Komplikationen der Endoskopisch Retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) sowie der Endoskopischen Papillotomie (EPT) und ihr Zusammenhang mit bekannten Vorerkrankungen und untersuchungsabhängigen Risiken

Die Ergebnisse einer retrospektiven Auswertung von 333 Patienten, die sich zwischen 1997 und 1998 in der Medizinischen Klinik III und Poliklinik des Klinikums der Justus-Liebig-Universität Gießen eine ERCP/EPT unterzogen haben, wurden dargestellt. Schwerpunkt der Studie war die Erfassung und Analyse der Komplikationen und ihr Zusammenhang zu bekannten Vorerkrankungen und untersuchungsabhängigen Risiken. Die Erfolgsrate der Gallengang- und/oder Pankreasgangdarstellungen lag bei 97,3%. Die hohe Erfolgsrate ist am ehesten auf die große Erfahrung der Untersucher zurückzuführen. Insgesamt traten bei 29 Patienten Komplikationen auf. Das entspricht einer Komplikationsrate von 8,7%. Die am häufigsten zu beobachtende Komplikation stellte mit 5,7% die Post-ERCP Pankreatitis dar, gefolgt von der Cholangitis, auf die eine Häufigkeit von 1,8% entfiel. Die Papillenblutung und die Perforation traten in jeweils 0,6% der Fälle auf und nehmen somit den 3.Platz ein. Komplikationen mit letalem Ausgang wurden nicht registriert. Asymptomatische Hyperamylasämien wurden bei 16,5% der Untersuchungen nachgewiesen. Als wichtigste Risikofaktoren zur Entwicklung einer Hyperamylasämie konnten wir folgende ermitteln: ERP, Precut-Papillotomie, Schnittrichtung auf den Ductus pancreaticus, akute Pankreatitis, chronische Pankreatitis, Konkremente im DP, Pankreaspseudozysten, Pankreas divisum, Periduktale Fibrose, Abbruch des DP, Pankreas-Neoplasie, Öffnung des DP kleiner als der verwendete Katheter. Eine Pankreatitis entwickelten Patienten nach EPT häufiger als nach ERCP bzw. ERC. Auch hier war die Schnittrichtung von Bedeutung, wo diese Komplikation beim Schneiden in Richtung des Ductus pancreaticus häufiger auftrat als in Richtung des DHC. Bei alleiniger Darstellung des Pankreasganges war kein einziger Fall zu verzeichnen. Nach diesen Beobachtungen ist eine erfolgreiche Sondierung und Darstellung des Pankreasganges keine notwendige Voraussetzung für die Entwicklung einer Post-ERCP Pankreatitis. Unter den patientenbezogenen Risikofaktoren fanden wir folgende heraus: präoperatives Fieber, Mikrolithen im DHC und juxtapapilläres Divertikel. Weiterhin konnte gezeigt werden, dass die Entwicklung einer Cholangitis als Untersuchungskomplikation ohne vorherige Kanülierung und Kontrastierung des Ductus choledochus nicht zu erwarten ist. Eine alleinige ERP oder die Papillotomie in Richtung Ductus pancreaticus wurden ursächlich nicht ermittelt. Wir konnten ferner folgende Risikofaktoren zur Entwicklung einer Cholangitis herausfinden: negatives Cholecystogramm, Divertikel, DHC-Mikrolithen, chronische Pankreatitis, Konkremente im DP und Papillitis. In beiden Fällen wurde die Papillenblutung nach EPT in Richtung DHC beobachtet und folgende Risikofaktoren ermittelt: chronische Pankreatitis, exokrine Pankreasisuffizienz, Papillenstenose, DHC- und DP-Öffnung kleiner als der verwendete Katheter. Bei beiden Patienten, die eine Perforation als Untersuchungskomplikation entwickelten, wurden die in der Literatur bereits beschriebenen Risikofaktoren beobachtet, nämlich die Endoskopische Papillotomie und das Vorliegen peripapillärer Divertikel.The aim of our retrospective study was to investigate risk factors for complications emerging from endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and endoscopic sphincterotomy (EST). A sample of three hundred thirty-three patients treated with ERCP/EST at the Medizinische Klinik III and Poliklinik between the years 1997 and 1998 were analysed. Procedures were successful in 97.3%. Success depended on the endoscopist’s experience. The occurrence of complications was 8.7% (29 patients): pancreatitis occurred in 5.7% of the patients, Cholangitis in 1.8%, hemorrhage in 0.6% and perforation during EST in 0.6%. None of the patients died. Asymptomatic hyperamylasaemia has been documented in 16,5% of the patients. Depending on the kind of complication we found the following important risk factors: a) Hyperamylasaemia: endoscopic pancreatography (ERP), use of pre-cutting technique, diameter of the pancreatic duct, acute pancreatitis, chronic pancreatitis, biliary stones in the ductus pancreaticus, pancreas divisum, pancreas pseudocysts etc. b) Pancreatitis (increase of Lipase/Amylase, CRP and leucocytes with the existence of pancreatic-type pain, results of sonography and computer tomography): occurs more often after EST than a ERCP or ERC, diameter of the pancreatic duct, fever before procedure, microlihtiasis in the ductus hepatocholedochus, periampullary diverticula. c) Cholangitis: ERC, EST and ERCP, negative cholecystogramm, periampullary diverticula, microlihtiasis in the ductus hepatocholedochus, chronic pancreatitis, biliary stones in the ductus pancreaticus, papillitis. d) Bleeding: EST and diameter of the choledochus duct, chronic pancreatitis, obstruction of the orifice of the papilla of Vater. e) Perforation: EST and periampullary diverticula

Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: A survival prediction model to facilitate clinical decision making

BackgroundAn intention-to-treat analysis of the Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial showed that in patients with severe lower limb ischemia (SLI) due to infrainguinal disease who survived for 2 years after intervention, initial randomization to a bypass surgery (BSX)-first vs balloon angioplasty (BAP)-first revascularization strategy was associated with improvements in subsequent overall survival (OS) and amputation-free survival (AFS) of about 7 and 6 months, respectively. This study explored the value of baseline factors to estimate the likelihood of survival to 2 years for the trial cohort (Cox model) and for individual BASIL trial patients (Weibull model) as an aid to clinical decision making.MethodsOf 452 patients presenting to 27 United Kingdom hospitals, 228 were randomly assigned to a BSX-first and 224 to a BAP-first revascularization strategy. Patients were monitored for at least 3 years. Baseline factors affecting the survival of the entire cohort were examined with a multivariate Cox model. The chances of survival at 1 and 2 years for patients with given baseline characteristics were estimated with a Weibull parametric model.ResultsAt the end of follow-up, 172 patients (38%) were alive without major limb amputation of the trial leg, and 202 (45%) were alive. Baseline factors that were significant in the Cox model were BASIL randomization stratification group, below knee Bollinger angiogram score, body mass index, age, diabetes, creatinine level, and smoking status. Using these factors to define five equally sized groups, we identified patients with 2-year survival rates of 50% to 90%. The factors that contributed to the Weibull predictive model were age, presence of tissue loss, serum creatinine, number of ankle pressure measurements detectable, maximum ankle pressure measured, a history of myocardial infarction or angina, a history of stroke or transient ischemia attack, below knee Bollinger angiogram score, body mass index, and smoking status.ConclusionsPatients in the BASIL trial were at high risk of amputation and death regardless of revascularization strategy. However, baseline factors can be used to stratify those risks. Furthermore, within a parametric Weibull model, certain of these factors can be used to help predict outcomes for individuals. It may thus be possible to define the clinical and anatomic (angiographic) characteristics of SLI patients who are likely—and not likely—to live for >2 years after intervention. Used appropriately in the context of the BASIL trial outcomes, this may aid clinical decision making regarding a BSX- or BAP-first revascularization strategy in SLI patients like those randomized in BASIL