Częstoskurcz komorowy u osób bez jawnej organicznej choroby serca - czy arytmia zawsze łagodna?

Częstoskurcz komorowy (VT, ventricular tachycardia) zwykle powstaje w chorym mięśniu i/lub w uszkodzonym układzie Hisa-Purkinjego. Najczęściej występuje u osób z chorobą wieńcową, zwłaszcza w przebiegu zawału serca i po jego przebyciu, z kardiomiopatią przerostową, rozstrzeniową oraz z arytmogenną dysplazją prawej komory. U około 10% osób, głównie młodych, zarówno z łagodnymi, jak i groźnymi komorowymi zaburzeniami rytmu nie stwierdza się organicznej choroby serca. Po raz pierwszy tę postać VT opisał Gallavardin w 1922 roku. Leczenie farmakologiczne było podstawową metodą leczenia częstoskurczu komorowego. Jednak częstoskurcz często nie poddaje się farmakoterapii, a nawroty VT mogą być częste. Działania niepożądane, a zwłaszcza potencjalny wpływ profibrylacyjny leków antyarytmicznych, zmuszają do wykonania przezskórnej ablacji prądem o częstotliwości radiowej. W tych przypadkach dokładny maping podłoża częstoskurczu pozwala na jego usunięcie. Skuteczną ablację podłoża VT wykonuje się zwłaszcza w przypadkach, gdy jest on monomorficzny, czyli u pacjentów z ogniskowym częstoskurczem z drogi odpływu prawej komory, z nawrotnym lewokomorowym częstoskurczem „pęczkowym” oraz ogniskowym częstoskurczem z aortalnych zatok Valsalvy lub z pnia płucnego. U osób bez uchwytnej organicznej choroby serca objawy subiektywne mogą być różne. Krótkotrwały częstoskurcz o niskich częstościach może wywoływać niewielkie objawy kliniczne. W porównaniu z pacjentami z organiczną chorobą serca i komorowymi zaburzeniami rytmu rokowanie ocenia się jako dobre, jednak nagły zgon nie jest rzadkością (!). Ryzyko to dotyczy osób z częstoskurczem szybkim, długotrwałym, uporczywie nawracającym, wieloogniskowym. Jednocześnie po skutecznej ablacji znacznie poprawia się jakość życia pacjenta, następuje regresja remodelingu serca i zmniejsza się zagrożenie zgonem

Zablokowane pobudzenie przedwczesne przedsionkowe - poziom bloku

Niniejsza praca jest komentarzem do ryciny 13. zamieszczonej w „Forum Medycyny Rodzinnej” (2007; 4: 336) i próbą odpowiedzi na zadane tam pytanie o poziom bloku pobudzenia przedwczesnego przedsionkowego (z żyły płucnej) nieprzewodzonego do komór. Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 2, 162-16

Clinical application of intracardiac echocardiography in the ablation of atrial fibrillation

Background: The application of intracardiac echocardiography (ICE) in atrial fibrillation (AF) ablation may increase the success rate and decrease the complication rate of the procedure. We present our preliminary observations concerning the utility of ICE in AF ablation. Methods: In February and July 2004 we performed 6 radiofrequency (RF) ablations guided by ICE (EP Med Systems) in patients with atrial tachyarrhythmia. All patients had undergone at least three months of oral anticoagulation therapy before the procedure. For three days before ablation enoxaparin was administered. During each procedure the ICE catheter was placed in the right atrium. Transseptal puncture was guided by fluoroscopy and ICE imaging. After placement of the introducer in the left atrium a bolus of heparin (100 IU/kg) was administered followed by additional boluses (1000 IU/h). Electroanatomical isolation of the pulmonary vein ostia was performed with a 4 mm ablation catheter (RF energy was set at 50–55oC and 25–35 W). RF energy was titrated if microbubble formation was observed and delivery was immediately terminated when a brisk shower of bubbles was detected. Results: Transseptal puncture was performed at a typical location in all patients (atypical anatomy was not revealed by ICE). The microbubble effect was observed in all patients. In 1 patient the effect was observed despite a power reduction and the RF application had to be terminated. The following short (15-20 s) applications were performed with low RF energy. During the same procedure ICE imaging revealed 2 thrombi (2 and 5 mm) on the Lasso electrode. None of the patients experienced thromboembolic complications. Conclusions: Intracardiac echocardiography is a useful imaging method in RF ablation. Low RF-energy and standard anticoagulation treatment do not prevent the microbubble effect and the formation of small thrombi

The clinical course and risk in patients with pseudo-Mahaim fibers

Background: Pseudo-Mahaim (AP-M) fibers are a rare variant of atrioventricular (AV) accessory pathways. Atriofascicular and atrioventricular accessory connections are characterized by slow conduction and decremental properties. Dual physiological AV node pathways, slow and fast, are observed in a large number of patients with AP-M. Therefore, there is substrate for AV nodal reentrant tachycardia (AVNRT) in addition to antidromic AV reentrant tachycardia (AVRT) with left bundle branch block (LBBB)-like morphology. Other arrhythmia such as atrial fibrillation (AF) or atrial flutter (AFL) and ventricular fibrillation (VF) are also observed. We analysed the occurrence of arrhythmias in a group of patients with AP-M treated in our department. Methods: We evaluated 27 patients (12 women) aged 14-53 years (mean age 25.6 years) with AP-M. The clinical course in these patients, in particular with regard to the occurrence of arrhythmias, was analysed. Patients with dual AV node properties were compared to patients without such findings. Results: We found dual AV node properties in 18 patients (Group 1), while 9 patients had fast pathway only (Group 2). Twenty-six patients presented with AVRT, 2 patients with AVNRT, 3 patients with AF, 1 patient with AT, 2 patients with AFL, and 3 patients with VF. In 2 patients, AP-M were seen in an atypical area. In one patient, the pathway connected the right atrium with the left ventricle (septal region), and in the other patient it connected the left atrium with the left ventricle (left anterior region). Conclusions: The majority of AP-M was right-sided. Two thirds of patients with AP-M had anatomical substrate for AVNRT (fast/slow pathway AV node). VF or asystole occurred in 10% of patients

Zaburzenia rytmu serca w chorobach układu oddechowego

Zaburzenia rytmu serca nierzadko wiążą się z chorobami, które nie dotyczą bezpośrednio układu krążenia. Można to zaobserwować u pacjentów, u których arytmia jest objawem chorób pulmonologicznych. Zaburzenia rytmu serca z jednej strony mogą być efektem zaostrzenia choroby podstawowej (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc), w innym przypadku mogą stanowić podstawę do rozpoczęcia poszerzonej diagnostyki pulmonologicznej (sarkoidoza). Arytmia może być również powikłaniem związanym z zastosowanym leczeniem (np. leki stosowane w astmie, czy też zabieg operacyjny w obrębie klatki piersiowej). Palenie tytoniu oraz zanieczyszczenia powietrza również rozszerzają krąg osób zmagających się z zaburzeniami rytmu serca. Można postawić sobie pytanie, czy arytmie zawsze wymagają działań terapeutycznych bezpośrednio ukierunkowanych na przywrócenie prawidłowego rytmu serca. W niektórych sytuacjach klinicznych to raczej współistniejąca choroba płuc wymaga szybkiej diagnozy i skutecznego leczenia, co w efekcie może prowadzić do normalizacji rytmu serca. Pacjenci zgłaszający się do pulmonologa często jako swoją główną dolegliwość podają duszność. Niejednokrotnie ma ona jednak czysto pozapłucne pochodzenie i może być spowodowana niewydolnością lewej komory serca, wadą mitralną czy właśnie arytmią. Zaburzenia rytmu serca u chorego „pulmonologicznego” są dobrym przykładem koincydencji chorobowej, uzmysławiającym konieczność całościowego postrzegania pacjenta leczonego w specjalistycznej poradn

Zaburzenia rytmu serca w chorobach układu oddechowego

Zaburzenia rytmu serca nierzadko wiążą się z chorobami, które nie dotyczą bezpośrednio układu krążenia. Można to zaobserwować u pacjentów, u których arytmia jest objawem chorób pulmonologicznych. Zaburzenia rytmu serca z jednej strony mogą być efektem zaostrzenia choroby podstawowej (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc), w innym przypadku mogą stanowić podstawę do rozpoczęcia poszerzonej diagnostyki pulmonologicznej (sarkoidoza). Arytmia może być również powikłaniem związanym z zastosowanym leczeniem (np. leki stosowane w astmie czy też zabieg operacyjny w obrębie klatki piersiowej). Palenie tytoniu oraz zanieczyszczenia powietrza również rozszerzają krąg osób zmagających się z zaburzeniami rytmu serca. Można postawić sobie pytanie, czy arytmie zawsze wymagają działań terapeutycznych bezpośrednio ukierunkowanych na przywrócenie prawidłowego rytmu serca. W niektórych sytuacjach klinicznych to raczej współistniejąca choroba płuc wymaga szybkiej diagnozy i skutecznego leczenia, co w efekcie może prowadzić do normalizacji rytmu serca. Pacjenci zgłaszający się do pulmonologa często jako swoją główną dolegliwość podają duszność. Niejednokrotnie ma ona jednak czysto pozapłucne pochodzenie i może być spowodowana niewydolnością lewej komory serca, wadą mitralną czy właśnie arytmią. Zaburzenia rytmu serca u chorego „pulmonologicznego” są dobrym przykładem koincydencji chorobowej, uzmysławiającym konieczność całościowego postrzegania pacjenta leczonego w specjalistycznej poradni

Zastosowanie echokardiografii endokawitarnej podczas ablacji podłoża migotania przedsionków

Wstęp: Echokardiografia endokawitarna (ICE) stosowana podczas ablacji migotania przedsionków (AF) pozwala osiągnąć dużą skuteczność i mały odsetek powikłań. W niniejszej pracy zaprezentowano pierwsze doświadczenia autorów związane z zastosowaniem ICE podczas ablacji prądem o wysokiej częstotliwości (RF). Metody: W lutym i lipcu 2004 r. wykonano 6 zabiegów ablacji RF tachyarytmii przedsionkowych z zastosowaniem ICE (EP Med Systems). Sondę ICE umieszczano w prawym przedsionku. Nakłucie transseptalne wykonano pod kontrolą fluoroskopii oraz ICE. Po wprowadzeniu prowadnika do lewego przedsionka (LA) podawano pacjentom bolus heparyny (100 jm./kg mc.) + 1000 jm./h (wszystkich pacjentów uprzednio co najmniej 3 miesiące leczono acenokumarolem, a 3 dni przed zabiegiem podawano im enoksyparynę). Ablacje przeprowadzano metodą elektroanatomiczną, elektrodą 4 mm. Aplikacje wykonano proksymalnie do ujść żył płucnych z nominalnymi nastawami generatora RF: temperatura 50-55°C, moc 25-35 W. Po pojawieniu się spontanicznego kontrastu redukowano moc, a przy braku efektu przerywano aplikacje. Aplikacje przerywano również natychmiast po pojawieniu się intensywnego kontrastu (shower of bubbles). Wyniki: U wszystkich pacjentów nakłucie transseptalne wykonano w sposób typowy. Nie wykazano anatomii atypowej. Efekt spontanicznego kontrastu obserwowano podczas aplikacji u wszystkich badanych. U 1 pacjenta objaw ten występował mimo zmniejszenia energii aplikacji. Kolejne aplikacje trwały 15-20 s i wykonano je przy użyciu niskiej energii. U tego samego chorego zaobserwowano w trakcie ablacji 2 balotujące skrzepliny o długości 2 mm i 5 mm wytworzone na elektrodzie Lasso. U żadnego z pacjentów nie wystąpiły po zabiegu powikłania zakrzepowo-zatorowe. Wnioski: Echokardiografia endokawitarna jest metodą istotnie uzupełniającą dotychczas stosowane podczas ablacji techniki obrazowania. Nawet przy niskiej energii aplikacji i prawidłowym leczeniu przeciwzakrzepowym istnieje ryzyko powstania spontanicznego kontrastu i drobnych skrzeplin

Risk factors of atrial fibrillation recurrence despite successful radiofrequency ablation of accessory pathway: At 11 years of follow-up

Background: Previous reports on patients with radiofrequency catheter ablation (RFCA) of accessorypathway (AP) and atrial fibrillation (AF) include only short follow-up periods. The aim of this studywas to analyze predictors of recurrence of AF in patients after successful RFCA of APs over long termfollow-up periods.Methods: Of the 1,007 patients who underwent non-pharmacological treatment of APs (between theyears 1993–2008), data of 100 consecutive patients were retrospectively analyzed (75 men, mean age43.6 ± 14.7), with the longest period of follow-up (mean 11.3 ± 3.5 years) after successful RFCA ofAP. In Group 1, there were 72 patients (54 men, mean age 40.66 ± 13.85 years) without documentedepisodes of AF after RFCA of AP. Group 2 consisted of 28 patients (21 men, mean age 50.79 ± 14.49years) with AF episodes despite successful elimination of AP.Results: In univariate analysis, patients from Group 1 were significantly younger at the time of ablationthan patients from Group 2 (40.66 ± 13.85 vs. 50.79 ± 14.49 years; p = 0.002), had shorter historyof AF episodes (4.11 ± 4.07 vs. 8.25 ± 7.50 years; p = 0.024) and had less frequently documentedatrial tachycardia (AT) prior to ablation (3.39 vs. 20.00%; p = 0.022). In multivariate analysis, thehistory of AF in years (p = 0.043), was an independent risk factor for AF recurrences.Conclusions: Older patient age, longer history of AF and AT prior to RFCA of APs identified a subgroupof patients who required additional treatment. In the multivariate analysis, the history of AF inyears (p = 0.043) was a risk factor for AF recurrence

Choroby przełyku a migotanie przedsionków - ich rola w powstawaniu przetoki przedsionkowo-przełykowej. Diagnostyka i postępowanie

Migotanie przedsionków (AF) jest często spotykane w praktyce lekarskiej - u młodych osób częściej występuje tak zwane pierwotne napadowe, ogniskowe AF lub wyzwalane częstoskurczem przedsionkowo-komorowym (atrio-ventricular reentrant tachycardia in Wolff-Parkinson-White syndrome [AVNRT-WPW], atrio-ventricular nodal reentrant tachycardia [AVNRT] - z rzekomymi włóknami Mahaima), typowym trzepotaniem prawoprzedsionkowym (atrial flutter [AFL]) lub nawrotnym częstoskurczem węzłowym (AVNRT). Można przypuszczać, że u niektórych pacjentów choroby układu pokarmowego mogą być czynnikiem usposabiającym do występowania AF; dotyczy to głównie chorób, w przebiegu których dochodzi do wzrostu wskaźników zapalnych. Zapalenie przełyku zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia AF. Dużą rolę w wystąpieniu poablacyjnej przetoki przedsionkowo-przełykowej może odgrywać współistniejąca choroba wrzodowa lub refluks żołądkowo-przełykowy. Pacjent z zapaleniem przełyku lub objawową chorobą wrzodową nie powinien być kwalifikowany do zabiegu ablacji (RF-AF) do czasu wyleczenia choroby podstawowej. Ze względu na złożoność zabiegu (u osób z przetrwałym AF, niejednokrotnie wymagane są dwie lub więcej sesji), trzeba się liczyć z powikłaniami związanymi z ablacją - do częstych należą ograniczone i przemijające zmiany w obrębie przełyku. Bardzo rzadko występującym, ale bardzo groźnym dla życia powikłaniem jest przetoka przedsionkowo-przełykowa. Pierwszymi objawami sugerującymi przetokę przedsionkowo-przełykową są: ból w klatce piersiowej/nadbrzuszu, leukocytoza, gorączka, narastające osłabienie, nudności, (krwiste) wymioty. Kolejne to objawy neurologiczne (drgawki, niedowłady, zaburzenia czucia, utraty przytomności), które zwykle pojawiają się po około 5-40 godzin od wystąpienia pierwszych symptomów. Po ablacji AF w przypadku dolegliwości z przewodu pokarmowego, bezwzględnie przeciwwskazane jest wykonywanie echa przezprzełykowego, gastroskopii i ezofagoskopii! Rozpoznanie umożliwia wykonanie tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. W przypadku objawów sugerujących przetokę przedsionkowo-przełykową należy pacjenta niezwłocznie skierować do ośrodka, który wykonał ablację migotania, lub ośrodka, w którym pilnie można utworzyć zespół chirurgów specjalizujących się zarówno w chirurgii klatki piersiowej, jak i układu pokarmowego. Właściwe przygotowanie chorego do zabiegu, rozważna i ograniczona ablacja oraz rozsądne postępowanie po zabiegu, pozwalają na ograniczenie ryzyka śmiertelnego powikłania. Po zabiegu przez kilka tygodni konieczna jest dieta przecierana, przeciwwskazane są ostre przyprawy oraz picie alkoholu. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 5, 330-33

Atrial tachycardia ablation in patients with a functional single ventricle after the Fontan surgery

Wstęp: Częstoskurcze przedsionkowe (AT) są jedną z wiodących przyczyn chorobowości i śmiertelności u pacjentów po operacji Fontana, a skuteczność terapii lekami antyarytmicznymi w tej grupie chorych jest z reguły ograniczona. Cel: Celem pracy była ocena wyników bezpośrednich i odległych ablacji AT u pacjentów po operacji Fontana oraz ocena charakterystyki klinicznej, elektrofizjologicznej i elektroanatomicznej arytmii. Metody: Retrospektywną analizą objęto dane 8 pacjentów (5 mężczyzn, 3 kobiety) po operacji Fontana kierowanych na ablację w latach 2002–2013 z powodu AT. Istotność kliniczną i nasilenie arytmii przed i po ablacji oceniono za pomocą zmodyfikowanego wskaźnika arytmicznego. Jest on sumą czterech składowych wartościujących, takich jak: 1) maksymalny czas trwania arytmii, 2) objawy związane z arytmią, 3) metody przerywania arytmii, 4) terapia antyarytmiczna konieczna do zapobiegania napadom. Wskaźnik ten przyjmuje wartości od 0 (bez istotnej arytmii) do 12 punktów (ciężka arytmia). U wszystkich pacjentów zabiegi ablacji wykonywano z zastosowaniem systemu CARTO, co pozwoliło na półilościową ocenę wielkości obszarów niskoamplitudowych (< 0,5 mV) i blizn w obrębie przedsionka. Wyniki: U 7 chorych obecne było połączenie prawy przedsionek–tętnica płucna, a u 1 chorego — tunel zewnątrzsercowy. Średni wiek pacjentów w trakcie wykonania operacji Fontana wynosił 9,4 ± 3,1 roku, a w trakcie wykonywania pierwszej ablacji — 26,2 ± 4,6 roku. W badanej grupie wykonano łącznie 18 ablacji bez istotnych powikłań, 1–4 ablacje/chorego; mediana 2,5. U pacjentów, u których przeprowadzono więcej niż 1 ablację, odstęp czasu między pierwszym a ostatnim zabiegiem wynosił średnio 34,8 miesiąca (zakres 1–64 miesiące). W trakcie zabiegów u poszczególnych pacjentów obserwowano od 1 do ponad 4 różnych morfologii częstoskurczów (mediana 2,5). Średni cykl AT wynosił 334 ± 95 ms. U 6 pacjentów obszary istotnego uszkodzenia z amplitudą < 0,5 mV zajmowały 25–50% powierzchni prawego przedsionka, a u dwóch kolejnych osób, odpowiednio, 10–25% i < 10% jego powierzchni. Siedem ablacji było w pełni skuteczne (usunięto wszystkie AT — kliniczne i wywołane stymulacją), kolejne 7 ablacji było częściowo skuteczne (nie usunięto wszystkich arytmii, ale usunięto kliniczny AT), a 4 ablacje były nieskuteczne (nie usunięto klinicznego AT). Średnie czasy zabiegu, skopii rentgenowskiej i dostarczania energii o częstotliwości radiowej wynosiły odpowiednio: 176 ± 54,6; 13,7 ± 5,7 i 21,7 ± 11,9 minut. W obserwacji odległej, średnio 58,6 ± 46 (zakres 11–127) miesięcy po ostatniej ablacji, u 4 pacjentów nie stwierdzono arytmii. Mediana wskaźnika arytmicznego przed pierwszą ablacją wynosiła 8 punktów, a po ostatniej ablacji — 4,5 punktu (p < 0.05). Wnioski: Ablacja AT u pacjentów po operacji Fontana jest zabiegiem bezpiecznym, ale jej skuteczność bezpośrednia i odległa jest ograniczona. Wynika to z rozległego i złożonego substratu oraz trudnych warunków anatomicznych. Uzyskanie dobrych efektów może wymagać wykonania więcej niż jednej ablacji. Opanowanie arytmii przyczynia się do poprawy stanu klinicznego pacjentów.Background: Atrial tachyarrhythmias are a leading source of morbidity and mortality after Fontan-type procedures and antiarrhythmic drug therapy is often ineffective in these patients. Aim: To evaluate short- and long-term outcomes of radiofrequency current ablation for atrial tachycardia (AT) in patients after the Fontan procedure, and to report clinical, electrophysiological and electroanatomical characteristics of these arrhythmias. Methods: We retrospectively analysed data obtained in 8 patients (5 males, 3 females) after the Fontan procedure who underwent ablation for AT between 2002 and 2013. In order to compare the clinical impact of arrhythmia before and after ablation, we used the modified arrhythmia score, ranging from 0 (no arrhythmia activity) to 12 (very severe arrhythmia). In all patients, electroanatomical mapping using the CARTO system was performed, allowing semiquantification of low-voltage (< 0.5 mV) areas and scars. Results: Seven patients had an atriopulmonary connection and 1 patient had an extracardiac conduit. The mean patient age was 9.4 ± 3.1 years at the time of the Fontan procedure and 26.2 ± 4.6 years at the time of the first ablation. A total of 18 ablations were performed with no complications, 1 to 4 (median 2.5) procedures per patient. In patients who had more than 1 ablation, the mean time from the first to the last procedure was 34.8 months (range 1–64 months). In individual patients, 1 to 4 (median 2.5) different ATs were observed, with the mean tachycardia cycle length of 334 ± 95 ms. In 6 patients, low-voltage area (< 0.5 mV) comprised 25–50% of the right atrium, and in two others it comprised 10–25% and < 10% of the right atrium, respectively. Seven procedures were fully successful (ablation of all ATs), 7 were partially successful (ablation of only some AT, including clinical arrhythmia, but not of all ATs) and 4 were unsuccessful (failed ablation of clinical AT). The mean procedural, fluoroscopy and ablation times were 176 ± 54.6, 13.7 ± 5.7 and 21.7 ± 11.9 min, respectively. Freedom from arrhythmia during the mean follow-up of 58.6 ± 46 months (range 11–127 months) since the last procedure was obtained in 4 patients. The median arrhythmia score after the last ablation was significantly reduced compared to baseline (4.5 vs. 8; p < 0.05). Conclusions: Catheter ablation of AT in patients after the Fontan procedure is safe but its acute and long-term efficacy is limited. Due to complex and extensive substrate, along with complex anatomy, recurrences are frequent and patients may require repeat ablation procedures. Suppression of arrhythmia is associated with an improved clinical status of the patients