Spirometria e FeNO concetti base per l’esecuzione e l’interpretazione in età pediatrica

Le prove di funzionalità respiratoria, prima tra tutte la spirometria, rappresentano uno strumento essenziale sia nella diagnosi delle patologie respiratorie, che nel loro follow-up. Con l’assistenza di personale qualificato la maggior parte dei bambini a partire dai 5-6 anni riesce ad eseguire una spirometria che rispetti criteri standardizzati di accettabilità e riproducibilità. La risultante curva flusso-volume consente di distinguere disfunzioni ventilatorie di tipo ostruttivo, restrittivo o misto e di valutarne la reversibilità dopo somministrazione di salbutamolo. La spirometria fa parte integrante del percorso diagnostico-terapeutico dell’asma, ma non ha un’elevata correlazione con severità e controllo dei sintomi e non è sempre sufficientemente sensibile nell’individuare la limitazione variabile del flusso aereo. Per superare questi limiti, negli ambulatori di pneumologia pediatrica accanto alla spirometria si stanno quindi diffondendo nuovi strumenti e nuove metodiche, tra cui la valutazione non invasiva di markers di infiammazione, come la misurazione della frazione esalata di ossido nitrico (FeNO). Esso rappresenta un marker di infiammazione di Tipo-2 delle vie aeree e, in associazione alla spirometria, sembra avere un ruolo nel supportare la diagnosi di asma, nella valutazione del rischio di riacutizzazione e nella gestione terapeutica, ma anche nella valutazione del rischio di sviluppare asma nei bambini con wheezing prescolare. Poiché i livelli di FeNO possono essere influenzati da molti fattori esogeni ed endogeni, tale misurazione deve essere interpretata alla luce dei dati clinici e strumentali e non basandosi solo sulle soglie dei cut-off indicati dalle linee guida internazionali. Questo articolo valuta il contributo dell’esame spirometrico e della misurazione del FeNO nella gestione ambulatoriale dei bambini con asma bronchiale, fornendo aspetti pratici per l’esecuzione e l’interpretazione di questi test diagnostici, al fine di ottimizzare la gestione terapeutica di questi pazienti

L’Oscillometria a impulsi nuovo test di funzionalità respiratoria per i bambini con asma

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree che può interessare l’intero albero bronchiale. Recenti evidenze dimostrano che la disfunzione delle piccole vie aeree (o small airway dysfunction, SAD) è un fattore importante nella patogenesi e nell’espressione clinica della malattia. A causa delle difficoltà nella valutazione delle vie aeree periferiche con tecniche non invasive, risulta ancora poco chiaro il ruolo della SAD nell’asma pediatrico, che è invece assodato in età adulta. Secondo recenti lavori, le piccole vie aeree sono interessate già nelle prime fasi dell’asma, ma la spirometria, il test convenzionale per la valutazione della funzione polmonare, non esamina in modo sensibile la loro funzione, risultando alterata solo quando la disfunzione periferica diventa molto rilevante. L’infiammazione cronica e la SAD rappresentano fattori di rischio per la persistenza e la gravità dell’asma, lo scarso controllo della malattia e la progressiva riduzione della funzione polmonare con l’età. Identificare e quantificare il coinvolgimento sia delle vie aeree centrali che periferiche risulta pertanto clinicamente molto rilevante per una diagnosi precoce e per ottenere un buon controllo dell’asma, ridurre l’iperreattività bronchiale e monitorare la risposta al trattamento di fondo. Questo articolo descrive le evidenze recenti sul ruolo della SAD nello sviluppo e nel controllo dell’asma pediatrico e valuta il contributo di una nuova tecnica diagnostica disponibile in ambito ambulatoriale, l’oscillometria a impulsi, nella diagnosi precoce di SAD in età prescolare e scolare, nel monitoraggio dell’asma (in associazione alla spirometria) e nella gestione terapeutica

Determinazione dei composti organici volatili in campioni di condensato dell’aria esalata in soggetti con discinesia ciliare primaria mediante gas cromatografia-spettrometria di massa: studio di una popolazione afferente alla clinica pediatrica

La discinesia ciliare primaria (DCP) è una malattia rara, generalmente a trasmissione autosomica recessiva, caratterizzata da un’alterazione della motilità ciliare che è causa di manifestazioni cliniche eterogenee. Si tratta di una patologia ancora sottodiagnosticata. Si ritiene che i geni, le cui mutazioni possono essere responsabili della malattia, siano un migliaio, anche se ad oggi ne sono noti solo 37. Le manifestazioni cliniche possono includere: difetti di lateralità, cardiopatia congenita, interessamento delle vie aeree inferiori (distress respiratorio alla nascita, tosse catarrale cronica con espettorazione, episodi infettivi ricorrenti, bronchiectasie, sintomi bronco-ostruttivi poco responsivi alla terapia, pattern spirometrico di tipo ostruttivo), delle vie aeree superiori (congestione nasale, rinorrea cronica, anosmia o ipoosmia, rinosinusite acuta e cronica, ipoplasia o aplasia dei seni paranasali, otite media cronica effusiva, otite media acuta ricorrente, otorrea cronica o ricorrente, deficit dell’udito di tipo trasmissivo), problemi di fertilità (astenozoospermia nel maschio e aumentata incidenza di gravidanze ectopiche o subfertilità nella femmina) ed altre manifestazioni più rare. La diagnosi richiede un percorso lungo e complesso che si avvale di vari strumenti diagnostici: la misurazione dell’ossido nitrico nasale, la videomicroscopia con acquisizione ad alta velocità, la microscopia elettronica, l’immunofluorescenza e le indagini genetiche. Questo studio si è proposto di analizzare i metaboliti contenuti all’interno del condensato dell’aria esalata (EBC), con l’obiettivo di discriminare attraverso i composti organici volatili (VOCs) in esso contenuti i soggetti affetti da DCP dai controlli sani e di individuare i pazienti che presentano una riacutizzazione infettiva dimostrata mediante esame colturale dell’espettorato, con particolare attenzione a Pseudomonas aeruginosa. Sono stati, quindi, arruolati consecutivamente 57 soggetti affetti da DCP e 30 controlli sani. In tutti è stato raccolto il condensato dell’aria esalata, che è stato analizzato mediante gas cromatografia-spettrometria di massa (GC-MS), sono state eseguite le prove di funzionalità respiratoria e, soltanto nel gruppo dei pazienti affetti da DCP, l’esame colturale dell’espettorato. Alcuni VOCs sono risultati significativamente diversi nei due gruppi e i dati ottenuti per quattro di questi sono stati elaborati con curve ROC per il calcolo di accuratezza, sensibilità e specificità e quindi analizzati con metodologie soft computing per sviluppare modelli di predizione della diagnosi di DCP e della presenza di infezioni batteriche. Le curve ROC hanno dimostrato un’accuratezza moderata, rispettivamente del 78.7% nell’individuare i soggetti affetti da DCP, del 78.7% nell’individuare i soggetti con esame dell’espettorato positivo e del 65.7% nell’individuare P. aeruginosa, ma l’accuratezza di tali VOCs con metodologia soft computing è risultata più elevata (rispettivamente del 93.3%, 77.1% e 86.2%). L’accuratezza mostrata dai VOCs nell’identificare i soggetti con DCP e nel discriminare la presenza di una infezione ed il tipo di germe isolato potrebbe indicare che i soggetti con DCP non hanno una differente composizione dei VOCs endogeni nell’aria espirata rispetto alla popolazione generale e che tale composizione è influenzata dai batteri presenti nelle vie aeree, che si associano a profili relativamente specie-specifici. Ulteriori indagini saranno indispensabili per confermare l’utilità della determinazione dei VOCs, soprattutto quando si utilizzino metodologie di elaborazione soft computing, nel condensato dell’aria esalata nello screening della DCP e nella dimostrazione precoce delle infezioni delle basse vie aeree, con potenziali maggiori possibilità di trattamento e di eradicazione

Valutazione del controllo dell’asma in età pediatrica: quale relazione tra funzione respiratoria, infiammazione eosinofila e controllo dei sintomi?

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree, caratterizzata da sintomi respiratori variabili nel tempo e nell'intensità, associati ad una broncostruzione variabile. Entrambi possono essere assenti per lunghi periodi ed essere poi scatenati in corso di riacutizzazioni da numerosi fattori. Gli obiettivi a lungo termine della sua gestione sono pertanto il controllo dei sintomi e la riduzione del rischio futuro di eventi avversi, quali perdita del controllo, riacutizzazioni, declino della funzionalità respiratoria, mortalità ed effetti avversi a farmaci, attraverso un ciclo continuo di valutazione, trattamento e rivalutazione. La valutazione del controllo dei sintomi può essere effettuata tramite dei questionari standardizzati, come Asthma Control Test (ACT) e Childhood Asthma Control Test (cACT), mentre il rischio futuro può essere stimato considerando numerosi fattori, tra cui la funzione polmonare e i marker di infiammazione di tipo2, come l’ossido nitrico esalato (FeNO). Obiettivi dello studio sono stati di valutare la correlazione tra i parametri della funzionalità polmonare, FeNO e il grado di controllo dei sintomi, confrontare funzione respiratoria, risposta al test di broncodilatazione (TBD) e FeNO tra pazienti con asma controllato e non controllato. Sono stati inclusi nello studio 27 pazienti seguiti presso l’Ambulatorio di Fisiopatologia Respiratoria della SOC Pediatria e Neonatologia dell’Ospedale San Giuseppe di Empoli con diagnosi confermata di asma, età inferiore ai 18 anni. L’ACT è stato somministrato nei pazienti di età ≥ 12 anni, il cACT in quelli di età < 12 anni. Sono stati eseguiti misurazione del FeNO, spirometria e pletismografia corporea basali e dopo somministrazione di broncodilatatore. È stato definito un buon controllo dei sintomi in presenza di score ACT o cACT ≥ 20. Sono emersi dei trend di correlazione negativa tra sRAW (r – 0.684, p 0.061) e RAW (r -0.633, p 0.092) e cACT. I pazienti con asma non controllato secondo ACT/cACT presentavano FEV1 e FVC significativamente inferiore a quelli con asma controllato. Il TBD è risultato positivo per FEV1 nel 62.5% dei pazienti con ACT/cACT non controllato e nel 26.3% dei pazienti con ACT/cACT controllato, con una differenza non statisticamente significativa. In alcuni pazienti con TBD negativo per FEV1 si è osservata una risposta considerando sRAW o RV. Il FeNo presentava un trend di correlazione positiva con ACT (r 0.390, p 0.099), ma non differenze significative tra i due gruppi di controllo. La scarsa correlazione tra i test di funzione respiratoria e il grado di controllo dei sintomi incoraggia l’utilizzo di entrambi gli strumenti nella valutazione del controllo dell’asma. La presenza di una possibile risposta al TBD anche nei pazienti con asma controllato ne suggerisce l’utilizzo in tutti i pazienti, eventualmente valutando anche RV e sRaw oltre al FEV1 per aumentarne la sensibilità. L’utilità del FeNO nel monitoraggio dell’asma deve essere ancora chiarita, considerando i numerosi fattori che ne influenzano la produzione. ACT e cACT sono utili strumenti validati e ripetibili per la valutazione del controllo dei sintomi, ma non sono sufficienti per guidare la gestione dell’asma. Sono inoltre limitati dalla possibile scarsa consapevolezza dei sintomi da parte dei pazienti. Sarà utile aumentare il numero di pazienti arruolati in questo studio per rafforzare i risultati ottenuti e soprattutto sarebbe utile valutare i pazienti nei mesi successivi, per mettere in relazione controllo dei sintomi, funzione respiratoria e FeNO con il successivo rischio di perdita del controllo

Stili di vita e salute respiratoria: fattori di rischio e prevenzione

Negli ultimi anni sempre maggiore attenzione viene rivolta alla prevenzione precoce delle malattie non trasmissibili, che rappresentano una delle principali problematiche a livello mondiale, essendo gravate da elevata morbilità e mortalità. In ambito respiratorio, sono crescenti le evidenze relative alle origini precoci di malattie croniche dell’adulto, quali l’asma e la broncopneumopatia cronica ostruttiva. Infatti, l’apparato respiratorio, che inizia a svilupparsi nelle primissime settimane di sviluppo embrionale, è suscettibile già nel periodo prenatale a numerosi agenti nocivi esterni e continua a esserlo per tutta la vita. Conoscere e intervenire su eventuali fattori di rischio modificabili è quindi cruciale per garantire la salute respiratoria sin dalle prime epoche della vita. In questa revisione della letteratura abbiamo voluto approfondire gli effetti dell’attività fisica, dell’alimentazione e dell’esposizione a inquinanti indoor e outdoor (inclusi il fumo da sigaretta tradizionale ed elettronica) in età pediatrica sullo sviluppo polmonare e sulla funzionalità respiratoria. Questi aspetti, intimamente legati agli stili di vita, sono infatti cruciali per garantire il raggiungimento del picco ideale di funzionalità respiratoria nel giovane adulto e, quindi, per la prevenzione delle malattie respiratorie

Un tredicenne con “asma grave” e una curva flusso-volume caratteristica

L’arco aortico destroposto rappresenta una anomalia congenita rara dell’aorta che, nel 50% dei casi, si associa alla presenza di un’arteria succlavia sinistra aberrante che origina da un aneurisma dell’aorta discendente, noto come diverticolo di Kommerell (KD), dando vita a un anello vascolare incompleto che può provocare una compressione della trachea e dell’esofago, con conseguente comparsa di tosse, dispnea e/o disfagia. Ancor più raramente il KD non si associa all’arteria succlavia aberrante e può costituire un rilievo casuale nel corso di accertamenti eseguiti per altri motivi. Tuttavia, la presenza di un KD è una condizione da non sottovalutare a causa dell’alta mortalità legata alla sua dissezione o rottura in età adulta. Descriviamo il caso di un tredicenne con arco aortico destroposto e KD isolato, con morfologia della curva flusso- volume patognomonica, trattato per molti anni per asma grave

I composti organici volatili nel condensato dell'aria esalata nella Discinesia Ciliare Primaria

La discinesia ciliare primaria (DCP) è una malattia rara, clinicamente e geneticamente eterogenea, che si caratterizza per un’alterata motilità delle ciglia dell’epitelio respiratorio, che è alla base della elevata morbilità di tipo infettivo. La diagnosi della malattia si avvale di indagini molto complesse e costose. Scopo di questo studio è di verificare il possibile impiego della valutazione dei composti organici volatili (VOCs) nel condensato dell’aria esalata (EBC) nella diagnosi della malattia e nella individuazione delle riacutizzazioni infettive

The Effect of Outdoor Aeroallergens on Asthma Hospitalizations in Children in North-Western Tuscany, Italy

Few data are currently available on the effects of aeroallergens in triggering respiratory symptoms in children. To evaluate the potential effects of daily outdoor aeroallergens loads on childhood admissions, in this case-crossover study, we analyzed data from 85 children hospitalized at the University Hospital of Pisa, Italy, for asthma or asthma-like symptoms without respiratory infection, between 2010 and 2019. Data were linked to outdoor allergens, temperature, nitrogen dioxide, and relative humidity observed during the same period. A 10-grains/m3 increase in the total aeroallergen concentration was associated with an increased risk of admission at lag 0 (OR = 1.054, 95% CI: 1.011-1.098), with a smaller effect at lag 1 (OR = 1.037, 95% CI: 1.008-1.067) and lag 2 (OR = 1.021, 95% CI: 1.003-1.039). Trends to larger effects were observed in children with sensitization to one or more aeroallergens (OR = 1.085, 95% CI: 1.004-1.173 at lag 0), in males (OR = 1.069, 95% CI: 1.009-1.132 at lag 0) and in older children (OR = 1.065, 95% CI: 1.007-1.127 at lag 0). Our study shows an association between increased outdoor allergens loads and asthma or asthma-like symptoms in children up to at least two days prior to hospitalization, suggesting that tracking aeroallergen counts may be useful to improve the management of respiratory allergic diseases

IgE-Mediated and Non-IgE-Mediated Fish Allergy in Pediatric Age: A Holistic Approach—A Consensus by Diagnostic Commission of the Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology

Fish is one of the “big nine” foods triggering allergic reactions. For this reason, fish allergens must be accurately specified on food labels. Fish allergy affects less than 1% of the world population, but a higher prevalence is observed in pediatric cohorts, up to 7%. Parvalbumin is the main fish allergen found in the muscles. In childhood, sensitization to fish allergens occurs most frequently through the ingestion of fish, rarely transcutaneously or by inhalation. Fish allergy symptoms usually appear within two hours of the allergen contact. The diagnosis beginswith the collection of the history. If it is suggestive of fish allergy, prick tests or the measurement of serum-specific IgE should be performed to confirm the suspicion. The oral food challenge is the gold standard for the diagnosis. It is not recommended in case of a severe allergic reaction. It is important tomake a differential diagnosis with anisakiasis or scombroid poisoning, which have overlapping clinical features but differ in pathogenesis. Traditionally, managing fish allergy involves avoiding the triggering species (sometimes all bony fish species) and requires an action plan for accidental exposures. The present review will analyze IgE- and non-IgE-mediated fish allergy in children from epidemiology, pathogenesis to clinical features. Moreover, clinical management will be addressed with a particular focus on potential nutritional deficiencie