Primary healthcare and the construction of thematic health networks: what role can they play?

The enhancement of primary healthcare has been a core strategy for the empowerment of the Brazilian Unified Health System (SUS). Recent guidelines issued by OPAS and the Ministry of Health highlight the role it has played as a thematic communication network center, a regulating agent for the access and use of services required for comprehensive healthcare. Sponsored by PPSUS/Fapesp, this study examines the possibilities of the primary healthcare network exercising such a strategic function. Life narratives involving 15 regular users were produced in two cities of ABC Paulista, which have adopted the Family Health Strategy for the organization of their primary healthcare networks. The study presents three main findings: the primary healthcare network serves as an outpost of SUS by producing user values even for high complexity service users; the primary network is perceived is a place for simple care needs; there is shared impotence between users and teams when it comes to the network functioning as the coordinator of care, indicating that it does not possess the technological, operational and organizational material conditions or symbolic conditions (values, meanings, and representations) to be in a central position in the coordination of thematic healthcare networks.O fortalecimento da atenção básica tem sido valorizado como estratégia central para a construção do SUS. Diretrizes recentes emanadas pela OPAS e pelo MS destacam seu papel como centro de comunicação de redes temáticas, como reguladora do acesso e utilização dos serviços necessários para a integralidade do cuidado. O presente estudo, financiado com recursos PPSUS/Fapesp, problematiza as possibilidades da rede básica exercer tal função estratégica. Foram produzidas narrativas de vida de 15 usuários altamente utilizadores de serviços de saúde em dois municípios do ABC paulista, que adotaram a Estratégia de Saúde da Família para organização de suas redes básicas. O estudo apresenta três achados principais: a rede básica funciona como posto avançado do SUS, produzindo valores de uso mesmo para os pacientes utilizadores de serviços de alta complexidade; a rede básica é vista como lugar de coisas simples; há uma impotência compartilhada entre usuários e equipes quando se trata da rede básica funcionar como coordenadora do cuidado, indicando como ela não reúne condições materiais (tecnológicas, operacionais, organizacionais) e simbólicas (valores, significados e representações) de deter a posição central da coordenação das redes temáticas de saúde.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina Departamento de Medicina PreventivaInstituto Superior de Ciências do Trabalho e da Empresa Instituto Universitário de Lisboa Faculdade de Ciências Médicas Departamento de Saúde ColetivaUniversidade Estadual de Campinas Faculdade de Ciências Médicas Departamento de Saúde ColetivaUNIFESP, EPM, Depto. de Medicina PreventivaSciEL

Lay agency and healthcare: producing healthcare maps

O estudo teve como objetivo caracterizar que outras lógicas de regulação, para além da governamental, resultam na produção do cuidado, por meio de pesquisa qualitativa realizada em dois municípios do ABCD Paulista, São Paulo, Brasil, em duas etapas. Na primeira, foram realizadas entrevistas com atores estratégicos (gestores e políticos) e atores-trabalhadores-chave. Na segunda, foram coletadas histórias de vida de 18 pessoas com elevada frequência de utilização de serviços de saúde. A análise de implicação dos pesquisadores com o campo permitiu uma melhor compreensão das narrativas. Foram caracterizados quatro regimes de regulação (governamental, profissional, clientelístico e leigo), indicando que a regulação é campo em permanente disputa, é uma produção social. Com o seu agir, os usuários produzem mapas de cuidado que nos indicam como há outros arranjos possíveis de sistemas de saúde, representando um convite para experimentarmos a cogestão do cuidado entre equipes e usuários, como caminho promissor para a inadiável necessidade de reinvenção da saúde30715021514This study aimed to characterize which regulatory logics (other than government regulation) result in healthcare output, using a two-stage qualitative study in two municipalities in the ABCD Paulista region in São Paulo State, Brazil. The first stage included interviews with strategic actors (managers and policymakers) and key health professionals. The second phase collected life histories from 18 individuals with high health-services utilization rates. An analysis of the researchers’ involvement in the field allowed a better understanding of the narratives. Four regulatory systems were characterized (governmental, professional, clientelistic, and lay), indicating that regulation is a field in constant dispute, a social production. Users’ action produces healthcare maps that reveal the existence of other possible health system arrangements, calling on us to test shared management of healthcare between health teams and users as a promising path to the urgent need to reinvent healthsem informaçã

[lay Agency And Healthcare: Producing Healthcare Maps].

This study aimed to characterize which regulatory logics (other than government regulation) result in healthcare output, using a two-stage qualitative study in two municipalities in the ABCD Paulista region in São Paulo State, Brazil. The first stage included interviews with strategic actors (managers and policymakers) and key health professionals. The second phase collected life histories from 18 individuals with high health-services utilization rates. An analysis of the researchers' involvement in the field allowed a better understanding of the narratives. Four regulatory systems were characterized (governmental, professional, clientelistic, and lay), indicating that regulation is a field in constant dispute, a social production. Users' action produces healthcare maps that reveal the existence of other possible health system arrangements, calling on us to test shared management of healthcare between health teams and users as a promising path to the urgent need to reinvent health.301502-1

Primary healthcare and the construction of thematic health networks: what role can they play?

The enhancement of primary healthcare has been a core strategy for the empowerment of the Brazilian Unified Health System (SUS). Recent guidelines issued by OPAS and the Ministry of Health highlight the role it has played as a thematic communication network center, a regulating agent for the access and use of services required for comprehensive healthcare. Sponsored by PPSUS/Fapesp, this study examines the possibilities of the primary healthcare network exercising such a strategic function. Life narratives involving 15 regular users were produced in two cities of ABC Paulista, which have adopted the Family Health Strategy for the organization of their primary healthcare networks. The study presents three main findings: the primary healthcare network serves as an outpost of SUS by producing user values even for high complexity service users; the primary network is perceived is a place for simple care needs; there is shared impotence between users and teams when it comes to the network functioning as the coordinator of care, indicating that it does not possess the technological, operational and organizational material conditions or symbolic conditions (values, meanings, and representations) to be in a central position in the coordination of thematic healthcare networks.O fortalecimento da atenção básica tem sido valorizado como estratégia central para a construção do SUS. Diretrizes recentes emanadas pela OPAS e pelo MS destacam seu papel como centro de comunicação de redes temáticas, como reguladora do acesso e utilização dos serviços necessários para a integralidade do cuidado. O presente estudo, financiado com recursos PPSUS/Fapesp, problematiza as possibilidades da rede básica exercer tal função estratégica. Foram produzidas narrativas de vida de 15 usuários altamente utilizadores de serviços de saúde em dois municípios do ABC paulista, que adotaram a Estratégia de Saúde da Família para organização de suas redes básicas. O estudo apresenta três achados principais: a rede básica funciona como posto avançado do SUS, produzindo valores de uso mesmo para os pacientes utilizadores de serviços de alta complexidade; a rede básica é vista como lugar de coisas simples; há uma impotência compartilhada entre usuários e equipes quando se trata da rede básica funcionar como coordenadora do cuidado, indicando como ela não reúne condições materiais (tecnológicas, operacionais, organizacionais) e simbólicas (valores, significados e representações) de deter a posição central da coordenação das redes temáticas de saúde.2893290

A saúde no Brasil: cartografias do público e do privado

Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Departamento de Medicina PreventivaUNIFESP, Depto. de Medicina PreventivaSciEL

A unicidade do Sistema Unico de Saude em questão : a integralidade e a hierarquização do cuidado sob a perspectiva do trabalho vivo

Orientador: Emerson Elias MerhyDissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias MedicasResumo: Este estudo pretende fazer uma análise das relações entre a integralidade e a hierarquização do cuidado, que compreendem dois dos principais parâmetros ideológico-organizacionais do Sistema Único de Saúde no Brasil. Ambas constituem um conteúdo importante do discurso racionalizador das políticas de reordenamento do setor que visavam - além do oferecimento de ações de saúde mais complexas tecnologicamente a toda a população - a superação da polarização entre as práticas preventivas e curativas que têm caracterizado a assistência em saúde no Brasil. A partir da formação do Movimento Sanitário, cujo ideário posteriormente desembocou nas propostas da Reforma Sanitária, compreendeu-se que a transformação e a recomposição das práticas de saúde implicaria a alteração das formas de produção dos serviços e a modificação dos processos de trabalho, de modo a se alterar a lógica curativa e medicalizante do modelo de atenção vigente, excessivamente centrado na figura do hospital. Nessa perspectiva, a avaliação da produção de um cuidado contínuo e coordenado no interior de um sistema hierarquizado envolve o entendimento de como se articulam os processos de trabalho nos distintos níveis tecnológicos do mesmo, sendo que a forma específica de fazê-lo se dá a partir da compreensão da dinâmica "molecular" do trabalho em saúde, aqui denominada trabalho vivo em ato. O presente trabalho visa estabelecer as ferramentas metodológicas que permitem desvendar os modos de funcionamento.do trabalho vivo para produzir um cuidado integral, a partir do referencial analítico das tecnologias ditas "leves" ou tecnologias de "relações", dentro desta concepção hierarquizada de modelo assistencial. O presente estudo caracteriza-se como uma avaliação qualitativa do atua! modelo, feita através do acompanhamento de um caso que empreendeu uma migração trans-institucional ao longo dos três níveis de atenção (primário - rede ambulatorial do município de PauIínia; secundário - Hospital Municipal de PauIínia, e terciário - Hospital das Clínicas da Universidade de Campinas), no período de junho de 1993 ajulho de 1997. Pretende-se, com a reconstituição desta trajetória, analisar os fatores ligados aos processos de trabalho nela envolvidos e que determinam - ou não - o provimento de um cuidado integral, contínuo e coordenadoAbstract: This paper sets out to make an analysis between integrality and hierarchization of health care, which constitute two of the main ideologicalorganizational parameters ofthe "Sistema Único de Saúde" (Unified Health System) in Brazil. Both comprise an important content of the rationalizing discourse of the policies for reordering the sector which sought - beyond the offering of technologically more complex health actions to the whole population - to overcome the polarization between preventive and remedial activities, which has characterized the rendering ofhealth care in the country. Starting with the creation of the "Movimento Sanitário" (Sanitary Movement), whose ideas would later give rise to the proposals for the Sanitary Reform, it was understood that the transformation and recomposition of health practices would involve an alteration in the forms of production of the services and a modification of the work procedures so as to alter the remedial and medicative logic behind the current model of care, centered excessively on the hospital. In this perspective, the evaluation of the production of continuous and coordinated care within a hierarchized system involves understanding how these work procedures function in the different technological levels of the system, being that the specific form of doing this emerges iTom the understanding of the "molecular" health work model, here referred to as live work in act. This paper aims to establish the methodological tools, which reveal the modes of functioning of live work to produce integral. care. This is carried out from an analytical referential, using the so-called "light" technologies or "relations" technologies as an institutional analyser within this hierarchized model of care. The present study can be characterized' as a qualitative evaluation of the current model, carried out by means of a case which undertook a transinstitutional migration through three care levels (primary - the outpatient network of the municipality of Paulínia; secondary - the Municipal Hospital of Paulínia; and tertiary - the Hospital das Clínicas (Teaching Hospital) of the University of Campinas), during the period óf June 1993 and July 1997. By means of the reconstitution of this trajectory, we aim to analyse the factors linked to the work procedures involved and which determine whether or not integral, continuous and coordinates care is provided.MestradoMestre em Saude Coletiv

Mercado de saude no Brasil, qualificação assistencial e transição tecnologica : um desafio regulatorio para o Estado

Orientador: Emerson Elias MerhyTese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias MedicasResumo: O mercado privado no de saúde no Brasil, também conhecido como mercado de saúde suplementar, vem apresentando uma expansão significativa nos últimos 30 anos. A importância e a complexidade que adquiriu passaram a exigir uma ação reguladora do Estado, através da Agência Nacional de Saúde (ANS), criada em janeiro de 2000. Considerando-se que o período inicial da regulamentação governamental caracterizou-se por um enfoque eminentemente econômico-financeiro, o objetivo geral desse estudo é estabelecer uma reflexão acerca do significado e do alcance da instituição de marcos regulatórios voltados para a qualificação dos processos assistenciais e para a produção social de saúde no mercado de saúde suplementar brasileiro, por parte do Estado, buscando-se ainda compreender o quanto os mesmos estão afinados com a formulação da política estatal para o setor. Para isto, faz-se necessário analisar os modelos assistenciais vigentes nesse mercado, considerando-se as influências externas que vem recebendo, previamente à existência da ANS, sintonizadas com as novas necessidades de acumulação do capital, sobretudo sob a sua modalidade financeira, no contexto da chamada reestruturação produtiva, que vem moldando paulatinamente as tecnologias organizacionais e a conformação dos processos assistenciais, em diferentes ritmos e graus, através do discurso unicista formador veiculado pela Atenção Gerenciada (Managed Care), que propõe, de forma explícita ou sub-reptícia, uma nova forma de gestão do cuidado. O referencial teórico-metodológico utilizado neste estudo é a micro-política do trabalho vivo, que considera que a concepção de modelo assistencial repousa ao mesmo tempo sobre uma base técnica e uma base política, em que as opções tecnológicas utilizadas não se referem apenas à produção de equipamentos (aqui considerados como tecnologias "duras"), mas estão profundamente ligadas ao conjunto de saberes que os embasam (denominadas tecnologias "leves-duras") e, principalmente, à dinâmica relacional que se estabelece entre os diferentes atores envolvidos na produção de atos de saúde (e que se traduz em processos de vínculo, escuta, acolhimento e responsabilização), daí serem denominadas tecnologias "leves" ou tecnologias "de relações". Estas conformam os processos cuidadores, que são os efetivamente responsáveis pela qualidade e pela integralidade do cuidado produzido. As atuais conformações assistenciais vigentes no mercado privado de saúde, em suas formas polares, estão vinculadas as duas formas históricas de produção do capital neoliberal no setor. A primeira refere-se à organização assistencial impetrada pelo modelo médico-hegemônico, ligado aos interesses do complexo médico-industrial, e que tem como principal característica a prioridade dada à produção de procedimentos, para o que é necessário o enfoque na autonomia do profissional médico e no seu conhecimento específico, em detrimento do investimento nos processos cuidadores, e cujas principais conseqüências são a fragmentação do cuidado produzido, bem como a geração de altos custos para o sistema. Paralelamente, assiste-se à introdução paulatina e silenciosa da nova proposta veiculada pela Atenção Gerenciada (AG), que almeja uma combinação ótima entre o gerenciamento dos custos e a qualidade da atenção produzida, sintetizadas no conceito conhecido como gerenciamento do cuidado. Isto implica primeiramente no deslocamento da micro-decisão clínica para a esfera administrativa (o que corresponde a uma redução da autonomia médica) e, adicionalmente, no privilegiamento de processos mais cuidadores e centralizados nas necessidades do usuário (através da valorização de equipes multi-disciplinares, das estratégias de des-hospitalização, das práticas de prevenção e promoção à saúde e do gerenciamento dos riscos), o que pode ser analisado, entretanto, sob uma perspectiva provavelmente mais voltada para a redução da sinistralidade e dos custos do que propriamente para a produção social de saúde. Diante da necessidade de aprofundamento requerida pelo tema, e também, considerando-se a tendência a um certo grau de uniformidade que o discurso formador inspirado na AG possa estar condicionando no comportamento organizacional e assistencial das operadoras do mercado, em maior ou menor grau, optou-se pela realização de um estudo qualitativo, tendo como estratégia metodológica o estado de caso. Procurou-se tomar como referência uma operadora que reunisse a maior parte das características apontadas e que pudesse ser considerada analisadora do problema que se pretende estudar. Nesse contexto, elegeu-se também o trabalho médico como analisador desses processos. O trabalho de campo consistiu na realização de entrevistas semi-estruturadas e abertas com dirigentes da alta direção e da gerência intermediária da operadora selecionada, bem como com prestadores a ela relacionados. A análise dos resultados baseou-se essencialmente na categoria analítica processo de trabalho, visto sob o prisma da micropolítica do trabalho vivo. É nesse cenário, em grande parte já estruturado pelas influências citadas, o que foi amplamente observado no caso estudado, que a ação governamental procurará intervir. A hipótese deste estudo é que a formatação já estabelecida desse campo limita a sua receptividade e permeabilidade à ação reguladora do Estado, daí se interrogar e estabelecer como pautas para debate a viabilidade da instituição de marcos regulatórios estatais para o mercado de saúde suplementar sob essas condições, que ferramentas deve o Estado dispor para adentrar nesse campo, qual a natureza real do marco regulatório a ser instituído e que conseqüências o mesmo pode trazer para a conformação do mercado de saúde suplementar como um todo, no sentido de se atingir os objetivos propostos, sem perder de vista a preservação dos elementos que alimentam os processos cuidadores, cuja existência é de fundamental importância para a qualidade do cuidado produzido em todo o campo da saúde.Abstract: The market of private health plans and insurances, also known as supplementary health, has been achieving significant growth in the last 30 years. The importance and the complexity that it has acquired started to demand a state regulatory action, through the National Agency of Health (Agência Nacional de Saúde - ANS), created in January 2000. Taking into consideration that the initial period of the governmental regulation was characterized by an eminently economic-financial focus, the general objective of this study is to establish a reflection concerning the meaning and the reach of the institution of regulatory marks for the qualification of the assisted-oriented processes and for the social production of health in the Brazilian supplementary health market by the state, trying to understand how much they are tuned with the formulation of the state politics for the sector. For this, there is a strong urge to analyze the operative assistance-oriented models, considering the external influences they have been under, previously to the existence of ANS, tuned in with the new needs of accumulation of capital, especially under its financial modality, in the context of the called productive reconstruction, which has gradually been shaping the organizational technologies and the configuration of the assistance-oriented processes, in different rhythms and degrees, through the urdfying instructive speech transmitted by the Managed Care, which proposes a new form of care management, in an explicit or surreptitious way. The theoretical-methodological referential used in this study is the micro-politics of living work, which considers that the conception of the assistance-oriented model lies at the same time on a technical base and a political base, in which the technological options used do not refer only to the production of equipment (in this matter considered as "hard" technology), but they are deeply linked to the knowledge on which they are based (in this matter called "light-hard" technology) and, mainly, to the relationship dynamics that goes on among the different participants involved in health care (and that can be interpreted as processes of relationship, hearing, sheltering and responsibility), which is the reason why they are called "light" technology or technology "of relationships". These kinds of technology comprise the caretaker processes that are, indeed, responsible for the quality and for the integrity of the produced care. The current assistance configurations in operation in the private health market, in their opposite forms, are linked the two historical ways of production of the neoliberal capital in the sector. The first one refers to the assistance organization petitioned by the hegemonic-doctor model, connected to the interests of the industrial-doctor compound and its main characteristic is the priority given to the production of procedures, for which it is necessary to focus on the doctor's autonomy and his specific knowledge, to the detriment of the investment in the caretaker processes, whose main consequences are the fragmentation of the produced care, as well as the generation of high costs for the system. At the same time, one can see the slow and silent introduction of the new proposal transmitted by the Managed Care, that longs for a perfect combination between the costs management and the quality of the produced attention, synthesized in the concept known as care management. This implies firstly in the change from the clinical micro-decision to the administrative sphere (what corresponds to a reduction of the doctor's autonomy) and, additionally, the privilege of more caring and centered processes in the user's needs (through the valorization of multidisciplinary teams, de-hospitalization strategies, prevention practices and health promotion and the risks management), which can be analyzed, however, under a perspective that is more directed towards the reduction of damages and the costs than to the social production of health itself. Due to the need to go deeper into this theme, and also, taking into account the tendency to a certain uniformity degree of that the instructive speech inspired in AG can be conditioning in the organizational behavior of the market operators, to a greater or smaller extent, it was opted for the carrying out a quality study, having as methodological strategy the case study. One tried to take as a reference an operator that gathered most of the pinpointed characteristics and that could be considered as analyzer of the problem that was intended to be studied. In this context, the medical work was also chosen as analyzer of those processes. The fieldwork consisted of semi-structured and open interviews and open with leaders of high staff and of the intermediate management of the selected operator, as well as with third parties related to this operator. The analysis of the results was based essentially on the analytical category work process, seen under the prism of the micro politic of the living work. It is in this scenery, mostly structured by the influences mentioned, which were thoroughly observed in the studied case, that the government action will try to intervene. The hypothesis of this study is that the already established formatting of this field limits its receptivity and permeability for the State regulatory action. Therefore the need question and establish as agenda for debate the viability of the institution of regulatory state marks for the market of supplementary health under those conditions, which tools should the State make available to penetrate in that field, what is the real nature of the regulatory mark to be instituted, and what consequences it can bring for the compound of the supplementary healthy market as a whole, in order to reach the proposed objectives, without ignoring the preservation of the elements that feed caretaker processes, whose existence is of fundamental importance for the quality of the care produced in health field.DoutoradoDoutor em Saude Coletiv