Du sable dans l’engrenage : la motivation des clients sous contrainte judiciaire dans les traitements pour la toxicomanie

Le système de justice devient de plus en plus impliqué dans le processus de référence des individus criminalisés vers des programmes de traitement de la toxicomanie. Cette pratique a d’importantes retombées sur les interventions cliniques puisque ces clients sont habituellement considérés comme peu motivés au changement et qu’ils présenteraient des besoins spécifiques qui ne seraient pas facilement satisfaits à travers les approches classiques d’intervention. Ainsi, l’objectif de cet article est, à travers une recension des articles publiés au cours des dix dernières années, de discuter de la disposition au changement des participants à des traitements sous contrainte. L’analyse démontre que la coercition imposée par un ordre judiciaire peut fonctionner comme une source de motivation externe afin d’amener et de retenir les individus en traitement. Par ailleurs, l’engagement et le changement de comportement seraient plutôt reliés au développement de la motivation interne. La « théorie du bas-fond » associe la motivation interne d’un toxicomane à l’accumulation de conséquences négatives reliées à sa consommation de psychotropes. Ainsi, les individus ayant vécu le plus de problèmes seraient davantage prêts au changement et de ce fait, seraient plus susceptibles d’arriver à des résultats positifs à la suite d’un traitement. Cette « théorie » n’est toutefois que partiellement soutenue par les études scientifiques recensées, car si la gravité des problèmes semble reliée à la motivation au changement en début de traitement, celle-ci n’est pas toujours associée à un impact positif du traitement. Nous concluons que les dimensions « externe » et « interne » de la motivation entreraient en intime relation dans le contexte des traitements sous contrainte, et que le processus de développement de la motivation interne à partir des pressions externes exercées sur l’individu mériterait beaucoup plus de recherches.The justice system is becoming increasingly involved in the referral process of criminalized individuals to drug treatment programs. This practice has important implications for clinical interventions, as these people are usually considered poorly motivated to change, and present specific needs that are not easily satisfied through conventional intervention approaches. Thus, the aim of this paper is to discuss the readiness to change of coerced treatment participants through a review of articles published over the last ten years. The analysis demonstrates that the coercion generated by the justice system can function as a source of external motivation, in the sense of bringing and retaining individuals into treatment. Moreover, engagement and behavior change are rather related to the development of internal motivation. Some studies associate the internal motivation of an addict with the experience of negative consequences related to the use of psychotropic substances. Therefore, individuals who experience the most problems would be more willing to change and thus more likely to achieve positive results in treatment. This is called «hitting the bottom theory». This «theory» is only partially supported, because if the seriousness of the problems seem related to motivation to change in early treatment, it is not always associated with positive treatment outcomes. We conclude that the «external» and «internal» dimensions of motivation come into intimate relationship in the context of coerced treatment, and the process of developing internal motivation through external pressure requires much more research.El sistema judicial está cada vez más involucrado en el proceso de referencia de los individuos con condenas criminales a programas de tratamiento de la toxicomanía. Esta práctica tiene importantes consecuencias en las intervenciones clínicas, porque se considera en general que estos clientes están poco motivados para el cambio y que presentan necesidades específicas que no se pueden satisfacer fácilmente mediante los enfoques clásicos de intervención. A través de una reseña de trabajos publicados durante los últimos diez años, este artículo tiene como objetivo analizar la disposición al cambio que presentan ante los tratamientos los participantes que están bajo orden judicial. El análisis demuestra que la coerción impuesta por una orden judicial puede funcionar como fuente de motivación externa para hacer ir a los individuos al tratamiento y retenerlos. Por otra parte, el compromiso y el cambio de comportamiento estarían más bien relacionados con el desarrollo de la motivación interna. La teoría del «bajo fondo» relaciona la motivación interna de un toxicómano a la acumulación de consecuencias negativas vinculadas a su consumo de psicotrópicos. Las personas que han vivido más problemas serían más propicias al cambio y, de este modo, serían más susceptibles de lograr resultados positivos con un tratamiento. Esta «teoría» es sólo parcialmente sostenida por los estudios científicos analizados, ya que si bien la gravedad de los problemas parece estar relacionada con la motivación para el cambio al principio del tratamiento, la misma no está siempre asociada con un impacto positivo del tratamiento. Nosotros llegamos a la conclusión de que las dimensiones «externa» e «interna» de la motivación estarían en íntima relación en el contexto de los tratamientos impuestos por orden judicial y que el proceso de desarrollo de la motivación interna a partir de presiones externas ejercidas sobre el individuo merecería más investigación..

Consommation de substances psychoactives, motivation et ouverture envers l'intervention des adolescents placés en centre de réadaptation

La consommation des jeunes placés dans les centres jeunesse du Québec est bien documentée, mais leurs motivations à consommer, à changer ou à parler de leur consommation avec un intervenant demeurent inconnues. Par ailleurs, très peu de chercheurs se sont intéressés aux particularités du processus de changement à l’adolescence et encore moins à ce processus dans un contexte d’autorité. Pour ces raisons, la présente recherche donne la parole aux jeunes afin de mieux comprendre leur usage de substances psychoactives, leur désir éventuel de réduire ou d’arrêter leur consommation, leur ouverture à réfléchir ou à discuter de leur consommation et leur ouverture envers les interventions disponibles. Basés sur une collecte de données qualitatives composée de 27 entrevues avec les jeunes hébergés au Centre jeunesse de Montréal et de huit mois d’observations participantes dans les unités de vie, les résultats indiquent que la majorité des adolescents interviewés disent consommer diverses substances psychoactives pour lesquelles ils identifient différentes sources de motivation, autant à consommer qu’à changer leur consommation. De plus, ces sources de motivation identifiées sont plus ou moins associées au contexte d’autorité dans lequel les jeunes sont placés. Ainsi, si certains jeunes estiment que la possibilité de changement est facilitée par l’environnement contrôlé du Centre jeunesse, pour d’autres, les contraintes de ce milieu de vie ne semblent pas avoir d’impact sur leur motivation. Par ailleurs, les jeunes démontrent différents degrés d’ouverture envers les interventions disponibles et envers les éducateurs qui les côtoient. En général, les approches compréhensives et moins autoritaires semblent encourager un certain investissement de la relation entre jeunes et éducateurs et peuvent potentiellement faciliter l’établissement d’une relation d’aide et le changement de comportement. En utilisant le cadre théorique proposé, une combinaison du Modèle transthéortique du changement et de la Théorie de l’auto-détermination, il apparaît limité de considérer les jeunes en difficulté comme étant motivés ou non motivés à changer leur consommation. Les analyses démontrent que les perceptions de la nécessité ou des possibilités d’amorcer un processus de changement varient beaucoup d’un jeune à l’autre. Ainsi, l’approche choisie pour intervenir auprès des jeunes en difficulté devrait prendre en considération les nuances et la dynamique des motivations afin de mieux adapter les services offerts et de mieux comprendre les raisons associées au succès et à l’échec de certaines interventions et intervenants vis-à-vis de certains adolescents. En outre, afin de favoriser une perception positive du « placement » et pour que les jeunes le voient comme une « opportunité de changement », il apparaît important d’examiner la fréquence et l’intensité des interventions contraignantes appliquées dans les centres de réadaptation. Finalement, il importe de mentionner que les conclusions de cette étude exploratoire ne permettent d’établir des relations causales entre l’approche choisie par l’intervenant, la motivation à changer et l’ouverture des jeunes. Cependant, les données obtenues permettent d’analyser en profondeur les représentations que les jeunes ont des relations entre ces trois éléments.Substance use among young people placed in Quebec’s youth centers is well documented but their motivations to use, to change or to talk with an educator about their consumption remain unknown. Moreover, very few researchers have demonstrated an interest in the particularities associated to the process of change in adolescence and even less within a context of authority. For these reasons, this research gives voice to young people aiming to better understand their use of psychoactive substances, their possible desire to reduce or to stop their use, and their openness to talk about their consumption as well as to the available interventions. Based on qualitative data consisting of 27 interviews with adolescents placed at Montreal’s Youth Centre and eight months of participant observation in the units, the results indicate that the majority of the youngsters interviewed use many psychoactive substances, for which they identify different sources of motivation to consume as much as to change their patterns of drug use. Moreover, the sources of motivation identified can be more or less related to the context of authority in which they are placed. Thus, some young people feel that the change in drug use is facilitated by a controlled environment of the Youth Center, while others don’t seem to be affected by the constraints of such an environment. Moreover, young people show different degrees of receptiveness to the available interventions and to educators around them. In general, comprehensive and less authoritarian approaches seem to encourage some investment in the relationship between young people and educators and may potentially facilitate the establishment of a helping relationship and behavior change. Using the proposed theoretical framework, a combination of the Transtheoretical Model of Behavior Change and Self-Determination Theory, it would seem limiting to consider adolescents as motivated or unmotivated to change their drug use. Analyses show that perceptions about the need or the possibilities to start a process of change vary greatly from one participant to another. Therefore, the approach chosen to intervene with troubled youth should take into account the nuances and dynamics of motivation in order vi to better adapt services and to better understand the reasons associated with success and failure of some interventions and educators towards some youth. In addition, to promote a positive perception of the "placement" among young people as an "opportunity for change" it is important to examine the frequency and intensity of the restrictive interventions used in rehabilitation centers. Finally, it is important to point out that the findings of this exploratory study cannot establish causal relationships between the approach chosen by the educator, the youth’s motivation to change as well as their receptiveness. However, the data obtained allow for in-depth analyses of how the relationship of these three elements is perceived by adolescents

El abordage Cognitivo-Comportamental de los sueños de alcoholicos

This work is aimed to carry out a theoretical review of sleep and dreams of alcoholics according to cognitive-behavioral therapy, and focusing on cognitive and neuroligical aspects. Considering that this approach is more indicated to chemical dependency, dreams, which are frequently used in Psychoanalytic Therapy, have to be studied under a cognitive-behavioral approach, so they could be used in clinics with these patients. The alterations in sleep of alcoholics, for example, could be taken as an alert about the risk of relapse, which indicate that sleep evaluation can not be disregarded by professionals, during the treatment of these patients. The reporting of dreams, by itself, can be a therapeutic instrument, very valuable at offering clues in respect of how much cravings are present in those who are trying to keep clean. If the professionals are successful about early identification of a risk situation as a craving, they could be more effective about the prevention of relapse. We concluded about the necessity of new researches on dreams according to this theoretical approach, as well as to evaluate their application in the chemical dependency field.Este trabajo tiene como objetivo realizar uma revisión teórica a respecto del sueño y de los sueños de alcohólicos, teniendo en vista la Terapia Cognitivo-Comportamental, profundizando aspectos cognitivos y neurológicos. Em la medida en que éste es el abordaje psicoterápico más indicado para dependencia química, los sueños, utilizados en la Terapia psicoanalítica, tuvieron que ser estudiados sobre el enfoque cognitivo-comportamental, para que pudieran ser aprovechados en la clínica con estos pacientes. Las alteraciones em el sueño de los alcohólicos, por exemplo, pueden servir como alerta para el riesgo de recaída, lo que indica que una evaluación del sueño no puede ser desconsiderada por los profesionales durante el tratamiento de estos pacientes. El relato de los sueños, a su vez, puede ser un instrumento terapéutico muy valioso por ofrecer pistas a respecto de cuanto el craving existe en aquellos que están intentando mantenerse em abstinencia. Identificando situaciones de riesgo como el craving, los profesionales podrían ser más efectivos en la prevención de la recaída. Se concluye que existe la necesidad de realizar nuevos estudios teóricos a respecto de los sueños con este mismo abordaje teórico, así como evaluar su aplicación en el área de la dependencia química.Este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão teórica a respeito do sono e dos sonhos de alcoolistas de acordo com a Terapia Cognitivo-Comportamental, aprofundando aspectos cognitivos e neurológicos. Na medida em que esta é a abordagem psicoterápica mais indicada para dependência química, os sonhos, utilizados na Terapia Psicanalítica, tiveram de ser estudados sob o enfoque cognitivo-comportamental, para que pudessem ser aproveitados na clínica com estes pacientes. As alterações no sono de alcoolistas, por exemplo, pode servir como alerta quanto a um risco de recaída, o que indica que a avaliação do sono não pode ser desconsiderada pelos profissionais, durante o tratamento destes pacientes. O relato dos sonhos, por sua vez, pode ser um instrumento terapêutico muito valioso por oferecer pistas a respeito do quanto o craving está presente naqueles que estão tentando manter-se em abstinência. Se os profissionais forem bem sucedidos quanto à identificação precoce de uma situação de risco como o craving, poderão ser mais efetivos quanto à prevenção da recaída. Conclui-se quanto à necessidade de que sejam feitas novas pesquisas a respeito dos sonhos de acordo com esta abordagem teórica, bem como avaliada a sua aplicação na área da dependência química.Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do SulUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Universidade Federal do Rio Grande do SulUNIFESPSciEL