fila de espera por leitos de terapia intensiva. Métodos: foram analisadas, retrospectivamente, todas as internações de pacientes admitidos numa unidade de terapia intensiva de 17 leitos, num período de doze meses antes da introdução do novo sistema de informação (Grupo I; 542; 47,3±21,6 anos; 64,2% masculino) e comparado com o mesmo período após (Grupo II; 479; 48,2±20,2 anos; 65,5% masculino). Os pacientes do Grupo II foram priorizados através da utilização de um sistema de informações que utilizava dados clínicos e administrativos. A mortalidade e a permanência hospitalar foram ajustadas por um modelo multivariado que incluiu idade, gênero, atraso para admissão na unidade de terapia intensiva, índice de comorbidades de Charlson e necessidade de intervenção cirúrgica. Resultados: a mortalidade hospitalar foi menor no Grupo II (50,3% vs. 42,0%). O odds ratio para o log da permanência hospitalar foi -0,14(-0,21;-0,006) menor no Grupo II. Não foram observadas diferenças no tempo de permanência ou mortalidade durante a internação na unidade de terapia intensiva

SIMULAÇÃO EM MANEQUINS: ASPECTOS TÉCNICOS

A simulação em manequins como técnica de apoio didático traz ao ensino a sedutora oportunidade de praticar ações clínicas em um ambiente muito próximo do real, de forma segura, e sem o risco da exposição do paciente ao ambiente de treinamento. Algumas ações que só poderiam ser demonstradas ao aluno, pois devem ser praticadas na clínica, por profissionais experientes, podem ser agora diretamente realizadas pelo aluno em manequins. Algumas características especiais deste tipo de ensino como o uso do manequim, a elaboração das estações práticas e seus casos clínicos, e o papel do instrutor são aqui descritas.Simulation is a technical approach to medical learning in witch the student has the oportunity to practice in a safe context, avoiding the risks of practicing in the real human body. Some actions that could only be demonstrated to the students now can be repeatedly practiced by them. Some special characteristics of this kind of learning using a complex human simulator, the elaboration of the practical scenarios and cases and the role of the instructor are described here

O que é esperado de um Programa de Residência Médica em Medicina de Família e Comunidade?: Um olhar do preceptor da residência, de médicos de família e comunidade e legislação

Introduction: Medical residency is the gold standard for training physicians after graduation, both in Brazil and in other countries. Among the existing programs in the country, one of the fastest growing in terms of number of vacancies is the medical residency in Family and Community Medicine (FCM). For accreditation of programs in the National Commission on Medical Residency, the program needs to be evaluated and approved by a committee of experts. However, there is no standard instrument that provides systematic assessment available. Objectives: To improve and define an instrument that allows the assessment and monitoring of the quality of medical residency programs in Family and Community Medicine, considering their singularities based on trained and trained physicians in the area. Methodology: production, adaptation and approval of the evaluation tool by renowned professionals at Brazilian FCM, totaling 9 people. Data analysis: The research and analysis methodology were by Delphi methodology, obtaining 80% agreement from the participants. Qualitative analysis by Bardin's Content Analysis. Results: The Delphi methodology required 5 evaluation cycles to understand and adapt the proposed technical recommendations, with the elimination of one item and weighting, with a methodology for analyzing the result of 10 resulting items, reaching an expected matrix for the organization of residency programs. Discussion: the existence of an instrument for the evaluation and monitoring of residency programs in family and community medicine can be a tool to facilitate program managers and allow the evaluation and monitoring to make it adequate. However, its practical applicability needs to be adequate to the realities of the health system and organization of residences, to be plausible and reproducible across the country, considering the diversity of programs. Conclusion: with the increase in the number of medical residency programs in family and community medicine, and thus of available places, it is essential that managers have a common plan so that the programs are adequate and productive for the specialty. With this, the presence of a guiding document can identify its strengths and weaknesses against the reality of construction. Thus, the result of this article is to present a document and its limitations.Introdução: A residência médica é o padrão ouro de formação dos médicos após a graduação, tanto no Brasil, quando em outros países. Dentre os programas existentes no país, um dos que mais cresce em número de vagas é a residência médica em Medicina de Família e Comunidade (MFC). Para o credenciamento de programas na Comissão Nacional de Residência Médica, o programa necessita ser avaliado e aprovado por uma comissão de especialistas. Contudo, não há instrumento-padrão que proporcione avaliação sistemática disponível. Objetivos: Aperfeiçoar e apresentar uma ferramenta que permita avaliar e monitorar a qualidade de programas de residência médica em Medicina de Família e Comunidade, considerando suas singularidades a partir dos médicos formados e em formação da área. Metodologia: produção, adequação e aprovação da ferramenta avaliativa por profissionais renomados na MFC Brasileira, totalizando 9 pessoas. Análise de dados: A metodologia de investigação e análise foi por metodologia Delphi, com obtenção de 80% de concordância dos participantes. A análise qualitativa por Análise de Conteúdo de Bardin. Resultados: A metodologia Delphi exigiu 5 ciclos avaliatórios para a compreensão e adequação das recomendações técnicas propostas, com eliminação de um item e ponderação, com metodologia de análise de resultado de 10 itens resultantes, atingindo uma matriz esperada para a organização de programas de residência. Discussão: a existência de um instrumento de avaliação e monitoramento de programas de residência em medicina de família e comunidade pode ser uma ferramenta para facilitar os gestores de programas e permite a avaliação e monitoramento para adequá-lo. Entretanto, a aplicabilidade prática da mesma precisa ser adequada as realidades do sistema de saúde e organização das residências, a fim de ser plausível e reprodutível em todo o país, considerando as diversidades de programas. Conclusão: com o aumento do número de programas de residência médica em medicina de família e comunidade, e assim, de vagas disponíveis, é imprescindível que os gestores possuam um plano em comum para que os programas sejam adequados e produtivos para a especialidade. Com isso, a presença de um documento norteador é capaz de identificar suas fortalezas e fraquezas frente a realidade da construção. Assim, o resultado desse artigo é apresentar um documento e suas limitações

Common goals to face crisis at coronary care units

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Cardiac arrithmias

São revisados conceitos fundamentais para o tratamento dos distúrbios do ritmo cardíaco na sala de urgência. O tratamento das taquicardias, das bradicardias e, em particular, da fibrilação e do flutter atrial é revisto em maior detalhe devido a sua prevalência.The fundamental concepts for emergency room cardiac arrithmias management are discussed. The treatment of tachy and bradycardias, as well as atrial fibrillation and atrial flutter are reviewed in greater detail due to their prevalence

Blood pressure measurement

This article reviews the basis of indirect blood pressure measurement. The technical aspects, confounding factors and special situations, and the normal values supported by literature consensus are reviewed.Este artigo revisa a medição da pressão arterial através do método indireto. São discutidos a técnica de medida e fatores que interferem no método, situações especiais e os valores de referência com base nos consensos recentemente publicados

Cardiovascular examination: inspection, palpation and percussion

A importância da avaliação da inspeção e da palpação do sistema cardiovascular é ressaltada. Procurou-se demonstrar a importância da interpretação dos dados obtidos na análise do ictus cordis, da perfusão periférica e dos pulsos arteriais e venosos para as diversas cardiopatias, sempre com o objetivo de sistematização.The inspection and palpation of the physical examination of the cardiovascular system is emphatizated. The value of the analysis of the periferic perfusion and arterial and venous pulses for the systematic evaluation of the several cardiopathies is reinforced.   &nbsp

Cardiac auscultation: physiological and physiopathological mechanisms

São revistos os mecanismos básicos, determinantes dos sons cardíacos, normais e anormais, com ênfase nas suas implicações para a ausculta cardíaca à beira do leito.The physiologic and physiopathological mechanisms of normal and abnormal heart sounds are reviewed, including their implications for bedside cardiac auscultation

A implantação da residência de medicina de família e comunidade na atenção primária: uso da ferramenta de análise de implantação no estado de São Paulo

Introduction: Family and community medicine (FCM) is the preferred specialty to be present in the main gateway to health systems, primary health care (PHC). The best way to increase this specialty is the medical residency, in which at least 70% of the internship period is in the PHC. Thus, the quality of implantation of residency in the PHC is essential. Objectives: Evaluate the quality of implementation of medical residency programs in FCM in PHC. Method: Use of a tool developed to analyze the implementation of FCM residency in PHC in small (up to two second-year residents), medium (two to five) and large (from six) programs, evaluating from zero to four points , between not implanted and fully implanted. The grades were obtained from interviews with residents, preceptors, coordinators and municipal managers, considering the fourth generation assessment. Results: Six programs were evaluated, in municipalities with 20,000 to 700,000 inhabitants, ranging from one to 22 second-year residents, ranging from unsatisfactory (one program) to fully implemented (two programs). Municipalities with greater PHC coverage showed greater implementation results. The lowest scores were in the items “permanent education” and “continuing education” and the highest in the presence of FCM specialists as preceptors. There is a difference in perception among respondents considering the same areas. Discussion: The study suggests that municipalities with greater investment in PHC also have better residency programs, regardless of whether the link is with educational centers or health departments. The SARS-CoV-2 pandemic has also hampered health education. The results were also defining when interviewing different people, demonstrating that this methodology is essential. Conclusion: There is a need to observe the implementation of residency programs in PHC to ensure quality training, and not just quantity to provide.Introducción: La medicina familiar y comunitaria (MFC) es la especialidad preferida para estar presente en la principal puerta de entrada de los sistemas de salud, la atención primaria de salud (APS). La mejor forma de incrementar esta especialidad es la residencia médica, en la que al menos el 70% del período de prácticas es en la APS. Así, la calidad de implantación de la residencia en la APS es fundamental. Objetivos: Evaluar la calidad de la implementación de los programas de residencia médica en FCM en la APS. Método: Uso de una herramienta desarrollada para analizar la implementación de la residencia de FCM en APS en programas pequeños (hasta dos residentes de segundo año), medianos (de dos a cinco) y grandes (de seis), evaluando de cero a cuatro puntos, entre no implantado y totalmente implantado. Las calificaciones se obtuvieron a partir de entrevistas con vecinos, preceptores, coordinadores y administradores municipales, considerando la evaluación de cuarta generación. Resultados: Se evaluaron seis programas, en municipios de 20.000 a 700.000 habitantes, con rango de uno a 22 residentes de segundo año, desde insatisfactorio (un programa) hasta totalmente implementado (dos programas). Los municipios con mayor cobertura de APS mostraron mayores resultados de implementación. Los puntajes más bajos fueron en los ítems “educación permanente” y “educación continua” y los más altos en presencia de especialistas de la FCM como preceptores. Existe una diferencia de percepción entre los encuestados considerando las mismas áreas. Discusión: El estudio sugiere que los municipios con mayor inversión en APS también tienen mejores programas de residencia, independientemente de que el vínculo sea con centros educativos o departamentos de salud. La pandemia del SARS-CoV-2 también ha dificultado la educación sanitaria. Los resultados también fueron definitorios al entrevistar a diferentes personas, demostrando que esta metodología es fundamental. Conclusión: Existe la necesidad de observar la implementación de programas de residencia en APS para garantizar una formación de calidad, y no solo cantidad a impartir.Introdução: A medicina de família e comunidade (MFC) é a especialidade preferencial para estar presente na principal porta de entrada dos sistemas de saúde, a atenção primária à saúde (APS). A melhor forma de incremento dessa especialidade é a residência médica, em que ao menos 70% do período de estágio é na APS. Assim, é imprescindível a qualidade de implantação da residência na APS. Objetivos: Avaliar a qualidade de implementação dos programas de residência médica em MFC na APS. Método: Utilização de uma ferramenta desenvolvida para análise de implementação de residência de MFC na APS em programas pequenos (até dois residentes do segundo ano), médios (dois a cinco) e grandes (a partir de seis), avaliando de zero a quatro pontos, entre não implantado e totalmente implantado. As notas foram obtidas a partir de entrevista com residentes, preceptores, coordenadores e gestores municipais, considerando avaliação de quarta geração. Resultados: Seis programas foram avaliados, em municípios de 20 mil a 700 mil habitantes, com variação de um a 22 residentes do segundo ano, variando de insatisfatório (um programa) a totalmente implantado (dois programas). Municípios com maior cobertura de APS apresentaram resultados de implementação maiores. As notas mais baixas foram nos itens “educação permanente” e “educação continuada” e as mais altas na presença de especialistas em MFC como preceptores. Há diferença de percepção entre os entrevistados considerando as mesmas áreas. Discussão: O estudo sugere que municípios com maior investimento na APS também possuem melhores programas de residência, independentemente de o vínculo ser com centros educacionais ou secretarias de saúde. A pandemia de SARS-CoV-2 também dificultou a educação em saúde. Os resultados também foram definidores quando entrevistadas diferentes pessoas, demonstrando ser essencial essa metodologia. Conclusão: Há a necessidade de observar a implementação dos programas de residência na APS para garantir formação de qualidade, e não apenas quantidade para provimento