High yield of culture-based diagnosis in a TB-endemic setting

BACKGROUND: In most of the world, microbiologic diagnosis of tuberculosis (TB) is limited to microscopy. Recent guidelines recommend culture-based diagnosis where feasible. METHODS: In order to evaluate the relative and absolute incremental diagnostic yield of culture-based diagnosis in a high-incidence community in Cape Town, South Africa, subjects evaluated for suspected TB had their samples processed for microscopy and culture over a 21 month period. RESULTS: For 2537 suspect episodes with 2 smears and 2 cultures done, 20.0% (508) had at least one positive smear and 29.9% (760) had at least one positive culture. One culture yielded 1.8 times more cases as 1 smear (relative yield), or an increase of 12.0% (absolute yield). Based on the latter value, the number of cultures needed to diagnose (NND) one extra case of TB was 8, compared to 19 if second specimens were submitted for microscopy. CONCLUSION: In a high-burden setting, the introduction of culture can markedly increase TB diagnosis over microscopy. The concept of number needed to diagnose can help in comparing incremental yield of diagnosis methods. Although new promising diagnostic molecular methods are being implemented, TB culture is still the gold standard

Monitoring the quality of laboraties and the prevalence of resistance to antituberculosis drugs: Italy, 1998-2000

In 1998 a network of 20 regional tuberculosis (TB) laboratories (the Italian Multicentre Study on Resistance to Antituberculosis drugs (SMIRA) network) was established in Italy to implement proficiency testing and to monitor the prevalence of drug resistance nationwide. The network managed 30% of all TB cases reported in Italy each year. The aim of the present report is to describe: 1) the accuracy of drug-susceptibility testing in the network; 2) the prevalence of drug resistance for the period 1998-2000. Data were collected from the network laboratories. Sensitivity to streptomycin and ethambutol increased from the first survey (1998-1999) to the second survey (2000) from 87.7 to 91.9%. Specificity, predictive values for resistance and susceptibility, efficiency and reproducibility were consistent in both surveys. In previously untreated cases, the prevalence of multidrug-resistance was the same in both surveys (1.2%), while a slight decrease from the first to the second survey was observed for monoresistance to rifampicin (from 0.8 to 0.4%) and isoniazid (from 2.9 to 2%,). The significant association found between isoniazid resistance and immigration is a useful indicator for both clinicians managing individual tuberculosis cases and public health services planning control strategies

Epatopatie diffuse

Le epatopatie diffuse comprendono un notevole numero di patologie di diversa eziologia e gravit\ue0, in cui l\u2019ecografia, ed ancor pi\uf9 l\u2019eco-color-Doppler, svolgono un importante ruolo per la diagnosi ed il follow-up. Esse comprendono: l\u2019epatite, acuta e cronica, la cirrosi di diversa eziologia (virale, alcolica, biliare, autoimmune, emocromatosica, della m. di Wilson), l\u2019epatopatia alcolica, la steatosi epatica, la steatoepatite, la cirrosi biliare primitiva, la colangite sclerosante. Alcune epatopatie diffuse determinano un interessamento vascolare, primitivo o secondario, che pu\uf2 portare all\u2019ipertensione portale, nelle sue forme post-epatica o da trombosi delle vene sovraepatiche, intraepatica, o da cirrosi, fibrosi e schistosomiasi, e preepatica o da trombosi del sistema portale. La diagnostica delle epatopatie diffuse in molti casi richiede l\u2019esecuzione di una biopsia epatica e l\u2019esame istologico rappresenta il gold-standard nella diagnostica delle epatiti croniche e della steatoepatite e nella valutazione della gravit\ue0 delle epatopatie diffuse. Lo studio emodinamico mediante eco-Doppler consente di dimostrare alterazioni flussimetriche venose e arteriose caratteristiche di alcune condizioni, quali la cirrosi epatica, l\u2019ipertensione portale, le trombosi venose, le stenosi venose, le stenosi e trombosi arteriose, le fistole porto-sovraepatiche e artero-portali. In molte condizioni l\u2019esame ecografico associato allo studio Doppler non consente di giungere ad una conclusione diagnostica. Ad esempio non \ue8 possibile distinguere una steatosi epatica da una steatoepatite e a volte \ue8 difficile diagnosticare una cirrosi in fase iniziale. Per tale motivo sono stati condotti studi sull'utilit\ue0 del mezzo di contrasto ecografico in alcune di queste condizioni. Pur non essendo disponibili dati definitivi \ue8 utile conoscere i risultati. Nella cirrosi epatica vi \ue8 pi\uf9 di un lavoro che dimostra alterazioni specifiche della cinetica del mezzo di contrasto, tanto da averne proposto l\u2019uso clinico a scopo diagnostico (1-6). Le alterazioni emodinamiche intra- ed extra-epatiche sono caratteristiche peculiari della cirrosi: ipertensione portale, shunts porto-sovraepatici, shunts artero-portali ed artero-sovraepatici, shunts porto-sistemici pre-epatici, shunts polmonari artero-venosi, sindrome iperdinamico-ipercinetica. Dopo infusione di Levovist in bolo, nella cirrosi \ue8 possibile dimostrarne la comparsa precoce a livello delle vene sovraepatiche (Figura 1), con riduzione del tempo di picco massimo. Se il tempo di comparsa nei soggetti sani \ue8 di circa 40 sec, nei pazienti con cirrosi esso \ue8 in media di 23 secondi. Invariati sono invece i tempi di comparsa a livello arterioso e portale (Figura 1). Questa anomalia \ue8 conseguente agli shunts porto- ed artero-sovraepatici. Blomley et al (6). hanno valutato anche pazienti con epatopatia cronica non cirrotica, senza e con fibrosi alla biopsia. Il tempo di comparsa del Levovist a livello sovraepatico \ue8 risultato ridotto, ma non significativamente, nei pazienti con fibrosi rispetto a quelli senza fibrosi (26\uf0b18 vs 44\uf0b125 sec), mentre \ue8 risultata significativa la differenza tra epatopatici senza fibrosi e cirrotici in classe A di Child. La dimostrazione di un tempo < 24 sec ha dimostrato una sensibilit\ue0 del 100% nella diagnosi di cirrosi, con una specificit\ue0 dell'85%. Purtroppo le casistiche non sono molto ampie per cui tali risultati necessitano senz\u2019altro di ulteriori conferme, ma si potrebbe senz'altro usare il test per dimostrare l'evoluzione dell'epatite cronica in cirrosi iniziale. Anche le alterazioni riscontrate nell\u2019epatite cronica (Fig. 1) (4) potrebbero in futuro mostrare un significato diagnostico e/ prognostico. Si deve infine tenere in considerazione il fatto che gli studi sinora pubblicati sono stati eseguiti con il Levovist, mentre ora viene per lo pi\uf9 usato, in Italia, il Sonovue. Un dato emerso recentemente \ue8 quello dell'effetto "emodinamico" del mezzo di contrasto. Gaiani et al (7). Hanno dimostrato che la somministrazione di Levovist (2,5 g) non determina modificazioni dei parametri Doppler epato-splenici nei soggetti normali, mentre causa un temporaneo (circa 15 minuti) aumento degli indici di resistenza arteriosa epatica e splenica nei cirrotici. Tale effetto, pur in assenza di una riduzione della velocit\ue0 di flusso portale, potrebbe essere dovuto ad un aumento della pressione portale che si verifica solo in un fegato cirrotico. Questa peculiarit\ue0 della cirrosi epatica potrebbe essere quindi usata anche a scopo diagnostico. Anche la distribuzione parenchimale (sinusoidale/kupfferiana) del mezzo di contrasto pu\uf2 venire alterata dalla presenza di un'epatopatia diffusa. Questo \ue8 vero in particolare nella cirrosi epatica, in cui il letto sinusoidale \ue8 ridotto e vi \ue8 una riduzione dell'attivit\ue0 delle cellule di Kupffer, e nella steatosi. In queste condizioni \ue8 impressione frequente che anche lo studio con il Levovist delle lesioni focali in fase tardiva sia spesso difficile. I dati di Blomey et al (8) per\uf2 non hanno dimostrato alcuna differenza di densit\ue0 di segnale dopo 3 minuti dall\u2019infusione di Levovist, con stimolazione acustica, tra soggetti di controllo e pazienti cirrotici. Solo la massima penetrazione in profondit\ue0 \ue8 risultata ridotta, anche se solo del 10% circa, nei pazienti cirrotici. L'introduzione, con il Sonovue, di tecnologie che usano un indice meccanico estremamente basso ha per\uf2 in gran parte risolto questo problema

Cutaneous vasculitis and reactive arthritis following respiratory infection due to Chlamydia pneumoniae: report of a case.

Unlike Chlamydia trachomatis and C. psittaci, the association of C. pneumoniae infection with immunological complications, such as reactive arthritis (ReA) or erythema nodosum (EN) has been rarely reported. Here we present the case history of a patient with C. pneumoniae community acquired pneumonia (CAP) who subsequently developed a ReA and a cutaneous vasculitis. A 45-year-old HLA B27 negative male developed an asymmetric and additive arthritis and a cutaneous leukocytoclastic vasculitis with IgM and complement papillary deposition along hypodermic vessel walls about three weeks after the onset of respiratory symptoms. The diagnosis of chronic Chlamydia pneumoniae infection was based on serology and PCR. Cultural and serological investigations for other infectious agents commonly involved in ReA were negative. This is the first report on the occurrence of two immune-based complications, associated to Chlamydia pneumoniae infection. Therefore, since this infection is very common in our population, although often asymptomatic, should be systematically considered as a common causative agent of ReA and of vasculitis

Sistema vascolare epatico

none6Il fegato è un organo con una vascolarizzazione peculiare, essendo da un lato interposto tra due sistemi venosi, dall’altro possedendo una irrorazione arteriosa afferente ad un sistema venoso, quello dei sinusoidi, condiviso con l’afferenza venosa. Il sistema venoso afferente è quello costituito dal sistema portale che comprende l’efflusso splenico, quello pancreatico e quello gastroenterico. Dal punto di vista funzionale l’affluenza epatica del sangue refluo dal pancreas ha importanza dal punto di vista endocrino-metabolico mentre l’affluenza del sangue refluo dalla milza è importante per l’emocateresi. Il flusso portale è il risultato dell’efflusso splenico e mesenterico ed è quindi regolato solo dall’afflusso splenico e mesenterico. Il fegato a tal riguardo svolge solo il ruolo di modificare le resistenze per mantenere un regime pressorio constante. Il sitema prevede invece una regolazione dell’afflusso arterioso controllata prevalentemente dal flusso portale, con un sistema buffer di vasocostrizione arteriosa epatica in seguito all’aumento del flusso portale che si verifica fasicamente ad esempio in occasione dei pasti. Vi possono essere delle variazioni di resistenze al flusso portale In condizioni patolologiche, quale la cirrosi, l’ostruzione portale o delle vene sovraepatiche, le resistenze al flusso portale aumentano determinando conseguenze a monte con aumento della pressione (ipertensione portale), formazione di circoli collaterali che rappresentano degli shunts porto-sistemici. Le conseguenze sono quindi di tipo emodinamico e metabolico. Lo studio della vascolarizzazione epatica è effettuabile in maniera completa e dinamica mediante l’eco-color-Doppler. Tale metodica consente di ottenere informazioni sulla morfologia dei vasi e sul flusso ematico, valutandone la presenza o assenza, le velocità nelle diverse fasi del ciclo cardiaco, e numerosi indici di resistenza o compliance sia a livello arterioso che venoso. La fattibilità di un esame eco-color-Doppler completo è circa del 70%. Il mezzo di contrasto può consentire una migliore visualizzazione dei vasi epatici in condizioni di scarsa visualizzazione (1) ed in particolare nel trapianto di fegato in cui il monitoraggio della pervietà venosa ed arteriosa è di fondamentale importanza (2-4). Vi sono dati in letteratura che dimostrano il miglioramento della capacità diagnostica dell’eco-Doppler con l’uso del mezzo di contrasto ed anche una riduzione dei tempi di esecuzione degli esami, in particolare dopo trapianto di fegato (1). A tal riguardo è consigliabile, anche per motivi economici, riservare l’uso del mezzo di contrasto ai soli casi dubbi. Da un punto di vista pratico è molto importante conoscere la cinetica dei mezzi di contrasto ecografici a livello epatico, al fine di poter usare in modo razionale l’ecografia con mezzo di contrasto a scopo diagnostico, non solo vascolare ma anche per lo studio delle lesioni focali epatiche. Se noi somministriamo del Levovist in bolo attraverso una vena periferica otterremo la visualizzazione sequenziale dell’arteria epatica, dei rami portali epatici e successivamente delle vene sovraepatiche. Come illustrato nella fig. 1, dopo circa 15 secondi il mezzo di contrasto consentirà la visualizzazione dei rami arteriosi epatici, dopo 20 secondi quella dei rami portali, dopo 40 secondi quella delle vene sovraepatiche. Mentre il ritardo di opacizzazione dei rami portali è di facile interpretazione, dovendo il mezzo di contrasto attraversare il letto arterioso, capillare e venoso gastroenterico e splenico, di più difficile interpretazione è il ritardo di opacizzazione delle vene sovraepatiche. Esso è verosimilmente dovuto al tempo di transito sinusoidale. Il mezzo di contrasto permette quindi di ottenenere un’ottima visualizzazione dei rami principali arteriosi e venosi portali e sovraepatici. Disponendo dell’idonea tecnologia è poi possibile costruire le curve di transito del mezzo di contrasto nei diversi distretti vascolari. Tali curve, ottenute con il Levovist usando la seconda armonica, la pulse-inversion e un indice meccanico piuttosto basso (MI=1,0) ed un frame rate di 1/battito cardiaco (circa 1/sec), sono illustrate nella figura 2. Delle curve si possono valutare molteplici parametri. I più usati sono: il tempo di comparsa del contrasto, il tempo di picco massimo, il livello del picco massimo, l’inclinazione della retta.noneCascina ; Azzaretti A; Sacerdoti D; Quaretti P; Garbagnati F; Rossi SCascina, ; Azzaretti, A; Sacerdoti, David; Quaretti, P; Garbagnati, F; Rossi, S

Peripheral CD4(+)CD25(+) TREG cell counts and the response to extracorporeal photopheresis in lung transplant recipients

Extracorporeal photopheresis (ECP) has been proposed as a possible alternative therapy for patients with bronchiolitis obliterans syndrome (BOS), with some evidence of efficacy. Although the mechanism by which ECP exerts its protective effects remains to be determined, two recent studies suggest that the modulation of transplant immune rejection may depend on the capacity to increase the number of peripheral T-regulatory (Treg) cells. We evaluated the effect of ECP treatment on the number of naturally occurring CD4(+)CD25(+) Treg cells in the peripheral blood of six lung transplant recipients: in five cases after failure of augmented or changed immunosuppression for BOS, and in one case owing to persistent acute rejection in a patient who contracted chronic hepatitis C viral infection after lung transplant. A functional stabilization was observed in three of our five patients with BOS, which was accompanied by a slight increase or stabilization of the number of peripheral blood CD4(+)CD25(high) cells with in vitro features of Treg cells. On the contrary, two patients with BOS who did not experience graft functional stabilization also showed a decline in the peripheral Treg subset. In the last patient Treg cell kinetics showed stabilization during the first 5 months of ECP treatment when lung function remained stable and graft histology normalized but showed a subsequent decrease, predating BOS diagnosis. In all, our results indicate that ECP may modulate peripheral Treg cell number but the time course of peripheral Treg cells varies according to graft function