Adéquation du traitement des troubles dépressifs au Canada

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal

Des soins de qualité pour la dépression en première ligne : une contribution à l’amélioration de l’état de santé de la population québécoise

Contexte De nombreuses études, utilisant des indicateurs de qualité variés, ont démontré que la qualité des soins pour la dépression n’est pas optimale en première ligne. Peu de ces études ont examiné les facteurs associés à la réception d’un traitement adéquat, en particulier en tenant compte simultanément des caractéristiques individuelles et organisationnelles. L'association entre un traitement adéquat pour un épisode dépressif majeur (EDM) et une amélioration des symptômes dépressifs n'est pas bien établie dans des conditions non-expérimentales. Les objectifs de cette étude étaient de : 1) réaliser une revue systématique des indicateurs mesurant la qualité du traitement de la dépression en première ligne ; 2) estimer la proportion de patients souffrant d’EDM qui reçoivent un traitement adéquat (selon les guides de pratique clinique) en première ligne ; 3) examiner les caractéristiques individuelles et organisationnelles associées à l’adéquation du traitement pour la dépression ; 4) examiner l'association entre un traitement minimalement adéquat au cours des 12 mois précédents et l'évolution des symptômes dépressifs à 6 et 12 mois. Méthodes La littérature sur la qualité du traitement de la dépression a été examinée en utilisant un ensemble de mots-clés (« depression », « depressive disorder », « quality », « treatment », « indicator », « adequacy », « adherence », « concordance », « clinical guideline » et « guideline ») et « 360search », un moteur de recherche fédérée. Les données proviennent d'une étude de cohorte incluant 915 adultes consultant un médecin généraliste, quel que soit le motif de consultation, répondant aux critères du DSM-IV pour l’EDM dans la dernière année, nichés dans 65 cliniques de première ligne au Québec, Canada. Des analyses multiniveaux ont été réalisées. Résultats Bien que majoritairement développés à partir de guides de pratique clinique, une grande variété d'indicateurs a été observée dans la revue systématique de littérature. La plupart des études retenues ont utilisé des indicateurs de qualité rudimentaires, surtout pour la psychothérapie. Les méthodes utilisées étaient très variées, limitant la comparabilité des résultats. Toutefois, quelque soit la méthode choisie, la plupart des études ont révélé qu’une grande proportion des personnes souffrant de dépression n’ont pas reçu de traitement minimalement adéquat en première ligne. Dans notre échantillon, l’adéquation était élevée (> 75 %) pour un tiers des indicateurs de qualité mesurés, mais était faible (< 60 %) pour près de la moitié des mesures. Un peu plus de la moitié de l'échantillon (52,2 %) a reçu au moins un traitement minimalement adéquat pour la dépression. Au niveau individuel, les jeunes adultes (18-24 ans) et les personnes de plus de 65 ans avaient une probabilité moins élevée de recevoir un traitement minimalement adéquat. Cette probabilité était plus élevée pour ceux qui ont un médecin de famille, une assurance complémentaire, un trouble anxieux comorbide et une dépression plus sévère. Au niveau des cliniques, la disponibilité de la psychothérapie sur place, l'utilisation d'algorithmes de traitement, et le mode de rémunération perçu comme adéquat étaient associés à plus de traitement adéquat. Les résultats ont également montré que 1) la réception d'au moins un traitement minimalement adéquat pour la dépression était associée à une plus grande amélioration des symptômes dépressifs à 6 et à 12 mois; 2) la pharmacothérapie adéquate et la psychothérapie adéquate étaient toutes deux associées à de plus grandes améliorations dans les symptômes dépressifs, et 3) l'association entre un traitement adéquat et l'amélioration des symptômes dépressifs varie en fonction de la sévérité des symptômes au moment de l'inclusion dans la cohorte, un niveau de symptômes plus élevé étant associé à une amélioration plus importante à 6 et à 12 mois. Conclusions Nos résultats suggèrent que des interventions sont nécessaires pour améliorer la qualité du traitement de la dépression en première ligne. Ces interventions devraient cibler des populations spécifiques (les jeunes adultes et les personnes âgées), améliorer l'accessibilité à la psychothérapie et à un médecin de famille, et soutenir les médecins de première ligne dans leur pratique clinique avec des patients souffrant de dépression de différentes façons, telles que le développement des connaissances pour traiter la dépression et l'adaptation du mode de rémunération. Cette étude montre également que le traitement adéquat de la dépression en première ligne est associé à une amélioration des symptômes dépressifs dans des conditions non-expérimentales.Background Numerous studies, using a variety of quality indicators, highlight an important gap in the quality of care for depression in primary care. Few of these studies examined factors associated with receiving adequate treatment, particularly with a simultaneous consideration of individual and organizational characteristics. The association between adequate treatment for a Major Depressive Episode (MDE) and improvements in depressive symptoms is not well established in naturalistic practice conditions. The objectives of this study were to i) systematically review indicators used to measure the quality of depression treatment in primary care, ii) estimate the proportion of primary care patients with a MDE who receive adequate treatment, iii) examine the individual and organizational characteristics associated with the receipt of minimally adequate treatment for depression, iv) examine the association between receiving minimally adequate treatment for MDE (i.e. according to clinical guidelines) in the previous 12 months and evolution of depressive symptoms at 6 and 12 months. Methods The literature on the quality of depression treatment was reviewed using a set of keywords (depression, depressive disorder, quality, treatment, indicator, adequacy, adherence, concordance, clinical guideline and guideline) and « 360search », a federated search engine. Data were obtained from a cohort study including 915 adults consulting a general practitioner (GP), regardless of the motive of consultation, meeting DSM-IV criteria for previous-year MDE, and nested within 65 primary care clinics in Quebec, Canada. Multilevel analyses were conducted. Results Though mostly based on recommendations from clinical practice guidelines, a great variety of indicators were observed. Most studies used rudimentary indicators to measure the quality of depression treatment, especially for psychotherapy. Studies also differed greatly with respect to the methods used, thus limiting the comparability of results. However, whatever the chosen method, most studies reveal that a large proportion of people with depression do not receive minimally adequate treatment in primary care settings. In our sample, adherence to guidelines was high (> 75 %) for one third of the quality indicators that were measured but was low (65) had a lower probability of receiving at least one minimally adequate treatment. This probability was higher for people with a family physician, a supplementary insurance coverage, a comorbid anxiety disorder and a more severe depression. At the clinic level, the availability of psychotherapy on-site, the use of treatment algorithms, and the mode of remuneration perceived as adequate were associated with more adequate treatment. Results also showed that i) receiving at least one minimally adequate treatment for depression was associated with greater improvements in depression symptoms at 6 and at 12 months; ii) adequate pharmacotherapy and adequate psychotherapy were both associated with greater improvements in depression symptoms, and iii) the association between adequate treatment and improvement in depression symptoms varied as a function of severity of symptoms at the time of inclusion in the cohort with worse symptoms at the time of inclusion being associated with greater reductions at 6 and 12 months. Conclusions Our findings suggest that interventions are needed to increase the quality of depression treatment in primary care. These interventions should target specific populations (i.e. the younger adults and the elderly), enhance accessibility to psychotherapy and to a regular family physician, and support primary care physicians in their clinical practice with patients suffering from depression in different ways such as developing knowledge to treat depression and adapting mode of remuneration. This study also shows that adequate treatment for depression is associated with improvements in depressive symptoms in naturalistic primary care practice conditions

La coordination des services et des soins : regards croisés des personnes ayant des besoins complexes et des prestataires

Introduction&nbsp;:&nbsp; L’étude présentée est le fruit d’un partenariat entre une équipe de recherche, un milieu clinique, et des patients. La Direction des soins infirmiers (DSI) du Centre Intégré de Santé et des Services Sociaux (CISSS) de Laval (Québec, Canada) a implanté plusieurs fonctions de coordination des soins et des services depuis plusieurs années pour les personnes ayant des besoins complexes. Ces fonctions incluent celles des infirmières pivots en gériatrie, soins palliatifs, soutien à domicile, cancérologie, et bien d’autres. À date, aucune évaluation de ces fonctions n’a été établie. Objectif&nbsp;: L’objectif de cette étude est de poser un diagnostic de la coordination pour la patientèle du milieu clinique partenaire, du point de vue des infirmières exerçant ces fonctions de coordination et de personnes suivies par elles. Méthode&nbsp;: Une méthode de recherche qualitative suivant une approche de co-conception fondée sur l’expérience est retenue. Le Rainbow Model of Integrated Care (Valentijn et al., 2013) est utilisé comme cadre conceptuel. Entre juin et septembre 2022, des entretiens individuels auprès de 10 coordinatrices et 10 personnes ayant des besoins complexes seront conduits afin d’explorer leurs expériences et les facteurs facilitants et obstacles à la coordination. Par la suite, deux entretiens de groupe avec les mêmes participants permettront d’identifier des pistes d’amélioration conjointes pour répondre aux besoins exprimés par les personnes et aux difficultés rencontrées par les coordinatrices. Ces propositions seront soumises et discutées avec la DSI. Résultats&nbsp;: L’étude est en cours. Discussion et conclusion&nbsp;: Les résultats attendus du co-développement incluent un meilleur arrimage des soins et services du CISSS avec les besoins exprimés par sa patientèle cible, menant à une meilleure expérience et une meilleure qualité de soins pour celle-ci.Introduction&nbsp;:&nbsp; L’étude présentée est le fruit d’un partenariat entre une équipe de recherche, un milieu clinique, et des patients. La Direction des soins infirmiers (DSI) du Centre Intégré de Santé et des Services Sociaux (CISSS) de Laval (Québec, Canada) a implanté plusieurs fonctions de coordination des soins et des services depuis plusieurs années pour les personnes ayant des besoins complexes. Ces fonctions incluent celles des infirmières pivots en gériatrie, soins palliatifs, soutien à domicile, cancérologie, et bien d’autres. À date, aucune évaluation de ces fonctions n’a été établie. Objectif&nbsp;: L’objectif de cette étude est de poser un diagnostic de la coordination pour la patientèle du milieu clinique partenaire, du point de vue des infirmières exerçant ces fonctions de coordination et de personnes suivies par elles. Méthode&nbsp;: Une méthode de recherche qualitative suivant une approche de co-conception fondée sur l’expérience est retenue. Le Rainbow Model of Integrated Care (Valentijn et al., 2013) est utilisé comme cadre conceptuel. Entre juin et septembre 2022, des entretiens individuels auprès de 10 coordinatrices et 10 personnes ayant des besoins complexes seront conduits afin d’explorer leurs expériences et les facteurs facilitants et obstacles à la coordination. Par la suite, deux entretiens de groupe avec les mêmes participants permettront d’identifier des pistes d’amélioration conjointes pour répondre aux besoins exprimés par les personnes et aux difficultés rencontrées par les coordinatrices. Ces propositions seront soumises et discutées avec la DSI. Résultats&nbsp;: L’étude est en cours. Discussion et conclusion&nbsp;: Les résultats attendus du co-développement incluent un meilleur arrimage des soins et services du CISSS avec les besoins exprimés par sa patientèle cible, menant à une meilleure expérience et une meilleure qualité de soins pour celle-ci

Changing nursing practice within primary health care innovations: the case of advanced access model

Background: The advanced access (AA) model has attracted much interest across Canada and worldwide as a means of ensuring timely access to health care. While nurses contribute significantly to improving access in primary healthcare, little is known about the practice changes involved in this innovative model. This study explores the experience of nurse practitioners and registered nurses with implementation of the AA model, and identifies factors that facilitate or impede change. Methods: We used a longitudinal qualitative approach, nested within a multiple case study conducted in four university family medicine groups in Quebec that were early adopters of AA. We conducted semi-structured interviews with two types of purposively selected nurses: nurse practitioners (NPs) (n = 6) and registered nurses (RNs) (n = 5). Each nurse was interviewed twice over a 14-month period. One NP was replaced by another during the second interviews. Data were analyzed using thematic analysis based on two principles of AA and the Niezen & Mathijssen Network Model 2014). Results: Over time, RNs were not able to review the appointment system according to the AA philosophy. Half of NPs managed to operate according to AA. Regarding collaborative practice, RNs were still struggling to participate in team-based care. NPs were providing independent and collaborative patient care in both consultative and joint practice, and were assuming leadership in managing patients with acute and chronic diseases. Thematic analysis revealed influential factors at the institutional, organizational, professional, individual and patient level, which acted mainly as facilitators for NPs and barriers for RNs. These factors were: 1) policy and legislation; 2) organizational policy support (leadership and strategies to support nurses’ practice change); facility and employment arrangements(supply and availability of human resources); Inter-professional collegiality; 3) professional boundaries; 4) knowledgeand capabilities; and 5) patient perceptions. Conclusions: Our findings suggest that healthcare decision-makers and organizations need to redefine the boundaries of each category of nursing practice within AA, and create an optimal professional and organizational context that supports practice transformation. They highlight the need to structure teamwork efficiently, and integrate and maximize nurses’ capacities within the team throughout AA implementation in order to reduce waiting times

Implementation of a new clinical and organisational practice to improve access to primary care services : a protocol for an effectiveness-implementation hybrid study

Introduction In Canada, as in most Organisation for Economic Co-operation and Development countries, healthcare systems face significant challenges in ensuring better access to primary care. A regional healthcare organisation in Quebec (Canada) serving a population of approximately 755 459 citizens has implemented a standardised access approach to primary care services for this population. The objective of this new clinical and organisational practice is to ensure that users benefit from the same referral process, regardless of the entry point, in order to be directed to the right services. This new practice integrates a shared decision-making process between the user and the professional, and a collaborative process between different health professionals within and between services. The objective of our research is to identify and characterise the conditions of implementation of this practice. Methods This effectiveness-implementation hybrid investigation will use an embedded single-case study, defined in this case as the process of implementing a clinical and organisational practice within a healthcare organisation. Further to an evaluation conducted during a preliminary phase of the project, this study consists of evaluating the implementation of this new practice in four medical clinics (family medicine groups). A qualitative analysis of the data and a quantitative preimplementation and postimplementation analysis based on performance indicators will be conducted. This study is ultimately situated within a participatory organisational approach that involves various stakeholders and users at each step of the implementation and evaluation process

A value-based comparison of the management of ambulatory respiratory diseases in walk-in clinics, primary care practices, and emergency departments : protocol for a multicenter prospective cohort study

Background: In Canada, 30%-60% of patients presenting to emergency departments are ambulatory. This category has been labeled as a source of emergency department overuse. Acting on the presumption that primary care practices and walk-in clinics offer equivalent care at a lower cost, governments have invested massively in improving access to these alternative settings in the hope that patients would present there instead when possible, thereby reducing the load on emergency departments. Data in support of this approach remain scarce and equivocal. Objective: The aim of this study is to compare the value of care received in emergency departments, walk-in clinics, and primary care practices by ambulatory patients with upper respiratory tract infection, sinusitis, otitis media, tonsillitis, pharyngitis, bronchitis, influenza-like illness, pneumonia, acute asthma, or acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Methods: A multicenter prospective cohort study will be performed in Ontario and Québec. In phase 1, a time-driven activity-based costing method will be applied at each of the 15 study sites. This method uses time as a cost driver to allocate direct costs (eg, medication), consumable expenditures (eg, needles), overhead costs (eg, building maintenance), and physician charges to patient care. Thus, the cost of a care episode will be proportional to the time spent receiving the care. At the end of this phase, a list of care process costs will be generated and used to calculate the cost of each consultation during phase 2, in which a prospective cohort of patients will be monitored to compare the care received in each setting. Patients aged 18 years and older, ambulatory throughout the care episode, and discharged to home with one of the aforementioned targeted diagnoses will be considered. The estimated sample size is 1485 patients. The 3 types of care settings will be compared on the basis of primary outcomes in terms of the proportion of return visits to any site 3 and 7 days after the initial visit and the mean cost of care. The secondary outcomes measured will include scores on patient-reported outcome and experience measures and mean costs borne wholly by patients. We will use multilevel generalized linear models to compare the care settings and an overlap weights approach to adjust for confounding factors related to age, sex, gender, ethnicity, comorbidities, registration with a family physician, socioeconomic status, and severity of illness. Results: Phase 1 will begin in 2021 and phase 2, in 2023. The results will be available in 2025. Conclusions: The end point of our program will be for deciders, patients, and care providers to be able to determine the most appropriate care setting for the management of ambulatory emergency respiratory conditions, based on the quality and cost of care associated with each alternative

Genetic determinisms, evolution and detection of non-target-site based resistance to herbicides inhibiting acetolactate-synthase in rye-grass (<em>Lolium</em> <em>sp</em>.)

Cette thèse est pour l'instant confidentielle SPE GEAPSI GESTADThe aim of this study is to unravel the genetic determinism of non-target-site resistance (NTSR) to herbicides inhibiting acetolactate-synthase (ALS) in the major weed rye-grass (Lolium sp.), and to estimate the feasibility of NTSR diagnosis based on genetic data. On the one hand, this work contributes to the understanding of the processes driving the evolution of NTSR to herbicides, and on the other hand it lays the foundations for the development of a diagnosis tool to identify NTSR to ALS inhibiting herbicides. - Using a quantitative transcriptome sequencing approach, we showed that NTSR evolve by recurrent selection of higher and higher constitutive expression levels of genes involved in pathways leading to the neutralization of herbicides or of their effects. Nineteen genes upregulated in plants with NTSR (marker genes) were identified. Gene amplification was observed for all marker genes and may be responsible for the up-regulation of some of them. - The selection of NTSR due to the deregulation of whole secondary metabolism pathways in rye-grass may be facilitated by “safeners” which are compounds applied in association with herbicides to ensure crop selectivity by enhancing NTSR-like metabolism pathways in crops. - The mechanisms at the root of NTSR seem to be conserved among rye-grass populations with different geographic origins in France (redundant evolution of the same mechanisms). - The NTSR marker genes identified in this work provided a proof of the feasibility of the diagnosis of NTSR to ALS inhibiting herbicides based on the study of the expression levels of a subset of the most informative marker genes (RNA quantification). NTSR detection based on the study of gene amplification of the most informative marker genes, or possibly on the identification of polymorphic variants frequently present in resistant plants, may also be possible. Both approaches remain to be validated on a broad and diverse set of rye-grass populations.L’objectif de cette étude est d’élucider le déterminisme génétique de la résistance non liée à la cible (RNLC) aux herbicides inhibiteurs de l’acétolactate-synthase (ALS) chez le ray-grass (Lolium sp.), une adventice majeur des cultures en France, et d’estimer la faisabilité du diagnostic de RNLC à partir d’analyses génétiques. Ce travail a ainsi participé d’une part à la compréhension de l’évolution de la RNLC, et d’autre part à tracer des pistes pour le développement d’un outil de diagnostic de la RNLC aux inhibiteurs de l’ALS. - Grâce à une approche séquençage quantitatif du transcriptome, nous avons mis en évidence que la RNLC évolue par sélection de niveaux d’expression constitutifs de plus en plus élevés de gènes impliqués dans des voies de neutralisation des herbicides ou de leurs effets. Dix-neuf gènes liés à la RNLC (gènes-marqueurs) ont été identifiés. L’amplification génique, observée pour tous les gènes-marqueurs, peut être à la base de la surexpression de certains d’entre eux. - La sélection de la RNLC due à une dérégulation de voies métaboliques pourrait être facilitée par les « safeners », substances associées aux herbicides pour les rendre sélectifs des cultures. - Les mécanismes de RNLC semblent conservés entre populations ayant différentes origines géographiques en France (évolution redondante des mêmes mécanismes). - Les gènes-marqueurs de RNLC identifiés dans ce travail ont permis de montrer la faisabilité du diagnostic de la RNLC aux herbicides inhibiteurs de l’ALS par analyse des niveaux d’expression d’un sous-ensemble des gènes-marqueurs (quantification d’ARN). La détection de la RNLC basée sur la mesure de l’amplification génique de certains marqueurs (quantification d’ADN), voire sur l’identification de polymorphismes fréquemment présents dans les plantes résistantes, semble également envisageable. Ces approches restent à valider

The herbicide safener cloquintocet-mexyl reduces rye-grass (<em>Lolium</em> sp.) sensitivity to an ALS inhibitor and regulates candidate non-target-site-based resistance genes

National audienceSafeners enable selective control of weeds in botanically related crops by enhancing or triggering herbicide degradation in crop plants via mechanisms very similar to mechanisms involved in weed non-target-site-based resistance (NTSR). To assess whether safeners could play a role in NTSR evolution, we investigated the effect of the safener cloquintocet-mexyl on plant phenotype and on the expression level of 19 candidate NTSR genes in Lolium sp.. Twelve plants in each of three populations were split into 14 tillers each. Tillers from each plant was used in the following modalities: water (control, 2 tillers), Actirob B (adjuvant, 2 tillers), cloquintocet-mexyl, pyroxsulam+Actirob (4 tillers), cloquintocet-mexyl+pyroxsulam+Actirob (4 tillers) applied using a custom-built, single-nozzle (110-04, Albuz, France) sprayer delivering herbicide in 300L/ha water at 400kPa (6.6km/h, 23°C, relative humidity 80%). Actirob B (1L/ha), pyroxsulam (18.75g/ha) and cloquintocet-mexyl (18.75g/ha) were at the recommended field rate in every modality. Two tillers per plant and per modality were collected 24hours after application to measure the expression of the candidate NTSR genes. The effect of cloquintocet-mexyl on plant phenotype was rated 4 weeks after application using the additional 2 tillers in the last two modalities. Cloquintocet-mexyl reduced the sensitivity of some plants. A significant up-regulation of 8 candidate NTSR genes was observed 24hours after application of cloquintocet-mexyl alone. Plants showing a decrease in sensitivity when cloquintocet-mexyl was sprayed with pyroxsulam showed a higher up-regulation than other plants in modalities including cloquintocet-mexyl. An additive effect of pyroxsulam and cloquintocet-mexyl was observed on most genes regulation, with a relative effect of cloquintocetmexyl up to 48%. We demonstrated that cloquintocet-mexyl can modify herbicide sensitivity and regulate genes potentially involved in NTSR in Lolium sp.

The herbicide safener cloquintocet-mexyl reduces rye-grass (<em>Lolium</em> sp.) sensitivity to an ALS inhibitor and regulates candidate non-target-site-based resistance genes

International audienceSafeners enable selective control of weeds in botanically related crops by enhancing or triggering herbicide degradation in crop plants via mechanisms very similar to mechanisms involved in weed non-target-site-based resistance (NTSR). To assess whether safeners could play a role in NTSR evolution, we investigated the eff ect of the safener cloquintocet-mexyl on plant phenotype and on the expression level of 18 candidate NTSR genes in Lolium sp.. Twelve plants in each of three populations were split into 14 tillers each. Tillers from each plant were used in the following modalities: water (control, 2 tillers), Actirob (adjuvant, 2 tillers), cloquintocet-mexyl, pyroxsulam+Actirob (4 tillers), cloquintocet-mexyl+pyroxsulam+Actirob (4 tillers) applied using a custom-built, single-nozzle (110-04, Albuz, France) sprayer delivering herbicide in 300L/ha water at 400kPa (6.6km/h, 23°C, relative humidity 80%). Actirob (1L/ha), pyroxsulam (18.75g/ha) and cloquintocet-mexyl (18.75g/ha) were at the recommended fi eld rate in every modality. Two tillers per plant and per modality were collected 24hours after application to measure the expression of the candidate NTSR genes. The eff ect of cloquintocet-mexyl on plant phenotype was rated 4 weeks after application using the remaining 2 tillers in the last two modalities. Overall, addition of cloquintocetmexyl to pyroxsulam reduced the sensitivity of approx. 25% of the plants tested compared to pyroxsulam alone. A signifi cant up-regulation of 8 candidate NTSR genes was observed 24 hours after application of cloquintocet-mexyl alone. Plants showing a decrease in sensitivity when cloquintocet-mexyl was sprayed with pyroxsulam showed a higher upregulation than other plants in modalities including cloquintocet-mexyl. An additive eff ect of pyroxsulam and cloquintocet-mexyl on gene regulation was observed, with a relative eff ect of cloquintocet-mexyl of up to 48%. We demonstrated that cloquintocet-mexyl can modify herbicide sensitivity and regulate genes potentially involved in NTSR in Lolium sp.