Standards of Practice in Acute Ischemic Stroke Intervention: International Recommendations

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Imaging features and safety and efficacy of endovascular stroke treatment: a meta-analysis of individual patient-level data

Background: Evidence regarding whether imaging can be used effectively to select patients for endovascular thrombectomy (EVT) is scarce. We aimed to investigate the association between baseline imaging features and safety and efficacy of EVT in acute ischaemic stroke caused by anterior large-vessel occlusion. Methods: In this meta-analysis of individual patient-level data, the HERMES collaboration identified in PubMed seven randomised trials in endovascular stroke that compared EVT with standard medical therapy, published between Jan 1, 2010, and Oct 31, 2017. Only trials that required vessel imaging to identify patients with proximal anterior circulation ischaemic stroke and that used predominantly stent retrievers or second-generation neurothrombectomy devices in the EVT group were included. Risk of bias was assessed with the Cochrane handbook methodology. Central investigators, masked to clinical information other than stroke side, categorised baseline imaging features of ischaemic change with the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) or according to involvement of more than 33% of middle cerebral artery territory, and by thrombus volume, hyperdensity, and collateral status. The primary endpoint was neurological functional disability scored on the modified Rankin Scale (mRS) score at 90 days after randomisation. Safety outcomes included symptomatic intracranial haemorrhage, parenchymal haematoma type 2 within 5 days of randomisation, and mortality within 90 days. For the primary analysis, we used mixed-methods ordinal logistic regression adjusted for age, sex, National Institutes of Health Stroke Scale score at admission, intravenous alteplase, and time from onset to randomisation, and we used interaction terms to test whether imaging categorisation at baseline modifies the association between treatment and outcome. This meta-analysis was prospectively designed by the HERMES executive committee but has not been registered. Findings: Among 1764 pooled patients, 871 were allocated to the EVT group and 893 to the control group. Risk of bias was low except in the THRACE study, which used unblinded assessment of outcomes 90 days after randomisation and MRI predominantly as the primary baseline imaging tool. The overall treatment effect favoured EVT (adjusted common odds ratio [cOR] for a shift towards better outcome on the mRS 2·00, 95% CI 1·69–2·38; p<0·0001). EVT achieved better outcomes at 90 days than standard medical therapy alone across a broad range of baseline imaging categories. Mortality at 90 days (14·7% vs 17·3%, p=0·15), symptomatic intracranial haemorrhage (3·8% vs 3·5%, p=0·90), and parenchymal haematoma type 2 (5·6% vs 4·8%, p=0·52) did not differ between the EVT and control groups. No treatment effect modification by baseline imaging features was noted for mortality at 90 days and parenchymal haematoma type 2. Among patients with ASPECTS 0–4, symptomatic intracranial haemorrhage was seen in ten (19%) of 52 patients in the EVT group versus three (5%) of 66 patients in the control group (adjusted cOR 3·94, 95% CI 0·94–16·49; pinteraction=0·025), and among patients with more than 33% involvement of middle cerebral artery territory, symptomatic intracranial haemorrhage was observed in 15 (14%) of 108 patients in the EVT group versus four (4%) of 113 patients in the control group (4·17, 1·30–13·44, pinteraction=0·012). Interpretation: EVT achieves better outcomes at 90 days than standard medical therapy across a broad range of baseline imaging categories, including infarcts affecting more than 33% of middle cerebral artery territory or ASPECTS less than 6, although in these patients the risk of symptomatic intracranial haemorrhage was higher in the EVT group than the control group. This analysis provides preliminary evidence for potential use of EVT in patients with large infarcts at baseline. Funding: Medtronic

Intracranial Aneurysm Classifier Using Phenotypic Factors: An International Pooled Analysis

Intracranial aneurysms (IAs) are usually asymptomatic with a low risk of rupture, but consequences of aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH) are severe. Identifying IAs at risk of rupture has important clinical and socio-economic consequences. The goal of this study was to assess the effect of patient and IA characteristics on the likelihood of IA being diagnosed incidentally versus ruptured. Patients were recruited at 21 international centers. Seven phenotypic patient characteristics and three IA characteristics were recorded. The analyzed cohort included 7992 patients. Multivariate analysis demonstrated that: (1) IA location is the strongest factor associated with IA rupture status at diagnosis; (2) Risk factor awareness (hypertension, smoking) increases the likelihood of being diagnosed with unruptured IA; (3) Patients with ruptured IAs in high-risk locations tend to be older, and their IAs are smaller; (4) Smokers with ruptured IAs tend to be younger, and their IAs are larger; (5) Female patients with ruptured IAs tend to be older, and their IAs are smaller; (6) IA size and age at rupture correlate. The assessment of associations regarding patient and IA characteristics with IA rupture allows us to refine IA disease models and provide data to develop risk instruments for clinicians to support personalized decision-making

EVALUATION DE L'ARM AVEC INJECTION DE GADOLINIUM VERSUS L'ARM TEMPS DE VOL DANS L'EXPLORATION DES TRONCS SUPRA-AORTIQUES ET DES STENOSES CAROTIDIENNES( A PARTIR DE 63 PATIENTS)

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IMAGERIE DE FLUX DE LCS EN IRM (ETUDE PRELIMINAIRE CHEZ DES SUJETS TEMOINS ET DES PATIENTS SUSPECTS D'HYDROCEPHALIE A PRESSION NORMALE (DES RADIODIAGNOSTIC ET IMAGERIE MEDICALE))

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Apport de la spectroscopie monovoxel dans l'évaluation des tumeurs gliales cérébrales

Sur une IRM 1,5 T, on réalise une acquisition en spectroscopie protonique monovoxel à 4 temps d'écho (TE 30/60/135/270) à l'aide d'une séquence PRESS avec un temps de relaxation à 2000 ms sur un VOI de 8 cm3. L'étude a porté sur 31 jeux de volontaires sains et sur 30 jeux de patients séparés en 3 groupes à partir de l'anatomopathologie et de la prise de contraste à l'IRM. Le post-traitement des spectres a été effectué à l'aide d'un protocole original sur le logiciel constructeur. Pour tous les TE, les rapports NAA/H20, CR/H20, CHO/H20 et LIP+LAC/H20 ont été calculés. A ensuite été effectuée une analyse univariée et multivariée dont les résultats ont été confrontés à l'évolution clinico-radiologique. L'analyse multivariée s'est montrée la plus pertinente en dégageant les TE 60 et 135 ms comme ceux disposant le mieux les patients en fonction de le grade et de leur évolutivité. Ces éléments intégrés au sein du logiciel constructeur pourraient donc s'avérer contributifs dans le cadre d'une exploration multimodale.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Traitement endovasculaire des fistules durales de la loge caverneuse (revue de la littérature et expérience nantaise à propos de 17 cas )

Les fistules durales de la loge caverneuse sont des pathologies rares et méconnues. Si ces fistules peuvent guérir spontanément avec un pronostic vital rarement engagé, elles peuvent engager un pronostic fonctionnel visuel. L'artériographie cérébrale est l'examen de référence, elle précise les apports artériels, localise la fistule, et évalue la dangerosité en relation avec le type du drainage veineux. Ces fistules sont le plus souvent prises en charge par neuroradiologie interventionnelle. Même si la voie veineuse est la plus efficace elle est techniquement plus complexe et plus invasive dans une population souvent âgée. L'embolisation par voie artérielle est le traitement de première intention du service de neuroradiologie diagnostic et interventionnelle du CHU de Nantes avec une guérison obtenue dans 80 % des cas. La voie veineuse est le traitement de deuxième intention en cas d'échec de l'embolisation artérielle.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Importance de la neuroimagerie dans la prise en charge des AVC admis par la filière fibrinolyse au CHU de Nantes

Contexte : Depuis l'avènement d'une thérapeutique active dans la prise en charge des patients victimes d'un accident vasculaire ischémique en phase aiguë, une filière de soin en vue du traitement fibrinolytique est organisée via l'UNV dont la porte d'entrée est le service de neuroradiologie diagnostique et interventionnelle du CHU de NANTES. Objectifs de l'étude: Evaluer les pratiques professionnelles du service de neuroradiologie au CHU de NANTES dans la filière fibrinolyse. Rechercher des facteurs prédictifs IRM de réponse favorable à 3 mois. Méthodes : Ont été inclus de manière prospective, les patients admis à l'IRM par la filière fibrinolyse de mai 2010 à février 2011. L'analyse des patients s'est faite selon 3 groupes : traitement médical conventionnel ; fibrinolyse IV ; traitement par neuroradiologie interventionnelle (NRI). Les patients avec occlusion de la circulation antérieure, traités par fibrinolyse IV ont été comparés aux patients avec thérapeutique conventionnelle, sur des paramètres clinico-radiologiques. Les patients traités par fibrinolyse IV ont été comparés en fonction de leur évolution à 3 mois (seuil du score de Rankin fixé à 2) en analyses univariée et multivariée. Résultats : 104 patients étaient victimes d'un AVCI sur un total de 159 patients admis. 47 patients n'ont pas été fibrinolysés. 8 patients ont été perdus de vue parmi ceux fibrinolysés IV et NRI. L'ensemble des patients traités par voie IV (n=34) et par NRI (n=15) a eu une IRM. Pour les patients fibrinolysés IV, aucun paramètre en IRM n'est prédictif du devenir à 3 mois de manière indépendante, à la différence du score NIHSS initial. Conclusion : L'hétérogénéité des pratiques incite à standardiser le protocole IRM. Les patients sont sélectionnés de manière adéquate en associant les paramètres cliniques et IRM, conformément aux recommandations de l'HAS et aux données récentes de la littérature.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocSudocFranceF

Approche multidisciplinaire des fistules durales vertébrales à retour veineux périmédullaire (présentation clinique, radiologique, traitement et prise en charge de 20 patients au Centre Hospitalier Universitaire de Nantes)

Les fistules durales vertébrales à retour veineux périmédullaire sont des pathologies rares et souvent méconnues, mais elles représentent la plus fréquente des malformations vasculaires vertébromédullaires. Leurs présentations cliniques sont variées, ce qui en fait un diagnostic difficile et souvent retardé. Pourtant l'Imagerie, et notamment l'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est relativement simple et reproductible lorsque le diagnostic est évoqué par les cliniciens et radiologues. Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 20 patients traités pour une fistule durale entre 2000 et 2009 au CHU de Nantes. Nous avons analysé les différentes présentations cliniques, le délai diagnostic, l'imagerie et notamment la présentation IRM de ces fistules. Nous avons également étudié la prise en charge thérapeutique, ses résultats, ainsi que l apport récent de l angioscanner dans le bilan de ces malformations vasculaires. Nous discuterons ensuite de nos résultats, de leur concordance avec les données de la littérature, et des progrès récents de l'Angiographie par Résonance Magnétique et de l angioscanner dans le diagnostic des fistules. Nous soulignerons la place toujours primordiale de l'artériographie tout comme l intérêt du traitement endovasculaire en première intention lorsqu'il est réalisable, avec une évolution clinique des patients identique après un traitement chirurgical ou endovasculaire si l'occlusion de la fistule est complète. Nous constaterons également la discordance entre l'exclusion à l'imagerie après traitement de ces fistules et l'amélioration clinique mais sans récupération complète des patients traités. Les fistules durales vertébrales à retour veineux périmédullaire sont à évoquer devant le tableau de myélopathie progressive. La présentation IRM est caractéristique et la prise en charge multidisciplinaire en milieu spécialisé est bien codifiée. Les progrès récents en imagerie permettent de réserver l'artériographie au traitement et non plus au diagnostic de ces fistules.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocSudocFranceF

Genetic investigations on intracranial aneurysm: update and perspectives

International audienceDetection of an intracranial aneurysm (IA) is a common finding in MRI practice. Nowadays, the incidence of unruptured IA seems to be increasing with the continuous evolution of imaging techniques. Important modifiable risk factors for SAH are well defined, but familial history of IA is the best risk marker for the presence of IA. Numerous heritable conditions are associated with IA formation but these syndromes account for less than 1% of all IAs in the population. No diagnostic test based on genetic knowledge is currently available to identify theses mutations and patients who are at higher risk for developing IAs. In the longer term, a more comprehensive understanding of independent and interdependent molecular pathways germane to IA formation and rupture may guide the physician in developing targeted therapies and optimizing prognostic risk assessment