Evaluation of least significant changes of pulse contour analysis-derived parameters

BACKGROUND: Many maneuvers assessing fluid responsiveness (minifluid challenge, lung recruitment maneuver, end-expiratory occlusion test, passive leg raising) are considered as positive when small variations in cardiac index, stroke volume index, stroke volume variation or pulse pressure variation occur. Pulse contour analysis allows continuous and real-time cardiac index, stroke volume, stroke volume variation and pulse pressure variation estimations. To use these maneuvers with pulse contour analysis, the knowledge of the minimal change that needs to be measured by a device to recognize a real change (least significant change) has to be studied. The aim of this study was to evaluate the least significant change of cardiac index, stroke volume index, stroke volume variation and pulse pressure variation obtained using pulse contour analysis (ProAQT®, Pulsion Medical System, Germany). METHODS: In this observational study, we included 50 mechanically ventilated patients undergoing neurosurgery in the operating room. Cardiac index, stroke volume index, pulse pressure variation and stroke volume variation obtained using ProAQT® (Pulsion Medical System, Germany) were recorded every 12 s during 15-min steady-state periods. Least significant changes were calculated every minute. RESULTS: Least significant changes statistically differed over time for cardiac index, stroke volume index, pulse pressure variation and stroke volume variation (p \textless 0.001). Least significant changes ranged from 1.3 to 0.7% for cardiac index, from 1.3 to 0.8% for stroke volume index, from 10 to 4.9% for pulse pressure variation and from 10.8 to 4.3% for stroke volume variation. CONCLUSION: To conclude, the present study suggests that pulse contour analysis is able to detect rapid and small changes in cardiac index and stroke volume index, but the interpretation of rapid and small changes of pulse pressure variation and stroke volume variation must be done with caution

Changes in dynamic arterial elastance induced by volume expansion and vasopressor in the operating room: a prospective bicentre study

BACKGROUND: Dynamic arterial elastance (Eadyn), defined as the ratio between pulse pressure variations and stroke volume variations, has been proposed to assess functional arterial load. We evaluated the evolution of Eadyn during volume expansion and the effects of neosynephrine infusion in hypotensive and preload-responsive patients. METHODS: In this prospective bicentre study, we included 56 mechanically ventilated patients in the operating room. Each patient had volume expansion and neosynephrine infusion. Stroke volume and stroke volume variations were obtained using esophageal Doppler, and pulse pressure variations were measured through the arterial line. Pressure response to volume expansion was defined as an increase in mean arterial pressure (MAP) ≥ 10%. RESULTS: Twenty-one patients were pressure responders to volume expansion. Volume expansion induced a decrease in Eadyn (from 0.69 [0.58-0.85] to 0.59 [0.42-0.77]) related to a decrease in pulse pressure variations more pronounced than the decrease in stroke volume variations. Baseline and changes in Eadyn after volume expansion were related to age, history of arterial hypertension, net arterial compliance and effective arterial elastance. Eadyn value before volume expansion \textgreater 0.65 predicted a MAP increase ≥ 10% with a sensitivity of 76% (95% CI 53-92%) and a specificity of 60% (95% CI 42-76%). Neosynephrine infusion induced a decrease in Eadyn (from 0.67 [0.48-0.80] to 0.54 [0.37-0.68]) related to a decrease in pulse pressure variations more pronounced than the decrease in stroke volume variations. Baseline and changes in Eadyn after neosynephrine infusion were only related to heart rate. CONCLUSION: Eadyn is a potential sensitive marker of arterial tone changes following vasopressor infusion

Impact of Model Choice When Studying the Relationship Between Blood Pressure Variability and Risk of Stroke Recurrence

Long-term blood pressure variability (BPV), an increasingly recognized vascular risk factor, is challenging to analyze. The objective was to assess the impact of BPV modeling on its estimated effect on the risk of stroke. We used data from a secondary stroke prevention trial, PROGRESS (Perindopril Protection Against Stroke Study), which included 6105 subjects. The median number of blood pressure (BP) measurements was 12 per patient and 727 patients experienced a first stroke recurrence over a mean follow-up of 4.3 years. Hazard ratios (HRs) of BPV were estimated from 6 proportional hazards models using different BPV modeling for comparison purposes. The 3 commonly used methods first derived SD of BP measures observed over a given period of follow-up and then used it as a fixed covariate in a Cox model. The 3 more advanced modeling accounted for changes in BP or BPV over time in a single-stage analysis. While the 3 commonly used methods produced contradictory results (for a 5 mmHg increase in BPV, HR=0.75 [95% CI, 0.68-0.82], HR=0.99 [0.91-1.08], HR=1.19 [1.10-1.30]), the 3 more advanced modeling resulted in a similar moderate positive association (HR=1.08 [95% CI, 0.99-1.17]), whether adjusted for BP at randomization or mean BP over the follow-up. The method used to assess BPV strongly affects its estimated effect on the risk of stroke, and should be chosen with caution. Further methodological developments are needed to account for the dynamics of both BP and BPV over time, to clarify the specific role of BPV

Anaesth Crit Care Pain Med

PURPOSE: To provide recommendations for the anaesthetic and peri-operative management for thrombectomy procedure in stroke patients DESIGN: A consensus committee of 15 experts issued from the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine (Société Française d'Anesthésie et Réanimation, SFAR), the Association of French-language Neuro-Anaesthetists (Association des Neuro-Anesthésistes Réanimateurs de Langue Francaise, ANARLF), the French Neuro-Vascular Society (Société Francaise de Neuro-Vasculaire, SFNV), the French Neuro-Radiology Society (Société Francaise de Neuro-Radiologie, SFNR) and the French Study Group on Haemostasis and Thrombosis (Groupe Français d'Études sur l'Hémostase et la Thrombose, GFHT) was convened, under the supervision of two expert coordinators from the SFAR and the ANARLF. A formal conflict-of-interest policy was developed at the outset of the process and enforced throughout. The entire guideline elaboration process was conducted independently of any industry funding. The authors were required to follow the principles of the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) system to guide their assessment of quality of evidence. METHODS: Four fields were defined prior to the literature search: (1) Peri-procedural management, (2) Prevention and management of secondary brain injuries, (3) Management of antiplatelet and anticoagulant treatments, (4) Post-procedural management and orientation of the patient. Questions were formulated using the PICO format (Population, Intervention, Comparison, and Outcomes) and updated as needed. Analysis of the literature was then conducted and the recommendations were formulated according to the GRADE methodology. RESULTS: The SFAR/ANARLF/SFNV/SFNR/GFHT guideline panel drew up 18 recommendations regarding anaesthetic management of mechanical thrombectomy procedures. Due to a lack of data in the literature allowing to conclude with high certainty on relevant clinical outcomes, the experts decided to formulate these guidelines as "Professional Practice Recommendations" (PPR) rather than "Formalized Expert Recommendations". After two rounds of rating and several amendments, a strong agreement was reached on 100% of the recommendations. No recommendation could be formulated for two questions. CONCLUSIONS: Strong agreement among experts was reached to provide a sizable number of recommendations aimed at optimising anaesthetic management for thrombectomy in patients suffering from stroke

End-expiratory occlusion maneuver to predict fluid responsiveness in the intensive care unit : an echocardiographic study

Background In mechanically ventilated patients, an increase in cardiac index during an end-expiratory-occlusion test predicts fluid responsiveness. To identify this rapid increase in cardiac index, continuous and instantaneous cardiac index monitoring is necessary, decreasing its feasibility at the bedside. Our study was designed to investigate whether changes in velocity time integral and in peak velocity obtained using transthoracic echocardiography during an end-expiratory-occlusion maneuver could predict fluid responsiveness. Methods This single-center, prospective study included 50 mechanically ventilated critically ill patients. Velocity time integral and peak velocity were assessed using transthoracic echocardiography before and at the end of a 12-sec end-expiratory-occlusion maneuver. A third set of measurements was performed after volume expansion (500 mL of saline 0.9% given over 15 minutes). Patients were considered as responders if cardiac output increased by 15% or more after volume expansion. Results Twenty-eight patients were responders. At baseline, heart rate, mean arterial pressure, cardiac output, velocity time integral and peak velocity were similar between responders and non-responders. End-expiratory-occlusion maneuver induced a significant increase in velocity time integral both in responders and non-responders, and a significant increase in peak velocity only in responders. A 9% increase in velocity time integral induced by the end-expiratory-occlusion maneuver predicted fluid responsiveness with sensitivity of 89% (95% CI 72% to 98%) and specificity of 95% (95% CI 77% to 100%). An 8.5% increase in peak velocity induced by the end-expiratory-occlusion maneuver predicted fluid responsiveness with sensitivity of 64% (95% CI 44% to 81%) and specificity of 77% (95% CI 55% to 92%). The area under the receiver operating curve generated for changes in velocity time integral was significantly higher than the one generated for changes in peak velocity (0.96 ± 0.03 versus 0.70 ± 0.07, respectively, P = 0.0004 for both). The gray zone ranged between 6 and 10% (20% of the patients) for changes in velocity time integral and between 1 and 13% (62% of the patients) for changes in peak velocity. Conclusions In mechanically ventilated and sedated patients in the neuro Intensive Care Unit, changes in velocity time integral during a 12-sec end-expiratory-occlusion maneuver were able to predict fluid responsiveness and perform better than changes in peak velocity

Blood pressure variability and cerebrovascular risk : confirmation and new methods

La variabilité de la pression artérielle (VPA) à long terme semble liée aux évènements cérébro-vasculaires. L’étude de cette association repose généralement sur une approche en deux étapes : 1) calcul de la VPA à partir des mesures de pression artérielle (PA) observées lors d’un suivi longitudinal, et 2) inclusion de cette valeur de VPA unique dans un modèle de Cox, impliquant un conditionnement sur le futur, ignorant l’incertitude des mesures, et supposant que la VPA est constante au cours du temps. L’objectif général de cette thèse était d’évaluer l’impact des méthodes statistiques employées pour estimer la VPA et son association avec le risque d’évènements cérébro-vasculaires, sur l’association estimée. Dans un premier chapitre, nous avons mené une revue systématique des méthodologies employées pour estimer l’association entre la VPA et le risque de 1ier accident vasculaire cérébral (AVC). L’extraction des données de 28 articles a montré que la VPA était le plus souvent définie comme l’écart-type (ET) des mesures observées de PA. 14 études utilisaient toutes les mesures, dont 11 incluaient celles observées après l’évènement. Les 14 autres calculaient la VPA sur une 1ière période de suivi seulement. Toutes les études incluaient la valeur unique de la VPA ainsi calculée dans un modèle de Cox. L’association estimée avec le risque d’AVC était plus forte lorsque le calcul de la VPA incluait les mesures post-évènement. Dans un 2ième chapitre, nous avons comparé sur données réelles les résultats de ces trois approches couramment utilisées à ceux de trois approches plus avancées tenant compte de l’incertitude des mesures de PA ou VPA, et évitant le conditionnement sur le futur et/ou l’hypothèse d’une VPA constante au cours du temps. Les données provenaient de l’essai clinique randomisé PROGRESS évaluant un traitement antihypertenseur en prévention secondaire d’AVC. 6000 sujets ayant au moins 2 mesures de PA standardisées ont été inclus, dont 693 ont présenté l’évènement (1ière récidive d’AVC). Les trois approches couramment utilisées étaient des modèles de Cox où la VPA était considérée fixe dans le temps et calculée dans une 1ière étape comme l’ET des mesures de PA observées sur 1) tout le suivi incluant les mesures postévènement ; 2) tout le suivi excluant les mesures post-évènement ; 3) la 1ière année de suivi seulement. Les trois approches plus avancées étaient 4) un modèle de Cox incluant la VPA en variable dépendante du temps mise à jour à chaque visite ; et deux modèles conjoints à effets aléatoires partagés tenant compte des erreurs de mesures et modélisant conjointement le risque d’évènement avec 5) les trajectoires individuelles de PA dans lequel la VPA était considérée comme la variance résiduelle constante spécifique à chaque sujet ; ou 6) les trajectoires individuelles de VPA mise à jour à chaque visite. Les résultats des trois approches classiquement utilisées étaient contradictoires, tandis que ceux des trois approches plus avancées étaient similaires et suggéraient une association positive plus modérée. Dans un 3ième chapitre en cours, nous souhaitons comparer les résultats des approches précédentes et d’une extension du modèle 5, pour étudier l’association entre la VPA et le vasospasme cérébral post-hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA). Nous avons pour cela constitué une cohorte de 206 patients hospitalisés au moins 10 jours dans l’unité de neuro-réanimation du CHU de Bordeaux, pour une prise en charge d’une HSA entre le 01/06/2018 et le 30/06/2019. La PA était rapportée chaque heure dans le dossier médical. L’extension du modèle 5 tient compte de la variabilité potentielle de la VPA au cours du temps et est en cours de développement dans le cadre d’une autre thèse. L’ensemble de ce travail met en évidence l’impact de la modélisation de la VPA sur l’estimation de son association avec le risque d’évènement cérébro-vasculaires, et ouvre le champ à de futurs développements méthodologiques et applications.Long-term blood pressure variability (BPV) seems to be related to cerebrovascular events. The study of this association is generally based on a two-step approach: 1) calculation of BPV from blood pressure (BP) measurements observed during a longitudinal follow-up, and 2) inclusion of this single value BPV into a Cox model, conditioning on the future, ignoring measurement uncertainty, and assuming that BPV is constant over time. The overall aim of this work was to assess the impact of the statistical methods used to estimate BPV and its association with risk of cerebrovascular events on the estimated association. In the first part, we performed a systematic review of the methods used to estimate the association between BPV and the risk of a first stroke. Data extraction from 28 articles showed that BPV was most frequently defined as the standard deviation (SD) of the observed BP measurements. Fourteen studies used all measurements, 11 of which included those observed after the event. The remaining 14 studies calculated BPV only over an initial follow-up period. All studies included the single value of calculated BPV in a Cox model. The estimated association with stroke risk was stronger when the BPV calculation included post-event measurements. In a second part, we compared the results of these 3 commonly used approaches with those of 3 more advanced approaches that account for uncertainty in BP or BPV measurements and avoid conditioning on the future and/or assuming a constant BPV over time. Data are from the PROGRESS randomized clinical trial evaluating antihypertensive treatment for secondary stroke prevention. 6000 subjects with at least 2 standardized BP measurements were included, 693 of whom had the event (1st stroke recurrence). The 3 most used approaches were Cox models, in which BPV was considered fixed over time and calculated in a 1st stage as the SD of the observed BP measurements over 1) the entire follow-up, including the post-event measurements; 2) the entire follow-up, excluding the post-event measurements; 3) the 1st year of follow-up only. The three more advanced approaches were 4) a Cox model with APV as a time-dependent variable updated at each visit, and two joint random effects models accounting for measurement error and modeling event risk jointly with 5) individual AP trajectories in which APV was considered a subject-specific constant residual variance, or 6) individual APV trajectories updated at each visit. Results from the three classically used approaches were mixed, while results from the three more advanced approaches were similar and indicated a more moderate positive association. In an ongoing part 3, we aim to compare the results of the previous approaches and an extension of model 5 to examine the association between BPV and cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage (SAH). To this end, we assembled a cohort of 206 patients who were hospitalized for at least 10 days in the neuroresuscitation unit of the College Hospital of Bordeaux between June 01, 2018, and June 30, 2019, for the treatment of SAH. BP was recorded hourly in the medical record. The extension of model 5 accounts for the potential variability of BPV over time and is currently being developed in another work. Overall, this work highlights the impact of BPV modeling on estimating the association with risk of cerebrovascular events and opens the field for future methodological developments and applications

Variabilité de la pression artérielle et risque cérébro-vasculaire : confirmation et nouvelles méthodes

Long-term blood pressure variability (BPV) seems to be related to cerebrovascular events. The study of this association is generally based on a two-step approach: 1) calculation of BPV from blood pressure (BP) measurements observed during a longitudinal follow-up, and 2) inclusion of this single value BPV into a Cox model, conditioning on the future, ignoring measurement uncertainty, and assuming that BPV is constant over time. The overall aim of this work was to assess the impact of the statistical methods used to estimate BPV and its association with risk of cerebrovascular events on the estimated association. In the first part, we performed a systematic review of the methods used to estimate the association between BPV and the risk of a first stroke. Data extraction from 28 articles showed that BPV was most frequently defined as the standard deviation (SD) of the observed BP measurements. Fourteen studies used all measurements, 11 of which included those observed after the event. The remaining 14 studies calculated BPV only over an initial follow-up period. All studies included the single value of calculated BPV in a Cox model. The estimated association with stroke risk was stronger when the BPV calculation included post-event measurements. In a second part, we compared the results of these 3 commonly used approaches with those of 3 more advanced approaches that account for uncertainty in BP or BPV measurements and avoid conditioning on the future and/or assuming a constant BPV over time. Data are from the PROGRESS randomized clinical trial evaluating antihypertensive treatment for secondary stroke prevention. 6000 subjects with at least 2 standardized BP measurements were included, 693 of whom had the event (1st stroke recurrence). The 3 most used approaches were Cox models, in which BPV was considered fixed over time and calculated in a 1st stage as the SD of the observed BP measurements over 1) the entire follow-up, including the post-event measurements; 2) the entire follow-up, excluding the post-event measurements; 3) the 1st year of follow-up only. The three more advanced approaches were 4) a Cox model with APV as a time-dependent variable updated at each visit, and two joint random effects models accounting for measurement error and modeling event risk jointly with 5) individual AP trajectories in which APV was considered a subject-specific constant residual variance, or 6) individual APV trajectories updated at each visit. Results from the three classically used approaches were mixed, while results from the three more advanced approaches were similar and indicated a more moderate positive association. In an ongoing part 3, we aim to compare the results of the previous approaches and an extension of model 5 to examine the association between BPV and cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage (SAH). To this end, we assembled a cohort of 206 patients who were hospitalized for at least 10 days in the neuroresuscitation unit of the College Hospital of Bordeaux between June 01, 2018, and June 30, 2019, for the treatment of SAH. BP was recorded hourly in the medical record. The extension of model 5 accounts for the potential variability of BPV over time and is currently being developed in another work. Overall, this work highlights the impact of BPV modeling on estimating the association with risk of cerebrovascular events and opens the field for future methodological developments and applications.La variabilité de la pression artérielle (VPA) à long terme semble liée aux évènements cérébro-vasculaires. L’étude de cette association repose généralement sur une approche en deux étapes : 1) calcul de la VPA à partir des mesures de pression artérielle (PA) observées lors d’un suivi longitudinal, et 2) inclusion de cette valeur de VPA unique dans un modèle de Cox, impliquant un conditionnement sur le futur, ignorant l’incertitude des mesures, et supposant que la VPA est constante au cours du temps. L’objectif général de cette thèse était d’évaluer l’impact des méthodes statistiques employées pour estimer la VPA et son association avec le risque d’évènements cérébro-vasculaires, sur l’association estimée. Dans un premier chapitre, nous avons mené une revue systématique des méthodologies employées pour estimer l’association entre la VPA et le risque de 1ier accident vasculaire cérébral (AVC). L’extraction des données de 28 articles a montré que la VPA était le plus souvent définie comme l’écart-type (ET) des mesures observées de PA. 14 études utilisaient toutes les mesures, dont 11 incluaient celles observées après l’évènement. Les 14 autres calculaient la VPA sur une 1ière période de suivi seulement. Toutes les études incluaient la valeur unique de la VPA ainsi calculée dans un modèle de Cox. L’association estimée avec le risque d’AVC était plus forte lorsque le calcul de la VPA incluait les mesures post-évènement. Dans un 2ième chapitre, nous avons comparé sur données réelles les résultats de ces trois approches couramment utilisées à ceux de trois approches plus avancées tenant compte de l’incertitude des mesures de PA ou VPA, et évitant le conditionnement sur le futur et/ou l’hypothèse d’une VPA constante au cours du temps. Les données provenaient de l’essai clinique randomisé PROGRESS évaluant un traitement antihypertenseur en prévention secondaire d’AVC. 6000 sujets ayant au moins 2 mesures de PA standardisées ont été inclus, dont 693 ont présenté l’évènement (1ière récidive d’AVC). Les trois approches couramment utilisées étaient des modèles de Cox où la VPA était considérée fixe dans le temps et calculée dans une 1ière étape comme l’ET des mesures de PA observées sur 1) tout le suivi incluant les mesures postévènement ; 2) tout le suivi excluant les mesures post-évènement ; 3) la 1ière année de suivi seulement. Les trois approches plus avancées étaient 4) un modèle de Cox incluant la VPA en variable dépendante du temps mise à jour à chaque visite ; et deux modèles conjoints à effets aléatoires partagés tenant compte des erreurs de mesures et modélisant conjointement le risque d’évènement avec 5) les trajectoires individuelles de PA dans lequel la VPA était considérée comme la variance résiduelle constante spécifique à chaque sujet ; ou 6) les trajectoires individuelles de VPA mise à jour à chaque visite. Les résultats des trois approches classiquement utilisées étaient contradictoires, tandis que ceux des trois approches plus avancées étaient similaires et suggéraient une association positive plus modérée. Dans un 3ième chapitre en cours, nous souhaitons comparer les résultats des approches précédentes et d’une extension du modèle 5, pour étudier l’association entre la VPA et le vasospasme cérébral post-hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA). Nous avons pour cela constitué une cohorte de 206 patients hospitalisés au moins 10 jours dans l’unité de neuro-réanimation du CHU de Bordeaux, pour une prise en charge d’une HSA entre le 01/06/2018 et le 30/06/2019. La PA était rapportée chaque heure dans le dossier médical. L’extension du modèle 5 tient compte de la variabilité potentielle de la VPA au cours du temps et est en cours de développement dans le cadre d’une autre thèse. L’ensemble de ce travail met en évidence l’impact de la modélisation de la VPA sur l’estimation de son association avec le risque d’évènement cérébro-vasculaires, et ouvre le champ à de futurs développements méthodologiques et applications

Blood pressure variability and cerebrovascular risk : confirmation and new methods

La variabilité de la pression artérielle (VPA) à long terme semble liée aux évènements cérébro-vasculaires. L’étude de cette association repose généralement sur une approche en deux étapes : 1) calcul de la VPA à partir des mesures de pression artérielle (PA) observées lors d’un suivi longitudinal, et 2) inclusion de cette valeur de VPA unique dans un modèle de Cox, impliquant un conditionnement sur le futur, ignorant l’incertitude des mesures, et supposant que la VPA est constante au cours du temps. L’objectif général de cette thèse était d’évaluer l’impact des méthodes statistiques employées pour estimer la VPA et son association avec le risque d’évènements cérébro-vasculaires, sur l’association estimée. Dans un premier chapitre, nous avons mené une revue systématique des méthodologies employées pour estimer l’association entre la VPA et le risque de 1ier accident vasculaire cérébral (AVC). L’extraction des données de 28 articles a montré que la VPA était le plus souvent définie comme l’écart-type (ET) des mesures observées de PA. 14 études utilisaient toutes les mesures, dont 11 incluaient celles observées après l’évènement. Les 14 autres calculaient la VPA sur une 1ière période de suivi seulement. Toutes les études incluaient la valeur unique de la VPA ainsi calculée dans un modèle de Cox. L’association estimée avec le risque d’AVC était plus forte lorsque le calcul de la VPA incluait les mesures post-évènement. Dans un 2ième chapitre, nous avons comparé sur données réelles les résultats de ces trois approches couramment utilisées à ceux de trois approches plus avancées tenant compte de l’incertitude des mesures de PA ou VPA, et évitant le conditionnement sur le futur et/ou l’hypothèse d’une VPA constante au cours du temps. Les données provenaient de l’essai clinique randomisé PROGRESS évaluant un traitement antihypertenseur en prévention secondaire d’AVC. 6000 sujets ayant au moins 2 mesures de PA standardisées ont été inclus, dont 693 ont présenté l’évènement (1ière récidive d’AVC). Les trois approches couramment utilisées étaient des modèles de Cox où la VPA était considérée fixe dans le temps et calculée dans une 1ière étape comme l’ET des mesures de PA observées sur 1) tout le suivi incluant les mesures postévènement ; 2) tout le suivi excluant les mesures post-évènement ; 3) la 1ière année de suivi seulement. Les trois approches plus avancées étaient 4) un modèle de Cox incluant la VPA en variable dépendante du temps mise à jour à chaque visite ; et deux modèles conjoints à effets aléatoires partagés tenant compte des erreurs de mesures et modélisant conjointement le risque d’évènement avec 5) les trajectoires individuelles de PA dans lequel la VPA était considérée comme la variance résiduelle constante spécifique à chaque sujet ; ou 6) les trajectoires individuelles de VPA mise à jour à chaque visite. Les résultats des trois approches classiquement utilisées étaient contradictoires, tandis que ceux des trois approches plus avancées étaient similaires et suggéraient une association positive plus modérée. Dans un 3ième chapitre en cours, nous souhaitons comparer les résultats des approches précédentes et d’une extension du modèle 5, pour étudier l’association entre la VPA et le vasospasme cérébral post-hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA). Nous avons pour cela constitué une cohorte de 206 patients hospitalisés au moins 10 jours dans l’unité de neuro-réanimation du CHU de Bordeaux, pour une prise en charge d’une HSA entre le 01/06/2018 et le 30/06/2019. La PA était rapportée chaque heure dans le dossier médical. L’extension du modèle 5 tient compte de la variabilité potentielle de la VPA au cours du temps et est en cours de développement dans le cadre d’une autre thèse. L’ensemble de ce travail met en évidence l’impact de la modélisation de la VPA sur l’estimation de son association avec le risque d’évènement cérébro-vasculaires, et ouvre le champ à de futurs développements méthodologiques et applications.Long-term blood pressure variability (BPV) seems to be related to cerebrovascular events. The study of this association is generally based on a two-step approach: 1) calculation of BPV from blood pressure (BP) measurements observed during a longitudinal follow-up, and 2) inclusion of this single value BPV into a Cox model, conditioning on the future, ignoring measurement uncertainty, and assuming that BPV is constant over time. The overall aim of this work was to assess the impact of the statistical methods used to estimate BPV and its association with risk of cerebrovascular events on the estimated association. In the first part, we performed a systematic review of the methods used to estimate the association between BPV and the risk of a first stroke. Data extraction from 28 articles showed that BPV was most frequently defined as the standard deviation (SD) of the observed BP measurements. Fourteen studies used all measurements, 11 of which included those observed after the event. The remaining 14 studies calculated BPV only over an initial follow-up period. All studies included the single value of calculated BPV in a Cox model. The estimated association with stroke risk was stronger when the BPV calculation included post-event measurements. In a second part, we compared the results of these 3 commonly used approaches with those of 3 more advanced approaches that account for uncertainty in BP or BPV measurements and avoid conditioning on the future and/or assuming a constant BPV over time. Data are from the PROGRESS randomized clinical trial evaluating antihypertensive treatment for secondary stroke prevention. 6000 subjects with at least 2 standardized BP measurements were included, 693 of whom had the event (1st stroke recurrence). The 3 most used approaches were Cox models, in which BPV was considered fixed over time and calculated in a 1st stage as the SD of the observed BP measurements over 1) the entire follow-up, including the post-event measurements; 2) the entire follow-up, excluding the post-event measurements; 3) the 1st year of follow-up only. The three more advanced approaches were 4) a Cox model with APV as a time-dependent variable updated at each visit, and two joint random effects models accounting for measurement error and modeling event risk jointly with 5) individual AP trajectories in which APV was considered a subject-specific constant residual variance, or 6) individual APV trajectories updated at each visit. Results from the three classically used approaches were mixed, while results from the three more advanced approaches were similar and indicated a more moderate positive association. In an ongoing part 3, we aim to compare the results of the previous approaches and an extension of model 5 to examine the association between BPV and cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage (SAH). To this end, we assembled a cohort of 206 patients who were hospitalized for at least 10 days in the neuroresuscitation unit of the College Hospital of Bordeaux between June 01, 2018, and June 30, 2019, for the treatment of SAH. BP was recorded hourly in the medical record. The extension of model 5 accounts for the potential variability of BPV over time and is currently being developed in another work. Overall, this work highlights the impact of BPV modeling on estimating the association with risk of cerebrovascular events and opens the field for future methodological developments and applications

Anesth Reanim

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont très liés à l’hypertension artérielle (HTA). Le traitement de l’HTA doit être envisagé avant, pendant et après la survenue d’un évènement aigu, les objectifs thérapeutiques variant en fonction du type d’AVC et/ou des autres stratégies mises en œuvre. Une nouvelle entité, qui est la variabilité de la pression artérielle (VPA), émerge dans la littérature et sera probablement une cible thérapeutique supplémentaire à l’avenir.Stroke is strongly associated with high blood pressure (hypertension). Treatment of hypertension must be considered before, during and after the occurrence of an acute event, with therapeutic objectives varying according to the type of stroke and/or other strategies implemented. A new entity, blood pressure variability (BPV), is emerging in the literature and is likely to be an additional therapeutic target in the future