Prospective evaluation of a primary care referral pathway for patients with non-alcoholic fatty liver disease.

BACKGROUND & AIMS: We aimed to develop and evaluate a pathway for management of patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) using blood tests to stratify patients in primary care to improve detection of cases of advanced fibrosis and cirrhosis, and avoid unnecessary referrals to secondary care. METHODS: This was a prospective longitudinal cohort study with before-and-after analysis and comparison to unexposed controls. We used a two-step algorithm combining the use of FIB-4 followed by the ELF test if required RESULTS: In total, 3,012 patients were analysed. Use of the pathway detected 5 times more cases of advanced fibrosis (Kleiner F3) and cirrhosis (OR=5.18; 95%CI=2.97 to 9.04; p<0.0001). Unnecessary referrals from primary care to secondary care fell by 81% (OR=0.193; 95%CI 0.111 to 0.337; p<0.0001). Three times more cases of cirrhosis were diagnosed (OR=3.14; 95%CI=1.57 to 24; p=0.00011). Although it was used for only 48% of referrals, significant benefits were observed across all referrals from the practices exposed to the pathway. Unnecessary referrals fell by 77% (OR=0.23; 95% CI=0.658 to 0.082; p=0.006) with a 4-fold improvement in detection of cases of advanced fibrosis and cirrhosis (OR=4.32; 95% CI=1.52 to 12.25; p=0.006). Compared to referrals made before introduction of the pathway, unnecessary referrals fell from 79/83 referrals (95.2%) to 107/152 (70.4%) representing an 88% reduction in unnecessary referrals when the pathway was followed (OR=0.12; 95%CI=0.042 to 0.349; p<0.0001). CONCLUSIONS: The use of non-invasive blood tests for liver fibrosis to stratify patients with NAFLD improves the detection of cases of advanced fibrosis and cirrhosis and reduces unnecessary referrals to secondary care of patients with lesser degrees of liver fibrosis. This strategy improves resource use and benefits patients. LAY SUMMARY: Non-alcoholic fatty liver disease effects up to 30% of the population but only a minority of cases develop liver disease. Our study has shown that established blood tests can be used in primary care to stratify patients with fatty liver disease to reduce unnecessary referrals by 80% and improve the detection of cases of advanced fibrosis 5 fold and cirrhosis 3 fold

Quality standards for the management of alcohol-related liver disease: consensus recommendations from the British Association for the Study of the Liver and British Society of Gastroenterology ARLD special interest group

Objective Alcohol-related liver disease (ALD) is the most common cause of liver-related ill health and liver-related deaths in the UK, and deaths from ALD have doubled in the last decade. The management of ALD requires treatment of both liver disease and alcohol use; this necessitates effective and constructive multidisciplinary working. To support this, we have developed quality standard recommendations for the management of ALD, based on evidence and consensus expert opinion, with the aim of improving patient care. Design A multidisciplinary group of experts from the British Association for the Study of the Liver and British Society of Gastroenterology ALD Special Interest Group developed the quality standards, with input from the British Liver Trust and patient representatives. Results The standards cover three broad themes: the recognition and diagnosis of people with ALD in primary care and the liver outpatient clinic; the management of acutely decompensated ALD including acute alcoholrelated hepatitis and the posthospital care of people with advanced liver disease due to ALD. Draft quality standards were initially developed by smaller working groups and then an anonymous modified Delphi voting process was conducted by the entire group to assess the level of agreement with each statement. Statements were included when agreement was 85% or greater. Twenty-four quality standards were produced from this process which support best practice. From the final list of statements, a smaller number of auditable key performance indicators were selected to allow services to benchmark their practice and an audit tool provided. Conclusion It is hoped that services will review their practice against these recommendations and key performance indicators and institute service development where needed to improve the care of patients with ALD

Untersuchung zur Wertigkeit der FEES bei Säuglingen mit Dysphagie

Hintergrund: Neben der Videofluoroskopie ist die FEES auch in der Dysphagiediagnostik bei Kindern das wichtigste instrumentelle Untersuchungsverfahren. Ungeklärt ist bisher, ob es eine untere Altersgrenze für eine aussagefähige Durchführung der endoskopischen Dysphagiediagnostik gibt. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, an einer Gruppe von Säuglingen mit Dysphagie oder klinischem Verdacht auf eine Dysphagie zu überprüfen, ob die FEES bereits im ersten Lebensjahr als diagnostisch und ggf. auch therapeutisch relevante Methode eingesetzt werden kann.Material und Methoden: In einer prospektiven Studie wurden von 1/2011 bis 4/2013 16 Säuglinge (6 w, 10 m; Alterspanne: 28 Tage bis 10,5 Monate; Altersdurchschnitt: 7 Monate) mit neurogener (10), myogener (2) oder ungeklärter (1) Dysphagie bzw. V.a. neurogene Dysphagie (3) untersucht, die sich zur stationären Behandlung in der Kinderklinik Schömberg befanden. 2 Kinder waren vollständig oral, 6 mit Sonde und zusätzlich oral und 8 nur mit Sonde ernährt. Die FEES und die Auswertung der Videodaten erfolgte interdisziplinär durch ein Team aus Phoniater, Neuropädiater und Logopäden.Ergebnisse: Bei 13 Säuglingen war eine diagnostische Aussage aufgrund der Untersuchung möglich, bei 3 Säuglingen ließen ungünstige Untersuchungsbedingungen keine Aussage zu. Pathologische Befunde wurden bei 8 Kindern erhoben: pharyngeales Pooling und Aspiration (8) bzw. Penetration (1) von Speichel, Aspiration von Probenahrung (1), laryngeale Penetration von Probenahrung ohne laryngeales Clearing (1). Als therapeutische Konsequenz wurde das Ernährungs- bzw. Sondenmanagement bei 5 Kindern geändert. (Die Ergebnisse werden anhand von Videobeispielen veranschaulicht).Diskussion: Die FEES ermöglicht bereits bei Säuglingen mit Dysphagie eine diagnostische Aussage, die zu therapeutischen Empfehlungen hinsichtlich des Ernährungs- und Sondenmanagements führen kann. Die Anwendung der Methode im Säuglingsalter erfordert jedoch eine modifizierte Vorgehensweise, die der besonderen Anatomie und der fehlenden Kooperationsfähigkeit des Kindes Rechnung trägt. Erforderlich ist ein interdisziplinäres Konzept, das dem Fachgebiet der Phoniatrie und Pädaudiologie ein weiteres Arbeitsfeld erschließen kann

Untersuchung zur Wertigkeit der FEES bei Säuglingen mit Dysphagie

Hintergrund: Neben der Videofluoroskopie ist die FEES auch in der Dysphagiediagnostik bei Kindern das wichtigste instrumentelle Untersuchungsverfahren. Ungeklärt ist bisher, ob es eine untere Altersgrenze für eine aussagefähige Durchführung der endoskopischen Dysphagiediagnostik gibt. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, an einer Gruppe von Säuglingen mit Dysphagie oder klinischem Verdacht auf eine Dysphagie zu überprüfen, ob die FEES bereits im ersten Lebensjahr als diagnostisch und ggf. auch therapeutisch relevante Methode eingesetzt werden kann.Material und Methoden: In einer prospektiven Studie wurden von 1/2011 bis 4/2013 16 Säuglinge (6 w, 10 m; Alterspanne: 28 Tage bis 10,5 Monate; Altersdurchschnitt: 7 Monate) mit neurogener (10), myogener (2) oder ungeklärter (1) Dysphagie bzw. V.a. neurogene Dysphagie (3) untersucht, die sich zur stationären Behandlung in der Kinderklinik Schömberg befanden. 2 Kinder waren vollständig oral, 6 mit Sonde und zusätzlich oral und 8 nur mit Sonde ernährt. Die FEES und die Auswertung der Videodaten erfolgte interdisziplinär durch ein Team aus Phoniater, Neuropädiater und Logopäden.Ergebnisse: Bei 13 Säuglingen war eine diagnostische Aussage aufgrund der Untersuchung möglich, bei 3 Säuglingen ließen ungünstige Untersuchungsbedingungen keine Aussage zu. Pathologische Befunde wurden bei 8 Kindern erhoben: pharyngeales Pooling und Aspiration (8) bzw. Penetration (1) von Speichel, Aspiration von Probenahrung (1), laryngeale Penetration von Probenahrung ohne laryngeales Clearing (1). Als therapeutische Konsequenz wurde das Ernährungs- bzw. Sondenmanagement bei 5 Kindern geändert. (Die Ergebnisse werden anhand von Videobeispielen veranschaulicht).Diskussion: Die FEES ermöglicht bereits bei Säuglingen mit Dysphagie eine diagnostische Aussage, die zu therapeutischen Empfehlungen hinsichtlich des Ernährungs- und Sondenmanagements führen kann. Die Anwendung der Methode im Säuglingsalter erfordert jedoch eine modifizierte Vorgehensweise, die der besonderen Anatomie und der fehlenden Kooperationsfähigkeit des Kindes Rechnung trägt. Erforderlich ist ein interdisziplinäres Konzept, das dem Fachgebiet der Phoniatrie und Pädaudiologie ein weiteres Arbeitsfeld erschließen kann