Clinical review: What is the role for autopsy in the ICU?

The availability of advanced diagnostic tools has grown in the past decades. Hence, a growing false belief exists that everything is known about the patient before death. Moreover, intensivists may wrongly believe that autopsy findings do not contribute to the understanding of pathophysiological events. The immediate result is that few ICUs nowadays assemble enough autopsy cases with new and interesting clinicopathological features. However, we believe that, at least in tertiary ICUs, autopsies remain a valuable examination, as a tool for quality control, as a way of establishing gold standards for diagnostic examinations and as an aid in developing guidelines for treatment and diagnosis of diseases frequently encountered in the ICU. Finally, due to the ever-expanding armamentarium of immunosuppressive agents, a growing list of opportunistic infections is discovered during autopsy. The present article gives an overview of autopsy studies conducted in the ICU and discusses the pros and cons of performing these

Increasing Incidence of Mucormycosis in University Hospital, Belgium

To determine why incidence of mucormycosis infections was increasing in a large university hospital in Belgium, we examined case data from 2000–2009. We found the increase was not related to voriconazole use but most probably to an increase in high-risk patients, particularly those with underlying hematologic malignancies

An adult male patient with multiple adenomas and a hepatocellular carcinoma : mild Gycogen Storage Disease type Ia

The development of hepatocellular adenomas and – more rarely – carcinoma in the liver of patients with Glycogen Storage Disease type Ia (GSDIa) is a well-known complication of the disease. The pathophysiology of adenoma and carcinoma development in these patients is, however, hitherto largely unknown and is thought to be related to the metabolic control of the patient and/or the type of mutations in the G6PC gene. We report here on a very illustrative case of adenoma and carcinoma formation in a previously undiagnosed 42year old male GSDIa patient (enzymatically and genetically proven). He had two episodes of mild hypoglycaemia in childhood, never required formal treatment, showed normal growth, and only mild lactate increases after prolonged starvation. He was a long-distance runner for most of his adult life, without the need for more than normal carbohydrate intake before/during exertion. To gain a better view on the type of adenoma formed in this patient, molecular studies were performed. We show here that in this patient with mild GSDIa without recurrent hypoglycaemic episodes, adenoma and carcinoma formation still occurred and that malignant transformation of adenoma here is associated with CTNNB1 mutations and a typical mRNA profile of a β-catenin activated lesion

A case of vitamin B12 deficiency neurological syndrome in a young adult due to late-onset cobalamin C (CblC) deficiency: a diagnostic challenge

Vitamin B12 deficiency can present with neurologic and psychiatric symptoms without macrocytic anaemia. We describe a case of late-onset cobalamin C deficiency which typically presents with normal serum vitamin B12 concentrations, posing an additional diagnostic challenge. A 23-year-old woman with decreased muscle strength and hallucinations was diagnosed with ‘catatonic depression’ and admitted to a residential mental health facility. She was referred to our hospital for further investigation 3 months later. Heteroanamnesis revealed that the symptoms had been evolving progressively over several months. Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain showed diffuse symmetrical white matter lesions in both hemispheres. Routine laboratory tests including vitamin B12 and folic acid were normal except for a slight normocytic, normochromic anaemia. Over the next 6 weeks her symptoms deteriorated, and she became unresponsive to stimuli. A new MRI scan showed progression of the white matter lesions. The neurologist requested plasma homocysteine (Hcys) which was more than 8 times the upper limit of normal. Further testing revealed increased methylmalonic acid and the patient was diagnosed with adult-onset cobalamin C deficiency. This case illustrates that Hcys and/or methylmalonic acid should be determined in patients presenting with neuropsychiatric symptoms suggestive of vitamin B12 deficiency with a normal serum vitamin B12 to rule out a late-onset cobalamin C deficiency

Epidemiology of invasive aspergillosis in critically ill patients : clinical presentation, underlying conditions, and outcome

Introduction: Invasive aspergillosis (IA) is a fungal infection that particularly affects immunocompromised hosts. Recently, several studies have indicated a high incidence of IA in intensive care unit (ICU) patients. However, few data are available on the epidemiology and outcome of patients with IA in this setting. Methods: An observational study including all patients with a positive Aspergillus culture during ICU stay was performed in 30 ICUs in 8 countries. Cases were classified as proven IA, putative IA or Aspergillus colonization according to recently validated criteria. Demographic, microbiologic and diagnostic data were collected. Outcome was recorded 12 weeks after Aspergillus isolation. Results: A total of 563 patients were included, of whom 266 were colonized (47%), 203 had putative IA (36%) and 94 had proven IA (17%). The lung was the most frequent site of infection (94%), and Aspergillus fumigatus the most commonly isolated species (92%). Patients with IA had higher incidences of cancer and organ transplantation than those with colonization. Compared with other patients, they were more frequently diagnosed with sepsis on ICU admission and more frequently received vasopressors and renal replacement therapy (RRT) during the ICU stay. Mortality was 38% among colonized patients, 67% in those with putative IA and 79% in those with proven IA (P < 0.001). Independent risk factors for death among patients with IA included older age, history of bone marrow transplantation, and mechanical ventilation, RRT and higher Sequential Organ Failure Assessment score at diagnosis. Conclusions: IA among critically ill patients is associated with high mortality. Patients diagnosed with proven or putative IA had greater severity of illness and more frequently needed organ support than those with Aspergillus spp colonization

Rapidly Fatal Acanthamoeba Encephalitis and Treatment of Cryoglobulinemia

We describe a 66-year-old woman with therapy-refractory cryoglobulinemia treated with rituximab, plasmapheresis, and steroids; a case of fatal meningoencephalitis caused by Acanthamoeba spp. then developed. Such infections are rare and show an unusually rapid course (possibly related to rituximab)

Liver Transplantation for Acute Intermittent Porphyria.

Funder: Alnylam Pharmaceuticals; Id: http://dx.doi.org/10.13039/100006400Recurrent attacks of acute intermittent porphyria (AIP) result in poor quality of life and significant risks of morbidity and mortality. Liver transplantation (LT) offers a cure, but published data on outcomes after LT are limited. We assessed the pretransplant characteristics, complications, and outcomes for patients with AIP who received a transplant. Data were collected retrospectively from the European Liver Transplant Registry and from questionnaires sent to identified transplant and porphyria centers. We studied 38 patients who received transplants in 12 countries from 2002 to 2019. Median age at LT was 37 years (range, 18-58), and 34 (89%) of the patients were women. A total of 9 patients died during follow-up, and 2 patients were retransplanted. The 1-year and 5-year overall survival rates were 92% and 82%, which are comparable with other metabolic diseases transplanted during the same period. Advanced pretransplant neurological impairment was associated with increased mortality. The 5-year survival rate was 94% among 19 patients with moderate or no neuropathy at LT and 83% among 10 patients with severe neuropathy (P = 0.04). Pretransplant renal impairment was common. A total of 19 (51%) patients had a GFR < 60 mL/minute. Although few patients improved their renal function after LT, neurological impairments improved, and no worsening of neurological symptoms was recorded. No patient had AIP attacks after LT, except for a patient who received an auxiliary graft. LT is a curative treatment option for patients with recurrent attacks of AIP. Severe neuropathy and impaired renal function are common and increase the risk for poor outcomes. If other treatment options fail, an evaluation for LT should be performed early

Een 66-jarige vrouw met vermagering, hoesten, polyurie en hypercalciëmie

status: publishe

Invasive fungal infections in critically ill patients

De epidemiologie van invasieve schimmelinfecties is grondig gewijzigd de laatste 25 jaar. Gegevens uit de recente literatuur doen vermoeden dat de incidentie van invasieve infecties door Aspergillus spp. bij kritisch zieke patiënten onderschat wordt. Sommige rapporten tonen zelfs aan dat infecties veroorzaakt door Aspergillus spp. belangrijker geworden zijn dan infecties met gisten (vooral Candida spp.).Klassieke risicofactoren voor infecties met filamenteuze schimmels (waaronder Aspergillus fumigatus de belangrijkste is) zijn langdurige neutropenie, graft-versus-host ziekte en patiënten met solide orgaantransplantaties. De gegevens over andere risicofactoren, zoals langdurig verblijf op intensieve zorgen, het gebruik van steroïden, patiënten met COPD, nieuwere immuunsuppressiva zoals TNF-&#945; blokkers, zijn schaars.In een eerste studie op onze afdeling werd het belang van Aspergillus spp. als oorzakelijke kiem voor invasieve infecties bij kritisch zieke patiënten onderzocht. Gebruikmakend van de criteria, die ontworpen werden voor de diagnose van invasieve aspergillose (IA) bij patiënten met hematologische maligniteit, trachtten wij het belang van IA aan te tonen op onze medische intensieve zorgen bij patiënten zonder hematologische maligniteit. In deze retrospectieve studie hadden 127 van de 1850 patiënten (6.9&#37;), opgenomen tussen 2000 en 2003, microbiologische of histopathologische evidentie voor de aanwezigheid van Aspergillus tijdens hun IZ verblijf. Er waren 89 patiënten (70&#37;), waarbij geen hematologische maligniteit werd teruggevonden. Deze patiënten werden geclassificeerd als bewezen IA (n=30), waarschijnlijk geachte IA (n=37), mogelijks geachte IA (n=2) of kolonisatie (n=20). Twee nieuwe risicogroepen kwamen duidelijk naar voor: patiënten met ernstige COPD en ernstig chronisch leverlijden (Child C). Bovendien ondersteunde deze studie dat er een hoge mortaliteit is voor patiënten op IZ met evidentie voor aanwezigheid van Aspergillus spp. De vastgestelde mortaliteit (86&#37;) lag veel hoger dan wat men zou afleiden uit de gemiddelde SAPS II score (53&#37;). Samengevat zouden we kunnen stellen dat IA de laatste jaren een vaste voet krijgt binnen medische IZ en dit ook bij patiënten zonder klassieke risicofactoren.In een tweede project werd nagekeken of we in staat waren om vroegtijdiger de diagnose van IA te stellen op IZ. We maakten hierbij gebruik van de klassieke diagnostische middelen (cultuur, rechtstreeks onderzoek, histologie, radiologie en serologie) zoals die uitgetest werden bij patiënten met een hematologische maligniteit. Niettegenstaande regelmatig luchtwegstalen voor cultuur en rechtstreeks microscopisch onderzoek worden genomen bij IZ patiënten, is dit wellicht geen goede leidraad voor behandeling gezien het gebrek aan sensitiviteit en specificiteit. Serologische technieken gebaseerd op het detecteren van bepaalde celwandbestanddelen van de schimmel (galactomannan, GM) hebben al hun waarde bewezen bij patiënten met hematologische maligniteit maar gegevens over de brede groep van IZ patiënten ontbreken. Onze hypothese was dat het opsporen van circulerend GM wellicht geen goede merker is voor de diagnose van IA op IZ, gezien circulerende neutrofielen GM kunnen fagocyteren en gezien de schimmelload wellicht lager is dan bij neutropene hematopatiënten. Om deze reden richtten wij ons op de detectie van GM in broncho-alveolair lavage (BAL) vocht. Alle patiënten met risicofactoren, zoals geïdentificeerd in onze retrospectieve studie, en longinfiltraten kwamen in aanmerking voor inclusie. In totaal werden 110 patiënten tussen juli 05 en december 06 geïncludeerd (10&#37; van alle opnames). Er waren 26 bewezen gevallen van IA. Wanneer we een cut off index van 0.5 hanteren voor de GM detectie, bekwamen we een sensitiveit en specificiteit van het BAL vocht van respectievelijk 88 en 87&#37;. De sensitiviteit van serum GM bedroeg slechts 42&#37;. In 11 van de 26 gevallen, bleef de BAL kweek negatief voor schimmels en was de serum GM index beneden de 0.5. De enige parameter die wees in de richting van IA in deze 11 patiënten, was de BAL GM index. Als conclusie kunnen we stellen dat het opsporen van GM in BAL vocht een meerwaarde blijkt te hebben in de vroegtijdige diagnose van IA op IZ. Gezien de onderzoekers geblindeerd waren voor het resultaat van GM in BAL vocht, dient wel opgemerkt te worden dat het hier enkel en alleen gaat om een diagnostisch en geen therapeutisch onderzoek. Een pre-emptief behandelingsprotocol gebaseerd op BAL GM waarden, ging recentelijk in studieverband van start op onze dienst.Het derde en laatste deel van het proefschrift gaat over de rol van een luchtwegstaal positief voor Candida spp. bij kritisch zieke patiënten. Uitgebreide richtlijnen voor de behandeling van candidemie, endocarditis, osteomyelitis, thrombophlebitis, endophthalmitis en meningitis bestaan al. Er is echter grote controverse rond het al dan niet behandelen van patiënten op IZ met pneumonie en waarbij Candida spp. worden gekweekt uit de luchtwegen (sputum, endotracheaal aspiraat, BAL vocht). Kolonisatie van de respiratoire tractus met Candida spp. wordt zeer frequent terug gevonden bij IZ patiënten, die mechanisch geventileerd worden. Het is bij deze patiënten zeer moeilijk om te differentiëren tussen infectie en kolonisatie. Absolute zekerheid kan enkel bekomen worden via histopathologisch onderzoek van de long. Longbiopsies zijn echter niet zonder risico bij IZ patiënten. Tussen oktober 04 en oktober 06 deden we een prospectieve autopsiestudie om de incidentie te achterhalen van bewezen Candida pneumonie bij patiënten die een positief luchtwegstaal hadden op IZ in de 14 dagen voorafgaand aan het overlijden. Van de 1587 patiënten die werden opgenomen, overleden 301 patiënten (19&#37;). In 232 gevallen (77&#37; autopsie rate) werd een lijkschouwing verricht. Daarvan hadden 135 patiënten (58&#37;) evidentie voor pneumonie bij postmortem histologisch onderzoek van de long. Een totaal van 77 patiënten (57&#37;) met pneumonie hadden een positief luchtwegstaal in de laatste 2 weken premortem. Geen enkel geval van bewezen invasieve pulmonaire candidiase kon geïdentificeerd worden. Isolatie van Candida spp. uit luchtwegstalen van kritisch zieke patiënten lijkt van geen klinisch belang te zijn en dient als kolonisatie beschouwd te worden.I. INVASIVE FUNGAL INFECTIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS: A GENERAL INTRODUCTION Ia. Invasive aspergillosis Ia 1. Aspergillus species and invasive aspergillosis: general aspects 13. Ia 2. Epidemiology of invasive aspergillosis 17. Ia 3. Clinical manifestations of Aspergillus infections in the lung 20. Ia 4. Diagnosis of invasive aspergillosis 25. Ia 5. Treatment of invasive aspergillosis 36. Ia 6. Aims of studies on aspergillosis in ICU 37. Ib. Invasive candidiasis 38. Ib 1. Candida species: general aspects 38. Ib 2. Scope of the problem of Candida infections in ICU patients 39. Ib 3. Pathogenesis of Candida infections 40. Ib 4. Diagnosis of invasive candidiasis 41. Ib 5. Clinical manifestations and treatment of invasive candidiasis 43. • Candidemia • Acute disseminated candidiasis • Infective endocarditis • Spondylodiscitis • Endophthalmitis • Hepatosplenic candidiasis • Other rare form of visceral candidiasis Ib 6. Does Candida pneumonia occur in critically ill patients admitted to the ICU? 46. Ib 7. Aims of the study on Candida pneumonia in the ICU 47. II. INVASIVE ASPERGILLOSIS IN CRITICALLY ILL PATIENTS 49. IIa. Incidence of invasive aspergillosis in critically ill patients without malignancy 49. IIb. Galactomannan in broncho-alveolar lavage fluid: a tool for diagnosing invasive aspergillosis in critically ill patients 67. III. CANDIDA PNEUMONIA IN CRITICALLY ILL PATIENTS 91. IV. GENERAL DISCUSSION 107. V. PERSPECTIVES FOR THE FUTURE 113. VI. SUMMARY – SAMENVATTINGstatus: publishe

A rare cause of hyperferritinemia without iron overload

status: publishe