Plan maestro de Inversión en Ambiente y Salud en el estado de Chihuahua, Mexico

El Estado de Chihuahua es el más extenso de México (247.087 km2, 16% del territorio nacional) y uno de los menos densamente poblados (2.678.750 habitantes en 1994, 10,8 hab/km2). El Estado, al igual que el conjunto de la República, se encamina hacia una disminución estable de la tasa de crecimiento poblacional (en tomo a 2% para 1990-2002). La población puede catalogarse en tres grandes grupos: urbana (10 ciudades, 69,3%), rural concentrada (35 localidades, 16,3%) y rural dispersa (10.521 localidades, 14,5%). La urbanización acelerada se ha acompañado de manifestaciones de crecimiento desordenado (y sus clásicas secuelas de violencia, drogadicción y alcoholismo, entre otras» en las dos ciudades más pobladas: Ciudad Juárez y Chihuahua. Por otro lado, 9.546 localidades tienen menos de 100 habitantes, se ubican en una amplísma extensión de sierra abrupta y, a menudo, carecen de servicios de agua, drenaje, luz, caminos, abastos y otros servicios; por ejemplo, de servicios de salud. A las dificultades de acceso, se suman las derivadas de ciertas peculiaridades culturales: en la sierra habitan cuatro grupos étnicos que sobrepasan las 62.000 personas. La situación de salud del Estado mejoró claramnente durante los últimos dos decenios: la tasa de mortalidad general bajó de 8,72 a 5,10 por 1.000 habitantes entre 1970 y 1986; la mortalidad materna es inferior a la media nacional (2,6 frente a 5,1 en 199l); y la esperanza de vida en el momento del nacimiento pasó de 63,9 a 69,7 años entre 1970 y 1991. En parte, estos logros se deben a la mejora de las condiciones generales de vida y, en parte, a la actuación directa del sector salud. Por ejemplo, merced a la coordinación creciente de los esfuerzos de las diversas instituciones públicas implicadas, aumentó la cobertura de vacunación y, entre 1989 y 1994, se notificaron cero casos de polio y difteria así como cifras muy bajas (en algún caso tendientes a cero) de tétanos, tosferina, sarampión y rabia humana. Además, el número de casos notificados de cólera fue muy bajo desde 1991 -fecha del inicio de la pandemia de cólera en las Américas-, pese a que Chihuahua es un estado fronterizo con acusados flujos migratorios. Estos resultados obedecen, entre otros factores, a la rápida coordinación interinstitucional para detectar y atajar dicha pandemia. Sin embargo, en los últimos años se aprecia una cierta estabilización de algunos de los indicadores de salud arriba mencionados. Así, la mortalidad general se ha mantenido en tomo a 5 por 1.000 entre 1986 y 1991 y la mortalidad infantil se estabilizó en tomo a 21 por 1.000 entre 1985 y 1991. Este fenómeno, observado en otros estados de México y, anteriormente, en otros países, obedece también a los cambios habidos en los perfiles demográfico y epidemiológico de la población: se redujeron las enfermedades del medio rural y subdesarrollado (aunque aún se mantienen importantes bolsones del mismo, particularmente en la Sierra) y emergieron detertninadas patologías (enfermedades crónicodegenerativas, accidentes, toxicomanías y SIDA) propias de una sociedad urbana e industrial (sobre todo en Chihuahua y Ciudad Juárez). Paralelamenente, el porcentaje de población con acceso regular a los servicios de salud ofrecidos por las instituciones del Sistema Estatal de Salud (SES) pasó de 68 a 84% entre 1986 y 1994. En la actualidad, se está intentado reforzar las actuaciones dirigidas a proporcionar acceso regular en el medio rural disperso. Aunque el dato sobre el porcentaje de población que accede regulamente a servicios privados de salud es objeto de debate (las estimaciones oscilan entre 5 y 15%) y se ignora en qué proporción son adicionales a los públicos, puede concluirse que en regularnente a servicios privados de salud es objeto de debate (las estimaciones oscilan entre 5 y 15%) y se ignora en qué proporción son adicionales a los públicos, puede concluirse que en Chihuahua se avanzó en el logro del objetivo constitucional de hacer efectivo el derecho de los ciudadanos a la protección de la salud. No obstante, aún existe entre 12 y 16% de la población que carece de acceso regular a servicios de salud. Además, en el ámbito del Estado actuan no menos de siete instituciones de salud pública cuyos niveles de intercambio de información, coordinación programática y articulación operativo no siempre resultan adecuados. Esto es muy importante si se considera que la nueva administración federal ha proclamado su voluntad proseguir a corto plazo la descentralización de aquellas instituciones que atienden a la población abierta. También, se detectan deficiencias en la coordinación, escaso trabajo intersectorial, ineficiencias en la gestión de los servicios de salud, niveles de calidad y de calidez muy mejorables, incipiente implicación del nivel municipal y escasa participación social de las instituciones del sector social y del voluntariado. En materia de medio ambiente, la peculiaridades climáticas y orográficas, el desarrollo industrial concentrado en unas pocas ciudades, la erosión del suelo por métodos agrícolas incorrectos, la sobreexplotación de recursos naturales, la pérdida de biodiversidad y el uso irracional del agua, entre otros problemas, hacen necesarios nuevos y más racionales procesos de urbanización y de ocupación del territorio, así como una nueva cultura de respeto ecológico. Dos estrategias habrán de desarrollarse: una de mejoramiento de las condiciones ambientales en que se desenvuleve la población -mediante la ejecución de proyectos de saneamiento ambiental-, y otra de fortalecimiento de la capacidad de regulación sanitaria de las administraciones para prevenir, diagnosticar y reducir los riesgos para la salud humana derivados de las condiciones ambientales. Conscientes de que los sectores de salud y ambiente de Chihuahua deberían dotarse de instrumentos adecuados para afrontar retos nuevos a corto y mediano plazo, la Organización Panamericana de la Salud y el Gobierno del Estado de Chihuahua suscribieron un convenio para la elaboración del Plan Maestro de Inversiones en Salud y Ambiente (PMIAS) como instrumento básico de modernización sectorial, en el marco del Plan Maestro de Inversiones en Ambiente y Salud (PIAS). El Plan Maestro contiene una definición de los principales problemas y de las estrategias o ideas-fuerza para afrontarlos y una cartera de proyectos de inversión consistentes con dichas estrategias. El documento del PMIAS de Chihuahua se ha articulado en una introducción que describe el alcance y propósitos del Plan y la metodología de trabajo y, a continuación, cuatro grandes capítulos: 1) Bases para la modernización de los sectores de ambiente y salud: incluye la relatoría y los acuerdos del Seminario de Consulta y Consenso y las ideas-fuerza para la modernización de ambos sectores en el Estado; 2) Análisis del marco económico federal y estatal en lo que resulta relevante para ambos sectores; 3) Cuatro secciones con diagnósticos básicos (demográfico y epidemiológico; institucional y organizacional; de la red de servicios; y de la regulación sanitaria y el medio ambiente); 4) Cartera de proyectos de inversión agrupados según los cuatro capítulos diagnósticos, presentados según una ficha-tipo y priorizados por el Subcomité de Salud del COPLADE. El PMIAS de Chihuahua parte de que los logros obtenidos hasta ahora son una buena base para afrontar los retos presentes y previsibles futuros. Su desarrollo se articula en tomo a cuatro grandes ejes: coordinación para mejorar la información y preparar la descentralización (fortalecer el subcomité del COPLADE es pieza clave en esto), incremento de la eficiencia de los servicios mejorando la equidad (en el acceso y en la oferta), fomento de la participación social, con énfasis en el nivel local, y facilitamiento de la ejecución inmediata de alguno de los proyectos incluidos en la cartera que, por su especial relevancia y sus no muy elevadas necesidades de financiación, pueden contribuir a mejorar la situación de partida y mantener vivo el proceso de cooperación institucional iniciado con su elaboración