Utilidad del ganglio centinela en el cáncer de mama para disminuir la agresividad quirúrgica

La afectación ganglionar se ha considerado hasta el momento un factor relevante para la supervivencia, estadiaje y tipo de tratamiento de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama.  Se define al ganglio centinela (GC) como el primer ganglio de una cadena linfática que recibe el flujo linfático desde el tumor primario. Si este ganglio no contiene células tumorales es poco probable que el resto de ganglios axilares presenten enfermedad metastásica (1). La identificación del ganglio centinela puede sustituir a la linfadenectomía axilar para el estudio de extensión regional en el cáncer de mama, evitando su morbilidad asociada (2). Hoy en día, está aceptada la realización de la biopsia selectiva del ganglio centinela en aquellos casos de carcinomas infiltrantes T1, T2 y T3 (siempre que la axila sea clínica, ecográfica y patológicamente negativa) y presente menos de 3 ganglios centinela positivos. También se realiza en los casos de carcinoma intraductal con indicación de mastectomía o alto riesgo para infiltración (≥ 3cm, tumor palpable, alto grado histológico o comedonecrosis) (3) (4) (5) (6) (7) (8). La BSGC está contraindicada en el caso de la verificación preoperatoria de afectación ganglionar mediante pruebas de imagen y confirmada con biopsia, en el carcinoma inflamatorio, si ha recibido radioterapia axilar previa a dosis de 50 Gy y en el carcinoma localmente avanzado que presente afectación ganglionar con extensión extranodal (3)(4). Se define como ganglio positivo aquél que presenta células tumorales metastásicas en el estudio histológico o más de 100 copias de mARN-CK19 en el estudio OSNA. Se clasifican como macrometástasis aquellos con más de 2 mm de diámetro sobre la laminilla o equivalencia en número de copias de ARNm-CK19 mayor o igual a 5000 copias (9) (10). Está demostrado que la existencia de células tumorales aisladas y las micrometástasis no precisan la realización de linfadenectomía axilar. Sin embargo, en la actualidad todavía existen controversias respecto a la indicación de linfadenectomía axilar respecto a los casos de macrometástasis con baja carga tumoral (igual o menor de 10000 - 15000 copias) o perfil de bajo riesgo (hasta dos GC metastásicos, estatus post-menopáusico, tamaño menor de 3 cm, grado histológico 1 o 2, receptores hormonales positivos, Her2 negativo, Ki67 ≤14%, cirugía conservadora). En estos casos, se podría obviar la linfadenectomía incorporando el tratamiento adyuvante con radioterapia (3)(11)(12). Todavía constituye indicación habitual de linfadenectomía axilar la carga tumoral mayor a 10.000-15.000 copias o las macrometástasis en aquellos casos que no son de “bajo riesgo” (3). Por otro lado, pueden existir casos con cánceres pequeños y axila clínicamente negativa, candidatos a cirugía conservadora de mama con radioterapia adyuvante y valoración preoperatoria negativa por imagen de la axila en los que podría obviarse la realización de la biopsia selectiva del ganglio centinela siempre y cuando las pacientes fueran sometidas a un adecuado seguimiento. Las tendencias actuales se dirigen hacia una cirugía cada vez menos invasiva, evitando la linfadenectomía axilar en un número cada vez mayor de pacientes, gracias a la realización de la biopsia selectiva del ganglio centinela. Los objetivos de este trabajo son identificar variables que puedan modificar la actitud terapéutica en el cáncer de mama, tanto en los casos de tumores avanzados con diagnóstico de macrometástasis en la biopsia selectiva del ganglio centinela, como en el caso de tumores de bajo grado o con características especiales, en los que podría obviarse el estudio del ganglio centinela. También son objetivos: analizar las tasas de recidiva y supervivencia según su estadio y diagnóstico del ganglio centinela y estudiar las posibles asociaciones de los factores pronósticos considerados con las recidivas y supervivencia. Se trata de un estudio retrospectivo consecutivo observacional multicéntrico de las pacientes diagnosticadas e intervenidas de cáncer de mama entre los años 2000 y 2014 en el hospital de la Ribera. Excluimos las pacientes con neoplasia de mama previa ipsilateral, metástásicas de inicio, con quimioterapia neoadyuvante, con historia clínica incompleta o intervenidas en otros hospitales. Estudiamos los antecedentes, los métodos diagnósticos de imagen e histológicos utilizados, el tipo de tumor, así como su estadio, el tipo de intervención quirúrgica, el ganglio centinela, el tratamiento adyuvante que ha recibido la paciente y el seguimiento hasta el 15 de marzo de 2018. Revisamos una población de 1641 pacientes intervenidas de cáncer de mama sin quimioterapia neoadyuvante, 1135 de las cuales tienen realizado GC. Encontramos un 14.85% de fallecidas y/o recidivas al finalizar el seguimiento, una supervivencia libre de enfermedad del 90.03% de las pacientes a los 5 años y del 82.36% a los 10 años y un 12.16% de recidivas. El estudio de Shigemizu muestra unas tasas de supervivencia libre de enfermedad a 11 años similares (76.5%) (13). De los 1135 casos en los que se ha realizado GC el 11.85% presentaron un GC afecto por macrometástasis y el 79.54% obtuvieron un GC negativo. Nuestra muestra presenta un mayor porcentaje de GCs negativos que el ensayo clínico NSABP B-32 (71.1%) (14), objetiva resultados similares a Dengel et al (82.4%) (15) y algo menores que Toshikawa et al (85%) (16) e Ibrahim-Zada et al (87%) (17). En nuestro análisis estadístico, aumenta el riesgo de GC positivo un 5.2% por cada incremento de tamaño tumoral de un mm y aparece 2.80 veces más riesgo si existe invasión linfovascular. Factores de riesgo similares muestran los estudios de Tapia (18) y de Zheng (19). Los tumores de estirpe triple negativo presentan menor riesgo de afectación ganglionar, factor ya comentado por Marazzo (20), Vane (21) y Ozbas (22). La proporción de pacientes con ganglios afectos adicionales a los ganglios centinela se incrementa de forma más acusada por encima de valores de OSNA de 12000 y la proporción de tumores con estos valores aumenta en función del tamaño tumoral, alcanzando el máximo en el tamaño a partir de 5 cm. Hay estudios que muestran un corte de TTL similar (10000 copias en el análisis de Piñero-Madrona et al (23) y 15000 en el de Fung et al (24)). Otros sin embargo proponen un corte mayor, como Peg et al (25) y el estudio NEOVATTL (26) que establecen el corte en 25000, Kubota en 54000 (27), Ohi en 100000 (28), Espinosa-Bravo en 120000 (29) y Nabais en 190000 (30). El 14.9% de los tumores con histología en biopsia previa in situ e infiltrante en la definitiva, tenían el ganglio centinela positivo, datos similares al estudio de Sakr (31) y al de Camp (32). Los tumores con ganglio centinela positivo tuvieron en todos los casos un tamaño de 11 mm o superior. Francis et al (33) y Miyake et al (34) establecen el corte en 20 mm y Huo en 15 mm (35). En cuanto a la mortalidad específica se produce un riesgo 3.33 veces superior en tumores con macrometástasis y 3.77 veces superior en tumores con GC no realizado, respecto a GC negativo y se incrementa el riesgo un 5.5% por cada ganglio positivo y un 88% en tumores con invasión linfovascular. Los estudios de Tonelloto (36) y Saadatmand (37) plasman este descenso de supervivencia. Los metanálisis de Gujam (38) y de Zhang (39) demuestran que la invasión linfovascular predice un pronóstico más pobre. La supervivencia libre de enfermedad (SLE) empeora un 3.7% por cada ganglio positivo y 3.14 veces más si se realiza linfadenectomía axilar. Los estudios de Ozcan (40) y Joo (41) y el ensayo ACOSOG Z0011 (11)(12) exponen que la omisión de la linfadenectomía en pacientes con afectación axilar ganglionar limitada no muestra una peor supervivencia. También empeora la SLE a partir de los 20 mm y en tumores con Ki67 alto, como objetiva en estudio de Inwald et al (42). Según los datos de nuestro estudio podemos exponer que los tumores menores de 5 cm, sin invasión linfovascular, cuyo análisis de GC por OSNA sea menor de 12000 copias tienen baja posibilidad de presentar ganglios adicionales afectos y, por tanto, pueden beneficiarse de la no realización de un vaciamiento axilar, ya que no mejora la supervivencia libre de enfermedad. La administración de quimioterapia neoadyuvante en pacientes con afectación ganglionar tampoco mejora la misma. Deberíamos también considerar la necesidad de la realización del ganglio centinela en las pacientes con bajo riesgo de afectación axilar (CDIS, carcinoma ductal y carcinoma lobulillar infiltrante puro de 10 mm o menos). Bibliografía: 1. Acea Nebril B, Candia Bouso B, Sobrido Prieto M, Ramos Boyero M. Biopsia del ganglio centinela en enfermas con cancer de mama. Estudio de evaluación técnica desde los criterios de la medicina basada en la evidencia. Asociación Española de Cirujanos; 2003. [consultado 31 de marzo de 2019] Disponible en: http://www.breastsurgeonsweb.com/wp-content/uploads/downloads/2012/10/516.pdf 2. Fougo JL, Dinis-Ribeiro M, Araújo C, Dias T, Reis P, Giesteira L, et al. Impacto de la linfadenectomía sobre la recurrencia axilar y la morbilidad del miembro superior en pacientes con cáncer de mama y ganglio centinela negativo. Estudio prospectivo aleatorizado. 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El ordenamiento jurídico español y las personas con discapacidad: entre la autodeterminación y el paternalismo

El siguiente informe realizado en el marco de colaboración estable que existe entre el Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI) y la Clínica Jurídica per la Justícia Social de la Facultat de Dret de la Universitat de València (CJJS) consiste en la construcción y desarrollo de argumentos jurídicos y sociológicos que reconozcan y protejan el derecho de las personas con discapacidad a definirse como tal, sin imposiciones externas que les obligue a utilizar definiciones discriminatorias o que tienden a minimizar o invisibilizar su realidad diaria. Así, el objetivo principal de este informe es doble. Por un lado, construir y desarrollar una exposición teórica que avale el uso de la terminología personas con discapacidad; y, en segundo lugar, un estudio legislativo a nivel estatal y de la Comunitat Valenciana donde se realiza un monitoreo de la terminología utilizada para referirse a este colectivo, y la propuesta de vías alternativas cuando se detecten distorsiones

El ordenamiento jurídico español y las personas con discapacidad: entre la autodeterminación y el paternalismo

El siguiente informe realizado en el marco de colaboración estable que existe entre el Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI) y la Clínica Jurídica per la Justícia Social de la Facultat de Dret de la Universitat de València (CJJS) consiste en la construcción y desarrollo de argumentos jurídicos y sociológicos que reconozcan y protejan el derecho de las personas con discapacidad a definirse como tal, sin imposiciones externas que les obligue a utilizar definiciones discriminatorias o que tienden a minimizar o invisibilizar su realidad diaria. Así, el objetivo principal de este informe es doble. Por un lado, construir y desarrollar una exposición teórica que avale el uso de la terminología personas con discapacidad; y, en segundo lugar, un estudio legislativo a nivel estatal y de la Comunitat Valenciana donde se realiza un monitoreo de la terminología utilizada para referirse a este colectivo, y la propuesta de vías alternativas cuando se detecten distorsiones

Comunidad, participación y centro escolar : ámbitos, elementos, agencias y redes

El objetivo general es colaborar en la reflexión, la profundización y el debate del fenómeno de la participación social en la comunidad escolar. Se incluye una propuesta amplia que se argumenta desde el acercamiento conceptual, metodológico y práctico a través de algunas experiencias concretas de realización participativa con la comunidad escolar en el ámbito canario.ES

Way on : designing from habit to product : catalogue

Way on is a collective initiative developed by the 3rd and 4th year students of the Degree in Design at EINA School of Design and Art of Barcelona, and coordinated by professors Javier Nieto and Oriol Ventura. It is a bridge project between the academic and the professional context. It is held at Salone Satellite - Salone del Mobile Milano where students of product design, interior design, and graphic design have the opportunity to answer the question what design is? raised by the contest. The project is centred on two interrelated lines of work: find solutions to the new habits of society and the relationship between people and the object, and the objects and their surroundings. This initiative is evident in the presentation of six different projects: Nomad, Köllen, Tryk Y-Light, Trote chair, Imagiro and Cut the cube.Way on es una iniciativa colectiva desarrollada por los alumnos de 3º y 4º curso del Grado de Diseño de EINA Centro Universitario de Diseño y Arte de Barcelona, y coordinada por los profesores Javier Nieto y Oriol Ventura. Se trata de un proyecto puente entre el contexto académico y el profesional y es en el Salone Satellite - Salone del Mobile Milano donde los estudiantes de diseño de producto, diseño de interiores y diseño gráfico tienen la oportunidad de responder a la pregunta what design is? planteada por el certamen. El proyecto se articula a través de dos líneas de trabajo interrelacionadas: dar solución a los nuevos hábitos que se presentan en nuestra sociedad y la interacción y relación entre personas y objetos y su entorno. Esta iniciativa se constata en la presentación de seis proyectos diferentes: Nomad, Köllen, Tryk Y-Light, Trote chair, Imagiro y Cut the cube

Predictors of complications and mortality following left colectomy with primary stapled anastomosis for cancer: results of a multicentric study with 1111 patients

Aim: Reports detailing the morbidity–mortality after left colectomy are sparse and do not allow definitive conclusions to be drawn. We aimed to identify risk factors for anastomotic leakage, perioperative mortality and complications following left colectomy for colonic malignancies. Method: We undertook a STROBE-compliant analysis of left colectomies included in a national prospective online database. Forty-two variables were analysed as potential independent risk factors for anastomotic leakage, postoperative morbidity and mortality. Variables were selected using the ‘least absolute shrinkage and selection operator’ (LASSO) method. Results: We analysed 1111 patients. Eight per cent of patients had a leakage and in 80% of them reoperation or surgical drainage was needed. A quarter of patients (24.9%) experienced at least one minor complication. Perioperative mortality was 2%, leakage being responsible for 47.6% of deaths. Obesity (OR 2.8, 95% CI 1.00–7.05, P = 0.04) and total parenteral nutrition (TPN) (OR 3.7, 95% CI 1.58–8.51, P = 0.002) were associated with increased risk of leakage, whereas female patients had a lower risk (OR 0.36, 95% CI 0.18–0.67, P = 0.002). Corticosteroids (P = 0.03) and oral anticoagulants (P = 0.01) doubled the risk of complications, which was lower with hyperlipidaemia (OR 0.3, P = 0.02). Patients on TPN had more complications (OR 4.02, 95% CI 2.03–8.07, P = 0.04) and higher mortality (OR 8.7, 95% CI 1.8–40.9, P = 0.006). Liver disease and advanced age impaired survival, corticosteroids being the strongest predictor of mortality (OR 21.5, P = 0.001). Conclusion: Requirement for TPN was associated with more leaks, complications and mortality. Leakage was presumably responsible for almost half of deaths. Hyperlipidaemia and female gender were associated with lower rates of complications. These findings warrant a better understanding of metabolic status on perioperative outcome after left colectomy

Strategies to reengage patients lost to follow up in HIV care in high income countries, a scoping review

Background: Despite remarkable achievements in antiretroviral therapy (ART), losses to follow-up (LTFU) might prevent the long-term success of HIV treatment and might delay the achievement of the 90-90-90 objectives. This scoping review is aimed at the description and analysis of the strategies used in high-income countries to reengage LTFU in HIV care, their implementation and impact. Methods: A scoping review was done following Arksey & O'Malley's methodological framework and recommendations from Joanna Briggs Institute. Peer reviewed articles were searched for in Pubmed, Scopus and Web of Science; and grey literature was searched for in Google and other sources of information. Documents were charted according to the information presented on LTFU, the reengagement procedures used in HIV units in high-income countries, published during the last 15 years. In addition, bibliographies of chosen articles were reviewed for additional articles. Results: Twenty-eight documents were finally included, over 80% of them published in the United States later than 2015. Database searches, phone calls and/or mail contacts were the most common strategies used to locate and track LTFU, while motivational interviews and strengths-based techniques were used most often during reengagement visits. Outcomes like tracing activities efficacy, rates of reengagement and viral load reduction were reported as outcome measures. Conclusions: This review shows a recent and growing trend in developing and implementing patient reengagement strategies in HIV care. However, most of these strategies have been implemented in the United States and little information is available for other high-income countries. The procedures used to trace and contact LTFU are similar across reviewed studies, but their impact and sustainability are widely different depending on the country studied

Harmonized D-dimer levels upon admission for prognosis of COVID-19 severity: Results from a Spanish multicenter registry (BIOCOVID-Spain study).

Coagulopathy is a key feature of COVID-19 and D-dimer has been reported as a predictor of severity. However, because D-dimer test results vary considerably among assays, resolving harmonization issues is fundamental to translate findings into clinical practice. In this retrospective multicenter study (BIOCOVID study), we aimed to analyze the value of harmonized D-dimer levels upon admission for the prediction of in-hospital mortality in COVID-19 patients. All-cause in-hospital mortality was defined as endpoint. For harmonization of D-dimer levels, we designed a model based on the transformation of method-specific regression lines to a reference regression line. The ability of D-dimer for prediction of death was explored by receiver operating characteristic curves analysis and the association with the endpoint by Cox regression analysis. Study population included 2663 patients. In-hospital mortality rate was 14.3%. Harmonized D-dimer upon admission yielded an area under the curve of 0.66, with an optimal cut-off value of 0.945 mg/L FEU. Patients with harmonized D-dimer ≥ 0.945 mg/L FEU had a higher mortality rate (22.4% vs. 9.2%; p

Cardiac troponin and COVID-19 severity: Results from BIOCOVID study.

Myocardial injury is a common finding in COVID-19 strongly associated with severity. We analysed the prevalence and prognostic utility of myocardial injury, characterized by elevated cardiac troponin, in a large population of COVID-19 patients, and further evaluated separately the role of troponin T and I. This is a multicentre, retrospective observational study enrolling patients with laboratory-confirmed COVID-19 who were hospitalized in 32 Spanish hospitals. Elevated troponin levels were defined as values above the sex-specific 99th percentile upper reference limit, as recommended by international guidelines. Thirty-day mortality was defined as endpoint. A total of 1280 COVID-19 patients were included in this study, of whom 187 (14.6%) died during the hospitalization. Using a nonspecific sex cut-off, elevated troponin levels were found in 344 patients (26.9%), increasing to 384 (30.0%) when a sex-specific cut-off was used. This prevalence was significantly higher (42.9% vs 21.9%; P  In this multicentre study, myocardial injury was a common finding in COVID-19 patients. Its prevalence increased when a sex-specific cut-off and cardiac troponin T were used. Elevated troponin was an independent predictor of 30-day mortality, irrespective of cardiac troponin assay and cut-offs to detect myocardial injury. Hence, the early measurement of cardiac troponin may be useful for risk stratification in COVID-19

Revolution: Museo de las estrellas un paseo por la fama : Hollywood

Convocatoria proyectos de innovación de Extremadura 2020/2021Se describe un proyecto llevado a cabo entre 13 centros educativos extremeños que consistió en desarrollar cinco unidades de trabajo gamificadas, cinco historias detectivescas con misterios por resolver, donde se ponían a prueba las habilidades de lógica, la capacidad de observación, de concentración y de atención de los alumnos. Los objetivos principales de la propuesta fueron: promover la puesta en práctica de proyectos intercentros; impulsar pedagogías activas; desarrollar la competencia digital a través del uso de las pedagogías emergentes lo que ha permitido llevar a cabo una enseñanza presencial, híbrida y virtual y atender a la diversidadExtremaduraES