Prise en charge de la glycémie péri-opératoire

Introduction L'hyperglycémie est une réponse physiologique au stress métabolique provoqué par la maladie et l'intervention chirurgicale. Cette réaction de stress débute avec la libération d'hormones régulatrices telles que le cortisol, le glucagon, l'adrénaline et l'hormone de croissance. Elles agissent d'une part, en augmentant les processus de gluconéogenèse hépatique et glycogénolyse et d'autre part, elles créent une résistance à l'insuline et en diminue sa sécrétion1. Etant donné qu'un stress métabolique peut déjà occasionner une hyperglycémie chez un patient habituellement normoglycémique, il sera d'autant plus difficile de gérer la glycémie d'un patient diabétique, sans compter qu'ils représentent 11% (chiffre de l'année 2009) des patients à avoir subit une intervention chirurgicale au CHUV. Après un certain seuil, l'hyperglycémie engendre des dysfonctions. On note une dysfonction endothéliale par diminution de la synthèse d'oxyde nitrique endothélial, une augmentation de l'inflammation causée par une quantité accrue de cytokines et une vulnérabilité aux infections plus élevée suite à la diminution de la chimiotaxie, de la phagocytose et de la fonction du complément.2 Les recommandations de l'association des endocrinologues américains proposent un seuil de 10 mmol/L pour le contrôle de la glycémie postopératoire3. Néanmoins, une étude récente, menée par Ata et al.4 , démontre que le risque d'infection chirurgicale augmente avec une glycémie supérieure à 6 et que l'hyperglycémie périopératoire est le facteur de risque le plus important pour une infection postopératoire. Cependant, une autre étude récente, NICE-SUGAR5, comparant le traitement de la glycémie aux soins intensifs par contrôle stricte (glycémie visée entre 4,5 et 6,0 mmol/L) et par contrôle conventionnel (glycémie visée à 10,0 mmol/L ou moins), suggère que le contrôle stricte augmente significativement le risque absolu de mortalité (2,6) dans les 90 jours. Cette étude recommande donc, une prise en charge standardisée maintenant une glycémie périopératoire à 10,0 mmol/L ou moins, afin d'optimiser le rapport risque-bénéfice. Actuellement, la prise en charge périopératoire de la glycémie au CHUV se limite à la maintenir à < 8 mmol/L à jeun et à < 12 mmol/L en postprandial. Il n'existe aucun protocole standardisé pour la prise en charge de la glycémie en phase périopératoire. Hypothèse de recherche La prise en charge périopératoire de la glycémie sans protocole standardisé, n'en permet pas un contrôle adéquat. Méthodes La population cible est un échantillon consécutif (2010) d'une centaine de patients diabétiques de types I et II avec un traitement de la glycémie intraopératoire et opérés en électif au CHUV. Il s'agira de suivre rétrospectivement la prise en charge de leur glycémie pendant toute la phase périopératoire (depuis l'acceuil au bloc opératoire BH05 jusqu'au transfert de la salle de réveil). Nous procéderons à une analyse pour chaque étape : 1) En phase préopératoire, la glycémie mesurée à l'accueil ou à l'étage devra être récente (<2h avant l'intervention). Il faudra relever la présence d'un traitement (Glucose 10% + insuline i.v.) à l'arrivée au bloc opératoire. 2) En phase intraopératoire, il faudra : a. Relever le nombre de contrôles de la glycémie et l'intervalle entre ceux-ci. b. Déterminer à combien se situe le seuil de traitement pour les professionnels : 6 mmol/L, 8 mmol/L ou 12 mmol/L ? c. Noter le type d'administration de l'insuline : intraveineuse en bolus/continu ou sous-cutanée. 3) En salle de réveil, il faudra : a. Vérifier si un contrôle de la glycémie a été effectué. Si oui, déterminer combien et quel est l'intervalle entre les mesures. b. Relever la dernière valeur avant le transfert à l'étage et combien de temps avant ce dernier. c. Rechercher les éventuelles prescriptions de l'anesthésiste concernant l'administration d'insuline à l'étage (quelle quantité, à quelle fréquence. Normalement, injections sous-cutanées). Il faudra également déterminer le nombre d'hypoglycémie (glycémie <4 mmol/L) dans les deux dernières phases. Statistiques : comme c'est une étude rétrospective, c'est-à-dire observationnelle, l'analyse sera descriptive. Nous caractériserons les facteurs de risque (BMI, corticostéroïdes, infections, diabète type I/II) pour toutes les glycémies supérieures à 12 mmol/L. Pour se faire, nous utiliserons une analyse « univariate ». Ces différentes étapes seront également étudiées par le suivi direct de certains patients diabétiques opérés au BH 05. Résultats attendus 1) Les glycémies à l'accueil ou à l'étage seront probablement inférieures à 12 mmol/L. 2) Nous attendons une certaine hétérogénéité dans la prise en charge périopératoire de la glycémie par les différents intervenants. 3) La prise en charge actuelle ne garantit pas d'obtenir des contrôles glycémiques inférieurs à 12 mmol/L pour chaque étape décrite ci-dessus. Limites 1) L'échantillon de population que nous analyserons est basé sur le codage fait par les anesthésistes. Ces derniers comptabilisent un total de 11% de patients diabétiques à avoir subi une intervention chirurgicale au CHUV, en 2009. Il est très probable que le pourcentage correct soit plus élevé en raison d'erreurs de codage. 2) Les limites de l'étude rétrospective sont l'absence de standardisation de la prise en charge, le nombre limité de patients et les différentes méthodes utilisées pour les analyses (gazométrie ou glucomètre). Apport escompté Démontrer la nécessité d'une prise en charge standardisée de la glycémie périopératoire. Références 1 Guyton & Hall, Textbook of Medical Physiology, Tenth Edition. 2 Lipshutz et al, « Perioperative Glycemic Control », An Evidence-based Review, Feb 2009. 3 American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes: 2010 [published correction appears in Diabetes Care. 2010;33(3):692]. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11-S61. 4 Ata et al, « Postoperative Hyperglycemia and Surgical Site Infection in General Surgery Patients », Sep 2010. 5 The NICE-SUGAR Study Investigators, « Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients », The New England Journal of Medicine, Mar 2009

El primer ciclo económico global en el siglo XXI

Últimamente se habla y se escribe mucho de tres cosas: de burbujas (bubbles), de plétora de ahorros (savings glut) y de déficits gemelos (twin deficits). En el mundo económico-financiero todos hablan de burbujas, y eso se contagia a la vida ordinaria: uno empieza a no saber qué hacer cuando debe decidir, por ejemplo, si alquilar o comprar una casa; y mucho menos si en lugar de comprar casa ha de optar entre dejar sus ahorros en la cuenta corriente, comprar divisas, bonos o acciones, o invertir en fondos –de pensiones, o de inversión–. Y en este último caso, cómo deben estar ponderados los valores de su cartera, o si es mejor elegir un fondo construido, a su vez, con un índice de fondos, como garantía para incurrir estrictamente en el riesgo sistémico global, u orientados hacia algún ámbito específico

Deflación y trampa de liquidez "revisitadas": EEUU tras el cambio de política de la Fed

¿Aguantará la economía real que la política monetaria vuelva a la normalidad? Tras tres años y medio de laxitud extrema, la Reserva Federal cambia la orientación de su política monetaria. El afán por evitar caer en el precipicio económico por el que se arrastró Japón el pasado decenio aconsejó a la Fed aplicar la receta neokeynesiana, administrándola en dosis masivas. El tratamiento parece haber acabado con la amenaza de deflación, pero al mismo tiempo puede haber embriagado al enfermo, evitando que corrigiera los excesos en los que había incurrido durante el boom de los noventa, y estimulado la aparición de nuevos desequilibrios en los mercados globales, bajo la forma de burbujas en la valoración de toda clase de activos. Muchos temen que estos desequilibrios pasen ahora la factura y que apenas se normalicen los tipos de interés el consumo se derrumbe, arrastrando a la economía hacia la recesión. Otros piensan, en cambio, que el empujón monetario ha sido eficaz y que la economía real tomará ahora el relevo

Sobre estabilidad de precios, deflación y trampas de liquidez en el G-3

En la primera parte de este trabajo se examina el origen y la evolución reciente de las ideas básicas acerca de la deflación y la trampa de liquidez, así como de las políticas preventivas para evitar caer en una situación que resulta tanto más temible cuanto que muestra una elevado grado de histéresis o, lo que es lo mismo, que tiende a autoperpetuarse porque no se dispone todavía de instrumentos con eficacia probada para combatirla cuando las economías se encuentran atrapadas en ella, como ha quedado demostrado por la “larga enfermedad” de la economía japonesa, que dura ya más de un decenio y que sólo a finales de 2003 parece empezar a dar señales de remisión. Por eso, la simple posibilidad de que el “mal japonés” pueda extenderse a EEUU ha sido contemplada durante 2003 con enorme preocupación por el público, por las autoridades monetarias norteamericanas y por las instituciones financieras internacionales. En la segunda parte del trabajo se evalúa la posibilidad de contagio y mutuo reforzamiento de la trampa de liquidez en las tres grandes áreas del G-3. El caso de la UE merece una consideración especial porque en la zona euro, que ocupa la mayor parte de este área, la política monetaria del BCE tiene tan sólo atribuidas facultades de mantenimiento de la estabilidad de precios y su papel en la política de control de las fluctuaciones económicas se lleva a cabo de forma indirecta, frenando las tensiones inflacionistas inherentes a las fases cíclicas en que la economía crece por encima de sus posibilidades efectivas, e inyectando liquidez en las fases recesivas. El problema aquí también es que el área euro no es homogénea y en que si el conjunto de ella llegara a caer en una trampa de liquidez con deflación, el mal sería ya tan grave que la holgura monetaria proporcionada por el BCE habría dejado de resultar eficaz para relanzar el crecimiento

La exportación a HTML con geogebra

En este documento se hace un estudio del software GeoGebra que permite abordar la geometría, el cálculo y el álgebra a través de construcciones dinámicas. Una posibilidad muy interesante que nos ofrece el programa, desde el punto de vista didáctico, es la exportación a formato html. Esta opción permitirá al alumnado manipular escenas dinámicas en un navegador Web y, así, analizar comportamientos, visualizar conceptos, propiedades, modificar las construcciones, etc

Recycling of carbon fibre composites

A clear case for carbon fibre recovery and reuse exists on environmental grounds due to the high cost and energy use of virgin fibre production. On a specific energy basis, carbon fibres can be recovered at around 10% of the energy required to manufacture virgin fibres but the scale of the recovery process can make a large difference to overall cost effectiveness. This study will describe the technical and economic challenges associated with the recycling of carbon fibres, the state of the art in recycling technologies and the re-use of fibres in high performance composites

Time evolution of MX-80 bentonite geochemistry under thermo-hydraulic gradients

Indexación: Web of ScienceTwo 20-cm long columns of MX-80 bentonite compacted at a nominal dry density of 1.7 g/cm(3) with a water content of 17% were tested in thermo-hydraulic (TH) cells with the aim of simulating the conditions of a sealing material in a nuclear waste repository. On top of the columns a hydration surface simulated the host rock supplying groundwater and at the bottom a heater simulated the waste canister. The tests comprised two phases: a heating phase and a 'heating + hydration' phase. The temperatures at the ends of the columns were set during the last phase to 30 degrees C at the top and 140 degrees C at the bottom, respectively. The thermo-hydraulic treatment resulted in major changes along the bentonite columns. These changes led to significant gradients along the column with respect to the physical state (water content, dry density) and geochemistry of the bentonite. Smectite dissolution processes occurred. As a result, colloids were probably produced, particularly in the more hydrated areas. In the warmest part of the columns precipitation of carbonates took place, caused by their solubility decrease with temperature and the evaporation. The increase in water content reduced the ionic strength of the pore water in the more hydrated areas where species such as gypsum were dissolved. The solubilized ions were transported towards the bottom of the columns; Na+, Ca+, Mg2+ and SO42- moved at a similar rate and K+ and Cl- moved farther. These solubilized ions precipitated in the form of salts farther away along the columns as the test was longer. The TH treatment implied the loss of exchangeable positions in the smectite, particularly towards the heater. The cation exchange complex was also modified.http://www.ingentaconnect.com/content/minsoc/cm/2016/00000051/00000002/art0000