Niniejsza praca jest komentarzem do ryciny 13. zamieszczonej w &#8222;Forum Medycyny
Rodzinnej&#8221; (2007; 4: 336) i próbą odpowiedzi na zadane tam pytanie o poziom bloku pobudzenia
przedwczesnego przedsionkowego (z żyły płucnej) nieprzewodzonego do komór.
Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 2, 162-16

Bodalski, Robert

Walczak, Franciszek

Polish

Via Medica Journals

162 www.fmr.viamedica.plINTERESUJĄCEPRZYPADKIKLINICZNEZablokowane pobudzenieprzedwczesne przedsionkowe— poziom blokuAdres do korespondencji: prof. dr hab. med. Franciszek WalczakKlinika Zaburzeń Rytmu SercaInstytutu Kardiologii w Warszawieul. Alpejska 42, 04–628 Warszawae-mail: fwalczak@ikard.plSTRESZCZENIENiniejsza praca jest komentarzem do ryciny 13. zamieszczonej w „Forum MedycynyRodzinnej” (2007; 4: 336) i próbą odpowiedzi na zadane tam pytanie o poziom bloku po-budzenia przedwczesnego przedsionkowego (z żyły płucnej) nieprzewodzonego do komór.Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 2, 162–166słowa kluczowe: aberracja = blok czynnościowy, blok anatomiczny, układ Hisa-PurkinjegoFranciszek Walczak,Robert BodalskiKlinika Zaburzeń Rytmu SercaInstytutu Kardiologii w WarszawieCopyright © 2008 Via MedicaISSN 1897–3590POZIOMY BLOKU PRZEWODZENIA— OD WYŁADOWANIA W ŻYLE PŁUCNEJDO MIĘŚNIA KOMÓRW czasie rytmu zatokowego przewodzenieprzedsionkowo-komorowe odbywa sięsprawnie, odstęp PR wynosi 150 ms. Wska-zuje on, że aktywacja dociera do komórz wejścia górnego węzła przedsionkowo--komorowego.Po trzecim i kolejnych pobudzeniachz węzła zatokowo-przedsionkowego (SA,nodus sinuatrialis) pojawiają się „przed-sionkowe” pobudzenia przedwczesne„ukryte” w załamku T. Wtedy odstęp P’Rjest dłuższy o około 100–120 ms i wynosi250–270 ms. Zwykle tak istotna zmiana cza-su przewodzenia (PR ze 150 ms w rytmie za-tokowym do P’R ~260 ms w pobudzeniuprzedwczesnym [> 200 ms] jest związana zezmianą wejścia fali aktywacji z drogi szyb-kiej na drogę wolną. W związku z tym po-budzenia przedwczesne przedsionkowe(w tym przypadku z żyły płucnej), pojawiająsię w okresie refrakcji wejścia górnego dowęzła AV (drogi szybkiej), a przewodzą siędo komór drogą wolną węzłową, co objawiasię znacznym, skokowym wydłużeniem od-stępu P’R.Zmiana ta zwykle ma miejsce, jeśli pobu-dzenie dodatkowe dociera do węzłowegowejścia górnego (drogi szybkiej) w okresiejego refrakcji, a do wejścia dolnego w okre-sie jego pobudliwości.ABERRACJA, CZYLI CZYNNOŚCIOWYBLOK PRZEWODZENIA W OBRĘBIEUKŁADU HISA-PURKINJEGORytm zatokowyW każdym pobudzeniu zatokowym w od-prowadzeniu V1 obecny jest zespół rSr’ == 105 ms (niezupełny blok prawej odnogipęczka Hisa), obecna jest również fala U.Nawet niewielkie zmiany budowy i właści-163Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 2, 162–166Franciszek Walczak, Robert BodalskiZablokowane pobudzenieprzedwczesne przedsionkowe— poziom blokuwości elektrofizjologicznych włókien pęcz-ka Hisa, jego rozwidlenia, odnóg (w tymobecność wiązki przegrodowej) lub dystal-nej sieci włókien Purkinjego mogą wpływaćna wystąpienie i zmienność tzw. aberracjiprzewodzenia w pobudzeniach przedwcze-snych. Oto ona:Pobudzenia przedwczesne(przedsionkowe z żyły płucnej)Po czwartym pobudzeniu przedwczesnymzespół QRS jest szeroki (150 ms) i wykazujecechy bloku zupełnego prawej odnogi pęcz-ka Hisa.Po trzecim i piątym pobudzeniu przed-wczesnym zespół QRS wykazuje niezwykłecechy bloku zupełnego lewej odnogi pęcz-ka Hisa; zespół QRS jest bardzo szerokii sięga 190 ms.Po pierwszym pobudzeniu przedwczes-nym zespół QRS ma podobny czas trwania(105 ms) jak w rytmie zatokowym. Przy do-kładniejszej analizie można stwierdzić, żegłówny kierunek depolaryzacji jest zachowa-ny, jednak kształt zespołu QRS jest „nie-znacznie” zmieniony: między innymi nie-obecny jest załamek Q w odprowadzeniu V6,I, aVL, nieobecny jest załamek S w odpro-wadzeniu II oraz ustępują cechy r’ w odpro-wadzeniu V1. Taki obraz może sugerowaćpojawienie się czynnościowego bloku w (po-średnio ujawniającej swe istnienie) wiązceprzegrodowej.Mniej wczesne pobudzenia (nieobecnew tym zapisie) nie wykazują zmian w porów-naniu z zespołem QRS w rytmie zatokowym(zwykle istnieje określony czas opóźnieniamiędzy załamkiem P a załamkiem P’ orazmiędzy załamkiem P’ a zespołem QRS, w cza-sie którego pojawiają się dostrzegalne zmia-ny kształtu zespołu QRS. Szeroką gamęzmian stopnia aberracji można zobaczyću pacjentów, u których występują liczne wyła-dowania o zmiennym sprzężeniu załamka Pz załamkiem P’. Szczególnie przydatny jest12-odprowadzeniowy zapis holterowski.PRZEWODZENIE PRZEZ WĘZEŁ AV(DROGĄ SZYBKĄ VS. DROGĄ WOLNĄ)A CECHY ABERRACJI PRZEWODZENIAW POBUDZENIACH PRZEDWCZESNYCHAberracja w obrębie układu Hisa-Purkinje-go może być obecna zarówno w przypadku,kiedy pobudzenia przedwczesne (lub często-skurcz) są przewodzone drogą szybką, jaki drogą wolną węzłową. Ich występowaniei postać zależą od czasu sprzężenia międzypobudzeniem przedwczesnym a pobudze-niem zatokowym, miejscem wejścia do węzłaAV, budową połączenia węzłowo-pęczkowe-go, przebiegiem i właściwościami włókienw pęczku Hisa i jego rozwidleniu, budową od-nóg, ich wiązek i sieci włókien Purkinjego.Znaczenie ma również dynamiczny wpływsystemowego i lokalnego układu nerwowego.POBUDZENIE PRZEDWCZESNEPRZEDSIONKOWE ZABLOKOWANE.GDZIE POWSTAJE BLOK PRZEWODZENIADO MIĘŚNIA KOMÓR?Zakłada się, że zwykle blok w pobudzeniachprzedwczesnych przedsionkowych zabloko-wanych ma miejsce w węźle AV, główniew strefie komórek przejściowych otaczają-cych węzeł. Z zachowania się odstępów PRi P’R w zapisie EKG wynika, że węzeł AV mafizjologiczne wejście górne (drogę szybką,przewodzącą w czasie rytmu zatokowego)i wejście dolne (drogę wolną, przewodzącąw czasie pobudzeń przedwczesnych).Istnieje nie jeden, a kilka potencjalnychpoziomów takiego zjawiska — czynnościo-wy blok:1. w już wymienionym węźle AV,2. w połączeniu węzłowo-pęczkowym,3. w środkowej części pęczka Hisa,4. w miejscu jego rozwidlenia na odnogi//wiązki,5. w dystalnej sieci włókien Purkinjego.U niektórych pacjentów, w tym u tychz AF i z remodelingiem, u których w czasierytmu zatokowego wystepują niewielkie cechyzaburzeń przewodzenia w obrębie układu164 www.fmr.viamedica.plINTERESUJĄCEPRZYPADKIKLINICZNEHisa-Purkinjego, pobudzenia przedwczesneczęsto ujawniają różne postacie aberracji.A teraz refleksja o innym poziomie blo-ku przewodzenia elektrycznego wyładowańpowstających w żyle, na przykład płucnej.UTAJONE, CZYLI ZABLOKOWANE W ŻYLEPŁUCNEJ (PV) WCZESNE WYŁADOWANIE— NASTĘPSTWO CZYNNOŚCIOWEGOBLOKU PRZEWODZENIA MIĘDZY ŻYŁĄPŁUCNĄ A LEWYM PRZEDSIONKIEM (LA)Na rycinie 1 dwa pierwsze pobudzenia za-tokowe wykazują cykl ~920 ms. Wtedy od-stęp PR (PQ) wynosi 150 ms. Taki odstępwskazuje, że w czasie rytmu zatokowego prze-wodzenie na poszczególnych poziomachukładu przewodzącego jest bardzo sprawne,na przykład czas przewodzenia międzywę-złowego może wynosić 25 ms, w węźle AV —80–75 ms, a w układzie Hisa-Purkinjego —45–50 ms. Biorąc pod uwagę, że po trzecimi kolejnych pobudzeniach z węzła zatokowe-go pojawiają się pobudzenia przedwczesne,nie wykluczone, że dwa pierwsze pobudzeniazatokowe również wyzwalają utajone wyłado-wania w obrębie żyły płucnej. Jak to jest moż-liwe? Z powodu różnic budowy histologicz-nej i zmian właściwości elektrofizjologicz-nych mięśnia (wyjściowych i wtórnych — dy-namicznych), wraz z dynamicznymi zmiana-mi w lokalnym i systemowym układzie auto-nomicznym, bardzo wczesne wyładowaniamogą ulegać zablokowaniu i nie docierająz żyły płucnej do lewego przedsionka (czynno-ściowy blok przewodzenia PV–LA). Rycina 2przedstawia jedno wyładowanie przewodzo-ne z żyły płucnej do przedsionka i dalej, a dru-gie — nieprzewodzące się do przedsionkalewego (wyładowanie utajone).Już w warunkach prawidłowego stanufizjologicznego, w czasie badania elektro-fizjologicznego wykazano, że przewodzeniez żyły do przedsionka odbywa się wolniejniż z przedsionka do żyły płucnej. RóżniceRycina 1. (ryc. 13  z Forum Medycyny Rodzinnej” 2007; 4: 336) U pacjenta z zespołem ogniskowych zaburzeńrytmu, w tym z napadami migotania przedsionków (AF, atrial fibrillation), występowały liczne pobudzeniaprzedwczesne z żyły płucnej (PV, venae pulmonales), często w rytmie bigeminii. Mimo tylko nieznacznych zmiansprzężenia (P–P’) pobudzenia wywołują różne postacie aberracji (blok wiązki przegrodowej lewej odnogi, blokzupełny lewej odnogi pęczka Hisa, blok zupełny prawej odnogi pęczka Hisa). W zapisie pojedyncze pobudzenieprzedwczesne przedsionkowe jest zablokowane. Pytanie pozostaje otwarte: gdzie jest blok przewodzenia— w węźle przedsionkowo-komorowym (AV, nodus atrioventricularis) czy układzie Hisa-Purkinjego?165Forum Medycyny Rodzinnej 2008, tom 2, nr 2, 162–166Franciszek Walczak, Robert BodalskiZablokowane pobudzenieprzedwczesne przedsionkowe— poziom blokute są bardziej widoczne u pacjentów z mi-gotaniem, szczególnie u pacjentów, u któ-rych żyła jest zarówno miejscem ogniskawyzwalającego, jak i lokalnym podłożemzawiązania migotania (migotanie związanez żyłą, migotanie zależne od trigera). Wte-dy w tej żyle może istnieć niejednorodneprzewodzenie anizotropowe, co jeszczebardziej rozprasza i zwalnia przewodzeniew żyle płucnej. Nierzadko pojawia się ka-skada zdarzeń:1. zazwyczaj kolejne (a nie pierwsze) nawetutajone wyładowanie może zawiązać mi-gotanie w żyle (w takim przypadku w tejsamej żyle powstaje triger wyzwalający,jak i zawiązuje się migotanie; migotaniew przedsionkach jest wtórne);2. po pierwszym lub kolejnym (np. w rytmiebliźniaczym) utajonym wyładowaniu po-jawiają się jawne wyładowania, czyli po-budzenia przedwczesne przedsionkowe,a jedno z nich zawiązuje migotanie:A. w tej samej żyle, źródle ogniska,B. w innej arytmogennej żyle.Rycina 2. Dwa wyładowania w żyle płucnej górnej lewej: pierwsze pojawia się po 230 ms od wejścia aktywacjiz węzła SA do żyły płucnej i przewodzi się do lewego przedsionka, węzła AV, pęczka Hisa i prawą odnogą domięśnia komór. Lewa odnoga jest w okresie refrakcji (cechy aberracji — LBBB), a drugie (strzałka) pojawia siępo ~160 ms i jest zablokowane — nie przewodzi się z żyły płucnej do lewego przedsionka (wyładowanieutajone). Nie zmienia ono cyklu rytmu zatokowego. Węzeł SA (nodus sinuatrialis) — węzeł zatokowo--przedsionkowy; węzeł AV (nodus atrioventricularis) — węzeł przedsionkowo-komorowy; LBBB (left bundlebranch block) — blok lewej odnogi pęczka HisaPonadto pobudzenie przedwczesne z jednejżyły może wyzwalać:A. aktywność „ogniska” w innej arytmo-gennej żyle i migotanie,B. macroreentry, na przykład typowetrzepotanie przedsionków.PODSUMOWANIEU pacjenta z zespołem QRS o morfologii rSr’(częściowe zwolnienie przewodzenia w prawejodnodze) w czasie pobudzeń przedwczesnych,w rytmie bigeminii, pojawia się kaskada zmiankształtu zespołu QRS — następstwa aberra-cji w układzie Hisa-Purkinjego. Jedno z pobu-dzeń przedwczesnych przedsionkowych nato-miast nie przewodzi się do mięśnia komór (za-blokowane P’). Zachowanie się kształtu pobu-dzeń przedwczesnych przewodzonych pozwa-la przypuszczać, że to pobudzenie przedwcze-sne przedsionkowe zostało zablokowaneprawdopodobnie w obrębie rozwidlenia pęcz-ka Hisa, a nie w węźle AV. Niewielkie zmianyodstępu P’–R w pobudzeniach przewodzo-nych do mięśnia komór mogą być następ-166 www.fmr.viamedica.plINTERESUJĄCEPRZYPADKIKLINICZNEstwem zwolnienia przewodzenia w obrębiepęczka Hisa (w elektrogramie manifestuje sięto rozszczepieniem sygnału H).Nie wyklucza to jednak, że zablokowaniepobudzenia przedwczesnego nastąpiłow węźle AV — w jego „strefie celnej”, czyliwarstwie przejściowej.Istnieją inne, rzadkie poziomy tego za-blokowania — w połączeniu węzła AVz pęczkiem Hisa lub w samym pęczku.Badanie elektrofizjologiczne z zapisamiwewnątrzsercowymi pozwoliłoby to wyjaśnić.Niewielkie zmiany w prawej odnodze(niezupełny jej blok) mogą w istotny sposóbuczestniczyć w powstawaniu całej „palety”czynnościowych zmian przewodzeniaw przypadku pojawiania się pobudzeńprzedwczesnych ze zmiennym sprzężeniem,zwłaszcza pobudzeń wczesnych.Oczywiście nie wspomniano o istnieniuanatomicznego bloku przewodzenia w mięś-niu lewego przedsionka, częściowego blokumiędzyprzedsionkowego — w wiązce Bach-manna łączącej oba przedsionki i mostkachoraz pęczkach mięśniowych łączących zato-kę wieńcową z prawym przedsionkiem. Blo-ki te powstają w przedsionkach znacznieuszkodzonych.

Zablokowane pobudzenie przedwczesne przedsionkowe - poziom bloku

https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/download/10232/8732

Zablokowane pobudzenie przedwczesne przedsionkowe - poziom bloku

Abstract

Similar works

Full text

Available Versions

Via Medica Journals