Pseudoxanthoma Elasticum: An Interesting Model to Evaluate Chronic Kidney Disease-Like Vascular Damage without Renal Disease

Background: Pseudoxanthoma elasticum (PXE; OMIM 264800) is an inherited multisystem disorder associated with accumulation of mineralized and fragmented elastic fibers in the skin, vascular walls, and brush membrane in the eye. Carriers exhibit characteristic lesions in the cardiovascular system, and peripheral and coronary arterial disease as well as mitral valvulopathy often present as a cardiovascular feature of this disease. PXE and chronic kidney disease (CKD) share some common patterns in the vascular damage and in therapeutic approaches as well. Summary: To date, treating PXE has focused more on careful follow-up examinations with retinal specialists and cardiologist, avoiding long-term anticoagulation. Like CKD, maintaining a low-calcium diet, increasing dietary magnesium, and administering phosphate binders such as aluminum hydroxide or sevelamer may yield a modest benefit. Recently, 4-phenylbutyrate acid (4-PBA) has demonstrated a maturation of ABCC6 mutant effects into the plasma membrane. Moreover, in a humanized mouse model of PXE, 4-PBA administration restored the physiological function of ABCC6 mutants, resulting in enhanced calcification inhibition and thus a promising strategy for allele-specific therapy of ABCC6-associated calcification disorders. Key Message: Vascular compromise in PXE patients share some components similar to CKD

Tratamento clínico da insuficiência renal crônica

Chronic renal failure is a syndromic diagnosis caused by various diseases. Regardless of the etiology, the loss of a certain number of functioning nephrons triggers common processes involving glomerular hemodynamics and growth factors, inflammatory mediators, and others that lead to glomerular sclerosis and interstitial fibrosis in a rogressive cycle of deterioration of the glomerular filtration. Physicians often underestimate the prognostic and therapeutic consequences of this process, which begins when biochemical and clinical findings are still apparently normal. Almost half of the patients who reach end-stage renal disease did not have proper medical assistance or even previous knowledge of the situation. Late referral to a nephrologist has been widely discussed as it increases the morbi-mortality of uremic patients, before andafter the beginning of dialysis, and as it increases treatment costs. Our objective is to provide general guidelines regarding the conservative treatment of chronic renal failure, suggesting measures that should be understood and carried out by, or together with, those indicated by a nephrologist. The treatment of end-stage renal disease patients includes: an approach to the primary renal disease and to additional acute renal damages; preventing the progression of renal failure; treatment of comorbidities; treatment of uremia complications; monitoring of renal function and nutritional status; patient education and preparation for dialysis and transplantation. Nutritional therapy and control of arterial hypertension are important measures in order to prevent loss of renal function; however, other factors should also be considered.A insuficiência renal crônica é um diagnóstico sindrômico, causado por inúmeras doenças. Independente da causa básica, a perda de um certo número de néfrons funcionantes desencadeia processos comuns, envolvendo fatores hemodinâmicos glomerulares, fatores de crescimento, mediadores inflamatórios e outros, que levam à esclerose glomerular e à fibrose intersticial, num ciclo progressivo de deterioração da filtração glomerular. Os médicos freqüentemente subestimam as conseqüências e as implicações terapêuticas deste processo que inicia quando a bioquímica e a clínica ainda são aparentemente normais. Quase metade dos pacientes que chega à insuficiência renal terminal não teve acompanhamento médico ou mesmo conhecimento prévio da sua situação. O encaminhamento tardio ao nefrologista tem sido muito discutido como um problema que aumenta a morbi-mortalidade dos pacientes urêmicos antes e depois do início do tratamento dialítico e eleva custos. O objetivo desta revisão é dar orientações gerais sobre o manejo conservador da insuficiência renal crônica, sugerindo atitudes que devam ser tomadas em conjunto com o nefrologista ou a este referenciadas. O manejo destes pacientes inclui abordagem da doença renal básica e de danos renais agudos adicionais; prevenção da progressão da insuficiência renal; manejo de co-morbidades; tratamento de complicações da uremia; monitorização da função renal e do estado nutricional; educação do paciente e preparo para diálise e transplante. A terapia nutricional e o controle da hipertensão são medidas importantes para prevenir perda de função renal, mas outros fatores devem ser reconhecidos.

Clinical treatment of chronic renal failure

A insuficiência renal crônica é um diagnóstico sindrômico, causado por inúmeras doenças. Independente da causa básica, a perda de um certo número de néfrons funcionantes desencadeia processos comuns, envolvendo fatores hemodinâmicos glomerulares, fatores de crescimento, mediadores inflamatórios e outros, que levam à esclerose glomerular e à fibrose intersticial, num ciclo progressivo de deterioração da filtração glomerular. Os médicos freqüentemente subestimam as conseqüências e as implicações terapêuticas deste processo que inicia quando a bioquímica e a clínica ainda são aparentemente normais. Quase metade dos pacientes que chega à insuficiência renal terminal não teve acompanhamento médico ou mesmo conhecimento prévio da sua situação. O encaminhamento tardio ao nefrologista tem sido muito discutido como um problema que aumenta a morbi-mortalidade dos pacientes urêmicos antes e depois do início do tratamento dialítico e eleva custos. O objetivo desta revisão é dar orientações gerais sobre o manejo conservador da insuficiência renal crônica, sugerindo atitudes que devam ser tomadas em conjunto com o nefrologista ou a este referenciadas. O manejo destes pacientes inclui abordagem da doença renal básica e de danos renais agudos adicionais; prevenção da progressão da insuficiência renal; manejo de co-morbidades; tratamento de complicações da uremia; monitorização da função renal e do estado nutricional; educação do paciente e preparo para diálise e transplante. A terapia nutricional e o controle da hipertensão são medidas importantes para prevenir perda de função renal, mas outros fatores devem ser reconhecidos.Chronic renal failure is a syndromic diagnosis caused by various diseases. Regardless of the etiology, the loss of a certain number of functioning nephrons triggers common processes involving glomerular hemodynamics and growth factors, inflammatory mediators, and others that lead to glomerular sclerosis and interstitial fibrosis in a rogressive cycle of deterioration of the glomerular filtration. Physicians often underestimate the prognostic and therapeutic consequences of this process, which begins when biochemical and clinical findings are still apparently normal. Almost half of the patients who reach end-stage renal disease did not have proper medical assistance or even previous knowledge of the situation. Late referral to a nephrologist has been widely discussed as it increases the morbi-mortality of uremic patients, before andafter the beginning of dialysis, and as it increases treatment costs. Our objective is to provide general guidelines regarding the conservative treatment of chronic renal failure, suggesting measures that should be understood and carried out by, or together with, those indicated by a nephrologist. The treatment of end-stage renal disease patients includes: an approach to the primary renal disease and to additional acute renal damages; preventing the progression of renal failure; treatment of comorbidities; treatment of uremia complications; monitoring of renal function and nutritional status; patient education and preparation for dialysis and transplantation. Nutritional therapy and control of arterial hypertension are important measures in order to prevent loss of renal function; however, other factors should also be considered

Risco de insuficiência renal aguda pós-contraste em tomografia computadorizada: Estamos atentos à função renal?

Introdução. Exames diagnósticos contrastados oferecem riscos para o desenvolvimento de Insuficiência Renal Aguda pós-contraste (IRA-PC), principalmente em pacientes com doença renal prévia. O objetivo deste estudo foi verificar se a função renal foi avaliada antes e após a realização de exame contrastado.Método. Coorte retrospectiva com 2778 pacientes que realizaram tomografia computadorizada (TC) contrastada em que foi verificada a creatinina sérica (CrS) pré e pós-exame, presença de fatores de risco, incidência de IRA-PC e óbito até 10 meses pós-TC.Resultados. Somente 263 (9,5%) apresentaram avaliação da função renal pré e pós-exame dentro dos prazos estabelecidos (7 dias para pacientes internados e 180 dias para ambulatoriais pré-exame, e 48 a 72 horas pós-exame), sendo que 91,6% eram de pacientes internados. IRA-PC foi observada em 38 (14,4%) pacientes e foi associada ao uso de medicamentos nefrotóxicos (Odds Ratio 1,645; IC95%: 1,138-2,390) e maior risco de óbito pós-exame (Razão de Incidência 1,84; IC95%:1,17-2,83).Conclusão. A grande maioria dos pacientes não apresentava adequada avaliação da função renal pré e pós-TC, principalmente em nível ambulatorial. Sugere-se o estabelecimento de medidas educativas para promover a aderência do corpo clínico à avaliação da função renal para pacientes de risco para IRA-PC.Palavras-chave: Nefropatias; meios de contraste; efeitos colaterais e reações adversas relacionados a medicamento

Risk of post-contrast acute kidney injury in computed tomography : are we aware of renal function?

Introdução. Exames diagnósticos contrastados oferecem riscos para o desenvolvimento de Insuficiência Renal Aguda pós-contraste (IRA-PC), principalmente em pacientes com doença renal prévia. O objetivo deste estudo foi verificar se a função renal foi avaliada antes e após a realização de exame contrastado. Método. Coorte retrospectiva com 2778 pacientes que realizaram tomografia computadorizada (TC) contrastada em que foi verificada a creatinina sérica (CrS) pré e pós-exame, presença de fatores de risco, incidência de IRA-PC e óbito até 10 meses pós-TC. Resultados. Somente 263 (9,5%) apresentaram avaliação da função renal pré e pós-exame dentro dos prazos estabelecidos (7 dias para pacientes internados e 180 dias para ambulatoriais pré-exame, e 48 a 72 horas pós-exame), sendo que 91,6% eram de pacientes internados. IRA-PC foi observada em 38 (14,4%) pacientes e foi associada ao uso de medicamentos nefrotóxicos (Odds Ratio 1,645; IC95%: 1,138-2,390) e maior risco de óbito pós-exame (Razão de Incidência 1,84; IC95%:1,17-2,83). Conclusão. A grande maioria dos pacientes não apresentava adequada avaliação da função renal pré e pós-TC, principalmente em nível ambulatorial. Sugere-se o estabelecimento de medidas educativas para promover a aderência do corpo clínico à avaliação da função renal para pacientes de risco para IRA-PC.Introduction: Contrast-enhanced diagnostic tests involve risks for the development of post-contrast acute kidney injury (PC-AKI), especially in patients with previous renal disease. The aim of this study was to investigate whether renal function was evaluated before and after the contrast-enhanced test. Methods: In this retrospective cohort of 2778 patients who underwent contrast‑enhanced computed tomography (CT), pre- and post-CT serum creatinine (SCr), presence of risk factors, incidence of PC-AKI, and death within 10 months post-CT were investigated. Results: Only 263 (9.5%) patients had pre- and post-CT renal function evaluation performed within the established time frames (7 days for inpatients and 180 days for outpatients pre-CT and 48 to 72 hours post-CT), with 91.6% being inpatients. PC-AKI was observed in 38 (14.4%) patients and was associated with use of nephrotoxic drugs (odds ratio: 1.645, 95% CI: 1.138-2.390) and higher risk of death post-CT (incidence ratio: 1.84; 95% CI: 1.17-2.83). Conclusion: The vast majority of patients did not undergo an adequate pre- and post‑CT renal function evaluation, especially at the outpatient level. Educational measures should be developed to promote adherence of clinical staff to renal function evaluation for patients at risk for PC-AKI

Occupational hazards for nursing professionals related to the reuse and single use of the dialyzer

Objective: To compare the reports of occupational events recorded by nursing professionals during the periods of reuse and single use of the dialyzer. Method: Retrospective longitudinal study with electronic medical records from nursing technicians of a hemodialysis service. Data were analyzed descriptively and Rate ratio. Results: During the reuse of the dialyzer, there were seven events from five professionals reporting musculoskeletal disorders, ocular allergies and dermatosis. During single use, two professionals reported low back pain. The rate ratio of medication use was 6.7 days for every 1000 professionals during the reuse period and 1.52 days in the single use period (RR=4.4; 95% CI 2.182-9.805). Anti-inflammatory drugs were the most prescribed, and sick leaves were similar in both periods. Conclusion: Dialyzer reuse was associated with musculoskeletal disorders, ocular irritation, dermatosis and increased use of medications by professionals. Sick leaves were similar on the periods of dialyzer reuse and single use

Efeito da infecção pelos vírus das hepatite B e C na sobrevida de pacientes transplantados renais

OBJECTIVE: To evaluate the impact of HCV (hepatitis C virus) and HBV (hepatitis B virus) infection on the survival of kidney transplant patients and allografts. MATERIAL AND METHODS: One hundred and nine renal allograft recipients were evaluated according to the presence of anti-HCV antibodies and HBV surface antigen. Patients were divided into four groups according to serology results and followed-up for 5 years for evaluation of survival. The differences in age, sex, etiology of renal failure, duration of dialysis, and post-transplantation period were evaluated. RESULTS: The only difference observed was in duration of dialysis prior to renal transplant, which was longer in the anti-HCV positive group of patients. We also observed a higher number of retransplantations in the anti-HCV and HBs Ag groups. There were no significant differences in patient and allograft survival, though there was a trend towards a shorter survival of patients in the anti-HCV positive group (5-year patient survival: 77.8%; relative risk: 1.65; CI: 0.66 - 4.15) and of patients in the co-infection by B and C viruses group (5-year patient survival: 75.0%; relative risk: 1.86; CI: 0.47 - 7.41) compared to the 5-year survival of the index group (5-year patient survival: 86.5%). CONCLUSIONS: We did not find any differences in the survival of kidney transplant patients infected with HCV and/or HBV. A more prolonged follow-up, however, could indicate significant differences among these groups. OBJETIVO: avaliar o impacto da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) e pelo vírus da hepatite C (HCV) na sobrevida de pacientes transplantados renais e seus enxertos. MATERIAIS E MÉTODOS: Cento e nove pacientes transplantados renais foram avaliados quanto à presença de anticorpos contra o HCV e presença do antígeno de superfície do HBV. Os pacientes foram divididos em 4 grupos de acordo com os resultados das sorologias e seguidos pelo período de 5 anos para avaliação das sobrevidas. As diferenças de idade, sexo, etiologia da insuficiência renal, tempo de diálise e tempo pós- ransplante renal foram avaliados nos grupos. RESULTADOS: Os grupos diferiram apenas nos parâmetros de tempo de diálise prévio ao transplante renal, sendo este significativamente maior nos pacientes anti-HCV positivos. Houve maior número de pacientes retransplantados nos grupos dos antiHCV e HbsAg positivos. Não houve diferenças significativas nas sobrevidas de pacientes e enxertos, embora tenha havido tendência a menores sobrevidas dos pacientes no grupo anti-HCV positivo (sobrevida de 5 anos: 77,8%; risco relativo: 1,65; IC: 0,66 - 4,15) e no grupo com co- nfecção pelos vírus B e C (sobrevida de 5 anos: 75%; risco relativo: 1,86; IC: 0,47 - 7,41), comparado à sobrevida de 5 anos no grupo índice, que foi de 86,5% CONCLUSÃO: No presente estudo não se evidenciou  diferença significativa nas sobrevidas de pacientes transplantados renais infectados pelos vírus das hepatites B e C. É possível que, com maior seguimento, constate-se diferenças significativas entre os grupos.

Iron supplementation therapy in end-stage renal disease, hemodialysis patients : a clinical trial

OBJETIVOS: Avaliar deficiência de ferro e comparar a efetividade da suplementação de ferro oral e parenteral nos pacientes renais crônicos em hemodiálise. PACIENTES E MÉTODOS: Trinta e nove pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise foram avaliados para idade, peso, etiologia da insuficiência renal crônica, tempo em hemodiálise, uso de eritropoetina humana recombinante, albumina sérica, níveis de hematócrito e hemoglobina, ferritina sérica e grau de deficiência de ferro. Grau de deficiência de ferro foi avaliado pela equação: estado de ferro = [400 x log (ferritina sérica) - log 30] - [150 x (11,55 - hemoglobina sérica)] Deficiência de ferro foi considerada quando o resultado da equação era negativo. Estes pacientes foram randomizados aleatoriamente em 2 grupos. Os que apresentaram episódio de sangramento ou transfusão sanguínea recentes foram excluídos do estudo. O Grupo I recebeu ferro oral e o Grupo II, sacarato de hidróxido de ferro endovenoso. A dose foi calculada com base no estado de ferro e peso corporal e ajustada para biodisponibilidade estimada RESULTADOS: Vinte e quatro pacientes (62%) estavam deficientes de ferro, sendo que 19 destes completaram o estudo, 11 pacientes no Grupo I e 8 no Grupo II . Comparado aos valores pré-tratamento com ferro, o Grupo II apresentou aumentos significativos nos níveis de hematócrito (3,25 ± 3,69%, P < 0,05), hemoglobina sérica (0,98 ± 0,86g/dl, P < 0,02), ferritina sérica (245 ± 133ng/ml, P < 0,01) e no estado de ferro (316,20 ± 214,230mg, P < 0,01), o mesmo não ocorrendo no Grupo I. Ao comparar os dois grupos, o Grupo II apresentou aumentos maiores no hematócrito, hemoglobina sérica, ferritina sérica e estado de ferro do que o grupo I (P < 0,05). Cinco pacientes (62,5%) não usando eritropoetina (Grupo II) tiveram aumentos maiores no hematócrito (2,2±3,4%) e na hemoglobina sérica (0,8±0,6g/dl) (P<0,05) comparados aos do Grupo I. CONCLUSÕES: Em doses equivalentes, a suplementação endovenosa de ferro foi mais efetiva do que a reposição oral em aumentar os níveis de hematócrito, hemoglobina sérica, ferritina sérica e estado de ferro nos pacientes renais crônicos em hemodiálise. Pacientes não usando eritropoetina humana recombinante apresentaram benefício somente com a suplementação parenteral de ferro na anemia.OBJECTIVE: To evaluate iron deficiency and to compare effectiveness of oral and parenteral iron supplementation in end-stage renal disease, hemodialysis patients. PATIENTS AND METHODS: Thirty-nine end-stage renal disease, hemodialysis patients were evaluated for age; weight; etiology of chronic renal failure; duration of hemodialysis; use of recombinant human erythropoietin; serum albumin, serum hemoglobin, hematocrit, and serum ferritin levels; and iron status. Iron status was assessed based on the following equation: [400 x log (serum ferritin) - log 30] - [150 x (11.55 - hemoglobin)] = iron status Patients were considered iron-deficient when the equation gave a negative result. Next, these patients were randomly divided into 2 groups. Patients with recent bleeding episodes or blood transfusion were excluded from the study. Group I received oral iron sulfate and group II intravenous iron hydroxide saccharate. The dosage was calculated based on the iron status and body weight and adjusted for estimated bioavailability RESULTS: Twenty-four (62%) patients were iron-deficient, out of which 19 completed the trial (11 patients in group I and 8 in group II). In the comparison with baseline values, group II had a significant increase in hematocrit (3.25 ± 3.69%, P < 0.05), serum hemoglobin (0.98 ± 0.86 g/dl, P < 0.02), serum ferritin (245 ± 133 ng/ml, P < 0.01) and iron status (316.20 ± 214.230 mg, P < 0.01), whereas group I did not. In the comparison of group I and group II, the latter indicated greater increase in hematocrit, serum hemoglobin, serum ferritin and iron status (P < 0.05). Group II patients not using erythropoietin (5 of 8 patients), when compared to Group I, presented a greater increase in serum hemoglobin (0.8 ± 0.6 g/dl) and hematocrit (2.2± 3.4 %, P < 0.05). CONCLUSIONS: Considering equivalent dosages, intravenous iron therapy was more effective than oral therapy in increasing hematocrit, serum hemoglobin, serum ferritin, and iron status in hemodialysis patients with chronic renal disease. Patients not using recombinant human erythropoietin could benefit only from intravenous iron therapy

Suplementação de ferro em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise: um ensaio clínico

OBJECTIVE: To evaluate iron deficiency and to compare effectiveness of oral and parenteral iron supplementation in end-stage renal disease, hemodialysis patients.PATIENTS AND METHODS: Thirty-nine end-stage renal disease, hemodialysis patients were evaluated for age; weight; etiology of chronic renal failure; duration of hemodialysis;  use of recombinant human erythropoietin; serum albumin, serum hemoglobin, hematocrit, and serum ferritin levels; and iron status. Iron status was assessed based on the following equation: [400 x log (serum ferritin) - log 30] - [150 x (11.55 - hemoglobin)] =iron status Patients were considered iron-deficient when the equation gave a negative result. Next, these patients were randomly divided into 2 groups. Patients with recent bleeding episodes or blood transfusion were excluded from the study. Group I received oral iron sulfate and group II intravenous iron hydroxide saccharate. The dosage was calculated basedon the iron status and body weight and adjusted for estimated bioavailability. RESULTS: Twenty-four (62%) patients were iron-deficient, out of which 19 completed the trial (11 patients in group I and 8 in group II). In the comparison with baseline values, group II had a significant increase in hematocrit (3.25 ± 3.69%, P &lt; 0.05), serum hemoglobin (0.98 ± 0.86 g/dl, P &lt; 0.02), serum ferritin (245 ± 133 ng/ml, P &lt;0.01) and iron status (316.20 ± 214.230 mg, P &lt; 0.01), whereas group I did not. In the comparison of group I and group II, the latter indicated greater increase in hematocrit, serum hemoglobin, serum ferritin and iron status (P &lt; 0.05). Group II patients not using erythropoietin (5 of 8 patients), when compared to Group I, presented a greater increase in serum hemoglobin (0.8 ± 0.6 g/dl) and hematocrit (2.2± 3.4 %, P &lt; 0.05). CONCLUSIONS: Considering equivalent dosages, intravenous iron therapy was more effective than oral therapy in increasing hematocrit, serum hemoglobin, serum ferritin, and iron status in hemodialysis patients with chronic renal disease. Patients not usingrecombinant human erythropoietin could benefit only from intravenous iron therapy.OBJETIVOS: Avaliar deficiência de ferro e comparar a efetividade da suplementação de ferro oral e parenteral nos pacientes renais crônicos em hemodiálise. PACIENTES E MÉTODOS: Trinta e nove pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise foram avaliados para idade, peso, etiologia da insuficiência renal crônica, tempo em hemodiálise, uso de eritropoetina humana recombinante, albumina sérica,níveis de hematócrito e hemoglobina, ferritina sérica e grau de deficiência de ferro. Grau de deficiência de ferro foi avaliado pela equação: estado de ferro = [400 x log (ferritina sérica) - log 30] - [150 x (11,55 - hemoglobinasérica)] Deficiência de ferro foi considerada quando o resultado da equação era negativo. Estes pacientes foram randomizados aleatoriamente em 2 grupos. Os que apresentaram episódio de sangramento ou transfusão sanguínea recentes foram excluídos do estudo. O Grupo I recebeu ferro oral e o Grupo II, sacarato de hidróxido de ferro endovenoso. A dose foi calculada com base no estado de ferro e peso corporal e ajustada para biodisponibilidade estimada. RESULTADOS: Vinte e quatro pacientes (62%) estavam deficientes de ferro, sendo que 19 destes completaram o estudo, 11 pacientes no Grupo I e 8 no Grupo II . Comparado aos valores pré-tratamento com ferro, o Grupo II apresentou aumentossignificativos nos níveis de hematócrito (3,25 ± 3,69%, P &lt; 0,05), hemoglobina sérica (0,98 ± 0,86g/dl, P &lt; 0,02), ferritina sérica (245 ± 133ng/ml, P &lt; 0,01) e no estado de ferro (316,20 ± 214,230mg, P &lt; 0,01), o mesmo não ocorrendo no Grupo I. Ao comparar os dois grupos, o Grupo II apresentou aumentos maiores no hematócrito, hemoglobina sérica, ferritina sérica e estado de ferro do que o grupo I (P &lt; 0,05). Cinco pacientes (62,5%) não usando eritropoetina (Grupo II) tiveram  aumentos maiores no hematócrito (2,2±3,4%) e na hemoglobina sérica (0,8±0,6g/dl) (P&lt;0,05) comparados aos do Grupo I.CONCLUSÕES: Em doses equivalentes, a suplementação endovenosa de ferro foi mais efetiva do que a reposição oral em aumentar os níveis de hematócrito, hemoglobina sérica, ferritina sérica e estado de ferro nos pacientes renais crônicos em hemodiálise. Pacientes não usando eritropoetina humana recombinante apresentaram benefício somente com a suplementação parenteral de ferro na anemia.