Ruptura diafragmática traumática em felinos

Resumo. A ruptura diafragmática traumática é uma afecção de urgência frequente em pequenos animais, o presente trabalho reuniu estudos que apontam os gatos machos, jovens e não castrados como os mais suscetíveis, principalmente os que possuem acesso à rua. Traumas diretos ou indiretos causam a ruptura do diafragma, fazendo com que os órgãos abdominais migrem para a cavidade torácica, danos graves à cavidade e aos órgãos torácicos podem ocorrer como consequência do trauma. Os sinais clínicos podem incluir dispneia, cianose e abafamento dos sons cardiopulmonares à ausculta; entretanto, podem ser inespecíficos dependendo do acometimento e tempo da ruptura. O tratamento é cirúrgico, sendo indicado uma técnica de herniorrafia diafragmática, que consiste na síntese do diafragma no local onde foi rompido para recompor a estrutura anatômica do mesmo, restituindo sua função na respiração e reestabelecendo a pressão negativa do tórax

Correlações entre a hemodinâmica testicular e as características espermáticas em carneiros

A artéria testicular é responsável pelo fluxo de sangue que chega aos testículos e tem grande importância na termorregulação. Mudanças vasculares nos testículos podem levar à queda da produção espermática, refletindo na motilidade e morfologia. O objetivo deste trabalho foi avaliar as correlações entre a vascularização testicular e as características espermáticas. Foram utilizados oito carneiros adultos Santa Inês com diferentes status reprodutivos. A vascularização testicular e as características seminais foram avaliadas por um período de 90 dias. A ultrassonografia Doppler colorida foi utilizada para avaliar a hemodinâmica testicular. Foram calculados os índices de resistência (RI) e os índices de pulsatilidade (PI) com o modo espectral do Doppler. O modo colorido do Doppler foi utilizado para analisar o fluxo sanguíneo do plexo pampiniforme e do parênquima testicular. As características seminais avaliadas foram o volume, concentração, motilidade e morfologia. Os dados foram submetidos ao teste de correlação linear de Person (P < 0.05 foi considerado significativo). Não foram encontradas relações entre motilidade e a hemodinâmica testicular. A porcentagem de defeitos totais correlacionou-se positivamente com o escore de vascularização dos parênquimas direito e esquerdo, e com o RI e PI esquerdos. Também o escore de vascularização dos plexos se correlacionou positivamente com a média de pixels e negativamente com o RI e PI, de ambos os lados. Este trabalho mostrou que o aumento de defeitos espermáticos pode estar correlacionado com o aumento do fluxo sanguíneo nos testículos; contudo, mais estudos são necessários.The testicular artery is responsible for the blood supply that reaches the testis and has great importance in heat radiation. Vascular changes in the testis may lead to damage in sperm production, reflected in sperm motility and morphology. The aim of the present study was to evaluate correlations between testicular vascularity and sperm characteristic. Eight adult Santa Ines rams showing different reproductive status were used. The testicular vascularity and sperm characteristics were evaluated fortnightly during 90 days. Color Doppler ultrasonography was used to evaluate the testicular hemodynamic. Resistance index (RI) and pulsatility index (PI) of the testicular artery were evaluated by spectral-Doppler mode. The color-Doppler mode was used to evaluate the blood flow of the pampiniform plexus and testicular parenchyma. The semen analyses assessed were volume, concentration, motility, and morphology. The data were submitted to Pearson´s linear correlations test (p < 0.05 was considered significant). No correlations were found between motility and testicular hemodynamic. The percentage of total sperm defects was positively correlated to left and right parenchymal score and to left RI and PI. On the other hand, the pampiniform plexus score was positively correlated to the number of colored pixels and negatively correlated to the RI and PI, for both sides. This study showed that the increase of sperm defect can be related to increase of testicular blood flow; however, more studies are need

Rationale, study design, and analysis plan of the Alveolar Recruitment for ARDS Trial (ART): Study protocol for a randomized controlled trial

Background: Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is associated with high in-hospital mortality. Alveolar recruitment followed by ventilation at optimal titrated PEEP may reduce ventilator-induced lung injury and improve oxygenation in patients with ARDS, but the effects on mortality and other clinical outcomes remain unknown. This article reports the rationale, study design, and analysis plan of the Alveolar Recruitment for ARDS Trial (ART). Methods/Design: ART is a pragmatic, multicenter, randomized (concealed), controlled trial, which aims to determine if maximum stepwise alveolar recruitment associated with PEEP titration is able to increase 28-day survival in patients with ARDS compared to conventional treatment (ARDSNet strategy). We will enroll adult patients with ARDS of less than 72 h duration. The intervention group will receive an alveolar recruitment maneuver, with stepwise increases of PEEP achieving 45 cmH(2)O and peak pressure of 60 cmH2O, followed by ventilation with optimal PEEP titrated according to the static compliance of the respiratory system. In the control group, mechanical ventilation will follow a conventional protocol (ARDSNet). In both groups, we will use controlled volume mode with low tidal volumes (4 to 6 mL/kg of predicted body weight) and targeting plateau pressure <= 30 cmH2O. The primary outcome is 28-day survival, and the secondary outcomes are: length of ICU stay; length of hospital stay; pneumothorax requiring chest tube during first 7 days; barotrauma during first 7 days; mechanical ventilation-free days from days 1 to 28; ICU, in-hospital, and 6-month survival. ART is an event-guided trial planned to last until 520 events (deaths within 28 days) are observed. These events allow detection of a hazard ratio of 0.75, with 90% power and two-tailed type I error of 5%. All analysis will follow the intention-to-treat principle. Discussion: If the ART strategy with maximum recruitment and PEEP titration improves 28-day survival, this will represent a notable advance to the care of ARDS patients. Conversely, if the ART strategy is similar or inferior to the current evidence-based strategy (ARDSNet), this should also change current practice as many institutions routinely employ recruitment maneuvers and set PEEP levels according to some titration method.Hospital do Coracao (HCor) as part of the Program 'Hospitais de Excelencia a Servico do SUS (PROADI-SUS)'Brazilian Ministry of Healt

Uterine hemodynamics assessed by color Doppler ultrasound and fertility rate of cows submitted to FTAI with semen analyzed by fluorescent probes

Após a inseminação artificial, as fêmeas apresentam reação inflamatória transitória e fisiológica, que pode resultar em alterações na vascularização uterina. A ultrassonografia Doppler colorido é uma técnica não invasiva, que vem sendo utilizada para estudar a hemodinâmica do trato reprodutivo de bovinos. Os objetivos deste trabalho foram verificar a resposta inflamatória uterina por ultrassonografia Doppler colorido e a taxa de fertilidade em bovinos após inseminação artificial (IA) com sêmen avaliado por sondas fluorescentes. Para isso foram delineados dois experimentos. O experimento 1 foi realizado para estudar a hemodinâmica uterina por ultrassonografia Doppler colorido em bovinos após a IA. Foram utilizadas 18 vacas da raça Nelore, submetidas a um protocolo para a inseminação artificial em tempo fixo (IATF) e divididas em dois grupos: Grupo não inseminado (controle, GC, n=9) e grupo submetido à inseminação artificial (GIA, n=9). Avaliações por ultrassonografia foram realizadas em cinco momentos em modo espectral (30 horas antes da IA, 4, 24, 48 e 168 horas após a IA) para avaliar o índice de resistência (RI) da artéria uterina e em quatro momentos em modo color Doppler (4, 24, 48 e 168 horas após a IA) para avaliar a vascularização dos cornos uterinos. O diagnóstico de gestação foi feito após 30 dias da IA. No experimento 2 objetivou-se verificar se o percentual de espermatozóides com integridade das membranas plasmática e acrossomal e função mitocondrial (PIAIC) avaliadas por sondas fluorescentes influencia a fertilidade e estudar a hemodinâmica uterina após a deposição do sêmen com diferentes percentuais de espermatozóides PIAIC. Foram utilizadas 182 vacas paridas da raça Nelore, submetidas a um protocolo para IATF e divididas em três grupos de acordo com a qualidade do sêmen: Bom (B) 44,5%, Médio (M) 23% e Regular (R) 8,5% de espermatozóides PIAIC/palheta. Uma amostra de 30% das fêmeas (54, sendo 18 de cada grupo) foram submetidas a avaliações com ultrassonografia Doppler colorido 30 horas antes da IA, 4 e 24 horas após a IA. Foram considerados os RI das artérias uterinas direita (AD) e esquerda (AE) e vascularização subjetiva dos cornos uterinos direito (CD) e esquerdo (CE). Posteriormente, foram separados levando em consideração o lado do ovário contendo o folículo dominante para comparar RI das artérias ipsi (AI) e contralateral (AC) e vascularização subjetiva dos cornos uterinos ipsi (CI) e contralateral (CC). O diagnóstico de gestação foi realizado 30 dias após a IA. Para a análise estatística foi utilizado o programa SAS versão 9.2 (SAS 2010). As variáveis foram analisadas pelo PROC MIXED, utilizando modelo linear misto para medidas repetidas no tempo. Foram considerados os efeitos fixos de grupo, tempo e interação grupo x tempo. Os dados obtidos foram submetidos à análise de variância e ao teste de Duncan, pelo PROC GLM. A análise de Qui-Quadrado foi utilizada para determinar a taxa de prenhez, de acordo com a qualidade do sêmen pelo PROC FREQ. O nível de significância considerado foi de 5%. No experimento 1 não foram observadas diferenças dos parâmetros avaliados por ultrassom Doppler entre GIA e GC, mas foram notados efeitos do tempo para RI, sendo mais baixos 4 horas após a IA. Quando os dados foram avaliados de acordo com o lado do folículo dominante foi observado que 4 e 24 horas após a IA, RI da AC do GIA foi mais baixo do que o GC. No experimento 2 não houve diferença entre os animais inseminados com sêmen B, M ou R quanto a hemodinâmica uterina, mas houve efeito do tempo, sendo que 4 horas após a IA verificou-se menor valor de RI e maior fluxo sanguíneo. A taxa de prenhez dos animais inseminados com o sêmen B (64,7%) foi maior quando comparada ao sêmen R (36,2%), sendo que ambos não diferiram do sêmen M (50,0%). Pode-se concluir que não é possível detectar por ultrassonografia Doppler alterações na hemodinâmica uterina devido à IA em fêmeas bovinas. A deposição de sêmen com diferentes qualidades não altera a hemodinâmica uterina de forma detectável por ultrassonografia Doppler em bovinos. Por outro lado, é possível detectar por ultrassonografia Doppler mudanças na perfusão sanguínea do útero em relação ao tempo da IA, o que pode ser devido a alterações hormonais que ocorrem durante o ciclo estral. Por fim, a IA com sêmen contendo menor percentual de espermatozoides PIAIC causa redução na taxa de fertilidade em bovinos.After insemination, females have physiological and transient inflammatory reaction, which can result in changes in the uterine vasculature. The color Doppler ultrasound is a noninvasive technique that has been used to study the hemodynamics of cattle reproductive tract.The purposes of this work were to verify uterine inflammatory response by color Doppler ultrasound and fertility rate in cattle after artificial insemination (IA) with semen evaluated by fluorescent probes. For this, two experiments were delineated. The first experiment was conducted to study the uterine hemodynamic by color Doppler ultrasound in cattle after AI. Were used 18 Nellore cows that were subjected to a protocol for fixed timed artificial insemination (IATF). The animals were divided in two groups: Not inseminated group (control, GC, n=9) and inseminated group (GIA, n=9). Ultrasonografic evaluation were done in five moments on spectral mode (30 hours before AI, 4, 24, 48 e 168 hours after IA) to evaluate the resistence index (RI) of uterine artery and in four moments in color Doppler mode to evaluate the uterine horns vascularization. The pregnancy diagnostic was done 30 days after IA. In the second experiment the objective was to evaluate whether the percentage of sperm with plasma membrane integrity and acrossomal and mitochondrial function (PIAIC) assessed by fluorescent probes influences fertility and study the uterine hemodynamic after the deposition of semen with different percentages of PIAIC sperm. Were used 182 caved Nellore cows submitted to a protocol for IATF and divided into three groups according to semen quality: Good (B) 44.5%, Medium (M) 23% and Regular (R) 8,5% of PIAIC sperm/blade. A sample of 30% of female (54, 18 in each group) were submitted to evaluation by color Doppler ultrasound 30 hours before IA, 4 and 24 hours after IA. Were considered RI of right (AD) and left (AE) uterine arteries and subjective vascularization of right (CD) and left (CE) uterine horns. Later, they were separated taking into account the side of the ovary containing the dominant follicle to compare RI of ipsi (AI) and contralateral (AC) arteries and subjective vascularization of ipsi (CI) and contralateral (CC) uterine horns. The pregnancy diagnostic was done 30 days after IA. Statistical analysis was performed using the program SAS version 9.2 (SAS 2010). The variables were analyzed by PROC MIXED, using mixed linear model for repeated measures in time. We considered effects of group, time and group x time interaction. The data obtained were submitted to ANOVA and Duncan test, using PROC GLM. The chi-square analysis was used to determine pregnancy rate, according to the quality of semen by PROC FREQ. the significance level was 5%. In experiment 1 there were no differences of the parameters evaluated by Doppler ultrasound between GIA and GC, but time effects were noted for RI, it was lower four hours after IA. When the data were evaluated according to the side of the dominant follicle was observed that 4 and 24 hours after IA, RI of AC of GIA was lower when it was compared with GC. In experiment 2 there was no difference between animals inseminated with semen B, M or R about uterine hemodynamics, but there were effects of time, so that 4 hours after IA showed lower value of RI and increased blood flow. The pregnancy rate of animals inseminated with semen B (64.7%) was higher when compared with semen R (36.2%), both of them did not differ of semen M (50.0%). It can be concluded that is not possible to detect uterine hemodynamic changes by Doppler ultrasound due to IA in cattle. The deposition of semen with different qualities does not change the uterine hemodynamics enough to be detectable by Doppler ultrasonography in cattle. On the other hand, is possible to detect changes in blood perfusion of the uterus in relation to the time of IA by Doppler ultrasound, which may be due to hormonal changes that occur during the estrous cycle. Finally, IA with semen containing a lower percentage of PIAIC sperm causes a reduction in fertility rate in cattle

Blood profile evaluation of pregnant and non pregnant cows subjected to TAI protocol with semen evaluated by fluorescent probes and their relationship with uterine hemodynamics

Neste trabalho foram estudados os perfis renal, hepático, energético, hormonal e de proteínas de fase aguda (proteinograma) para avaliar possíveis interações com o desempenho reprodutivo em bovinos. Para isso, foram delineados três experimentos. No experimento 1 o objetivo foi verificar se a inseminação artificial (IA) causa alterações nos perfis renal, hepático, energético, hormonal e de proteínas de fase aguda e estudar as relações entre esses perfis e a hemodinâmica uterina. Foram utilizadas amostras de sangue de vacas Nelore que foram inseminadas (GIA, n=9) ou não (GC, n=9). As amostras foram coletadas 30 horas antes da IA, 4, 24, 48 e 168 horas após a IA. No experimento 2 o objetivo foi estudar os efeitos da qualidade do sêmen sobre o perfil hepático e proteinograma, e estudar a relação dos perfis renal, hepático, energético, hormonal e proteinograma sobre a vascularização uterina. Foram utilizadas amostras sanguíneas de 362 vacas, que foram divididas em três grupos experimentais de acordo com a qualidade do sêmen: Boa (n=121), Média (n=121) e Regular (n=120). As amostras foram coletadas 30 horas antes da IA, 4 e 24 horas após a IA. Por fim, o experimento 3 é um estudo retrospectivo, realizado com o objetivo de comparar os perfis renal, hepático, energético, hormonal, e proteínas de fase aguda entre animais prenhes e vazios após a IA, e verificar se há relação entre a hemodinâmica uterina e a fertilidade. Neste experimento, os animais foram divididos em dois grupos experimentais de acordo com o resultado da IA (prenhe, n=76 X vazia, n=45). Em todos os experimentos, nos mesmos momentos da coleta de sangue, foram realizadas avaliações ultrassonográficas do útero no modo color Doppler e espectral. As amostras dos experimentos 1, 2 e 3 foram submetidas à quantificação das proteínas de fase aguda e dos componentes metabólicos utilizando analisador bioquímico automático (RX Daytona) e à dosagem hormonal, pela técnica de radioimunoensaio. Os dados foram analisados pelo PROC MIXED (SAS, versão 9.2, 2010). Foram consideradas diferenças estatísticas quando P<0,05. No experimento 1, os grupos não diferiram quanto aos perfis renal, hepático, energético, hormonal e proteinograma, no entanto, o RI apresentou correlações positivas com AST e BHB e correlação negativa com estradiol. O estradiol também foi correlacionado com EV, entretanto essa correlação foi positiva. No experimento 2, os animais inseminados com sêmen B, M ou R apresentaram concentrações semelhantes das variáveis do perfil hepático e proteínograma. O RI foi correlacionado positivamente com colesterol, HDL, LDL, e progesterona, e negativamente com glicose, estradiol, albumina e proteína total. Já o EV apresentou correlações negativas com ureia, GGT e cortisol. No experimento 3, os grupos Vazio e Prenhe foram semelhantes quanto aos perfis renal, hepático, energético, hormonal, proteiograma e hemodinâmica uterina. Sendo assim, conclui-se que o processo da IA e a qualidade do sêmen utilizado não causam alterações sistêmicas, bem como a fertilidade não pode ser explicada por estas alterações. Adicionalmente, a hemodinâmica uterina é correlacionada com diversos parâmetros, no entanto, o padrão vascular do útero não mostrou relação com a fertilidadeIn this study, were evaluated kidney, liver, energy, hormonal and acute phase proteins profiles to evaluate the possible interactions with the reproductive performance in cattle. For this, three experiments were designed. In experiment 1 the objective was to verify if artificial insemination (AI) causes changes in renal, liver, energetic, hormonal and acute phase proteins profiles and to study the relationship between these profiles and uterine hemodynamics. Blood samples from inseminated (GIA, n = 9) or non inseminated Nellore cows (CG, n = 9) were used. Samples were collected 30 hours before AI, 4, 24, 48 and 168 hours after AI. In experiment 2 the objective was to study the effects of semen quality on liver and protein profiles and study the relationship of renal, liver, energetic, hormonal and protein profiles on uterine vascularization. Blood samples of 362 cows were used, which were divided into three groups according to semen quality: Good (n = 121), medium (n = 121) and Regular (n = 1200. Samples were collected 30 hours before AI, 4 and 24 hours after AI. Finally, experiment 3 is a retrospective study, carried out in order to compare the renal, liver, energetic, hormonal, and acute phase proteins profiles between pregnant and non pregnant animals after AI, and check for relationship between uterine hemodynamics and fertility. In this experiment, animals were divided into two groups according to the result of AI (pregnant, n = 76 and non pregnant, n = 45). In all experiments, at the same time of blood sampling were performed sonographic evaluations of the uterus in color Doppler and spectral mode. The samples of experiments 1, 2 and 3 were subjected to quantification of acute phase proteins and metabolic components using automatic biochemical analyzer (RX Daytona) and to hormone dosage, by radioimmunoassay. Data were analyzed using PROC MIXED (SAS, version 9.2, 2010). Statistics differences were considered when P<0,05. In experiment 1, the groups did not differ about kidney, liver, energetic, hormonal and protein profiles, however, the RI showed positive correlations with AST and BHB and negative correlation with estradiol. Estradiol was also correlated with EV, however this correlation was positive. In experiment 2, the animals inseminated with semen B, M or R showed similar concentrations of the variables of liver and proteinogram profiles. The RI was positively correlated with cholesterol, HDL, LDL, and progesterone, and negatively with glucose, estradiol, albumin and total protein. EV showed negative correlations with urea, GGT and cortisol. In Experiment 3, the non pregnant and pregnant groups were similar about kidney, liver, energetic, hormonal, proteiogram profiles and uterine hemodynamics. Thus, in this study were not observed systemic changes caused by AI process and by quality of semen, and systemic differences did not notice is between non pregnant and pregnant animals. Additionally, uterine hemodynamic is correlated with various parameters, however, the vascular pattern of the uterus was not correlated with fertilit

Systemic changes caused by artificial insemination in beef cows (Bos indicus) and their impact on animal welfare

This study aimed to verify if the process of artificial insemination (AI) characterized here as animal immobilization, the passage of the semen applicator through the cervix, and deposition of the semen in the uterus, affected cows’ welfare. For this, 18 beef calved cows were selected and divided into two groups: inseminated cows (AIG, n = 9), and not inseminated cows, the control group (CG, n = 9). Body condition score, uterus, and ovary evaluation were performed. Later, both groups were submitted into an estrus synchronization protocol and only the AIG group was inseminated. Blood components of urea, creatinine, AST, GGT, CK, glucose, triglycerides, cholesterol, HDL, LDL, VLDL, NEFA, BHB, cortisol, estradiol, progesterone, albumin, and total protein were measured 30 h before AI, and 4, 24, 48 and 168 h after AI. Statistical differences were considered when P <0.05. No differences between AIG and CG were observed. On the other hand, when the moment of insemination was evaluated, differences were observed for urea, creatinine, AST, GGT, CK, glucose, triglycerides, NEFA, BHB, albumin, and total protein. There was an oscillation of metabolic profiles depending on the time and procedures to which animals were exposed, even though it could be inferred that the AI process was incapable of altering those metabolic components on animals that were inseminated. Still, we can affirm that artificial insemination cannot be categorized as a negative reproduction tool on animal welfare. However, the containment and management procedures for AI may alter the metabolic profile of cows, especially the increase of CK.O objetivo deste estudo foi verificar se o processo de inseminação artificial (IA) caracterizado como imobilização do animal, passagem do aplicador de sêmen pelo colo do útero e deposição do sêmen no útero, afetou o bem-estar de bovinos. Para tanto, foram selecionadas 18 vacas de corte paridas, divididas em dois grupos: grupo de animais inseminados (AIG, n = 9) e grupo de animais não inseminados, grupo controle (GC, n = 9). Foram avaliados o escore de condição corporal, útero e ovário. Posteriormente, ambos os grupos foram submetidos a um protocolo de sincronização de cio e apenas o grupo AIG foi inseminado. Componentes metabólicos como ureia, creatinina, AST, GGT, CK, glicose, triglicerídeos, colesterol, HDL, LDL, VLDL, NEFA, BHB, cortisol, estradiol, progesterona, albumina e proteína total foram mensurados 30 horas antes da IA e 4, 24, 48 e 168 horas após a IA. Diferenças estatísticas foram consideradas quando P <0,05. Não foram observadas diferenças entre os dois grupos, por outro lado, quando o momento da inseminação foi avaliado, diferenças foram observadas para ureia, creatinina, AST, GGT, CK, glicose, triglicerídeos, NEFA, BHB, albumina e proteína total. Houve uma variação dos perfis metabólicos em função do tempo e dos procedimentos que os animais foram submetidos, embora pode-se inferir que o processo de IA não foi capaz de alterar esses componentes metabólicos nos animais inseminados. Ainda assim, observou-se que o processo de IA não foi categorizado como uma ferramenta negativa de reprodução com relação ao bem-estar animal. Porém, ainda assim, os procedimentos de contenção e manejo da IA podem alterar o perfil metabólico das vacas, principalmente o aumento da CK

Rationale, study design, and analysis plan of the Alveolar Recruitment for ARDS Trial (ART): Study protocol for a randomized controlled trial

Background: Acute respiratory distress syndrome (ARDS) is associated with high in-hospital mortality. Alveolar recruitment followed by ventilation at optimal titrated PEEP may reduce ventilator-induced lung injury and improve oxygenation in patients with ARDS, but the effects on mortality and other clinical outcomes remain unknown. This article reports the rationale, study design, and analysis plan of the Alveolar Recruitment for ARDS Trial (ART). Methods/Design: ART is a pragmatic, multicenter, randomized (concealed), controlled trial, which aims to determine if maximum stepwise alveolar recruitment associated with PEEP titration is able to increase 28-day survival in patients with ARDS compared to conventional treatment (ARDSNet strategy). We will enroll adult patients with ARDS of less than 72 h duration. The intervention group will receive an alveolar recruitment maneuver, with stepwise increases of PEEP achieving 45 cmH(2)O and peak pressure of 60 cmH2O, followed by ventilation with optimal PEEP titrated according to the static compliance of the respiratory system. In the control group, mechanical ventilation will follow a conventional protocol (ARDSNet). In both groups, we will use controlled volume mode with low tidal volumes (4 to 6 mL/kg of predicted body weight) and targeting plateau pressure <= 30 cmH2O. The primary outcome is 28-day survival, and the secondary outcomes are: length of ICU stay; length of hospital stay; pneumothorax requiring chest tube during first 7 days; barotrauma during first 7 days; mechanical ventilation-free days from days 1 to 28; ICU, in-hospital, and 6-month survival. ART is an event-guided trial planned to last until 520 events (deaths within 28 days) are observed. These events allow detection of a hazard ratio of 0.75, with 90% power and two-tailed type I error of 5%. All analysis will follow the intention-to-treat principle. Discussion: If the ART strategy with maximum recruitment and PEEP titration improves 28-day survival, this will represent a notable advance to the care of ARDS patients. Conversely, if the ART strategy is similar or inferior to the current evidence-based strategy (ARDSNet), this should also change current practice as many institutions routinely employ recruitment maneuvers and set PEEP levels according to some titration method.13Hospital do Coracao (HCor) as part of the Program 'Hospitais de Excelencia a Servico do SUS (PROADI-SUS)'Brazilian Ministry of Healt