Global, regional, and national incidence and mortality for HIV, tuberculosis, and malaria during 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013

BACKGROUND: The Millennium Declaration in 2000 brought special global attention to HIV, tuberculosis, and malaria through the formulation of Millennium Development Goal (MDG) 6. The Global Burden of Disease 2013 study provides a consistent and comprehensive approach to disease estimation for between 1990 and 2013, and an opportunity to assess whether accelerated progress has occured since the Millennium Declaration. METHODS: To estimate incidence and mortality for HIV, we used the UNAIDS Spectrum model appropriately modified based on a systematic review of available studies of mortality with and without antiretroviral therapy (ART). For concentrated epidemics, we calibrated Spectrum models to fit vital registration data corrected for misclassification of HIV deaths. In generalised epidemics, we minimised a loss function to select epidemic curves most consistent with prevalence data and demographic data for all-cause mortality. We analysed counterfactual scenarios for HIV to assess years of life saved through prevention of mother-to-child transmission (PMTCT) and ART. For tuberculosis, we analysed vital registration and verbal autopsy data to estimate mortality using cause of death ensemble modelling. We analysed data for corrected case-notifications, expert opinions on the case-detection rate, prevalence surveys, and estimated cause-specific mortality using Bayesian meta-regression to generate consistent trends in all parameters. We analysed malaria mortality and incidence using an updated cause of death database, a systematic analysis of verbal autopsy validation studies for malaria, and recent studies (2010-13) of incidence, drug resistance, and coverage of insecticide-treated bednets. FINDINGS: Globally in 2013, there were 1·8 million new HIV infections (95% uncertainty interval 1·7 million to 2·1 million), 29·2 million prevalent HIV cases (28·1 to 31·7), and 1·3 million HIV deaths (1·3 to 1·5). At the peak of the epidemic in 2005, HIV caused 1·7 million deaths (1·6 million to 1·9 million). Concentrated epidemics in Latin America and eastern Europe are substantially smaller than previously estimated. Through interventions including PMTCT and ART, 19·1 million life-years (16·6 million to 21·5 million) have been saved, 70·3% (65·4 to 76·1) in developing countries. From 2000 to 2011, the ratio of development assistance for health for HIV to years of life saved through intervention was US$4498 in developing countries. Including in HIV-positive individuals, all-form tuberculosis incidence was 7·5 million (7·4 million to 7·7 million), prevalence was 11·9 million (11·6 million to 12·2 million), and number of deaths was 1·4 million (1·3 million to 1·5 million) in 2013. In the same year and in only individuals who were HIV-negative, all-form tuberculosis incidence was 7·1 million (6·9 million to 7·3 million), prevalence was 11·2 million (10·8 million to 11·6 million), and number of deaths was 1·3 million (1·2 million to 1·4 million). Annualised rates of change (ARC) for incidence, prevalence, and death became negative after 2000. Tuberculosis in HIV-negative individuals disproportionately occurs in men and boys (versus women and girls); 64·0% of cases (63·6 to 64·3) and 64·7% of deaths (60·8 to 70·3). Globally, malaria cases and deaths grew rapidly from 1990 reaching a peak of 232 million cases (143 million to 387 million) in 2003 and 1·2 million deaths (1·1 million to 1·4 million) in 2004. Since 2004, child deaths from malaria in sub-Saharan Africa have decreased by 31·5% (15·7 to 44·1). Outside of Africa, malaria mortality has been steadily decreasing since 1990. INTERPRETATION: Our estimates of the number of people living with HIV are 18·7% smaller than UNAIDS's estimates in 2012. The number of people living with malaria is larger than estimated by WHO. The number of people living with HIV, tuberculosis, or malaria have all decreased since 2000. At the global level, upward trends for malaria and HIV deaths have been reversed and declines in tuberculosis deaths have accelerated. 101 countries (74 of which are developing) still have increasing HIV incidence. Substantial progress since the Millennium Declaration is an encouraging sign of the effect of global action. FUNDING: Bill & Melinda Gates Foundation

Malignant hemispheric infarction of the middle cerebral artery. Diagnostic considerations and treatment options

Introduction: Malignant hemispheric infarction (MHI) is a specific and devastating type of ischaemic stroke. It usually affects all or part of the territory of the middle cerebral artery although its effects may extend to other territories as well. Its clinical outcome is frequently catastrophic when only conventional medical treatment is applied. Objective: The purpose of this review is to analyse the available scientific evidence on the treatment of this entity. Development: MHI is associated with high morbidity and mortality. Its clinical characteristics are early neurological deterioration and severe hemispheric syndrome. Its hallmark is the development of space-occupying cerebral oedema between day 1 and day 3 after symptom onset. The mass effect causes displacement, distortion, and herniation of brain structures even when intracranial hypertension is initially absent. Until recently, MHI was thought to be fatal and untreatable because mortality rates with conventional medical treatment could exceed 80%. In this unfavourable context, decompressive hemicraniectomy (DHC) has re-emerged as a therapeutic alternative for selected cases, with reported decreases in mortality ranging between 15% and 40%. Conclusions: In recent years, several randomised clinical trials have demonstrated the benefit of DHC in patients with MHI. This treatment reduces mortality in addition to improving functional outcomes. Resumen: Introducción: El infarto hemisférico maligno (IHM) constituye un tipo específico y devastador de ictus isquémico. Usualmente afecta el territorio completo de la arteria cerebral media, aunque a veces involucra además otros territorios, presentando evolución clínica frecuentemente catastrófica, cuando solo se aplica tratamiento médico convencional. Objetivo: El propósito de esta revisión es analizar la evidencia científica disponible sobre el tratamiento de esta entidad. Desarrollo: El IHM tiene una morbimortalidad elevada. Clínicamente se caracteriza por deterioro neurológico temprano y síndrome hemisférico severo. Su sello distintivo es el desarrollo de edema cerebral ocupante de espacio, entre el primer y tercer día del inicio de los síntomas. El efecto de masa provoca desplazamientos, distorsiones y herniaciones de las estructuras encefálicas, aún en ausencia inicial de hipertensión endocraneal. Hasta hace pocos años, el IHM era considerado una entidad fatal e intratable, ya que la mortalidad asociada al tratamiento convencional podía superar el 80%. En este contexto desfavorable, la hemicraniectomía descompresiva ha resurgido como una alternativa terapéutica eficaz en casos seleccionados, reportándose un descenso de la mortalidad entre un 15%-40%. Conclusiones: En los últimos años diversos estudios clínicos aleatorizados han demostrado el beneficio de la hemicraniectomía descompresiva en los pacientes con IHM, la cual no solo ha disminuido la mortalidad sino que también ha mejorado los resultados funcionales. Keywords: Ischaemic stroke, Cerebral infarction, Malignant infarction, Cerebral oedema, Decompressive hemicraniectomy, Palabras clave: Ictus isquémico, Infarto cerebral, Infarto maligno, Edema cerebral, Hemicraniectomía descompresiv

External lumbar cerebrospinal fluid drainage in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage: A systematic review and meta-analysis of controlled trials

Introduction: External lumbar drainage is a promising measure for the prevention of delayed aneurysmal subarachnoid haemorrhage-related ischaemic complications. Methods: Controlled studies evaluating the effects of external lumbar drainage in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage were included. Primary outcomes were: new cerebral infarctions and severe disability. Secondary outcomes were: clinical deterioration due to delayed cerebral ischaemia, mortality, and the need of definitive ventricular shunting. Results were presented as pooled relative risks, with their 95% confidence intervals (95% CI). Results: A total of 6 controlled studies were included. Pooled relative risks were: new cerebral infarctions, 0.48 (95% CI: 0.32-0.72); severe disability, 0.5 (95% CI: 0.29-0.85); delayed cerebral ischaemia-related clinical deterioration, 0.46 (95% CI: 0.34-0.63); mortality, 0.71 (95% CI: 0.24-2.06), and need of definitive ventricular shunting, 0.80 (95% CI: 0.51-1.24). Assessment of heterogeneity only revealed statistically significant indexes for the analysis of severe disability (I2 = 70% and P = .01). Conclusion: External lumbar drainage was associated with a statistically significant decrease in the risk of delayed cerebral ischaemia-related complications (cerebral infarctions and clinical deterioration), as well as the risk of severe disability; however, it was not translated in a lower mortality. Nevertheless, it is not prudent to provide definitive recommendations at this time because of the qualitative and quantitative heterogeneity among included studies. More randomised controlled trials with more homogeneous outcomes and definitions are needed to clarify its impact in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Resumen: Introducción: El drenaje lumbar externo de líquido cefalorraquídeo es una medida promisoria para la prevención de las complicaciones de la isquemia cerebral tardía asociada a la hemorragia subaracnoidea espontánea de origen aneurismático. Métodos: Se incluyeron los estudios controlados que evaluaran los efectos del drenaje lumbar externo en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática. Los desenlaces primarios fueron: nuevos infartos cerebrales y discapacidad grave. Los desenlaces secundarios fueron: deterioro clínico causado por isquemia cerebral tardía, mortalidad y necesidad de derivación ventricular definitiva. Los resultados se presentaron en riesgos relativos combinados, con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Resultados: Fueron incluidos un total de 6 estudios controlados. Los riesgos relativos combinados fueron: nuevos infartos cerebrales, 0,48 (IC 95%: 0,32-0,72); discapacidad grave, 0,5 (IC 95%: 0,29-0,85); deterioro clínico causado por isquemia cerebral tardía, 0,46 (IC 95%: 0,34-0,63); mortalidad, 0,71 (IC 95%: 0,24-2,06) y necesidad de derivación ventricular definitiva, 0,80 (IC 95%: 0,51-1,24). La evaluación de la heterogeneidad demostró índices estadísticamente significativos únicamente en el análisis de discapacidad grave (I2 = 70% y p = 0,01). Conclusión: El drenaje lumbar externo se asoció con una reducción estadísticamente significativa del riesgo de complicaciones causadas por la isquemia cerebral tardía (infartos cerebrales y deterioro clínico), así como del riesgo de discapacidad grave; sin embargo, esto no se tradujo en una menor mortalidad. No obstante, no es prudente emitir recomendaciones definitivas debido a la heterogeneidad cualitativa y cuantitativa entre los estudios. Son necesarios más ensayos clínicos con definiciones homogéneas de sus desenlaces para aclarar sus efectos en los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática. Keywords: Aneurysmal subarachnoid haemorrhage, Cerebrospinal fluid drainage, Delayed ischaemic neurological deficit, External lumbar drainage, Randomised controlled trial, Vasospasm, Palabras clave: Hemorragia subaracnoidea aneurismática, Drenaje de líquido cefalorraquídeo, Déficit neurológico isquémico tardío, Drenaje lumbar externo, Ensayo clínico aleatorizado, Vasoespasm

Drenaje lumbar externo de líquido cefalorraquídeo en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática: revisión sistemática y metaanálisis de estudios controlados

Resumen: Introducción: El drenaje lumbar externo de líquido cefalorraquídeo es una medida promisoria para la prevención de las complicaciones de la isquemia cerebral tardía asociada a la hemorragia subaracnoidea espontánea de origen aneurismático. Métodos: Se incluyeron los estudios controlados que evaluaran los efectos del drenaje lumbar externo en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática. Los desenlaces primarios fueron: nuevos infartos cerebrales y discapacidad grave. Los desenlaces secundarios fueron: deterioro clínico causado por isquemia cerebral tardía, mortalidad y necesidad de derivación ventricular definitiva. Los resultados se presentaron en riesgos relativos combinados, con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Resultados: Fueron incluidos un total de 6 estudios controlados. Los riesgos relativos combinados fueron: nuevos infartos cerebrales, 0,48 (IC 95%: 0,32-0,72); discapacidad grave, 0,5 (IC 95%: 0,29-0,85); deterioro clínico causado por isquemia cerebral tardía, 0,46 (IC 95%: 0,34-0,63); mortalidad, 0,71 (IC 95%: 0,24-2,06) y necesidad de derivación ventricular definitiva, 0,80 (IC 95%: 0,51-1,24). La evaluación de la heterogeneidad demostró índices estadísticamente significativos únicamente en el análisis de discapacidad grave (I2 = 70% y p = 0,01). Conclusión: El drenaje lumbar externo se asoció con una reducción estadísticamente significativa del riesgo de complicaciones causadas por la isquemia cerebral tardía (infartos cerebrales y deterioro clínico), así como del riesgo de discapacidad grave; sin embargo, esto no se tradujo en una menor mortalidad. No obstante, no es prudente emitir recomendaciones definitivas debido a la heterogeneidad cualitativa y cuantitativa entre los estudios. Son necesarios más ensayos clínicos con definiciones homogéneas de sus desenlaces para aclarar sus efectos en los pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática. Abstract: Introduction: External lumbar drainage is a promising measure for the prevention of delayed aneurysmal subarachnoid hemorrhage-related ischemic complications. Methods: Controlled studies evaluating the effects of external lumbar drainage in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage were included. Primary outcomes were: new cerebral infarctions and severe disability. Secondary outcomes were: clinical deterioration due to delayed cerebral ischemia, mortality, and the need of definitive ventricular shunting. Results were presented as pooled relative risks, with their 95% confidence intervals (95% CI). Results: A total of 6 controlled studies were included. Pooled relative risks were: new cerebral infarctions, 0.48 (95% CI: 0.32-0.72); severe disability, 0.5 (95% CI: 0.29-0.85); delayed cerebral ischemia-related clinical deterioration, 0.46 (95% CI: 0.34-0.63); mortality, 0.71 (95% CI: 0.24-2.06), and need of definitive ventricular shunting, 0.80 (95% CI: 0.51-1.24). Assessment of heterogeneity only revealed statistically significant indexes for the analysis of severe disability (I2 = 70% and P = .01). Conclusion: External lumbar drainage was associated with a statistically significant decrease in the risk of delayed cerebral ischemia-related complications (cerebral infarctions and clinical deterioration), as well as the risk of severe disability; however, it was not translated in a lower mortality. Nevertheless, it is not prudent to provide definitive recommendations at this time because of the qualitative and quantitative heterogeneity among included studies. More randomized controlled trials with more homogeneous outcomes and definitions are needed to clarify its impact in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Palabras clave: Hemorragia subaracnoidea aneurismática, Drenaje de líquido cefalorraquídeo, Déficit neurológico isquémico tardío, Drenaje lumbar externo, Ensayo clínico aleatorizado, Vasoespasmo, Keywords: Aneurysmal subarachnoid hemorrhage, Cerebrospinal fluid drainage, Delayed ischemic neurological deficit, External lumbar drainage, Randomized controlled trial, Vasospas

Resultados quirúrgicos a largo plazo en pacientes con epilepsia fármaco-resistente del lóbulo temporal sin anormalidades histológicas

Resumen: Introducción: Los reportes de los resultados quirúrgicos en los pacientes con epilepsia fármaco-resistente del lóbulo temporal sin anormalidades histológicas son escasos. Métodos: Fueron revisados retrospectivamente los datos de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal tratados con lobectomía temporal anterior con amígdalo-hipocampectomía que no presentaban alteraciones en los estudios histopatológicos. Fueron analizadas las variables: edad, género, edad al inicio de las crisis epilépticas, edad al momento de la cirugía, tiempo de evolución de la epilepsia desde el diagnóstico hasta la fecha de la cirugía, periodo de seguimiento y clasificación según la escala de Engel. Resultados: De una base de datos de 256 lobectomías temporales, fueron identificados 21 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. El promedio de edad a la cual se realizó el diagnóstico de epilepsia fue 8,3 años, al momento de la cirugía fue 28,6 años y de tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta la cirugía fue 20,2 años. Tras un seguimiento promedio de 6,5 años, el 90,5% obtuvo resultados favorables (clases i y ii) y el 42,9% estaba libre de crisis (clase iA). Tras el análisis comparativo de las variables estudiadas, solo existieron diferencias estadísticamente significativas en la edad de inicio de las crisis, siendo inferior en los pacientes que obtuvieron resultados favorables. Conclusión: Aunque en la gran mayoría de los pacientes los resultados quirúrgicos a largo plazo fueron favorables, la proporción de pacientes libres de crisis es inferior a la de los pacientes con epilepsia lesional y comparables con lo reportado previamente en la literatura. Abstract: Introduction: Reports on surgical outcomes in patients with drug-resistant temporal lobe epilepsy without histological abnormalities are scarce. Methods: Retrospective review of data from patients with drug-resistant temporal lobe epilepsy and no histopathological alterations who underwent anterior mesial temporal lobectomy. We analysed the following variables: age, sex, age at seizure onset, age at surgery, time elapsed between diagnosis and the date of the surgery, follow-up time, and classification according to the Engel rating scale. Results: From a database of 256 temporal lobectomies, 21 were identified as meeting the inclusion criteria. The average age upon diagnosis of epilepsy was 8.3 years and average age at time of surgery was 28.6 years. The mean time elapsed between diagnosis and surgery was 20.2 years. After a mean follow-up of 6.5 years, 90.5% of the patients showed favourable outcomes (classes i and ii) and 42.9% were seizure-free (class IA). Comparative analysis of the variables revealed that average age at seizure onset was the only statistically significant difference between groups, with age at onset being lower in patients with favourable outcomes. Conclusion: Although long-term surgical outcomes were favourable for a large majority of patients, the percentage of seizure-free patients is lower than in patients with lesional epilepsy and comparable to that previously reported in the literature. Palabras clave: Cirugía de epilepsia, Epilepsia médicamente refractaria, Lobectomía, Epilepsia del lóbulo temporal, Resonancia magnética normal, Keywords: Epilepsy surgery, Drug-resistant epilepsy, Lobectomy, Temporal lobe epilepsy, Normal magnetic resonance imagin

Long-term surgical outcomes in patients with drug-resistant temporal lobe epilepsy and no histological abnormalities

Introduction: Reports on surgical outcomes in patients with drug-resistant temporal lobe epilepsy without histological abnormalities are scarce. Methods: Retrospective review of data from patients with drug-resistant temporal lobe epilepsy and no histopathological alterations who underwent anterior mesial temporal lobectomy. We analysed the following variables: age, sex, age at seizure onset, age at surgery, time elapsed between diagnosis and the date of the surgery, follow-up time, and classification according to the Engel rating scale. Results: From a database of 256 temporal lobectomies, 21 were identified as meeting the inclusion criteria. The average age upon diagnosis of epilepsy was 8.3 years and average age at time of surgery was 28.6 years. The mean time elapsed between diagnosis and surgery was 20.2 years. After a mean follow-up of 6.5 years, 90.5% of the patients showed favourable outcomes (classes i and ii) and 42.9% were seizure-free (class IA). Comparative analysis of the variables revealed that average age at seizure onset was the only statistically significant difference between groups, with age at onset being lower in patients with favourable outcomes. Conclusion: Although long-term surgical outcomes were favourable for a large majority of patients, the percentage of seizure-free patients is lower than in patients with lesional epilepsy and comparable to that previously reported in the literature. Resumen: Introducción: Los reportes de los resultados quirúrgicos en los pacientes con epilepsia fármaco-resistente del lóbulo temporal sin anormalidades histológicas son escasos. Métodos: Fueron revisados retrospectivamente los datos de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal tratados con lobectomía temporal anterior con amígdalo-hipocampectomía que no presentaban alteraciones en los estudios histopatológicos. Fueron analizadas las variables: edad, género, edad al inicio de las crisis epilépticas, edad al momento de la cirugía, tiempo de evolución de la epilepsia desde el diagnóstico hasta la fecha de la cirugía, periodo de seguimiento y clasificación según la escala de Engel. Resultados: De una base de datos de 256 lobectomías temporales, fueron identificados 21 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. El promedio de edad a la cual se realizó el diagnóstico de epilepsia fue 8,3 años, al momento de la cirugía fue 28,6 años y de tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta la cirugía fue 20,2 años. Tras un seguimiento promedio de 6,5 años, el 90,5% obtuvo resultados favorables (clases i y ii) y el 42,9% estaba libre de crisis (clase iA). Tras el análisis comparativo de las variables estudiadas, solo existieron diferencias estadísticamente significativas en la edad de inicio de las crisis, siendo inferior en los pacientes que obtuvieron resultados favorables. Conclusión: Aunque en la gran mayoría de los pacientes los resultados quirúrgicos a largo plazo fueron favorables, la proporción de pacientes libres de crisis es inferior a la de los pacientes con epilepsia lesional y comparables con lo reportado previamente en la literatura. Keywords: Epilepsy surgery, Drug-resistant epilepsy, Lobectomy, Temporal lobe epilepsy, Normal magnetic resonance imaging, Palabras clave: Cirugía de epilepsia, Epilepsia médicamente refractaria, Lobectomía, Epilepsia del lóbulo temporal, Resonancia magnética norma