Acute toxic exposure in children: an overview

OBJECTIVE: To review the literature on acute toxic exposure in children, excluding envenomations. SOURCES OF DATA: MEDLINE review (emphasis on the past decade), including the American Academy of Clinical Toxicology and the European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists' position statements and position papers (peer-reviewed information based on scientific evidence and broad consensus) on gastrointestinal decontamination, multiple-dose activated charcoal and urine alkalinization. SUMMARY OF THE FINDINGS: Acute toxic exposure in children is a common event, mainly in children under six years of age. Death is rare. Although widely employed, there is no evidence that gastrointestinal decontamination and multiple-dose activated charcoal improve the outcome of poisoned patients. Very few efficient antidotes are used on a consistent basis, and some of them are very expensive and not available in Brazil. CONCLUSIONS: Ipecac syrup and cathartics should not be administered on a routine basis in acute toxic exposures in outpatient treatment. Excluding the contraindications, single-dose activated charcoal and gastric lavage may be considered within one hour of ingestion if a patient ingested a potentially toxic amount or a potentially lethal amount, respectively. Whole bowel irrigation, multiple-dose activated charcoal and urine alkalinization may be considered in a few situations. Fomepizole and octreotide are safe and efficient antidotes, which can be used in the treatment of alcohol (methanol and ethylene glycol) and sulfonylureas poisoning, respectively.OBJETIVO: Revisar a literatura das exposições tóxicas em pediatria, excluindo os acidentes por animais peçonhentos. FONTES DE DADOS: Revisão narrativa dos principais trabalhos indexados no MEDLINE, especialmente da última década, incluindo as revisões de consenso baseadas em evidências sobre as medidas de descontaminação gastrintestinal e de aumento da eliminação de agentes tóxicos, estabelecidas em conjunto pela Academia Americana de Toxicologia Clínica e Associação Européia dos Centros de Intoxicação e dos Toxicologistas Clínicos. SÍNTESE DOS DADOS: A exposição tóxica em pediatria é um evento comum, principalmente em crianças abaixo de 6 anos. A letalidade é baixa. Embora amplamente empregadas, não há evidências de que as medidas de descontaminação gastrintestinal e de aumento de eliminação de agentes tóxicos melhore o prognóstico dos pacientes intoxicados. São poucos os antídotos disponíveis e eficazes, sendo alguns de alto custo, e vários não disponíveis no Brasil; seu uso é limitado para indicações precisas. CONCLUSÕES: Não há evidências que apóiem a recomendação do uso do xarope de ipeca e de catárticos, seja no atendimento pré-hospitalar ou nas salas de emergência. O uso de carvão ativado em dose única e da lavagem gástrica, afastadas as contra-indicações, somente deve ser considerado se o procedimento puder ser realizado até 60 minutos da ingestão de doses potencialmente tóxicas ou potencialmente letais. A irrigação intestinal, a administração de carvão ativado em doses múltiplas e a alcalinização urinária podem ser consideradas em situações isoladas. Fomepizol e octreotida são antídotos seguros e eficazes no tratamento das intoxicações graves por álcoois (metanol e etilenoglicol) e sulfoniluréias, respectivamente.s212s22

Self-medication In Children And Adolescents.

To determine the prevalence of self-medication in children and adolescents in the municipalities of Limeira and Piracicaba, state of São Paulo, and to correlate results with sociodemographic indicators and with the use of health care services (public or private). Descriptive population-based study of a simple random sample from the two municipalities, comprised of 772 inhabitants from 85 urban census sectors selected through cluster sampling. age < or = 18 years; interview with one parent/tutor; consumption of at least one drug in the previous 15 days. Subjects were divided into two study groups according to their pattern of drug use: self-medication (lay advice) and medical prescription. Linear association tests, descriptive analysis of variables and multiple logistic regression tests were carried out to analyze data. The prevalence of self-medication was 56.6%. Mothers (51%) and drugstore employees (20.1%) were most frequently responsible for self-medication. The main groups of self-prescribed drugs were: analgesic/antipyretic and non-hormonal anti-inflammatory drugs (52.9%); drugs acting on the respiratory tract (15.4%) and gastrointestinal drugs (9.6%); and systemic antibiotics (8.6%). The situation that most commonly motivated self-medication were respiratory diseases (17.2%), fever (15%), and headache (14%). Subjects in the age group of 7-18 years (odds ratio = 2.81) and public health care users (odds ratio = 1.52) showed increased risk for self-medication. The prevalence of self-medication in children and adolescents was high, which reinforces the need for public health interventions aiming at preventing this practice.83453-

Paracoccidioidomicose disseminada fatal em criança de dois anos

A two year-old female child was admitted at the Pediatric Intensive Care Unit in a septic shock associated with a lymphoproliferative syndrome, with history of fever, adynamia and weight loss during the last two months. On admission, the main clinical and laboratory manifestations were: pallor, jaundice, disseminated enlarged lymph nodes, hepatosplenomegaly, crusted warts on face, anemia, eosinophilia, thrombocytopenia, increased direct and indirect bilirubin, alkaline phosphatase, and gammaglutamyl transpeptidase. A parenteral administration of fluids, dobutamine and mechanical ventilation was started, without improvement of the clinical conditions. A direct examination of exsudate collected from cervical lymph node revealed numerous oval-to-around cells with multiple budding, like a "pilot wheel" cell, suggesting Paracoccidioides brasiliensis. Even though treatment with intravenous sulfamethoxazole-trimethoprine was soon started, the child died 36 hours after hospital admission. Disseminated paracoccidioidomycosis was confirmed in the autopsy. This is the youngest case of paracoccidioidomycosis in children reported in the literature.Uma menina de dois anos foi internada em Unidade de Terapia Intensiva com o diagnóstico de choque séptico associado a sindrome linfoproliferativa febril, adinamia e perda de peso nos últimos dois meses. Na admissão, as principais manifestações clínicas e laboratoriais eram: palidez, icterícia, aumento ganglionar em todas as cadeias superficiais, hepatoesplenomegalia, lesões crostosas em face, anemia, eosinofilia, plaquetopenia, elevação de bilirrubina indireta e direta, de fosfatase alcalina e de gama glutamil transferase. A terapêutica instituída foi infusão de fluidos, dobutamina e ventilação mecânica, sem melhora das condições clínicas, seguido da introdução de sulfametoxazol-trimetoprina. O exame direto do linfonodo revelou numerosas estruturas ovaladas, com múltiplos brotamentos, como "roda de leme" sugerindo Paracoccidioides brasiliensis. A paciente evoluiu para o óbito 36 horas após a internação. Paracoccidioidomicose disseminada foi confirmada na necropsia. Trata-se do caso mais jovem de paracoccidioidomicose reportado na literatura consultada

Acute exposure to imidazoline derivatives in children

OBJECTIVES: To study acute exposure to imidazoline derivatives in 72 children younger than 15 years of age, followed-up from January 1994 to December 1999. METHODS: This is a retrospective study of 72 patients with age between 2 months and 13 years (median 2 years; 25-75% = 1 to 3 years old) exposed to naphazoline (N=48), fenoxazoline (N=18), oxymetazoline (N=5) and tetrahydrozoline (N=1), through oral (N=46), nasal (N=24) or unknown (N=2) routes. RESULTS: Fifty-seven children developed clinical manifestations such as somnolence (N=34/57), sweating (N=20/57), pallor (N=17/57), hypothermia (N=16/57), bradycardia (N=13/57), cool extremities (N=9/57), restlessness (N=7/57), tachycardia (N=6/57), vomiting (N= 5/57), irregular respiratory pattern and apnea (N= 5/57), miosis/mydriasis (N=4/57). Naphazoline was the active ingredient most frequently involved (N=47), followed by phenoxazoline (N=5) and oxymetazoline (N=4). The onset of clinical manifestations was rapid, beginning within 2 hours after exposure in 32/57 children. Only supportive measures were employed, with one child requiring mechanical ventilation after accidental naphazoline ingestion. In most of the children resolution of symptoms occurred within 24 hours (N= 39/57). No deaths were observed. Patients exposed to naphazoline (N=47/48) presented a higher frequency of clinical signs of poisoning in comparison with those exposed to phenoxazoline (N= 5/18) (p < 0.001). There were no significant differences in the frequency of patients who presented clinical manifestations considering the route of exposure [oral (N=34/46), nasal (N=21/24); p=0.31]. CONCLUSIONS: Most children (especially those younger than 3 years) exposed to imidazoline derivatives (especially naphazoline) presented early signs of poisoning regardless of the exposure route (nasal or oral). The main signs observed were nervous system, cardiovascular and respiratory depression. Most children showed complete resolution of the symptoms within 24 hours.OBJETIVOS: Estudar a exposição aguda a derivados imidazolínicos em crianças com idade inferior a 15 anos, atendidas no período de janeiro de 1994 a dezembro de 1999. MÉTODOS: Neste estudo retrospectivo foram avaliadas 72 crianças com idades entre dois meses e 13 anos, mediana de dois anos (25% a 75%; um a três anos), expostas a nafazolina (n = 48), fenoxazolina (n = 18), oximetazolina (n = 5) e tetrizolina (n = 1); por via oral (n = 46), nasal (n = 24) ou desconhecida (n = 2). RESULTADOS: No total, 57 crianças desenvolveram manifestações clínicas: sonolência (n = 34), sudorese (n = 20), palidez (n = 17), hipotermia (n = 16), bradicardia (n = 13), extremidades frias (n = 9), agitação (n = 7), taquicardia (n = 6), vômitos (n = 34), respiração irregular e apnéia (n = 5), miose/midríase (n = 4), sendo a nafazolina (n = 47), a fenoxazolina (n = 5) e a oximetazolina (n = 4) os princípios ativos mais envolvidos. O início das manifestações clínicas foi rápido, iniciando-se, em 32/57 crianças, até duas horas após a exposição. Somente medidas de suporte foram empregadas, com uma criança necessitando de ventilação mecânica após exposição à nafazolina. Na maioria dos pacientes, o quadro clínico remitiu até 24 horas após a exposição (n = 39/57). Não houve evolução letal. Pacientes expostos à nafazolina (n = 47/48) apresentaram maior freqüência de manifestações clínicas de intoxicação em comparação com aqueles expostos à fenoxazolina (n = 5/18) (p < 0,001). Comparando-se a freqüência de pacientes que desenvolveram manifestações clínicas de acordo com a via de exposição (oral, n = 34/46; nasal, n = 21/24), não foi encontrada uma diferença estatisticamente significante (p = 0,31). CONCLUSÕES: Na maioria dos casos de exposição a derivados imidazolínicos, principalmente à nafazolina e em crianças com menos de três anos de idade, ocorreu, independentemente da via (oral ou nasal), o aparecimento precoce de manifestações clínicas de intoxicação, destacando-se as depressões neurológica, cardiovascular e respiratória, que regrediram até 24 horas após a exposição.519524Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP

Fatal Disseminated Paracoccidioidomycosis In A Two-year-old Child.

A two year-old female child was admitted at the Pediatric Intensive Care Unit in a septic shock associated with a lymphoproliferative syndrome, with history of fever, adynamia and weight loss during the last two months. On admission, the main clinical and laboratory manifestations were: pallor, jaundice, disseminated enlarged lymph nodes, hepatosplenomegaly, crusted warts on face, anemia, eosinophilia, thrombocytopenia, increased direct and indirect bilirubin, alkaline phosphatase, and gammaglutamyl transpeptidase. A parenteral administration of fluids, dobutamine and mechanical ventilation was started, without improvement of the clinical conditions. A direct examination of exsudate collected from cervical lymph node revealed numerous oval-to-around cells with multiple budding, like a pilot wheel cell, suggesting Paracoccidioides brasiliensis. Even though treatment with intravenous sulfamethoxazole-trimethoprine was soon started, the child died 36 hours after hospital admission. Disseminated paracoccidioidomycosis was confirmed in the autopsy. This is the youngest case of paracoccidioidomycosis in children reported in the literature.4637-

Paracoccidioidomicose em crianças: apresentação clínica, seguimento e evolução

From February, 1981 to May, 2001, 63 children under 15 y old (ages 2 - 15 y, median = 8 y, mean &plusmn; 1 SD = 8 &plusmn; 3 y) presenting 70 episodes of Paracoccidioidomycosis were admitted. The main clinical manifestations and laboratory features observed upon admission were: lymph node enlargement (87.1%), fever (75.7%), weakness (48.6%), pallor (41.4%), hepatomegaly (40%), splenomegaly (35.7%), anemia (90%), hypergammaglobulinemia (88.5%), eosinophilia (75.5%) and hypoalbuminemia (72.5%). Moderate to severe malnutrition was detected in 35.7% of the episodes (Gomez's criterion). Radiographic and technetium studies showed bone lesions in 20 of the episodes, most of them being multiple lytic lesions, involving both long (70%) and plain bones (30%). First line treatment consisted of an association of sulfametoxazole-trimethoprin, which was used, exclusively, in 50 episodes. Follow-up of hemoglobin levels, number of eosinophils in the peripheral blood, albumin and gammaglobulin serum levels revealed significant sequential improvement one and six months after hospital admission, being quite useful to evaluate treatment effectiveness. Six patients died (9.3%) and four developed sequelae (6.3%) . In conclusion, the juvenile and disseminated forms can be observed in about 70% of the episodes of PCM occurring in children younger than 15 y old, most of them presenting with a febrile lymphoproliferative syndrome associated to anemia, eosinophilia and hypergammaglobulinemia.Foram analisados 70 episódios de Paracoccidioidomicose em 63 crianças com menos de 15 anos de idade (variação de 2 a 15 anos, mediana = 8 anos, média &plusmn; 1 DP = 8 &plusmn; 3 anos), no período de fevereiro de 1981 a maio de 2001. As principais manifestações clínicas e alterações laboratoriais à admissão foram: linfonodomegalia (87,1%), febre (75,7%), fraqueza (48,6%), palidez (41,4%), hepatomegalia (40,4%), esplenomegalia (35,7%), anemia (90%), hipergamaglobulinemia (88,5%), eosinofilia (75,5%) e hipoalbuminemia 72,5%. À admissão, 35,7% das crianças apresentavam desnutrição moderada e grave (critério de Gómez). Os resultados de radiografia simples e cintilografia óssea revelaram lesões ósseas em 20 episódios, a maioria constituída de lesões múltiplas e líticas, envolvendo ossos longos (70%) e planos (30%). A droga de escolha para o tratamento foi a associação sulfametoxazol-trimetoprina, sendo empregada isoladamente em 50 episódios. O seguimento de alguns resultados laboratoriais (dosagem de hemoglobina e contagem de eosinófilos no sangue periférico, dosagem de albumina e gamaglobulina séricas) revelou melhora significativa após o 1&ordm; e 6&ordm; mês da admissão, sendo muito útil para avaliação da eficácia terapêutica. Quatro pacientes evoluíram com seqüelas (6,3%) e seis (9,3%) morreram. Pode-se concluir que as formas juvenil e disseminada da PCM são prevalentes em crianças menores que 15 anos, ocorrendo em 70% dos episódios, apresentando-se como uma síndrome linfoproliferativa febril associada a anemia, eosinofilia e hipergamaglobulinemia

Paracoccidioidomycosis In Children: Clinical Presentation, Follow-up And Outcome.

From February, 1981 to May, 2001, 63 children under 15 y old (ages 2 - 15 y, median = 8 y, mean +/- 1 SD = 8 +/- 3 y) presenting 70 episodes of Paracoccidioidomycosis were admitted. The main clinical manifestations and laboratory features observed upon admission were: lymph node enlargement (87.1%), fever (75.7%), weakness (48.6%), pallor (41.4%), hepatomegaly (40%), splenomegaly (35.7%), anemia (90%), hypergammaglobulinemia (88.5%), eosinophilia (75.5%) and hypoalbuminemia (72.5%). Moderate to severe malnutrition was detected in 35.7% of the episodes (Gomez's criterion). Radiographic and technetium studies showed bone lesions in 20 of the episodes, most of them being multiple lytic lesions, involving both long (70%) and plain bones (30%). First line treatment consisted of an association of sulfametoxazole-trimethoprin, which was used, exclusively, in 50 episodes. Follow-up of hemoglobin levels, number of eosinophils in the peripheral blood, albumin and gammaglobulin serum levels revealed significant sequential improvement one and six months after hospital admission, being quite useful to evaluate treatment effectiveness. Six patients died (9.3%) and four developed sequelae (6.3%). In conclusion, the juvenile and disseminated forms can be observed in about 70% of the episodes of PCM occurring in children younger than 15 y old, most of them presenting with a febrile lymphoproliferative syndrome associated to anemia, eosinophilia and hypergammaglobulinemia.46127-3

Megacolon e megaesôfago chagásicos diagnosticados na infância e com provável transmissão vertical

A doença de Chagas congênita é mais comumente identificada nos recém nascidos com sinais sugestivos de infecção intrauterina. Outras expressões clínicas são menos conhecidas e referências de manifestações compatíveis com a fase crônica da doença são raras na faixa etária pediátrica. Apresenta-se o caso de paciente em que, aos sete anos de idade, foram diagnosticados megaesôfago e megacolon secundários a tripanosomíase. A etiologia foi confirmada por meio de xenodiagnóstico, sorologias e achados anátomo-patológicos. Com base na epidemiologia, foi possível descartar outras vias de infecção que não a transmissão vertical. O diagnóstico deve figurar entre crianças com constipação intestinal e/ou sintomas de dismotilidade esofágica, mesmo fora das zonas endêmicas para a tripanosomíase.Reports on children presenting symptoms compatible with the chronic phase of Chagas disease are sporadic. We report a case of a 7-year-old boy who had megaesophagus and megacolon, both of them a consequence of the trypanosomiasis. The etiology was established by means of laboratory and histological features. Based on epidemiological data, the authors concluded that vertical transmission was the most probable route of acquisition. This diagnosis should be considered in children presenting similar complaints, even those living away from endemic areas

Acidentes por serpentes Crotalus durisssus ssp em crianças em Campinas, São Paulo, Brasil

From January, 1984 to March, 1999, 31 children under 15 y old (ages 1-14 y, median 8 y) were admitted after being bitten by rattlesnakes (Crotalus durissus ssp). One patient was classified as "dry-bite", 3 as mild envenoming, 9 as moderate envenoming and 18 as severe envenoming. Most patients had neuromuscular manifestations, such as palpebral ptosis (27/31), myalgia (23/31) and weakness (20/31). Laboratory tests suggesting rhabdomyolysis included an increase in total blood creatine kinase (CK, 28/29) and lactate dehydrogenase (LDH, 25/25) levels and myoglobinuria (14/15). The main local signs and symptoms were slight edema (20/31) and erythema (19/31). Before antivenom (AV) administration, blood coagulation disorders were observed in 20/25 children that received AV only at our hospital (incoagulable blood in 17/25). AV early reactions were observed in 20 of these 25 cases (9/9 patients not pretreated and 11/16 patients pretreated with hydrocortisone and histamine H1 and H2 antagonists). There were no significant differences in the frequency of patients with AV early reactions between the groups that were and were not pretreated (Fisher's exact test, p = 0.12). Patients admitted less than and more than 6 h after the bite showed the same risk of developing severe envenoming (Fisher's exact test, p = 1). No children of the first group (< 6 h) showed severe complications whereas 3/6 children admitted more than 6 h post-bite developed acute renal failure. Patients bitten in the legs had a higher risk of developing severe envenoming (Fisher's exact test, p = 0.04). There was a significant association between both total CK and LDH blood enzyme levels and severity (p < 0.001 for CK and p < 0.001 for LDH; Mann-Whitney U test). No deaths were recorded.De janeiro de 1984 a março de 1999, 31 crianças com menos de 15 anos de idade (1 a 14 anos, mediana = 8 anos) foram admitidas após terem sido picadas por Crotalus durissus ssp. Uma criança não apresentou manifestações clínicas de envenenamento, enquanto 3 foram classificadas como acidente leve, 9 como moderado e 18 como grave. A maioria das crianças apresentou envolvimento neuromuscular, tais como ptose palpebral (27/31), mialgia (23/31) e fraqueza (20/31). Alterações laboratoriais sugerindo rabdomiólise também foram observadas, como aumento das enzimas séricas CK (28/29) e LDH (25/25) e mioglobinúria (14/15). As principais manifestações locais observadas foram edema discreto (20/31) e eritema (19/31). Alterações da coagulação, antes da administração da soroterapia antiveneno (SAV), foram observadas em 20 das 25 crianças que receberam a SAV exclusivamente em nosso hospital (sangue incoagulável em 17/25). Reações precoces à SAV foram observadas em 20 destes 25 casos, em todos os pacientes não pré-tratados (N = 9) e em 11 dentre os 16 pré-tratados com antagonistas H1 e H2 da histamina e hidrocortisona. Não foram constatadas diferenças estatísticas significativas comparando-se a freqüência de reações precoces à SAV entre os grupos que receberam ou não o pré-tratamento (teste exato de Fisher, p = 0,12). Pacientes atendidos com menos ou mais de 6 horas após o acidente apresentaram o mesmo risco quanto a evolução para casos graves (teste exato de Fisher, p = 1), não se observando complicações graves no 1º grupo (< 6 h), enquanto 3/6 admitidos mais de 6 horas após a picada evoluíram com insuficiência renal aguda. Pacientes picados na perna apresentaram um maior risco de desenvolver acidentes graves (teste exato de Fisher, p = 0,04). Houve uma associação significativa entre os níveis séricos das enzimas CK e LDH total e gravidade (teste U de Mann-Whitney, CK, p < 0,001; LDH, p < 0,001). Nenhum óbito foi registrado

Acidentes por serpentes do gênero Bothrops em crianças em Campinas, São Paulo, Brasil

From January, 1984 to March, 1999, 73 children under 15 y old (ages 1-14 y, median 9 y) were admitted after being bitten by snakes of the genus Bothrops. Twenty-six percent of the children were classified as mild envenoming, 50.7% as moderate envenoming and 20.6% as severe envenoming. Two patients (2.7%) showed no signs of envenoming. Most of the patients presented local manifestations, mainly edema (94.5%), pain (94.5%) ecchymosis (73.9%) and blisters (11%). Local and/or systemic bleeding was observed in 28.8% of the patients. Before antivenom (AV) administration, blood coagulation disorders were observed in 60.7% (incoagulable blood in 39.3%) of the 56 children that received AV only in our hospital. AV early reactions, most of which were considered mild, were observed in 44.6% of these cases (in 15/30 patients not pretreated and in 10/26 patients pretreated with hydrocortisone and histamine H1 and H2 antagonists). The main clinical complications observed were local infection (15.1%), compartment syndrome (4.1%), gangrene (1.4%) and acute renal failure (1.4%). No deaths were recorded. There were no significant differences with regard to severity of envenoming versus the frequency of blood coagulation disorders among the three categories of envenoming (p = 0.75) or in the frequency of patients with AV early reactions between the groups that were and were not pretreated (p = 0.55). The frequency of local infection was significantly greater in severe cases (p < 0.001). Patients admitted more than 6 h after the bite had a higher risk of developing severe envenoming (p = 0.04).De janeiro de 1984 a março de 1999, 73 crianças com menos de 15 anos de idade (1 a 14 anos, mediana = 9 anos) foram admitidas após terem sido picadas por serpentes do gênero Bothrops. 26,0% das crianças foram classificadas como acidente leve, 50,7% como moderado e 20,6% como grave. Dois pacientes (2,7%) não apresentaram sinais de envenenamento. A maioria dos pacientes apresentou manifestações locais, principalmente edema (94,5%), dor (94,5%), equimoses (73,9%) e bolhas (11,0%). Sangramento local e/ou sistêmico foi constatado em 28,8% das crianças. Alterações da coagulação, antes da administração da soroterapia antiveneno (SAV), foram observadas em 60,7% (sangue incoagulável em 39,3%) das 56 crianças que receberam a SAV exclusivamente em nosso hospital. Reações precoces à SAV foram observadas em 44,6% destes 56 casos, sendo 15 em 30 pacientes não pré-tratados e 10 dentre 26 pré-tratados com antagonistas H1 e H2 da histamina e hidrocortisona, a maioria das quais foi considerada leve. As principais complicações observadas foram a infecção local (15,1%), a síndrome de compartimento (4,1%), gangrena (1,4%) e insuficiência renal aguda (1,4%). Nenhum óbito foi registrado. Não foram constatadas diferenças estatísticas significativas comparando-se a freqüência de distúrbios da coagulação de acordo com a gravidade (p = 0,75), bem como na freqüência de reações precoces à SAV entre os grupos que receberam ou não o pré-tratamento (p = 0,55). A freqüência de infecção local foi significativamente maior nos casos graves (p < 0,001). Pacientes atendidos mais de 6 horas após o acidente apresentaram um maior risco quanto à evolução para casos graves (p = 0,04)