Practical Recommendations for Optimal Thromboprophylaxis in Patients with COVID-19:A Consensus Statement Based on Available Clinical Trials

Coronavirus disease 2019 (COVID-19) has been shown to be strongly associated with increased risk for venous thromboembolism events (VTE) mainly in the inpatient but also in the outpatient setting. Pharmacologic thromboprophylaxis has been shown to offer significant benefits in terms of reducing not only VTE events but also mortality, especially in acutely ill patients with COVID-19. Although the main source of evidence is derived from observational studies with several limitations, thromboprophylaxis is currently recommended for all hospitalized patients with acceptable bleeding risk by all national and international guidelines. Recently, high quality data from randomized controlled trials (RCTs) further support the role of thromboprophylaxis and provide insights into the optimal thromboprophylaxis strategy. The aim of this statement is to systematically review all the available evidence derived from RCTs regarding thromboprophylaxis strategies in patients with COVID-19 in different settings (either inpatient or outpatient) and provide evidence-based guidance to practical questions in everyday clinical practice. Clinical questions accompanied by practical recommendations are provided based on data derived from 20 RCTs that were identified and included in the present study. Overall, the main conclusions are: (i) thromboprophylaxis should be administered in all hospitalized patients with COVID-19, (ii) an optimal dose of inpatient thromboprophylaxis is dependent upon the severity of COVID-19, (iii) thromboprophylaxis should be administered on an individualized basis in post-discharge patients with COVID-19 with high thrombotic risk, and (iv) thromboprophylaxis should not be routinely administered in outpatients. Changes regarding the dominant SARS-CoV-2 variants, the wide immunization status (increasing rates of vaccination and reinfections), and the availability of antiviral therapies and monoclonal antibodies might affect the characteristics of patients with COVID-19; thus, future studies will inform us about the thrombotic risk and the optimal therapeutic strategies for these patients

ESVM Guideline on peripheral arterial disease

International audienc

UEMS Training Requirements for Angiology and Vascular Medicine: European Standards of Postgraduate Medical Specialist Training (ETR Document)

-

COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up

Coronavirus disease 2019 (COVID-19), a viral respiratory illness caused by the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), may predispose patients to thrombotic disease, both in the venous and arterial circulations, due to excessive inflammation, platelet activation, endothelial dysfunction, and stasis. In addition, many patients receiving antithrombotic therapy for thrombotic disease may develop COVID-19, which can have implications for choice, dosing, and laboratory monitoring of antithrombotic therapy. Moreover, during a time with much focus on COVID-19, it is critical to consider how to optimize the available technology to care for patients without COVID-19 who have thrombotic disease. Herein, we review the current understanding of the pathogenesis, epidemiology, management and outcomes of patients with COVID-19 who develop venous or arterial thrombosis, and of those with preexisting thrombotic disease who develop COVID-19, or those who need prevention or care for their thrombotic disease during the COVID-19 pandemic.Peer Reviewedhttps://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/2027.42/155446/1/Bikdeli-2020-COVID-19 and Thrombotic or Thromb.pdfhttps://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/2027.42/155446/3/DeepBluepermissions_agreement-CCBYandCCBY-NC_ORCID_Barnes.docxhttps://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/2027.42/155446/4/license_rdf.rdfDescription of Bikdeli-2020-COVID-19 and Thrombotic or Thromb.pdf : ArticleDescription of DeepBluepermissions_agreement-CCBYandCCBY-NC_ORCID_Barnes.docx : Deep Blue sharing agreemen

Interstitial magnetic resonance lymphography: an experimenatl and a clinical trial

INTRODUCTION: The knowledge of the status of lymph vessels and nodes often determines probable severe implications, the prognosis and the choice of therapy. For this purpose many different agents have been used to depict the lymphatic system with either positive or negative results and with many implications. The aim of this study is to evaluate gadobutrol (Gadovist lml/lt) as a contrast agent for interstitial magnetic resonance lymphography (MRL) in rabbits (second worldwide experimental) and after in humans (first worldwide trial) and the findings to be compare with direct lymphography.MATERIALS AND METHODS: Used 12 New Zealand white rabbits, which were injected subcutaneously with 0.5 ml undiluted gadobutrol into the hide-leg (n: 9) and the foreleg (n:3), bilaterally. A slight massage was performed at the injection site, immediately after administration, in 9 rabbits. Magnetic resonance was performed in all the rabbits and images were obtained before injection and at 5, 10, 15, 20, 30, 45 60 minutes after injection. Direct lymphography was performed in three rabbits 5, 10, 15, 30 και 60 minutes after the administration of lipiodol directly into a peripheral lymphatic vessel.Moreover, MR lymphography was performed in 12 persons (2 healthy volunteers and 10 patients with oedema in their lower limbs). All 12 persons were injected subcutaneously into the dorsal area of the foot with a volume of 5 ml composed of 4.5 ml of Gadobutrol mixed with 0.5 ml of lidocaine hydrochloride which was subdivided in five portions of 1 ml each. A slight massage was performed at the injection site, immediately after administration, in all persons and images were obtained before injection and at 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60, 90 and 120 minutes after injection. Direct x- ray lymphography was performed in 6 patients, based on the administration of lipiodol directly into a peripheral lymphatic vessel and x-rays were obtained successively 5, 10, 15, 30, 60, 90 and 120 minutes after contrast administration in humans. At the end we compare the findings of direct x-ray lymphography with the findings of MR lymphography RESULTS: The images obtained after the direct lymphography and the MR lymphography were almost identical. After the subcutaneous administration into the hide-legs four successive lymph node groups (popliteal, inguinal, iliac and paraortal) were depicted in 30-45 minutes whereas in the forelegs, three successive lymph node groups were depicted ( including axillary, parasternal and mediastinal) in 5-30 minutes after injenction. The rabbits with massage at the injection site revealed statistical significantly faster diffusion of contrast agent in the lymph nodes in comparison with rabbits without massage(P<0.05). In contrast, the comparison of the enhancement profile of contrast agent in massaged animals after the hind-leg(n:6) and foreleg (n:3) administration no statistically significant difference was observed. In addition the comparison of time of depiction of lymph node group with gadobutrol and lipiodol no statistically significant difference was observed. Moreover, the bladder of the rabbits was depicted immediately after the administration of the gadobutrol (in 5 min). After the subcutaneous administration of contrast agent in rabbits we did not observe any negative side effects such as inflammation or allergic reactions local (in the administration area) or general.Additional, in humans after the subcutaneous administration of gadobutrol the depiction of the lymphatic system of lower limbs with in volunteers last about 60 minutes and in patients last until 90 minutes and depicted the lymph vessels, inguinal lymph nodes in volunteers while in patients depicted less number of lymph vessels, lymphoceles and no inguinal lymph nodes confirming the clinical suspection of diseases of the lymphatic system. In contrary, the depiction of the lymphatic system of lower limbs with lipiodol in patients last until 30 minutes (statistically significant difference <0.05 in comparison with MRL) after the administration and confirmed the findings of MR lymphography. In only two patients the depiction of lower limbs with MRL showed the lymphatic vessels as well as the veins up to knee and it may caused by severe abnormal lymphatic system.CONCLUSION: Interstitial MR lymphography allows the dipiction of lymphatic system within a few minutes after the interstitial administration of gadobutrol. Moreover gadobutrol is a contrast agent which has favorable safety features and it is without allergies and severe implications as showed the experimental as well as the clinical trial. The same findings with the direct lymphography examination encourage the continual investigation in humans in order to determine its efficiency in the detection of the lymphatic system and its diseases.ΣΚΟΠΟΣ: Η γνώση της κατάστασης των λεμφαγγείων και των λεμφαδένων πολλές φορές καθορίζει τις πιθανές σοβαρές επιπτώσεις, την πρόγνωση και την επιλογή της θεραπείας. Γι’ αυτό τον λόγο χρησιμοποιήθηκαν διάφορες απεικονιστικές μέθοδοι και διάφορα σκιαγραφικά για την απεικόνιση του λεμφικού συστήματος. Ο σκοπός αυτής της μελέτης είναι να αξιολογηθεί η γαδοβουτρόλη, ως σκιαγραφικό μέσο με υποδόρια χορήγηση για την απεικόνιση των λεμφαγγείων και των λεμφαδένων τόσο στους κονίκλους (δεύτερη διεθνώς πειραματική μελέτη) όσο και σε ανθρώπους (πρώτη διεθνώς κλινική μελέτη) με τη βοήθεια του μαγνητικού τομογράφου και τα ευρήματα να συγκριθούν με τα ευρήματα της άμεσης λεμφαγγειογραφίας που θα λάβει χώρα παράλληλα σε πειραματικό και κλινικό επίπεδο.ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ: Χρησιμοποιήθηκαν 12 λευκοί κόνικλοι Νέας Ζηλανδίας στους οποίους χορηγήθηκε υποδόρια 0.5 ml διάλυμα γαδοβουτρόλης, στους 9 στα οπίσθια άκρα ενώ στους υπόλοιπους 3 στα πρόσθια άκρα Στο σημείο έγχυσης του σκιαγραφικού μάλαξη έγινε σε 9 κονίκλους. Όλοι οι κόνικλοι υποβλήθηκαν σε μαγνητική τομογραφία λεμφαγγείων προ και 5, 10, 15, 20, 30, 45 και 60 λεπτά μετά την έγχυση. Χρησιμοποιήθηκε μαγνητικός τομογράφος Philips 1.5 Τ, και οι ακολουθίες είχαν τα εξής χαρακτηριστικά: TIW 3D gradient echo TR/TE 4.8 msec/1.4 msec, Flip angle: 30° FOV 179X512. Μετά από 7 ημέρες 3 από τους 12 κονίκλους υποβλήθηκαν σε άμεση λεμφαγγειογραφία 5, 10, 15, 30 και 60 λεπτά μετά την χορήγηση lipiodol σε περιφερικό λεμφαγγείο και τα ευρήματα μελετήθηκαν και συγκρίθηκαν με αυτά της μαγνητικής τομογραφίας με σκοπό τη συγκριτική αξιολόγηση της απεικονιστικής ικανότητας των δύο σκιαγραφικών υλικών.Μετά τον κύκλο των πειραμάτων αυτών παρόμοια μελέτη έλαβε χώρα σε 12 ανθρώπους (2 υγιείς και 10 με κλινική υποψία νοσήματος στο λεμφικό τους σύστημα) με υποδόρια χορήγηση της γαδοβουτρόλης στα κάτω άκρα με μαγνητικό τομογράφο. Από τους 12 οι πέντε ήταν γυναίκες και οι υπόλοιποι άνδρες και όλοι υποβλήθηκαν σε υποδόρια χορήγηση σκιαγραφικού στις μεσοδακτύλιες πτυχές της ραχιαίας επιφάνειας στον άκρο πόδα. Η χορηγηθείσα δόση σε κάθε σκέλος ήταν 5 ml και αποτελούταν από 4.5 ml γαδοβουτρόλης και 0.5 ml λιδοκαϊνης. Στο σημείο έγχυσης του σκιαγραφικού γινόταν μάλαξη αμέσως μετά τη χορήγηση, ενώ όλα τα άτομα υποβλήθηκαν σε μαγνητική τομογραφία πριν και 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60, 90 και 120 λεπτά μετά την έγχυση. Μετά από 7 ημέρες έξι από τους δέκα ασθενείς υποβλήθηκαν σε άμεση λεμφαγγειογραφία με χορήγηση του lipiodol σε περιφερικό λεμφαγγείο και ακτινολογικές εικόνες ελήφθησαν 5, 10, 15, 30, 60 και 120 λεπτά μετά την χορήγηση του σκιαγραφικού. Τα ευρήματα τόσο της μαγνητικής λεμφογραφίας όσο και της άμεσης λεμφογραφίας μελετήθηκαν και συγκρίθηκαν με σκοπό τη μελέτη της απεικονιστικής ικανότητας της γαδοβουτρόλης.ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Κατά την πειραματική φάση μετά την υποδόρια έγχυση της γαδοβουτρόλης στα μεν κάτω άκρα απεικονίστηκαν 4 διαδοχικές ομάδες λεμφαδένων (ιγνυακοί, βουβωνικοί, λαγόνιοι και οι παρααορτικοί λεμφαδένες ) σε χρόνο 30-45 λεπτά από τη στιγμή της έγχυσης, στα δε άνω άκρα απεικονίστηκαν 3 διαδοχικές ομάδες λεμφαδένων (μασχαλιαίοι, παραστερνικοί και οι μεσοθωράκιοι λεμφαδένες) σε χρόνο μέχρι 5-30 λεπτά μετά την έγχυση. Οι κόνικλοι με τοπική μάλαξη στο σημείο της έγχυσης παρουσίασαν καλύτερη απεικόνιση λεμφαγγείων με στατιστικά σημαντική διαφορά σε σχέση με τους κονίκλους που δεν έλαβε χώρα μάλαξη (Ρ<0.05). Μετά τη χορήγηση του Lipiodol (κλασική λεμφαγγειογραφία) η εξέταση απεικόνισε τους ιγνυακούς, μηρόβουβωνικούς και λαγόνιους λεμφαδένες, αλλά λιγώτερους σε αριθμό σε σχέση με την έμμεση λεμφογραφία και σε χρόνο μέχρι 20- 30 λεπτά. Η σύγκριση του χρόνου ενδολεμφικής εξάπλωσης και της απεικόνισης των διαφόρων ομάδων των λεμφαδένων μεταξύ της γαδοβουτρόλης (έμμεση λεμφογραφία) και του lipiodol (άμεση λεμφογραφία) δεν παρουσίασε κάποια στατιστικά σημαντική διαφορά. Επίσης συγκρίνοντας τον χρόνο της ενδολεμφικής εξάπλωσης του σκιαγραφικού στους κονίκλους από την στιγμή της υποδόριας έγχυσης τόσο στα οπίσθια (η:6) όσο και στα πρόσθια άκρα (η:3) δεν παρατηρήθηκε καμία στατιστικά σημαντική διαφορά. Πρέπει να αναφερθεί ότι η ουροδόχος κύστη σκιαγραφήθηκε ελάχιστα λεπτά μετά από την χορήγηση της γαδοβουτρόλης που δείχνει ότι κάποια ποσότητα του σκιαγραφικού διέρχεται στο τριχοειδικό σύστημα, ενώ αξίζει να σημειωθεί ότι οι κόνικλοι δεν παρουσίασαν παρενέργειες ή φλεγμονώδεις αντιδράσεις από τη χορήγηση του σκιαγραφικού.Κατά την κλινική φάση, μετά την υποδόρια χορήγηση της γαδοβουτρόλης στους ανθρώπους απεικονίστηκε το λεμφικό σύστημα σε 60 λεπτά στους υγιείς και σε 90 λεπτά στους ασθενείς. Η απεικόνιση έδειξε τα λεμφικά αγγεία και τους βουβωνικούς λεμφαδένες στους εθελοντές, ενώ στους ασθενείς απεικονίστηκαν τα λεμφικά αγγεία με σαφώς μικρότερο αριθμό, λεμφοκήλες , όχι όμως και οι βουβωνικοί λεμφαδένες. Αντιθέτως, η απεικόνιση του λεμφικού συστήματος των κάτω άκρων με lipiodol διήρκεσε περίπου 30 λεπτά (στατιστικά σημαντική διαφορά (<0.05) σε σχέση με τη μαγνητική λεμφογραφία) μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού, επιβεβαιώνοντας όμως τα ευρήματα της μαγνητικής λεμφογραφίας. Αξίζει να σημειωθεί ότι σε δύο ασθενείς στους οποίους έγινε μόνο μαγνητική λεμφογραφία η χορήγηση της γαδοβουτρόλης απεικόνισε τόσο τα λεμφαγγεία όσο και τις φλέβες μέχρι το ύψος των γονάτων και αυτό ίσως να σημαίνει σοβαρό λεμφικό πρόβλημα. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ: Η διενέργεια της μαγνητικής λεμφογραφίας μετά τη χορήγηση του σκιαγραφικού γαδοβουτρόλης έδειξε την απεικόνιση του λεμφαγγειακού συστήματος των κάτω άκρων σε λίγα λεπτά από την έγχυση του σκιαγραφικού. Επιπλέον αποδείχθηκε ότι η γαδοβουτρόλη είναι ένα ασφαλές σκιαγραφικό μέσο χωρίς αλλεργικές αντιδράσεις ή άλλες σοβαρές επιπλοκές τόσο πειραματικά όσο και κλινικά. Τα συγκρινόμενα αποτελέσματα των δύο μεθόδων, της άμεσης λεμφογραφίας και της έμμεσης μαγνητικής λεμφογραφίας, ενθαρρύνουν τη συνέχιση της έρευνας της δεύτερης μεθόδου σε κλινικό επίπεδο. Διαφαίνεται επίτευξη υψηλότερης αποτελεσματικότητας και ευρύτερης εφαρμογής της μεθόδου με γαδοβουτρόλη στο μαγνητικό τομογράφο. Η μέθοδος στην καθημερινή πράξη χωρίς αναζήτηση παρασκευής και καθετηριασμού περιφερικού λεμφαγγείου προβλέπεται να συμβάλει ουσιαστικά στην καλύτερη και ανώδυνη απεικόνιση του λεμφαγγειακού συστήματος και στην έγκαιρη και αποτελεσματική διάγνωση των λεμφαγγειακών παθήσεων

Effectiveness and Safety of Complete Decongestive Therapy of Phase I: A Lymphedema Treatment Study in the Greek Population

Background Lymphedema is a chronic condition caused by a failure in the lymphatic system that most commonly occurs in the limbs. Complete decongestive therapy (CDT) is the gold standard for lymphedema management. Objective To evaluate the effectiveness and safety of complete decongestive therapy (CDT) of phase I in the Greek population with lymphedema. Methods The patients’ demographic and clinical characteristics were recorded. CDT was implemented in all patients for 20 sessions in a four-week treatment period. The edema’s (excess volume (EV) and percent of excess volume (PEV)) measurements were carried out four times in the treatment period, whereas the percent reduction of excess volume (PREV) was calculated at the end of phase I. Moreover, we recorded every infection, trauma of skin, and pain of limb during the treatment. Results One-hundred five patients with lymphedema were enrolled in the present study, of whom 31.4% had upper limb lymphedema and 68.6% had lower limb lymphedema. All patients with upper limb lymphedema had a secondary type while the corresponding proportion of patients with lower limb lymphedema was 58.3%. A significant reduction (p&lt;0.001) between the pretreatment and post-treatment values of EV and PEV was found for both upper and lower limb lymphedema. For patients with upper limb lymphedema, the average PREV was 66.5% (interquartile range, 57.3%-80.6%), whereas for patients with lower limb lymphedema, a 71.5% (interquartile range, 64.5%-80.7%) median value was measured. No side effects from the treatment were recorded during CDT. Conclusion The proper treatment of the CDT phase I ensures safety and a great reduction in edema in patients with lymphedema that predispose the success of phase II of CDT

Venous Thromboembolism in Patients Diagnosed With Lung Cancer

Purpose: Considering the high prevalence of lung cancer, our purpose was to summarize the existing literature to identify the several factors that contribute to the increased risk of venous thromboembolism (VTE) in patients with lung cancer and to analyze the current recommendations for thromboprophylaxis and treatment of VTE in those patients. Methods: We searched the Medline and EMBASE databases from February 1985 to February 2014 to identify retrospective and prospective randomized controlled studies that investigate one or more risk factors for VTEs in patients with lung cancer. Results: A VTE is a major complication for patients diagnosed with lung cancer. The risk factors for VTE events in patients with lung cancer consist of cancer-related (histological type and stage of cancer), treatment-related (surgery, chemotherapy, angiogenic agents, and supportive care agents), and patient-related factors (comorbidities, immobility, performance status, and prior thrombosis). Low-molecular-weight heparins are recommended for long-term treatment of cancer-associated thrombosis. Duration of anticoagulant therapy beyond 6 months should be based on individual clinical evaluation. Thromboprophylaxis for patients with lung cancer during hospitalization and immediate postoperative period is well established. Conclusions: Efforts to assess thrombotic risk in patients with lung cancer may improve therapeutic and preventive strategies in the future, with final goal to minimize the burden and consequences of thrombotic events in patients with lung cancer