Management of cervical intraepithelial neoplasia : impact on preterm birth, post-treatment follow-up and health-related quality of life

Cervical cancer is the fourth most common cancer in women worldwide. It develops through precancerous stages that can either regress spontaneously or progress into cancer. Human papillomavirus (HPV) infection is a necessary but not alone sufficient factor in development of cervical cancer. Almost 200 HPV types have been identified and 13 of them are considered high-risk oncogenic types for cervical cancer. The prevalence of HPV is highest among young women and most infections are transient. Persistent infection may lead to precancerous lesions called cervical intraepithelial neoplasia (CIN). Efficient screening programs with effective treatment of the precancerous lesions prevent 80 % of cervical cancer. Treatment of CIN aims to remove or destroy the lesion. This is most commonly done in an outpatient setting using a Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP), in which an electrically charged loop wire is used to excise the lesion. The treatment is efficient but also has adverse effects on reproductive health. After treatment for CIN, women remain at a higher risk for recurrent CIN or cervical cancer for at least 20 years and need proper follow-up. The aim of this thesis was to provide extensive information on the treatment of CIN: its adverse reproductive effects, post-treatment follow-up and the psychological burden and Quality of Life. LEEP has been associated with an increased risk for preterm birth. In our studies, we wanted to clarify this association further and assess the role of CIN itself. We studied the effect of severity of CIN and the time between LEEP and subsequent birth. In both studies regarding preterm birth, we formed large study cohorts using data from the Hospital Discharge Register (HDR) and the Medical Birth Register (MBR). In the first study the study population had 547 (7.2%) preterm singleton births compared to 30151 (4.6%) in the control population (OR 1.61, 95% CI 1.47–1.75). Repeated LEEP increased the risk almost threefold. The risk for preterm birth did not increase with increasing severity of CIN and the time between LEEP and subsequent delivery did not affect the risk for preterm birth. In the second study, we included women diagnosed with CIN1 and compared preterm birth rates among women with LEEP to those not treated. We also compared both groups to the general population (MBR) and each woman’s deliveries before and after their CIN1 diagnoses. The risk for preterm birth was increased among women treated with LEEP for CIN1 compared to those in the MBR (OR 1.45, 95% CI 1.02–1.92). For CIN1 patients not treated with LEEP, the risk for preterm birth was not increased compared to women in the MBR. The risk for preterm birth was also increased after CIN1 diagnosis and LEEP (OR 1.47, 95% CI 1.05–2.06), whereas after only CIN1 diagnoses without LEEP, the risk was not increased (OR 0.90, 95% CI 0.71–1.13). There was no significant difference in the risk of preterm birth when comparing CIN1 patients with treatment to CIN1 patients without treatment (OR 1.31, 95% CI 0.94–1.83). Adjustments did not change the results. We also repeated analyses for primiparous and multiparous deliveries, but it did not change the results. In Finland, colposcopy is still widely used in the follow-up of women after treatment of CIN. This consumes both time and resources. We wanted to study the role of colposcopy in post-treatment follow-up and assess different tests as predictors of treatment outcome. The study was part of a large prospective trial at the Helsinki University colposcopy unit. In this study the study population consisted of 419 women with LEEP for high-grade lesion and a follow-up visit six months after treatment. Overall, 2.4% of cases developed a recurrent disease. Colposcopy was a poor indicator of recurrence among these women (Sensitivity 0%, specificity 97%, PPV 0% and NPV 98%) and should be omitted in the primary follow-up. High-risk Human Papilloma virus (hrHPV) performed best with a sensitivity of 100%, a specificity of 85%, an NPV of 100% and a PPV of 12%. The negative psychological effect of abnormal cytological findings and consequent examinations is widely acknowledged. We studied the general Health-Related Quality of Life (HRQoL) in women referred to colposcopy for abnormal cytology, and we further assessed different dimensions of their HRQoL and anxiety with questionnaires. The study comprised a prospective arm of patients from everyday clinical practice (n=238) and a retrospective arm where women treated eight years earlier were sent questionnaires (n=208). The general HRQoL score was not significantly different in patients than in the general population, meaning no effect on general HRQoL. However, patients scored significantly less on mental dimensions of the HRQoL tool. The severity of lesions did not affect results, but the negative psychological effect persisted for the 12-month follow-up period. In the retrospective arm, HRQoL was similar in patients and the general population except for a mildly lower score on the dimension of sexual activity. In conclusion, our results are in line with previous studies confirming that LEEP is associated with an increased risk for preterm birth. Severity of the lesion or time between LEEP and subsequent birth had no effect on the increased risk. Colposcopy should be omitted in the follow-up of women after treatment for CIN, and hrHPV has been proven to be a reliable tool in detecting women at risk for recurrent disease. Our study confirms the psychological burden of abnormal cytology and referral to colposcopy. The general HRQoL was not affected in our study.Kohdunkaulansyöpä on maailmanlaajuisesti naisten neljänneksi yleisin syöpä. Sitä edeltää kohdunakaulansyövän esiasteet, jotka voivat parantua itsekseen tai edetä syöväksi. Ihmisen papillomavirus (HPV) on keskeinen mutta ei yksinään riittävä tekijä kohdunkaulansyövän synnyssä. HPV tyyppejä tunnetaan yli 200 ja niistä 13 on todettu lisäävän merkittävästi riskiä sairastua kohdunkaulansyöpään. HPV-infektion esiintyvyys on yleisintä nuorilla naisilla ja suurin osa infektiosta on ohimeneviä. Pitkittynyt HPV infektio voi johtaa kohdunkaulansyövän esiaste-muutoksiin (CIN). Tupakointi on merkittävä kohdunkaulansyövän riskitekijä. Tehokas seulonta yhdistettynä esiasteiden tehokkaaseen hoitoon estää 80% kohdunkaulansyövistä. Esiasteiden hoidossa poistetaan tai tuhotaan muutosalue polikliinisesti sähköistettyä metallisilmukkaa (LOOP) käyttäen. Hoito on tehokas, mutta sillä on todettu haittoja lisääntymisterveydelle. Hoidon jälkeen esiasteen uusiutumisen riski on koholla ainakin 20 vuotta ja siksi potilaat tarvitsevat seurantaa. Tämän väitöskirja-tutkimuksen tarkoitus oli tuottaa laaja-alaista tietoa kohdunkaulansyövän esiasteiden hoidosta ja sen vaikutuksesta lisääntymisterveyteen, seurannasta hoidon jälkeen ja vaikutuksesta elämänlaatuun. LOOP-hoidon on osoitettu olevan yhteydessä suurentuneeseen ennenaikaisen synnytyksen riskiin. Halusimme selventää tätä yhteyttä ja arvioida esiasteen vaikeustason sekä toimenpiteen ja synnytyksen välisen ajan vaikutusta. Molemmissa tutkimuksessa käytettiin syntymärekisterin ja hoitoilmoitusrekisterin tietoja tutkimuskohortin muodostamisessa. Ennenaikaisen synnytyksen riski oli kohonnut hoidon jälkeen (OR 1.61 95%CI 1.47-1.75). Toistetut toimenpiteet suurensivat ennenaikaisen synnytyksen riskiä lähes kolminkertaiseksi. Muutoksen vaikeusaste tai aika toimenpiteen ja synnytyksen välillä ei vaikuttanut ennenaikaisen synnytyksen riskiin Toisessa tutkimuksessa tutkimusryhmän muodostivat naiset joilla oli lievän kohdunkaulansyövän esiasteen diagnoosi ja vertailimme LOOP-hoidettuja naisia ja seurannalla hoidettuja naisia keskenään. Vertasimme molempia ryhmiä myös naisiin syntymärekisterissä ja jokaisen naisen synnytyksiä ennen ja jälkeen diagnoosin. Ennenaikaisen synnytyksen riski oli kohonnut naisilla joilla lievä esiaste oli hoidettu toimenpiteellä verrattuna tavalliseen väestöön syntymärekisterissä (OR 1.45, 95%CI 1.02-1.92). Sitä vastoin naisilla joilla lievää esiastetta ei ollut hoidettu ennenaikaisen synnytyksen riski ei ollut koholla verrattuna yleiseen väestöön. Ennenaikaisen synnytyksen riski oli myös koholla toimenpiteen jälkeen ei pelkän lievän esiasteen diagnoosin jälkeen. Kun naisia joilla oli lievä esiaste hoidettu sähkösilmukalla verrattiin naisiin joilla oli lievää esiastetta oli vain seurattu ennenaikaisen synnytyksen riskissä ei ollut merkitsevää eroa (OR 1.31, 95 % CI 0.94-1.83). Suomessa kolposkopia on edelleen laajalti käytössä esiasteiden hoidon jälkeisessä seurannassa. Tämä vaatii aikaa ja resursseja. Halusimme tutkia kolposkopian roolia seurannassa ja arvioida eri testien kykyä arvioida hoidon onnistumista. Tämän tutkimuksen tutkimusryhmä muodostui 419 naisesta, joilla oli vahva-asteinen esiaste hoidettu LOOP-hoidolla ja seurantakäynti kuusi kuukautta hoidon jälkeen. Yhteensä 2.4 % potilaista kehitti uusiutuvan taudin. Kolposkopia löysi huonosti naiset, jotka olivat riskissä solumuutoksen uusiutumiselle (herkkyys 0%, tarkkuus 97%, PPV 0% ja NPV 98%). Siten käytössä oleva rutiininomainen kolposkopia seurantakäynti voitaisiin poistaa käytännöstä. Korkean riski HPV-testi löysi puolestaan hyvin uusiutuman riskissä olevat naiset (herkkyys 100%, tarkkuus 85%, NPV 100% ja PPV 12%). Poikkeavan solumuutoksen tiedetään vaikuttavan negatiivisesti henkiseen hyvinvointiin. Me tutkimme yleistä elämänlaatua ja ahdistusta naisilla, jotka oli lähetetty kolposkopiaan poikkeavan papa-muutoksen vuoksi. Elämänlaatua ja ahdistusta arvioitiin kyselykaavakkein. Yleinen elämänlaatu ei eronnut potilailla verrattuna yleiseen väestöön. Kuitenkin psyykkisillä osa-alueilla potilaiden elämänlaatu oli alentunut. Solumuutosten vaikeusaste ei vaikuttanut elämänlaatuun, mutta pyykkisten osa-alueiden negatiiviset muutokset säilyivät 12 kuukautta. Yhteenvetona tutkimustulostemme perusteella LOOP-hoito, toisin kuin pelkkä lievä kohdunkaulansyövän esiaste lisää ennenaikaisen synnytyksen riskiä ja tämä on linjassa aiempien tutkimustulosten kanssa. Muutoksen vaikeusaste tai aika hoidon ja synnytyksen välillä ei vaikuta ennenaikaisen synnytyksen riskiin. Kolposkopia voidaan jättää pois esiastemuutoksien hoidon jälkeisestä seurannasta. Korkean riskin HPV-testi on luotettava testi löytämään uusiutuvan taudin riskissä olevat naiset. Tutkimuksemme vahvistaa tietoa solumuutosten, esiasteiden ja kolposkopian aiheuttamasta psyykkisestä taakasta. Yleinen elämänlaatu ei huonontunut potilailla

Role of Colposcopy after Treatment for Cervical Intraepithelial Neoplasia

Colposcopy is often used in follow-up after treatment for cervical intraepithelial neoplasia (CIN) despite its marked inter-observer variability and low sensitivity. Our objective was to assess the role of colposcopy in post-treatment follow-up in comparison to hrHPV (high-risk human papillomavirus) testing, cytology, and cone margin status. Altogether, 419 women treated for histological high-grade lesion (HSIL) with large loop excision of the transformation zone (LLETZ) attended colposcopy with cytology and hrHPV test at six months. Follow-up for recurrence of HSIL continued for 24 months. Colposcopy was considered positive if colposcopic impression was recorded as high grade and cytology if HSIL, ASC-H (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL), or AGC-FN (atypical glandular cells, favor neoplasia) were present. Overall, 10 (10/419, 2.4%) recurrent HSIL cases were detected, 5 at 6 months and 5 at 12 months. Colposcopic impression was recorded at 407/419 6-month visits and was positive for 11/407 (2.7%). None of them had recurrent lesions, resulting in 0% sensitivity and 97% specificity for colposcopy. Sensitivity for the hrHPV test at 6 months was 100% and specificity 85%, for cytology 40% and 99%, and for margin status at treatment 60% and 82%, respectively. While the hrHPV test is highly sensitive in predicting recurrence after local treatment for CIN, colposcopy in an unselected population is not useful in follow-up after treatment of CIN.Peer reviewe

Overtreatment rate after immediate local excision of suspected cervical intraepithelial neoplasia: a prospective cohort study

Peer reviewe

Added value of electrical impedance spectroscopy in adjunction of colposcopy : a prospective cohort study

OBJECTIVE: To assess whether electrical impedance spectroscopy (EIS) as an adjunctive technology enhances the performance of colposcopy. DESIGN: Prospective cohort study. SETTING: University Hospital colposcopy clinic. PARTICIPANTS: Colposcopy with EIS for 647 women and conventional colposcopy for 962 women. INTERVENTIONS: Comparison of the performance of colposcopy by referral cervical cytology in two cohorts, with and without EIS as an adjunctive technology. OUTCOME MEASURES: Prevalence of cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or worse (CIN2+), diagnostic testing accuracy to detect CIN2+ with and without EIS and their relative differences between cohorts. RESULTS: The prevalence of CIN2+ varied between the cohorts according to referral cytology: 17.0% after abnormal squamous cells of unknown significance referral cytology in EIS cohort and 9.1% in the reference cohort, 16.5% and 18.9% after low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL), 44.3% and 58.2% after atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) (atypical squamous cells that cannot exclude HSIL), and 81.9% and 77.0% after HSIL cytology, respectively. Sensitivity to detect CIN2+ was higher in the EIS cohort, varying from 1.79 (95% CI 1.30 to 2.45) after LSIL referral cytology to 1.16 (95% CI 1.09 to 1.23) after HSIL referral cytology, with correspondingly lower specificity after any referral cytology. CONCLUSIONS: Colposcopy with EIS had overall higher sensitivity but lower specificity to detect CIN2+ than conventional colposcopy. CIN2+ prevalence rates were, however, not consistently higher in the EIS cohort, suggesting innate differences between the cohorts or truly lower detection rates of CIN2+ for EIS, highlighting the need for randomised controlled trials on the effectiveness of EIS.Peer reviewe

Kokemusasiantuntijan rooli lastensuojelun sijaishuollon kehittämistyössä : kuvaileva kirjallisuuskatsaus

Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää kokemusasiantuntijoiden roolia lastensuojelun sijaishuollon kehittämisessä. Tavoitteena oli lisätä ammattilaisten tietoa kokemusasiantuntijoiden roolista lastensuojelun sijaishuollon kehittämisessä. Teoriaosuudessa käsiteltiin lastensuojelua, lastensuojelun sijaishuollon paikkoja ja kokemuksia sekä kokemusasiantuntijuutta lastensuojelussa. Opinnäytetyön tutkimuksen menetelmänä käytettiin kuvailevaa kirjallisuuskatsausta. Lähteinä käytettiin kuutta eri aineistoa, joita analysoitiin teemoittelulla. Keskeisistä tuloksista muodostettiin kooste, joka vastaa tutkimuskysymykseen. Tutkimuskysymyksenä esitettiin miten kokemusasiantuntijat kehittävät lastensuojelun sijaishuollossa tehtävää työtä. Alakysymykseksi muodostui mikä on kokemusasiantuntijoiden työn merkitys ja vaikutus asiakkaille ja työntekijöille. Kirjallisuuskatsauksen aineistoja tutkittiin tutkimuskysymyksen sekä alakysymyksen kautta. Kokemusasiantuntijoiden rooli lastensuojelun sijaishuollon kehittämistyössä on merkittävää, sillä heillä on koettu kokemus sijaishuollosta. Kokemusasiantijoiden hyödyntäminen lastensuojelussa on vielä alkuvaiheessa ja sitä tulisi tulevaisuudessa lisätäyhä enemmän. Opinnäytetyön keskeiset tuloksista tuli ilmi, että kokemusasiantuntijoilla on mahdollisuus vaikuttaa, kunhan siihen annetaan resursseja ja toimitaan ammattilaisten kanssa yhteistyössä. Tuloksista voi päätellä, että kokemusasiantuntijuus lastensuojelussa kehittää tehtävää työtä ja toimintatapoja, mikäli se tehdään eettisesti oikein ja kaikkia osapuolia kunnioittaen

Overtreatment rate after immediate local excision of suspected cervical intraepithelial neoplasia: a prospective cohort study

Peer reviewe