Mecanismos biopatológicos da metastização ganglionar no carcinoma gástrico. Implicações para a cirurgia radical

RESUMO A constatação de que o carcinoma gástrico continua a ser a segunda causa de morte por doença oncológica no mundo em geral e em particular em Portugal, assim como a verificação da elevada incidência e letalidade no nosso país, justifica uma particular atenção a esta doença. Apesar de avanços recentes na acção adjuvante e neo-adjuvante de terapêuticas não cirúrgicas, com algumas referências a melhorias na sobrevivência, estas terapêuticas não têm eficácia curativa. Sendo assim, a cirurgia continua a constituir a única esperança de cura no carcinoma gástrico. Em consequência, a correcta selecção da técnica a aplicar, assim como a sua correcta execução, vão ter influência marcante na sobrevivência do doente. Os estudos dos centros oncológicos diferenciados em várias zonas geográficas demonstram que a cirurgia radical, com adequada extensão da gastrectomia e com linfadenectomia alargada permite obter as melhores sobrevivências. O tipo de cirurgia mais praticado nos referidos centros oncológicos diferenciados é a gastrectomia com linfadenectomia D2, ou seja, com excisão da segunda estação ganglionar. Este tipo de cirurgia não aumenta a mortalidade, mas aumenta a morbilidade. No entanto, verifica-se que muitos doentes não desenvolvem metastização que atinja a estação ganglionar de nível 2 e, por outro lado, muitos outros ultrapassam esta estação ganglionar. Ou seja, a linfadenectomia D2 é exagerada para alguns doentes, é necessária e suficiente para muitos, mas pelo contrário, é insuficiente para outros. A questão radica na necessidade de equilíbrio em oferecer a cada doente a cirurgia necessária para obter a melhor sobrevivência, ainda que à custa de maior morbilidade e, por outro lado, conseguir identificar os factores que determinam que alguns doentes não necessitem de ser submetidos a uma terapêutica tão agressiva. Se a primeira questão é eminentemente fisiopatológica e consiste em compreender os mecanismos da metastização ganglionar no carcinoma gástrico, de modo a poder prever a incidência e extensão da metastização ganglionar em cada doente em particular e, assim, adequar a terapêutica. No estudo de 50 doentes, que elaborámos, a interpretação fisiopatológica apoia-se na avaliação de parâmetros aceites como convencionais e de parâmetros oncológicos. Dentro dos parâmetros convencionais estudámos a localização do tumor, a sua dimensão, a classificação de Borrmann, as alterações metabólicas, a gastrina sérica, a citologia peritoneal, a infecção pelo Helicobacter pylori (Hp), a metaplasia intestinal, a classificação de Ming, a classificação de Lauren, a invasão em profundidade da parede gástrica (T), a metastização no “early gastric câncer”, a classificação TNM, o CEA 19.9 e o CA 72.4 séricos. Para identificar quais os marcadores oncobiológicos mais adequados, efectuámos uma revisão da literatura relativamente a: Ki-67, p53, caderina-E, ERBB2, Instabilidade de Microssatélites, MUC 1, Sialil Tn e Sialil Lewis X. De acordo com os resultados referidos na literatura, seleccionámos para estudo os seguintes marcadores: Ki-67, p53, caderina-E, ERBB2 e Instabilidade de Microssatélites. Relacionámos todos estes parâmetros com a metastização ganglionar, nos aspectos de frequência da metastização, número de gânglios metastizados (classificação N da UICC) e metastização das cadeias ganglionares distais (classificação N japonesa). No que se refere à execução do programa cirúrgico, foram obtidos níveis de radicalidade semelhantes ou superiores aos referidos na literatura internacional, com frequência de complicações ao nível da referida na literatura europeia. No que se refere ao estudo dos factores de metastização ganglionar verificámos que os parâmetros que apresentam maior relação com a frequência da metastização são: a dimensão ≥ 5 cm; a profundidade de invasão da parede (T) atingindo as camadas profundas; o tipo infiltrativo na classificação de Borrmann; a expressão de Ki-67 > 75%; a expressão de p53 positiva; a expressão de caderina-E anormal; a associação de Ki-67 ≥ 50% + caderina-E anormal + p53 positiva; a associação de dimensão ≥ 5 cm + p53 positiva; a associação de T3/T4 + p53 positiva; a presença de marcadores tumorais elevados. A ausência de metastização ganglionar ou metastização limitada à primeira estação ganglionar, em que é suficiente uma cirurgia conservadora de tipo D1, relaciona-se com a dimensão < 5 cm; a invasão em profundidade da parede (T) limitada às camadas superficiais; a ausência de expressão de p53; a ausência de níveis elevados de marcadores tumorais. Recorrendo ao estudo dos quatro parâmetros que podem ser determinados no pré-operatório – dimensão, invasão em profundidade, expressão de p53 e marcadores tumorais convencionais foi possível identificar 75% dos tumores N0 e 50% do conjunto dos tumores N0 + N1, ou seja, os tumores que não carecem de linfadenectomia alargada. Estudando a dimensão, a presença de Hp, a invasão em profundidade, os níveis elevados de marcadores tumorais, a expressão de p53, Ki-67, de Caderina-E e de Instabilidade de Microssatélites foi possível caracterizar os tumores que envolvem maior risco de invadir as cadeias ganglionares distais e que, portanto, carecem de linfadenectomia alargada. Verifica-se assim que, com esta metodologia, é possível identificar uma percentagem significativa dos casos que não carecem de linfadenectomia alargada assim como daqueles que necessitam deste tipo de cirurgia

Um Modelo do Efeito do Eco-Drive no Consumo de Combustível de Semirreboques

Esta dissertação pretende responder à problemática que cada vez mais se faz sentir nos dias de hoje na área dos transportes, respeitante ao consumo de combustível e ainda às emissões de CO2. Para tal, selecionaram-se 12 motoristas que conduziram, durante 8 semanas, 10 camiões semirreboque (Mercedes-Benz Actros III), na região do Algarve, em Portugal. Recorrendo ao programa de telemática FleetBoard, recolheram-se os dados das primeiras 4 semanas, em que nenhum sistema Eco-Drive se encontrava ainda em vigor. Desta análise, identificaram-se as áreas com mais potencialidade de serem melhoradas. Com base nos resultados fornecidos pelo programa, na pesquisa bibliográfica realizada e ainda na formação que o autor desta dissertação obteve com a Mercedes-Benz, foi possível desenvolver um sistema Eco-Drive com propostas de melhoria. Implementado o sistema Eco-Drive, recolheram-se novos dados durante outras 4 semanas. Os dados obtidos mostram uma redução no Consumo médio total de combustível (l/100 km) de 18,11%, face aos resultados correspondentes às 4 semanas iniciais. Observa-se igualmente uma redução de 18,22% nas Emissões médias de CO2 (g/km). Posteriormente, com o intuito de identificar qual, ou quais, as variáveis que possam ter contribuído para a redução de combustível, aplicou-se o método de regressão linear múltipla. Assim, demonstrou-se que 88,00% do valor da variável Consumo médio total de combustível pode ser justificado pela capacidade que um motorista tem de percorrer distância sem pressionar o acelerador (% sem acelerador) e ainda o modo como aciona o pedal de acelerador (Movimentos de acelerador). O sistema Eco-Drive implementado resultou numa redução do consumo de combustível de aproximadamente 2 297,91 l num espaço de 4 semanas, fornecendo potencialidades que permitem poupar cerca de 27 574,92 l num ano. No que diz respeito às emissões de CO2, o sistema Eco-Drive conduziu a uma redução de 6 051,04 kg num espaço temporal de 4 semanas, o que corresponde, anualmente, a 72 612,48 kg. Posto isto, e com o intuito de validar o sistema Eco-Drive, procedeu-se à contínua análise das variáveis Consumo médio total de combustível e Emissões médias de CO2, durante e entre a quinta e vigésima quarta semanas (5 meses) após implementação do sistema. Desta forma, foi possível verificar que o sistema manteve similar tendência a nível de resultados. Assim, o sistema Eco-Drive implementado revelou ser uma metodologia eficaz, quer na redução do consumo de combustível, quer na redução das emissões de CO2

Acção social no quadro da protecção pública em Portugal : um estudo de caso

Mestrado em Economia e Política Socialinfo:eu-repo/semantics/publishedVersio

Adenocarcinoma do Íleon. Uma Entidade Rara e de Diagnóstico Tardio

INTRODUÇÃO A neoplasia do intestino delgado é uma entidade rara, apresentando uma incidência anual de cerca de 2.1 casos por 100,000 pessoas, sendo o adenocarcinoma, o segundo tipo histológico mais frequente (em 33% dos casos). A localização distal deste tipo de tumor é menos habitual, o que torna o adenocarcinoma do íleon num evento invulgar. A raridade deste tipo de patologia, associada a uma apresentação clínica pouco específica, origina habitualmente um atraso no diagnóstico e tratamento. CASO CLÍNICO Doente de 66 anos admitida no S.U. com quadro de dor abdominal localizada na fossa ilíaca direita com cerca de 6 dias de evolução e agravamento progressivo. Anorexia, náuseas e vómitos no dia de admissão. Empastamento doloroso à palpação na fossa ilíaca direita. Exames complementares revelaram tumor inflamatório do apêndice ileocecal. Intraoperatoriamente constatou-se neoformação com envolvimento do apêndice ileocecal, cego e segmento de íleon distal. Adenopatias na raíz do mesentério. Optou-se pela realização de hemicolectomia direita com ressecção em bloco de íleon distal. O resultado histológico revelou adenocarcinoma do íleon, que se estendia ao apêndice ileocecal e condicionando apendicite aguda (pT4N0). DISCUSSÃO/CONCLUSÃO Este caso apresenta uma patologia pouco frequente, caracterizada por um diagnóstico tardio e de difícil realização. Sublinhamos neste trabalho, a importância de um diagnóstico mais precoce e um tratamento adequado, de forma a obter um aumento da taxa de sobrevivência destes doentes

Ki-67 Proliferation Index in Gastric Cancer - Biologic Significance

Objectives/Introdution: Ki-67 protein has been used as an indicator of proliferation activity in tumor cells. In gastric cancer the prognostic value has not been fully understood. This study was designed to assess the biologic significance of Ki-67 proliferation index (PI) in gastric cancer. Material/Methods: Seventy-two patients with gastric cancer were evaluated. These patients underwent gastric resection, and the tumor tissue was stained immunohistochemically. Ki-67 PI was defined as the percentage of tumor cells positive for Ki-67. Ki-67 PI was correlated with clinicopathological characteristics and patient survival. Results: A low Ki-67 PI (less than or equal to 50%) was associated with poorly differentiated histology - diffuse type (p=0.009) and signet ring cells (p=0.004) - and younger age (p=0.022). A worse prognosis in patients with low Ki-67 PI was also found (a mean survival of 41.8 vs 63 months for high Ki-67 PI group), but not statistically significant (p=0.623, log rank test). Discussion/Conclusion: We found an inversely correlation between Ki-67 PI and histological differentiation grade. Patients in group with low Ki-67 PI are younger, with poorly differentiated histology and have a lower mean survival. Like other studies already suggested, we may have two different tumors phenotypes - highly invasive with low proliferative capability, and less invasive potential with higher proliferative ability. However, in this sample, no significant prognostic value was achieved between both

Aplicação ao ensino médico do método de aprendizagem por problemas (APP), 2ª Parte: A experiência da disciplina de Fisiopatologia entre 1992 e 1995

Educação Médica. 1997;8 (3): 156-173Neste artigo, que vem na sequência de outros em que descrevemos o projecto na sua globalidade e enquadramos o método APP no ensino médico em geral, visa-se, com base na experiência da disciplina de fisiopatologia, aprofundar aspectos específicos relativos à reorganização pedagógica que a aplicação do método pressupõe e à produção e aplicação de "software" em português. Descreve-se também como o projecto que contribuiu para a criação do Departamento de Educação Médica da Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa. _______________________________________________________ Summary: This article is part of a series of publications describing a project aiming to implement problem-based learning (PBL) in pathophysiology. After reviewing the theoretical framework of PBL,in part one of this article, we now present our results on the pedagogical changes produced by this innovation with emphasis on the development of software in Portuguese. The influence of this innovation on the creation of the Department of Medical Education of the Faculty of Medical Sciences of Lisbon is also described