Importância da determinação da hemoglobina glicada no monitoramento do paciente portador de diabetes mellitus

Universidade de São Paulo Faculdade de MedicinaFMUSP Hospital das Clínicas Laboratório CentralHospital Israelita Albert Einstein Departamento de Patologia ClínicaUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de MedicinaFleury - Centro de Medicina DiagnósticaUNIFESP, EPMSciEL

Glycohemoglobin importance in the diabetes mellitus control and in the risk evaluation of chronic complications

Diabetes mellitus remains a subject of study due to the fact that clinical trials and new laboratory resources have increasingly added updated information to medical practice. High glycemic levels are harmful and their persistence results in complications such as tissue damage, loss of normal function and failure of several organs. Glycated hemoglobin control has been a useful tool to monitor diabetic patients, and this analyte was validated by two major clinical studies about the impact assessment of rigid glycemic control on the incidence and progression of diabetes complications: Diabetes Control and Complications Trial (DCCT, 1993) and United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS, 1998). These studies showed that glycated hemoglobin level below 7% reduces the risk of complications in diabetes. In 2004, the Interdisciplinary Group of Standardization of Glycated Haemoglobin-A1C, a group of specialists from scientific societies and pharmaceutical companies in Brazil, published an official statement about the importance of glycated hemoglobin for the assessment of glycemic control. It discusses the clinical and laboratory aspects, which includes pre-analytical and analytical variations. The recommendations for the use of the test and the ideal control levels for adults, children and elderly people were established. According to this document, A1C tests should be performed at least twice a year by all patients with diabetes mellitus. However, when the results are not appropriate and/or changes are made in the therapeutic scheme, the test should be performed after three months. It is recommended for individuals with diabetes types 1 and 2 and the goal to be achieved is below 7% for effective control in both adults and youngsters. For children during the prepubertal stage the acceptable level of A1C is up to 8% and in pubertal stage, up to 8.5%. In elderly patients, A1C up to 8% is considered appropriate insofar as the attempt to a rigid glycemic level in this age group as well as in prepubertal and pubertal stages may cause side effects such as hypoglycemia. Glycated hemoglobin control is not recommended for pregnant women. The fasting blood glucose test, the glucose level after meals and the fructosamine determination, which corresponds to the group of glycated serum proteins, are more efficient in this case. The main difference between A1C and fasting blood glucose is that the levels of A1C vary more slowly, depending on the half-life of red blood cells. Therefore, they do not return to normality immediately after the normalization of glucose in the blood. The time to reach appropriate levels of A1C after a period of hyperglycemia is approximately 10 weeks. Consequently, A1C exams should be repeated only two to three months after the beginning or the modification of the therapeutic scheme in order to assess its effectiveness. Diseases that affect the survival of red blood cells, such as hemolytic anemia and hemorrhage, may result in false low A1C values due to the reductions of their half-life. On the other hand, anemia caused by iron, vitamin B12 or folate deficiencies, which increase the half-life of red blood cells, may result in false elevated A1C values. Depending on the methodology applied, other medical conditions, such as hypertriglyceridemia, hyperbilirubinemia, uremia, chronic alcoholism and chronic use of opiates or salicylates, may interfere in the results of A1C. Not only is the Brazilian official recommendation the use of DCCT traceable methods, certified by the National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), but it also encourages participation in specific proficiency testing programs of glycated hemoglobin.O diabetes mellitus (DM) continua sendo objeto de pesquisa, dadas as constantes informações que os estudos clínicos e os novos recursos laboratoriais incorporam à prática médica a cada dia e com maiores rapidez e eficiência. Níveis glicêmicos persistentemente elevados são danosos ao organismo e o descontrole prolongado resulta em complicações, incluindo danos em diversos tecidos, perda da função normal e falência de vários órgãos. Para o acompanhamento do portador de DM, a hemoglobina glicada (A1C) tem se firmado como ferramenta útil depois de ter sido validada pelos dois estudos clínicos mais importantes sobre a avaliação do impacto do rígido controle glicêmico sobre a incidência e a progressão das complicações do diabetes: o Diabetes Control and Complications Trial (DCCT, 1993) e o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS, 1998). Essas pesquisas demonstraram que manter o nível de A1C abaixo de 7% reduz o risco de desenvolvimento das complicações dessa doença. O Grupo Interdisciplinar de Padronização da Hemoglobina Glicada - A1C, criado pela associação de diversas sociedades científicas e farmacêuticas do Brasil, publicou, em 2004, um documento de posicionamento oficial acerca da importância da A1C para a avaliação do controle glicêmico, abordando os principais aspectos clínicos e laboratoriais, incluindo as condições de variação pré-analítica e analítica. Foram estabelecidas as recomendações a respeito das indicações do teste e dos valores ideais de controle para adultos, crianças e idosos. Segundo este posicionamento, os testes de A1C devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano por todos os portadores de DM. Quando os resultados não forem adequados e/ou forem realizadas alterações no esquema terapêutico, a dosagem deve ser feita depois de três meses. A dosagem está indicada tanto para os portadores de diabetes mellitus tipo 1 (DM1) quanto tipo 2 (DM2), sendo que a meta a ser atingida, representando efetivo controle, em ambas as condições é abaixo de 7%, tanto no adulto como no adulto jovem. Para as crianças durante a fase pré-puberal, o nível aceitável de A1C é de até 8% e, na fase puberal, até 8,5%. Nos pacientes idosos, a A1C de até 8% é considerada apropriada, uma vez que a tentativa de um controle muito rígido da glicemia nesta faixa etária, assim como nas fases pré-puberal e puberal, pode induzir a efeitos colaterais indesejados, como, por exemplo, hipoglicemia. Para a paciente gestante não está indicado o acompanhamento do controle glicêmico pela dosagem de A1C, sendo mais eficiente o controle dos níveis das glicemias de jejum e duas horas após as refeições e a dosagem de frutosamina, que corresponde ao conjunto das proteínas plasmáticas glicosadas. O grande diferencial da A1C em relação à glicemia de jejum é que os níveis daquela variam mais lentamente, dependendo da meia-vida das hemácias, portanto não retornam ao normal imediatamente depois da normalização da glicose no sangue. O tempo para que a A1C atinja os níveis adequados após um período de hiperglicemia é de aproximadamente dez semanas. Assim, a repetição do exame de A1C para avaliar a eficácia de um tratamento deve ser realizada somente dois a três meses depois do início ou da modificação do esquema terapêutico. Doenças que alteram a sobrevida das hemácias, como anemia hemolítica e hemorragia, por reduzirem sua vida média, podem resultar em valores falsamente baixos de Hb A1C, enquanto as anemias por carência de ferro, de vitamina B12 ou de folato, que aumentam a vida média das hemácias, resultam em valores falsamente elevados. Na dependência da metodologia utilizada, outras condições clínicas podem interferir no resultado de A1C, como hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia, alcoolismo crônico, uso prolongado de opiáceos ou de salicilatos. O posicionamento oficial brasileiro recomenda a utilização de métodos rastreáveis do Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), conforme certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), e estimula a participação em programas de ensaios de proficiência específicos para A1C.Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Hospital das ClínicasUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departamento de MedicinaUNIFESP, EPM, Depto. de MedicinaSciEL

Usefulness of quality indicators in the management of clinical laboratories

O uso dos indicadores da qualidade vem sendo valorizado na gestão dos laboratórios clínicos para otimizar a qualificação e a quantificação das falhas nos diferentes processos laboratoriais, bem como para auxiliar a implantação de medidas corretivas e preventivas e apontar a eficácia das ações tomadas. O objetivo deste trabalho é discorrer sobre a evolução da qualidade na área da saúde, com ênfase na área laboratorial. Alguns indicadores laboratoriais citados na literatura nas fases pré-analítica, analítica e pós-analítica também são apresentados e discutidos neste artigo. Por fim, destaca-se a experiência brasileira do Programa de Indicadores Laboratoriais desenvolvido pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) em parceria com a Control-Lab e o projeto Model of Quality Indicator, em fase de desenvolvimento pela International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC).The use of quality indicators has been appreciated in laboratory management so as to optimize quality and error quantification in several laboratory processes. Furthermore, it assists in the implementation of preventive and corrective measures and it shows their corresponding efficiency. The objective of the present study is to discuss the evolution of quality, mainly in the laboratory area, focusing on the importance of quality indicators in laboratory management. Some pre-analytical, analytical and post-analytical laboratory indicators are also presented and discussed in this work. Finally, we highlight the Brazilian initiative in the Laboratory Indicator Program developed by the Brazilian Society of Clinical Pathology and Laboratory Medicine (SBPC/ML) in partnership with Control-Lab and the Model of Quality Indicator project, which has been developed by the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC)

Quality control in the collection of diagnostic blood specimens: illuminating a dark phase of preanalytical errors

INTRODUÇÃO: A fase pré-analítica é a responsável por mais de dois terços de todos os erros atribuídos ao laboratório e contempla poucos procedimentos rotineiros para a detecção de não conformidades. Nesta fase, os procedimentos envolvendo a flebotomia, críticos para a obtenção do espécime diagnóstico, são pouco estudados no que diz respeito às principais fontes de erro, bem como aos procedimentos relacionados com o processo de controle da qualidade. OBJETIVOS: Propor uma ferramenta para averiguação de falhas na fase pré-analítica e estabelecer indicadores da qualidade, com ênfase nos procedimentos de coleta do espécime diagnóstico sanguíneo, visando monitorar potenciais fontes de erro nesta etapa. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram observados os procedimentos de flebotomia empregados em 10 laboratórios clínicos da cidade de São Paulo, todos com programa de qualidade estabelecido. Os erros que apresentaram frequência superior a 80% foram selecionados para elaboração de uma lista de verificação, com a finalidade de avaliar o desempenho de flebotomistas. Normas e recomendações estabelecidas por instituições nacionais e internacionais, como Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), serviram de referência para a elaboração da lista de verificação. RESULTADOS: A lista de verificação proposta aborda cinco pontos do processo de flebotomia: tempo de aplicação do torniquete, número de flebotomistas que solicitam ao paciente execução da constrição do músculo do antebraço previamente à coleta, fricção do músculo do antebraço no processo de antissepsia, sequência correta ou não de utilização dos tubos de coleta e avaliação da homogeneização adequada ou não do espécime diagnóstico coletado. CONCLUSÃO: A avaliação do processo de flebotomia é parte essencial no planejamento da qualidade no laboratório. A lista de verificação proposta permite detectar erros na fase pré-analítica, estabelecer indicadores da qualidade e auxilia no estabelecimento de planos de ações corretivas e preventivas com redução nos custos e ganho na eficiência do processo.BACKGROUND: The preanalytical phase is responsible for more than two thirds of all errors attributed to the clinical laboratory and it has only a few routine procedures for the detection of nonconformity. In this phase, the procedures involving phlebotomy, critical to the obtainment of diagnostic blood specimen, are poorly studied with regard to major sources of errors and procedures related to quality control process. OBJECTIVES: The aim of this work is to propose a tool for finding failures in the preanalytical phase and to establish quality indicators, with emphasis on procedures for the collection of diagnostic blood specimens, in order to monitor potential sources of error in this phase. MATERIALS AND METHODS: We evaluated phlebotomy procedures employed in ten clinical laboratories in São Paulo city, Brazil. All of them with established quality program. The errors that had a frequency higher than 80% were selected to be part of a checklist aiming to evaluate the performance of phlebotomists. Standards and recommendations established by national and international institutions, such as ANVISA, SBPC/ML and CLSI, served as reference to elaborate the checklist. RESULTS: The proposed checklist covers five points of phlebotomy procedures: tourniquet application time, number of phlebotomists that ask patients to clench forearm muscle prior to collection, friction of the forearm muscle in antisepsis process, correct or incorrect sequence of blood collecting tubes and evaluation of accurate or inaccurate homogenization of collected blood specimens. CONCLUSIONS: Phlebotomy evaluation is an essential part of the quality planning in clinical laboratories. The proposed checklist allows error detection in the preanalytical phase, establishment of quality indicators and implementation of corrective and preventive actions with cost effectiveness and improvement in process efficiency

Validação de metodologia para dosagem de porfirinas urinárias por cromatografia líquida de alta eficiência

Porphyrins are products that originate from the heme biosyntetic pathway. Enzymes that take part in this route can have their activity inhibited due to inherited/acquired or both factors resulting in increased serum heme precursor that will be eliminated in urine. Considering the importance of early detection of heme biosynthesis alterations, the purpose of this study was to establish a high pressure liquid chromatographic (HPLC) method with fluorescence detection, to detect five fractions of porphyrins: uroporphyrin (8-carboxyporphyrin), heptaporphyrin (7-carboxyporphyrin), hexaporphyrin (6-carboxyporphyrin), pentaporphyrin (5-carboxyporphyrin) and coproporphyrin I and III (4- carboxyporphyrin). Extraction methods with spectrophotometric detection are not sensitive enough for this purpose. The HPLC (Shimadzu Co., Kioto, Japan) was composed of two high-pressure pumps, auto-sampler and fluorescence detector (RF-535) with excitation at 400 nm and emission at 620 nm. The sample was eluted from a reversed-phase column with a linear gradient. The linearity of the method was from 8.0 to 120 µg/L for all fractions, proving its ablility to identify and quantify porphyrins with differents carboxylic groups for early diagnosis and follow-up of porphyrias.Porfirinas são produtos originados da biossíntese do heme. As enzimas envolvidas neste processo podem ter sua atividade inibida por fatores genéticos, adquiridos ou uma combinação de ambos, acarretando um aumento sérico do substrato correspondente que será eliminado pela urina. Considerando-se a importância do diagnóstico precoce nas alterações da biossíntese do heme, o objetivo deste trabalho foi desenvolver um método de cromatografia líquida de alta eficiência (CLAE) com detecção por fluorescência, sensível o suficiente para identificar cinco frações de porfirinas urinárias: uroporfirina (8-carboxil porfirina), heptaporfirina (7-carboxil porfirina), hexaporfirina (6-carboxil porfirina), pentaporfirina (5-carboxil porfirina) e coproporfirina I e III (4- carboxil porfirinas). Métodos de extração por detecção espectrofotométrica não são sensíveis para este propósito. O cromatógrafo utilizado, da marca Shimadzu, é composto de duas bombas, injetor automático e detector de fluorescência (RF-535) com excitação de 400 nm e emissão de 620 nm. Foi utilizada uma coluna de fase reversa com um programa de gradiente linear. O método desenvolvido apresentou linearidade de 8,0 a 120,0 µg/L para as frações de interesse, demonstrando ser adequado na identificação e quantificação das porfirinas com diferentes grupos carboxílicos, importantes para o diagnóstico precoce e acompanhamento de porfirias

The clinical laboratory in the investigation of hemoglobin disorders

As alterações na síntese da hemoglobina resultam em um grupo de distúrbios hereditários, os quais podem ser classificados como hemoglobina variante, se a alteração tiver origem em uma mutação no gene da hemoglobina, produzindo cadeias anormais, ou como talassemias, se a estrutura é normal, porém a síntese ocorre em quantidade alterada. Este trabalho tem como objetivo descrever a condução do diagnóstico laboratorial de quatro casos de distúrbios da hemoglobina, a fim de ilustrar o papel do laboratório e discutir o papel do patologista clínico como elemento de elo entre a clínica e o laboratório no processo de elucidação diagnóstica.Defective synthesis of hemoglobin gives rise to a group of hereditary disorders. If the defect arises from a genetic mutation producing abnormal protein chains, the condition is classified as hemoglobin variant. Whereas, if the structure is normal but the synthesis is reduced, they are denominated as thalassaemia. This article aims to describe the laboratory diagnostic approach in four cases of hemoglobin disorders in order to illustrate the role of laboratories and discuss the role of clinical pathologists as a link between physicians and laboratories in diagnostic clarification

The clinical laboratory in the investigation of hemoglobin disorders

As alterações na síntese da hemoglobina resultam em um grupo de distúrbios hereditários, os quais podem ser classificados como hemoglobina variante, se a alteração tiver origem em uma mutação no gene da hemoglobina, produzindo cadeias anormais, ou como talassemias, se a estrutura é normal, porém a síntese ocorre em quantidade alterada. Este trabalho tem como objetivo descrever a condução do diagnóstico laboratorial de quatro casos de distúrbios da hemoglobina, a fim de ilustrar o papel do laboratório e discutir o papel do patologista clínico como elemento de elo entre a clínica e o laboratório no processo de elucidação diagnóstica.Defective synthesis of hemoglobin gives rise to a group of hereditary disorders. If the defect arises from a genetic mutation producing abnormal protein chains, the condition is classified as hemoglobin variant. Whereas, if the structure is normal but the synthesis is reduced, they are denominated as thalassaemia. This article aims to describe the laboratory diagnostic approach in four cases of hemoglobin disorders in order to illustrate the role of laboratories and discuss the role of clinical pathologists as a link between physicians and laboratories in diagnostic clarification.47327127

The clinical laboratory in the investigation of hemoglobin disorders

As alterações na síntese da hemoglobina resultam em um grupo de distúrbios hereditários, os quais podem ser classificados como hemoglobina variante, se a alteração tiver origem em uma mutação no gene da hemoglobina, produzindo cadeias anormais, ou como talassemias, se a estrutura é normal, porém a síntese ocorre em quantidade alterada. Este trabalho tem como objetivo descrever a condução do diagnóstico laboratorial de quatro casos de distúrbios da hemoglobina, a fim de ilustrar o papel do laboratório e discutir o papel do patologista clínico como elemento de elo entre a clínica e o laboratório no processo de elucidação diagnóstica473271278sem informaçãoDefective synthesis of hemoglobin gives rise to a group of hereditary disorders. If the defect arises from a genetic mutation producing abnormal protein chains, the condition is classified as hemoglobin variant. Whereas, if the structure is normal but the synthesis is reduced, they are denominated as thalassaemia. This article aims to describe the laboratory diagnostic approach in four cases of hemoglobin disorders in order to illustrate the role of laboratories and discuss the role of clinical pathologists as a link between physicians and laboratories in diagnostic clarificationsem informaçã

Immunothrombosis and COVID-19 ‒ a nested post-hoc analysis from a 3186 patient cohort in a Latin American public reference hospital

Objective: COVID-19 is associated with an elevated risk of thromboembolism and excess mortality. Difficulties with best anticoagulation practices and their implementation motivated the current analysis of COVID-19 patients who developed Venous Thromboembolism (VTE). Method: This is a post-hoc analysis of a COVID-19 cohort, described in an economic study already published. The authors analyzed a subset of patients with confirmed VTE. We described the characteristics of the cohort, such as demographics, clinical status, and laboratory results. We tested differences amid two subgroups of patients, those with VTE or not, with the competitive risk Fine and Gray model. Results: Out of 3186 adult patients with COVID-19, 245 (7.7%) were diagnosed with VTE, 174 (5.4%) of them during admission to the hospital. Four (2.3% of these 174) did not receive prophylactic anticoagulation and 19 (11%) discontinued anticoagulation for at least 3 days, resulting in 170 analyzed. During the first week of hospitalization, the laboratory most altered results were C-reactive protein and D-dimer. Patients with VTE were more critical, had a higher mortality rate, worse SOFA score, and, on average, 50% longer hospital stay. Conclusion: Proven VTE incidence in this severe COVID-19 cohort was 7.7%, despite 87% of them complying completely with VTE prophylaxis. The clinician must be aware of the diagnosis of VTE in COVID-19, even in patients receiving proper prophylaxis

Use and misuse of biomarkers and the role of D-dimer and C-reactive protein in the management of COVID-19: A post-hoc analysis of a prospective cohort study

OBJECTIVE: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is associated with high mortality among hospitalized patients and incurs high costs. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection can trigger both inflammatory and thrombotic processes, and these complications can lead to a poorer prognosis. This study aimed to evaluate the association and temporal trends of D-dimer and C-reactive protein (CRP) levels with the incidence of venous thromboembolism (VTE), hospital mortality, and costs among inpatients with COVID-19. METHODS: Data were extracted from electronic patient records and laboratory databases. Crude and adjusted associations for age, sex, number of comorbidities, Sequential Organ Failure Assessment score at admission, and D-dimer or CRP logistic regression models were used to evaluate associations. RESULTS: Between March and June 2020, COVID-19 was documented in 3,254 inpatients. The D-dimer level ≥4,000 ng/mL fibrinogen equivalent unit (FEU) mortality odds ratio (OR) was 4.48 (adjusted OR: 1.97). The CRP level ≥220 mg/dL OR for death was 7.73 (adjusted OR: 3.93). The D-dimer level ≥4,000 ng/mL FEU VTE OR was 3.96 (adjusted OR: 3.26). The CRP level ≥220 mg/dL OR for VTE was 2.71 (adjusted OR: 1.92). All these analyses were statistically significant (p<0.001). Stratified hospital costs demonstrated a dose-response pattern. Adjusted D-dimer and CRP levels were associated with higher mortality and doubled hospital costs. In the first week, elevated D-dimer levels predicted VTE occurrence and systemic inflammatory harm, while CRP was a hospital mortality predictor. CONCLUSION: D-dimer and CRP levels were associated with higher hospital mortality and a higher incidence of VTE. D-dimer was more strongly associated with VTE, although its discriminative ability was poor, while CRP was a stronger predictor of hospital mortality. Their use outside the usual indications should not be modified and should be discouraged