Comparison of blood pressure variability indices and ambulatory arterial stiffness index as prognostic indicators in the medium-term outcome of acute ischemic stroke

Introduction - Aim: The association of blood pressure (BP) levels and BP variability (BPV) following acute ischemic stroke (AIS) with outcome remains controversial. Additionally, the ambulatory arterial stiffness index (AASI) was recently introduced as a new measure of arterial stiffness derived from 24-hour ambulatory BP monitoring (ABPM) data representing the dynamic relationship between systolic (SBP) and diastolic BP (DBP). Even though the exact pathophysiological background of this index remains unclear, AASI predicts cardiovascular outcome and especially stroke. However, there is no study to evaluate its predictive value after AIS. The purpose of the study is to investigate the predictive value of BP, BPV and AASI, derived from ABPM in AIS regarding death and functional outcome at 3 months (PREVISE study, NCT01915862). Material and methods: A total of 228 consecutive AIS patients (175 without prior disability – pre-stroke mRS 2) at 3 months, overall but also in the different TOAST categories. Results: Of the 228 patients, 61 (26.7%) eventually died. Death was found to be associated with minimum DBP (HR: 1.037, 95%CI: 1.005-1.069, p=0.023), mean night-time DBP (HR: 1.027, 95%CI: 1.003-1.052, p=0.030), difference mean day-night DBP (HR: 0.953, 95%CI: 0.915-0.992, p=0.020), DBP nocturnal decline (HR: 0.961, 95%CI: 0.930-0.993, p=0.018) and average BP nocturnal decline (HR: 0.959, 95%CI: 0.924-0.995, p=0.027), as well as with the mean value of heart rate. Multivariate logistic regression analysis revealed that only mean night-time DBP (HR: 1.038, 95%CI: 1.006-1.071, p=0.019) was an independent predictor of death. Of the 175 patients without prior disability, 79 (45.1%) finally met the end-point of unfavorable functional outcome. Unfavorable functional outcome was found to be independently associated with mean 24-hour SBP (HR: 1.035, 95%CI: 1.010-1.061, p=0.007), mean day-time SBP (HR: 1.028, 95%CI: 1.004-1.053, p=0.023), mean night-time SBP (HR: 1.036, 95%CI: 1.013-1.059, p=0.002), difference mean day-night SBP (HR: 0.965, 95%CI: 0.931-1.000, p=0.048), SBP nocturnal decline (HR: 0.942, 95%CI: 0.891-0.995, p=0.032), mean 24-hour DBP (HR: 1.086, 95%CI: 1.038-1.136, p2) στους 3 μήνες, συνολικά αλλά και στις διάφορες κατηγορίες των ΑΕΕ κατά TOAST. Αποτελέσματα: Από τους 228 ασθενείς, 61 (26,7%) τελικώς απεβίωσαν. Με την έκβαση του θανάτου βρέθηκε να σχετίζονται η ελάχιστη τιμή της διαστολικής ΑΠ (ΔΑΠ) (HR: 1,037, 95%CI: 1,005-1,069, p=0,023), η μέση τιμή της νυκτερινής ΔΑΠ (HR: 1,027, 95%CI: 1,003-1,052, p=0,030), η διαφορά της μέσης τιμής ημερήσιας-νυκτερινής ΔΑΠ (HR: 0,953, 95%CI: 0,915-0,992, p=0,020), η νυκτερινή πτώση της ΔΑΠ (HR: 0,961, 95%CI: 0,930-0,993, p=0,018) και της μέσης ΑΠ (HR: 0,959, 95%CI: 0,924-0,995, p=0,027), όπως επίσης και τη μέση τιμή του αριθμού των σφύξεων. Από πολυπαραγοντική ανάλυση προέκυψε ότι μόνο η μέση τιμή της νυκτερινής ΔΑΠ (HR: 1,038, 95%CI: 1,006-1,071, p=0,019) σχετίζονταν ανεξάρτητα και στατιστικώς σημαντικά με την έκβαση του θανάτου. Από τους 175 ασθενείς, 79 (45,1%) εμφάνισαν το καταληκτικό σημείο της αναπηρίας/θανάτου. Με την δυσμενή λειτουργική έκβαση βρέθηκε να σχετίζονται ανεξάρτητα και στατιστικώς σημαντικά: η μέση τιμή της συνολικής (HR: 1,035, 95%CI: 1,010-1,061, p=0,007), ημερήσιας (HR: 1,028, 95%CI: 1,004-1,053, p=0,023) και νυκτερινής ΣΑΠ (HR: 1,036, 95%CI: 1,013-1,059, p=0,002), η διαφορά της μέσης τιμής ημερήσιας-νυκτερινής ΣΑΠ (HR: 0,965, 95%CI: 0,931-1,000, p=0,048), η νυκτερινή πτώση της ΣΑΠ (HR: 0,942, 95%CI: 0,891-0,995, p=0,032), η μέση τιμή της συνολικής (HR: 1,086, 95%CI: 1,038-1,136, p<0,001), ημερήσιας (HR: 1,081, 95%CI: 1,033-1,131, p=0,001) και νυκτερινής (HR: 1,066, 95%CI: 1,028-1,105, p=0,001), η ελάχιστη τιμή της ΔΑΠ (HR: 1,046, 95%CI: 1,000-1,093, p=0,048), όπως επίσης και η μέση τιμή του αριθμού των σφύξεων. Κατά την ανάλυση στις υποκατηγορίες, φάνηκε ότι, στο σύνολο των ασθενών με οξύ αθηροθρομβωτικό ΑΕΕ, ανεξαρτήτως προηγούμενης αναπηρίας, τα επίπεδα κυρίως της μεταβλητότητας της ΣΑΠ (24-ωρη τυπική απόκλιση - SD, ημερήσια τυπική απόκλιση - SD, συντελεστής μεταβλητότητας - CV και εύρος) αλλά και της ΔΑΠ (διαδοχική διακύμανση SV) στην οξεία φάση σχετίζονται με την δυσμενή έκβαση του θανάτου στο πρώτο τρίμηνο. Ενώ, στους ασθενείς χωρίς προηγούμενη αναπηρία (mRS<3) πριν το αθηροθρομβωτικό ΑΕΕ, τα επίπεδα τόσο των τιμών της ΔΑΠ (24-ωρη και νυκτερινή μέση τιμή) όσο και της μεταβλητότητας της ΔΑΠ (24-ωρη τυπική απόκλιση SD, νυκτερινή τυπική απόκλιση SD, 24-ωρη σταθμισμένη τυπική απόκλιση SD, διαδοχική διακύμανση SV και εύρος) κατά την οξεία φάση σχετίζονται με την δυσμενή λειτουργική έκβαση στο πρώτο τρίμηνο. Από την τετραγωνική (Quadratic) ανάλυση προέκυψε ότι σε αντίθεση με τις μέσες τιμές της ΔΑΠ, τη νυκτερινή πτώση της ΣΑΠ, ΔΑΠ και ΜΑΠ και των σφύξεων που σχετίζονται με την έκβαση με γραμμικό τρόπο, οι τιμές της ΣΑΠ, αλλά και της μεταβλητότητας της ΣΑΠ και της ΔΑΠ (όπως εκφράζονται με την 24-ωρη τυπική απόκλιση και τον συντελεστή μεταβλητότητας) σχετίζονται με τρόπο που εκφράζεται από δευτεροβάθμια εξίσωση (μη-γραμμική) και η καμπύλη τους σε σχέση με την έκβαση έχει σχήμα U ή J. Ο AASI βρέθηκε να είναι μεγαλύτερος στους ασθενείς με δυσμενή έκβαση (αναπηρία/θάνατος) τόσο συνολικά (0,62±0,16 vs 0,61±0,19), όσο και στην ομάδα των ασθενών χωρίς προηγούμενο ιστορικό αναπηρίας (0,62±0,20 vs 0,60±0,17), χωρίς όμως αυτές οι διαφορές να είναι στατιστικώς σημαντικές. Στα lacunar ΑΕΕ αντίθετα, ο AASI ήταν μικρότερος στους ασθενείς με δυσμενή έκβαση (αναπηρία/θάνατος) και στις δυο υποαναλύσεις (0,44±0,06 vs 0,62±0,17, p=0,091 & 0,43±0,04 vs 0,63±0,16, p=0,028). Γενικότερα, ο AASI δεν φάνηκε να σχετίζεται στατιστικώς σημαντικά με την δυσμενή έκβαση τόσο συνολικά αλλά και στις διάφορες υποκατηγορίες των ΑΕΕ. Συμπεράσματα: Στο σύνολο των ασθενών με οξύ ΑΕΕ, ανεξαρτήτως προηγούμενης αναπηρίας, τα επίπεδα κυρίως της ΔΑΠ και η μικρότερη πτώση (απουσία dipping) της ΔΑΠ κατά την διάρκεια της νύκτας στην οξεία φάση σχετίζονται με την δυσμενή έκβαση του θανάτου στο πρώτο τρίμηνο, ενώ στους ασθενείς χωρίς προηγούμενη αναπηρία (mRS<3) πριν το ΑΕΕ, τα επίπεδα τόσο της ΣΑΠ, όσο της ΔΑΠ και η χαμηλότερη πτώση μόνο της ΣΑΠ κατά την διάρκεια της νύκτας κατά την οξεία φάση σχετίζονται με την δυσμενή λειτουργική έκβαση στο πρώτο τρίμηνο. Ένα επιπλέον συμπέρασμα που προκύπτει από την παρούσα μελέτη, είναι ότι συνολικά, μετά το οξύ ΑΕΕ οι διάφοροι δείκτες της μεταβλητότητας της ΑΠ δεν σχετίζονται με την δυσμενή μεσοπρόθεσμη έκβαση στο πρώτο τρίμηνο. Ωστόσο, κατά την στατιστική ανάλυση στις επιμέρους κατηγορίες των ΑΕΕ κατά TOAST, φαίνεται ότι στα αθηροθρομβωτικά ΑΕΕ, μεγαλύτερη προγνωστική αξία ίσως έχει η μεταβλητότητα από τις απόλυτες τιμές τόσο της ΣΑΠ, όσο και της ΔΑΠ. Επιπλέον, στην παρούσα μελέτη για πρώτη φορά περιγράφονται αποτελέσματα που δείχνουν ότι η μεταβλητότητα της ΣΑΠ και της ΔΑΠ (όπως εκφράζεται με την 24-ωρη τυπική απόκλιση των τιμών τους και τον συντελεστή μεταβλητότητας) στο σύνολο των ΑΕΕ, σχετίζεται με τρόπο που εκφράζεται από δευτεροβάθμια εξίσωση (μη-γραμμική) και η καμπύλη τους σε σχέση με την έκβαση έχει σχήμα U. Παρά την ικανότητα του AASI να προβλέπει καρδιαγγειακά συμβάματα, δεν φαίνεται να έχει προγνωστική αξία για την έκβαση μετά το οξύ ΑΕΕ. Πιθανώς, παθοφυσιολογικά, ο AASI πέραν της αρτηριακής σκληρίας αντανακλά σύνθετους καρδιαγγειακούς ρυθμιστικούς μηχανισμούς όπως την ολική περιφερική αντίσταση, την ευαισθησία των τασεοϋποδοχέων και την αιμοδυναμική σύζευξη της αριστερής κοιλίας με τις αρτηρίες που επηρεάζουν την προγνωστική του αξία μετά το οξύ ΑΕΕ κατά την πρώιμη χρονική περίοδο που βρίσκεται σε πλήρη εξέλιξη η οξεία υπερτασική απάντηση. Συμπερασματικά, από τα αποτελέσματα της παρούσας διατριβής είναι αυτονόητη η σύσταση της εφαρμογής της συνεχόμενης 24-ωρης καταγραφής της ΑΠ στην κλινική πράξη μετά το οξύ ΑΕΕ για την εκτίμηση της μεσοπρόθεσμης έκβασης και όχι μόνο της λήψης μεμονωμένων μετρήσεων κατά την εισαγωγή του ασθενούς. Μάλιστα, καθώς για την εκτίμηση της πρόγνωσης στους ασθενείς με αθηροθρομβωτικό ΑΕΕ η μεταβλητότητα της ΑΠ υπερέχει, θα μπορούσε να προταθεί ο άμεσος υπολογισμός της από τα λογισμικά των συσκευών της 24-ωρης καταγραφής της ΑΠ. Η κλινική αξία των παραπάνω ευρημάτων είναι μείζονος σημασίας, καθώς πέρα από την διαστρωμάτωση των ασθενών με οξύ ΑΕΕ, τόσο στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη, όσο και σε ερευνητικές μελέτες, μπορούν να αποτελέσουν την αφετηρία διερεύνησης πιθανών φαρμακευτικών ή άλλων παραγόντων που ελαττώνουν τη μέση τιμή αλλά και την μεταβλητότητα της ΑΠ και ενδεχομένως να βελτιώνουν την πρόγνωση

Climate change but not unemployment explains the changing suicidality in Thessaloniki Greece (2000-2012)

INTRODUCTION: Recently there was a debate concerning the etiology behind attempts and completed suicides. The aim of the current study was to search for possible correlations between the rates of attempted and completed suicide and climate variables and regional unemployment per year in the county of Thessaloniki, Macedonia, northern Greece, for the years 2000-12. MATERIAL AND METHODS: The regional rates of suicide and attempted suicide as well as regional unemployment were available from previous publications of the authors. The climate variables were calculated from the daily E-OBS gridded dataset which is based on observational data RESULTS: Only the male suicide rates correlate significantly with high mean annual temperature but not with unemployment. The multiple linear regression analysis results suggest that temperature is the only variable that determines male suicides and explains 51% of their variance. Unemployment fails to contribute significantly to the model. There seems to be a seasonal distribution for attempts with mean rates being higher for the period from May to October and the rates clearly correlate with temperature. The highest mean rates were observed during May and August and the lowest during December and February. Multiple linear regression analysis suggests that temperature also determines the female attempts rate although the explained variable is significant but very low (3-5%) CONCLUSION: Climate variables and specifically high temperature correlate both with suicide and attempted suicide rates but with a different way between males and females. The climate effect was stronger than the effect of unemployme

The Cost and the Value of Stroke Care in Greece: Results from the SUN4P Study

The aim of this study was to measure the one-year total cost of strokes and to investigate the value of stroke care, defined as cost per QALY. The study population included 892 patients with first-ever acute strokes, hemorrhagic strokes, and ischemic strokes, (ICD-10 codes: I61, I63, and I64) admitted within 48 h of symptoms onset to nine public hospitals located in six cities. We conducted a bottom-up cost analysis from the societal point of view. All cost components including direct medical costs, productivity losses due to morbidity and mortality, and informal care costs were considered. We used an annual time horizon, including all costs for 2021, irrespective of the time of disease onset. The average cost (direct and indirect) was extrapolated in order to estimate the national annual burden associated with stroke. We estimated the total cost of stroke in Greece at EUR 343.1 mil. a year in 2021, (EUR 10,722/patient or EUR 23,308 per QALY). Out of EUR 343.1 mil., 53.3% (EUR 182.9 mil.) consisted of direct healthcare costs, representing 1.1% of current health expenditure in 2021. Overall, productivity losses were calculated at EUR 160.2 mil. The mean productivity losses were estimated to be 116 work days with 55.1 days lost due to premature retirement and absenteeism from work, 18.5 days lost due to mortality, and 42.4 days lost due to informal caregiving by family members. This study highlights the burden of stroke and underlines the need for stakeholders and policymakers to re-organize stroke care and promote interventions that have been proven cost-effective