Central and mixed venous oxygen saturation in septic shock: is there a clinically relevant difference?

INTRODUCTION: Central venous oxygen saturation (SvcO2) has been proposed as an alternative for mixed venous oxygen saturation (SvO2), with a variable level of acceptance according to available data. This study aimed to evaluate possible differences between SvO2 and SvcO2 or atrial venous saturation (SvaO2), with emphasis on the role of cardiac output and their impact on clinical management of the septic patient. METHODS: This is an observational, prospective study of patients with septic shock monitored by pulmonary artery catheter. Blood was obtained simultaneously for SvcO2, SvO2 and SvaO2 determination. Linear correlation (significant if p<0.05) and agreement analysis (Bland-Altman) were performed with samples and subgroups according to cardiac output. Moreover, agreement about clinical management based on these samples was evaluated. RESULTS: Sixty one measurements from 23 patients were obtained, median age of 65.0 (49.0-75.0) years and mean APACHE II of 27.7±6.3. Mean values of SvO2, SvcO2 and SvaO2 were 72.20±8.26%, 74.61±7.60% and 74.64±8.47%. Linear correlation test showed a weak correlation between SvO2 and SvcO2 (r=0.61, p<0.0001) and also between SvO2 and SvaO2 (r=0.70, p<0.0001). Agreements between SvcO2/SvO2 and SvaO2/SvO2 were -2.40±1.96 (-16.20 and 11.40) and -2.40±1.96 (-15.10 and 10.20), respectively, with no difference in the cardiac output subgroups. No agreement was found in clinical management for 27.8% of the cases, both for SvcO2/SvO2 and for SvaO2/SvO2. CONCLUSION: This study showed that the correlation and agreement between SvO2 and SvcO2 is weak and may lead to different clinical management.INTRODUÇÃO: A medida da saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) tem sido proposta como alternativa a saturação venosa mista (SvO2), com grau de concordância variável nos dados atualmente disponíveis. Esse estudo objetivou avaliar as possíveis diferenças entre a SvO2 e a SvcO2 ou saturação venosa atrial de oxigênio (SvaO2), com ênfase na interferência do débito cardíaco, e o impacto delas no manejo clínico do paciente séptico. MÉTODOS: Estudo prospectivo observacional em pacientes com choque séptico monitorizados com cateter de artéria pulmonar. Foi obtido sangue simultaneamente para determinação da SvcO2, SvO2 e SvaO2. Realizado testes de correlação linear (significativos se p<0,05) e análise de concordância (Bland-Altman) entre as amostras e nos subgupos de débito cardíaco. Além disso, foi avaliada a concordância entre condutas clínicas baseadas nessas medidas. RESULTADOS: Foram obtidas 61 medidas de 23 pacientes, mediana de idade de 65,0 (49,0-75,0) anos, APACHE II médio de 27,7±6,3. Os valores médios encontrados foram 72,20±8,26%, 74,61±7,60% e 74,64±8,47% para SvO2, SvcO2 e SvaO2. O teste de correlação linear mostrou baixa correlação tanto entre a SvO2 e a SvcO2 (r=0,61, p<0,0001) quanto entre a SvO2 e a SvaO2 (r=0,70, p<0,0001). As concordâncias entre SvcO2/SvO2 e SvaO2/SvO2 foram, respectivamente, de -2,40±1,96 (-16,20 e 11,40) e -2,40±1,96 (-15,10 e 10,20), sem diferença nos subgrupos de débito cardíaco. Não houve concordância na conduta clínica em 27,8% dos casos, tanto entre SvcO2/SvO2 como de SvaO2/SvO2. CONCLUSÃO: Esse estudo mostra que a correlação e a concordância entre SvO2 e SvcO2 é baixa e pode levar a condutas clínicas diferentes.Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Setor de Terapia Intensiva da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia IntensivaUNIFESP, Setor de Terapia Intensiva da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia IntensivaSciEL

Impact of glycemic control in inflammation and coagulation profile in patients with septic shock

Objetivo: conhecer o comportamento do sistema de coagulacao em pacientes septicos que evoluem com hiperglicemia e o impacto do uso continuo de insulina e do controle glicemico nessas alteracoes. Metodos: o estudo avaliou o perfil glicemico, de coagulacao e de inflamacao de pacientes com choque septico com menos de 48 horas de instalacao da disfuncao organica no momento da inclusao e apos 24 horas. Foram coletados dados demograficos, bem como dados do perfil glicemico dos pacientes. Dosaram-se os fatores de coagulacao fator tecidual, fator VII, trombina-antitrombina, D-dimero, fibrinogenio, fragmento 1+2, tempo de trombina, proteina C, antitrombina, plasminogenio, ativador do plasminogenio tecidual, inibidor do fator tecidual e inibidor do ativador de plasminogenio. Para o perfil inflamatorio, foram dosadas interleucinas 6, 8 e 10 e proteina C reativa. Resultados: Foram incluidos 41 pacientes, distribuidos em 20 com normoglicemia (Grupo 1) e 21 com hiperglicemia controlada (Grupo 2). A mediana de glicemia foi significativamente diferente entre os grupos no momento basal (p<0,001) mas nao apos 24 horas (p<0,47). O perfil de coagulacao foi semelhante entre os pacientes dos Grupos 1 e 2 no momento basal, com elevacao dos parametros de coagulacao, consumo de fator VII, proteina C e antitrombina e inibicao da fibrinolise. Nao houve diferenca significativa apos 24 horas no grupo normoglicemico. Ja os pacientes com hiperglicemia controlada apresentaram concentracoes mais altas de fator VII (p=0,03), proteina C (p=0,04) e de antitrombina (p=0,04) quando comparados aos pacientes normoglicemicos. Nesses pacientes houve aumento das concentracoes de plasminogenio (p=0,03) e reducao nas concentracoes de inibidor do ativador de plasminogenio (p=0,01) e de ativador tecidual do plasminogenio. (p=0,03) em relacao aos valores basais. Em relacao ao perfil inflamatorio, em ambos os grupos as concentracoes de interleucina 6, 8 e 10 bem como a concentracao de proteina C reativa se encontravam elevadas desde o momento basal, sem diferenca entre os grupos. Apos 24 horas, as concentracoes de interleucinas se encontravam significativamente mais baixos nos pacientes do Grupo 2. Nao houve correlacao entre as alteracoes no perfil de coagulacao e parametros de gravidade ou de glicemia, exceto para as concentracoes de proteina C cujo aumento associou-se a niveis basais de lactato mais baixos. Observam-se correlacoes fracas entre alguns parametros de coagulacao e de inflamacao, porem julgou-se haver relevantes limitacoes na interpretacao desses resultados. Conclusoes: o padrao de coagulacao em pacientes normoglicemicos e hiperglicemicos com choque septico e semelhante no momento basal. Entretanto, observou-se melhora do estado de hipercoagulabilidade e das alteracoes da fibrinolise apos o controle da glicemia, sugerindo melhora do perfil de procoagulacao. O perfil inflamatorio se caracteriza por concentracoes elevadas de citocinas e de PCR no momento basal com reducao desses valores apos 24 horas, independente do perfil glicemico dos grupos. Nao foi possivel observar correlacao entre a evolucao dos parametros de coagulacao e parametros de gravidade dos pacientes ou modificacoes do perfil glicemico, dose de insulina recebida ou insulinemia. E possivel que as alteracoes da coagulacao encontradas nos pacientes hiperglicemicos controlados estejam correlacionadas com melhora dos parametros inflamatoriosBV UNIFESP: Teses e dissertaçõe

Associação entre a evolução da disfunção orgânica e as concentrações de citocinas na fase inicial do choque séptico

OBJETIVO: Analisar o comportamento das disfunções orgânicas e sua correlação com a resposta inflamatória, avaliada pelas concentrações basais de citocinas e pela evolução dessas concentrações, na fase precoce do choque séptico. MÉTODOS: Foram avaliados pacientes com idade acima de 18 anos e diagnóstico de choque séptico com menos de 48 horas de início das disfunções orgânicas. Foram mensuradas interleucina 6 (IL-6), interleucina 8 (IL-8), interleucina 10 (IL-10) e proteina C reativa na inclusão e após 24 horas, sendo calculado o delta desses valores. A evolução das disfunções orgânicas foi avaliada através do escore Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) na admissão e após 24 horas para determinação do delta SOFA, posteriormente categorizado como piora ou melhora. Os resultados foram expressos como média ± desvio padrão ou mediana (percentil 25%-75%). Consideraram-se significativos resultados com valor descritivo de p menor que 0,05. RESULTADOS: Foram incluídos 41 pacientes com mediana do SOFA de 8,0(6,5 -10,0) e 8,0(6,0-10,0) na admissão (T0) e após 24 horas (T1). Piora, melhora ou ausência de alteração do SOFA foram encontradas respectivamente em 11 (Grupo 1), 17 (Grupo 2) e 13 pacientes (Grupo 3). No grupo 1 os valores basais de IL-6, IL-8 e IL-10 foram mais elevados. No Grupo 1 houve aumento significativo de IL-8 após 24 horas. A variação do SOFA após 24 horas mostrou correlação significativa, embora fraca, com as concentrações basais de IL-6 e IL-8. CONCLUSÃO: As concentrações basais mais elevadas de IL-6, IL-8 e IL-10 associam-se a evolução desfavorável da disfunção orgânica. A elevação das concentrações de IL-8 nas primeiras 24 horas mostrou-se correlacionada a piora dessa disfunção

MOLECULAR DETECTION OF CLARITHROMYCIN AND FLUOROQUINOLONES RESISTANCE IN HELICOBACTER PYLORI INFECTION, DIRECTLY APPLIED TO GASTRIC BIOPSIES, IN AN URBAN BRAZILIAN POPULATION

ABSTRACT Background - Antimicrobial resistance is the major factor leading to eradication failure in H. pylori treatment. Molecular tests are useful to detect genetic mutations predictive of clarithromycin and fluoroquinolones resistance. Knowledge of the local prevalence rate of resistance is important to define the best recommended treatment. Objective - To assess the prevalence of primary resistance of H. pylori to clarithromycin and fluoroquinolones, using a molecular test, in a Southeastern urban Brazilian population. Methods - A total of 72 H. pylori seropositive patients [65% female, mean age 39 (19-73) years] never treated before for this infection were studied. All patients underwent gastroscopy in addition to antrum and corpus biopsies and molecular test GenoType HelicoDR (Hain Life Science, Germany) to detect H. pylori and point mutations in genes responsible for clarithromycin and fluoroquinolone resistance. The molecular procedure was divided into three steps: DNA extraction from biopsy samples, a multiplex amplification with biotinylated primers and a reverse hybridization. The most frequent point mutations involved in resistance to the two antibiotics were evaluated. Results - Resistance to clarithromycin was detected in nine (12.5%) patients and to fluoroquinolones in eight (11.1%) patients. The point mutation A2147G was the most common (77.8%) among resistant strains to clarithromycin. In 50% of the resistant strains to fluoroquinolones, the mutant codon couldn't be identified. Conclusion - The resistance rates to clarithromycin and fluorquinolones in a large urban population in the Southeast of Brazil were acceptable, suggesting that these drugs remain appropriate options to first and second-line of H. pylori treatment. The molecular test represents an adequate diagnostic tool for monitoring H. pylori resistance

Goal-directed therapy in patients with early acute kidney injury: a multicenter randomized controlled trial

OBJECTIVES: Acute kidney injury is associated with many conditions, and no interventions to improve the outcomes of established acute kidney injury have been developed. We performed this study to determine whether goal-directed therapy conducted during the early stages of acute kidney injury could change the course of the disease. METHODS: This was a multicenter prospective randomized controlled study. Patients with early acute kidney injury in the critical care unit were randomly allocated to a standard care (control) group or a goal-directed therapy group with 8h of intensive treatment to maximize oxygen delivery, and all patients were evaluated during a period of 72h. ClinicalTrials.gov: NCT02414906. RESULTS: A total of 143 patients were eligible for the study, and 99 patients were randomized. Central venous oxygen saturation was significantly increased and the serum lactate level significantly was decreased from baseline levels in the goal-directed therapy group (p=0.001) compared to the control group (p=0.572). No significant differences in the change in serum creatinine level (p=0.96), persistence of acute kidney injury beyond 72h (p=0.064) or the need for renal replacement therapy (p=0.82) were observed between the two groups. In-hospital mortality was significantly lower in the goal-directed therapy group than in the control group (33% vs. 51%; RR: 0.61, 95% CI: 0.37-1.00, p=0.048, number needed to treat=5). CONCLUSIONS: Goal-directed therapy for patients in the early stages of acute kidney injury did not change the disease course