Vascular pedicle width in acute lung injury: correlation with intravascular pressures and ability to discriminate fluid status

Abstract Introduction Conservative fluid management in patients with acute lung injury (ALI) increases time alive and free from mechanical ventilation. Vascular pedicle width (VPW) is a non-invasive measurement of intravascular volume status. The VPW was studied in ALI patients to determine the correlation between VPW and intravascular pressure measurements and whether VPW could predict fluid status. Methods This retrospective cohort study involved 152 patients with ALI enrolled in the Fluid and Catheter Treatment Trial (FACTT) from five NHLBI ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) Network sites. VPW and central venous pressure (CVP) or pulmonary artery occlusion pressure (PAOP) from the first four study days were correlated. The relationships between VPW, positive end-expiratory pressure (PEEP), cumulative fluid balance, and PAOP were also evaluated. Receiver operator characteristic (ROC) curves were used to determine the ability of VPW to detect PAOP <8 mmHg and PAOP ≥18 mm Hg. Results A total of 71 and 152 patients provided 118 and 276 paired VPW/PAOP and VPW/CVP measurements, respectively. VPW correlated with PAOP (r = 0.41; P < 0.001) and less well with CVP (r = 0.21; P = 0.001). In linear regression, VPW correlated with PAOP 1.5-fold better than cumulative fluid balance and 2.5-fold better than PEEP. VPW discriminated achievement of PAOP <8 mm Hg (AUC = 0.73; P = 0.04) with VPW ≤67 mm demonstrating 71% sensitivity (95% CI 30 to 95%) and 68% specificity (95% CI 59 to 75%). For discriminating a hydrostatic component of the edema (that is, PAOP ≥18 mm Hg), VPW ≥72 mm demonstrated 61.4% sensitivity (95% CI 47 to 74%) and 61% specificity (49 to 71%) (area under the curve (AUC) 0.69; P = 0.001). Conclusions VPW correlates with PAOP better than CVP in patients with ALI. Due to its only moderate sensitivity and specificity, the ability of VPW to discriminate fluid status in patients with acute lung injury is limited and should only be considered when intravascular pressures are unavailable

Diagnóstico broncoscópico das pneumonias em doentes queimados com lesão por inalação de fumo

RESUMO: A broncofibroscopia (BFB) com culturas bacteriológicas quantitativas das secreções brônquicas (SB) e do lavado broncoalveolar (LBA) são úteis no diagnóstico das pneumonias em doentes internados em unidades de cuidados intensivos.Este estudo teve como objectivo determinar a utilidade das culturas quantitativas obtidas por BFB em doentes queimados que foram sujeitos a inalação de fumo. Os autores relacionaram os resultados com as alterações radiológicas, com as atitudes terapêuticas e com o outcome.O estudo foi retrospectivo, tendo sido revistos 34 processos clínicos de doentes queimados com lesões por inalação de fumo, internados numa unidade de queimados de um hospital universitário. Foram analisadas as radiografias do tórax, os resultados das BFB com as respectivas culturas quantitativas das SB e LBA, a clínica e o outcome.Todos os doentes com suspeita de PNM foram sujeitos a BFB, não havendo complicações com a técnica. A pneumonia foi confirmada por culturas quantitativas das SB e LBA em 58% dos doentes, em que houve suspeição clínica de PNM, e em 22,8% dos doentes queimados com lesões por inalação de fumo.A bacteriologia foi relacionada com as alterações radiológicas, sendo as culturas quantitativas das SB e do LBA mais positivas (p=0,0045) do que as alterações radiológicas. A flora nosocomial (os Gram â e o staphilococus) aumenta com a duração da hospitalização (p<0,05) e está mais vezes relacionada com o aparecimento de opacidades pulmonares (p=0,026).Os resultados bacteriológicos das culturas quantitativas das SB e LBA levaram ao ajustamento da antibioterapia em 72% dos doentes.A mortalidade nas unidades de queimados ronda os 12%, aumentando para 23% quando há lesões por inalação de fumo. Nos doentes queimados com PNM diagnosticada, a mortalidade foi de 23% neste estudo.A BFB nos doentes queimados com lesões por inalação de fumo tem o objectivo de diagnóstico das lesões provocadas pela inalação de fumo e de diagnóstico das sobreinfecções responsáveis pelas PNM.Não se conseguiram tirar conclusões sobre o custo/efectividade desta estratégia e sobre o outcome destes doentes. COMENTÃRIO: A PNM é uma complicação tardia nos doentes queimados, particularmente nos que foram sujeitos a inalação de fumo. A mortalidade nestes casos pode mesmo duplicar, conforme algumas séries publicadas.Os doentes queimados com lesões provocadas por inalação de fumo podem apresentar infiltrados pulmonares, secreções brônquicas abundantes, febre, leucocitose e alterações inflamatórias de fase aguda, alterações que podem dificultar o diagnóstico das pneumonias.Analisados estes aspectos e os resultados deste trabalho, parecenos que a BFB tem um papel importante não só no diagnóstico das lesões endobrônquicas provocadas pela inalação de fumo, mas também no diagnóstico das sobreinfecções responsáveis pelas pneumonias, permitindo ainda fazer a toilette da árvore brônquica, eventualmente queimada.Os doentes sujeitos a ventilação mecânica podem desenvolver quadros clínicos de Síndrome de Dificuldade Respiratória no Adulto (SDRA), de edema cardiogénico, de atelectasia, o que dificulta o eventual diagnóstico das pneumonias, pelo que a BFB vai permitir objectivar, ou não, a existência das sobreinfecções e subsequente PNM.Apesar da controvérsia que existe sobre a valorização destes dados, não podemos deixar de salientar que este grupo de trabalho alterou a estratégia terapêutica antibiótica em 72% dos casos, permitindo uma abordagem mais rigorosa e o uso mais selectivo dos antibióticos, com as vantagens conhecidas â diminuir a probalidade de resistências microbianas e a diminuição de custos.Pensamos que o desenvolvimento deste estudo permitirá avaliar e estabelecer o valor preditivo desta estratégia, assim como tirar conclusões sobre o outcome destes doentes, o que neste trabalho foi impossí-vel.As limitações de todos estes aspectos não nos impede de considerar que a BFB é não só um método útil de diagnóstico das lesões endobrônquicas provocadas pela inalação de fumo, mas também na detecção das sobreinfecções responsáveis pelo desenvolvimento das PNM nestes doentes. Palavras-chave: Pneumonia (PNM), lesão por inalação de fumo, culturas bacteriológicas quantitativas, broncofibroscopia (BFB), queimado

Large scale implementation of a respiratory therapist-driven protocol for ventilator weaning.

We prospectively investigated the large-scale implementation of a respiratory-therapist-driven protocol (TDP) that included 117 respiratory care practitioners (RCPs) managing 1,067 patients with respiratory failure over 9,048 patient days of mechanical ventilation. During a 12-mo period, we reintroduced a previously validated protocol that included a daily screen (DS) coupled with spontaneous breathing trials (SBTs) and physician prompt, as a TDP without daily input from a physician or &quot;weaning team.&quot; With graded, staged educational interventions at 2-mo intervals, RCPs had a 97% completion rate and a 95% correct interpretation rate for the DS. The frequency with which patients who passed the DS underwent SBTs increased throughout the implementation process (p Ͻ 0.001). As the year progressed, RCPs more often considered SBTs once patients had passed a DS (p Ͻ 0.001), and physicians ordered more SBTs (46 versus 65%, p ϭ 0.004). Overall, SBTs were ordered more often on the medicine than on the surgical services (81 versus 63%, p ϭ 0.001), likely reflecting medical intensivists&apos; prior use of this protocol. Important barriers to protocol compliance were identified through a questionnaire (89 respondents, 76%), and included: Physician unfamiliarity with the protocol, RCP inconsistency in seeking an order for an SBT from the physician, specific reasons cited by the physician for not advancing the patient to a SBT, and lack of stationary unit assignments by RCPs performing the protocol. We conclude that implementation of a validated weaning strategy is feasible as a TDP without daily supervision from a weaning physician or team. RCPs can appropriately perform and interpret DS data more than 95% of the time, but significant barriers to SBTs exist. Through a staged implementation process, using periodic reinforcement of all participants in ventilator management, improved compliance with this large-scale weaning protocol can be achieved. Ely EW, Bennett PA, Bowton DL, Murphy SM, Florance AM, Haponik EF. Large scale implementation of a respiratory therapist-driven protocol for ventilator weaning. AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:439-446. With heightened awareness of the importance of removing patients from mechanical ventilation, considerable research effort has been dedicated to defining the most appropriate and efficient method of weaning patients from a ventilator. In 1995, Esteban and colleagues (1) showed that spontaneous breathing trials (SBTs) were superior to pressure support or intermittent mandatory ventilation-based strategies. We conducted a prospective, randomized, controlled trial in which respiratory care practitioners (RCPs), nurses, and physicians identified patients who had recovered from respiratory failure through a two-step weaning protocol that incorporated a daily screen (DS) and a SBT (2). In comparison with conventional management by critical care physicians in a &quot;closed ICU,&quot; use of this protocol shortened weaning time by 2 d, reduced the overall complication rate by 50%, and lowered the cost of ICU care by more than $5,000 per patient. Although our original protocol documented the vital contributions of nonphysician health care professionals in the management of ventilated medical patients, it was conducted as a therapist-focused, rather than a therapist-driven, protocol (TDP). Other groups have stressed the importance of &quot;weaning teams&quot; (3) and TDPs (4, 5), but there are few data documenting the feasibility and/or steps necessary in implementing such protocols on a large scale with monitoring of protocol compliance. Kollef and coworkers (6, 7) and Wood and colleagues (8) have pioneered investigations involving weaning protocols and outcomes research in the ICU setting. We sought to prospectively monitor and describe the institutionwide implementation of our previously validated approach. Importantly, we reintroduced the protocol without the daily input of a weaning team, physician or RCP supervisor in order to test its feasibility as a TDP. Lastly, we wished to explore the challenges of modifying RCPs and physicians&apos; practice styles in the &quot;out of study&quot; setting over an entire year&apos;s period