Health care utilization in the last years of life

De gezondheidszorg komt dagelijks in het nieuws. Vaak gaat het dan over de zorguitgaven. Want er wordt wel gezegd dat die onhoudbaar zijn als de bevolking vergrijst, en dat daardoor ook de solidariteit onder druk komt te staan. Dit rapport nuanceert het gangbare beeld. Aan de hand van nieuwe gegevens over het zorggebruik van individuele personen wordt een beeld geschetst van de zorguitgaven over de levensloop. Deze uitgaven betreffen de intramurale ziekenhuiszorg en de ouderenzorg, bestaande uit thuiszorg (inclusief huishoudelijke verzorging), verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Uitgaande van 2003 als peiljaar gaat het om 37,4% van de totale zorguitgaven. Ziekenhuiszorg: Nederlander is solidair met zichzelf in de toekomst. Ieder jaar wordt ongeveer 10% van de bevolking in het ziekenhuis opgenomen, en een klein deel van deze patienten veroorzaakt hoge tot zeer hoge kosten. Daardoor zijn de ziekenhuiskosten erg scheef over de bevolking verdeeld. Over de levensloop gemeten is die ongelijkheid echter veel geringer. Dat heeft twee oorzaken. Ten eerste wisselt de groep kleingebruikers van jaar tot jaar van samenstelling. In een periode van tien jaar heeft al ongeveer de helft van de bevolking in het ziekenhuis gelegen, en over de gehele levensloop maakt nagenoeg iedereen gebruik van ziekenhuiszorg. Ten tweede bestaat de groep mensen met zeer hoge ziekenhuiskosten voornamelijk uit mensen die aan het einde van hun leven zijn gekomen. Comorbiditeit, het hebben van meer dan een ziekte tegelijk, speelt daarbij een grote rol. Omdat voor iedereen een keer het laatste levensjaar aanbreekt, zijn de ziekenhuiskosten ook hierdoor veel minder scheef over de bevolking verdeeld dan men op basis van een enkel kalenderjaar zou concluderen. Nederlanders zijn dus niet alleen solidair met hun zorgbehoevende medemensen, maar ook met zichzelf in de toekomst. Ouderenzorg: mannen zijn solidair met vrouwen. Ook in de ouderenzorg valt het grootste deel van de uitgaven in de laatste levensjaren. Maar, anders dan in de ziekenhuiszorg, zijn er ook heel veel mensen die nooit in een verpleeghuis of verzorgingshuis worden opgenomen en ook nauwelijks tot geen gebruik maken van thuiszorg. Dit geldt met name voor mannen. Vrouwen gebruiken uiteindelijk wel allemaal thuiszorg en meer dan de helft komt ook in een verpleeghuis of verzorgingshuis terecht. Het verschil tussen mannen en vrouwen blijkt vooral het gevolg te zijn van hun verschillende levensverwachting. Gemiddeld leven vrouwen langer dan mannen, waardoor ze verhoudingsgewijs vaker alleenstaand zijn en eerder zijn aangewezen op formele zorg. Vrouwen zijn dus solidair in het geven van mantelzorg die ze zelf niet ontvangen, en mannen in het financieren van de formele zorg die ze zelf niet nodig hebben. Ziekenhuiszorg: het dure laatste levensjaar wordt uitgesteld. Door de vergrijzing nemen de zorgkosten toe. Er komen immers steeds meer oudere mensen, en juist oudere mensen gebruiken veel zorg. Op basis van eenvoudige demografische vooruitzichten wordt daarom wel gewaarschuwd voor exploderende zorgkosten. Het verhaal is echter genuanceerder. Dat komt omdat er meer demografische veranderingen zullen optreden. Er is immers sprake van een dubbele vergrijzing. De verwachting is dat de levensverwachting verder zal toenemen. Omdat de meeste kosten in het laatste levensjaar vallen, leidt dit tot uitstel van zorguitgaven. Daardoor vallen de vergrijzingslasten lager uit dan gewoonlijk wordt berekend. Dit geldt met name in de ziekenhuiszorg. Een verdere afvlakking van de kostenontwikkeling zou kunnen volgen als compressie van morbiditeit ook leidt tot een reductie van zorgkosten. Speciale aandacht daarbij verdient de vermindering van comorbiditeit. Het hebben van meer dan een ziekte leidt namelijk tot substantieel hogere zorgkosten, zowel in het laatste levensjaar als aan de jaren die daaraan voorafgaan. Ouderenzorg: levensverwachting van mannen vermindert vergrijzingslasten. Door de vergrijzing zullen de uitgaven voor ouderenzorg op zijn minst dubbel zo hard stijgen als de uitgaven voor ziekenhuiszorg. Pas na 2040 zwakt de uitgavenontwikkeling af. Tenminste, zolang wordt uitgegaan van eenvoudige toekomstbeelden die alleen rekening houden met leeftijd en geslacht. Ook in de ouderenzorg zijn echter nog meer demografische factoren van belang. Het gaat dan niet om hoge kosten in het laatste levensjaar. Die zijn er wel, maar bij de oudste bevolkingsgroepen die het meest gebruik maken van ouderenzorg, wijken de kosten van overledenen veel minder af dan in de ziekenhuiszorg. Juist bij de hoogste leeftijdsgroepen wordt een sterke toename van de kosten waargenomen. Waar het wel om gaat is dat mensen met een partner verhoudingsgewijs veel minder zorg gebruiken dan alleenstaanden. Dat geldt niet alleen voor de thuiszorg, ze worden ook minder opgenomen in een verpleeghuis of verzorgingshuis. Omdat in de komende decennia de levensverwachting van mannen meer toeneemt dan die van vrouwen, zullen er naar verhouding veel minder alleenstaande vrouwen zijn dan nu het geval is. Meer vrouwen zullen nog een partner hebben waardoor ze minder afhankelijk zijn van formele zorg. Het CBS verwacht dan ook dat er in de periode tot 2020 aanzienlijk minder vrouwen in een verpleeghuis of verzorgingshuis zullen verblijven en dat ook het beroep op thuiszorg zal afnemen. De uitgaven voor ouderenzorg zullen daardoor veel minder hard stijgen dan vaak wordt voorgerekend. In de periode tot 2020 halveert de jaarlijkse groeivoet, en het effect blijft in de volgende decennia goed merkbaar in substantieel lagere kosten in vergelijking met de traditionele berekeningen. Conclusie Voor het eerst zijn voor Nederland de zorgkosten op persoonsniveau diepgaand geanalyseerd. Dit is een vruchtbare exercitie gebleken. Er zijn belangwekkende nieuwe inzichten naar voren gebracht die betekenis hebben voor de grote beleidsthema's in de gezondheidszorg. In een vergrijzende samenleving zijn solidariteit en de ontwikkeling van de zorgkosten erg belangrijk. Dit rapport toont aan dat zowel de solidariteit als de zorgkosten houdbaarder zijn dan doorgaans wordt gedacht.VW

Microwave photovoltage and photoresistance effects in ferromagnetic microstrips

We investigate the dc electric response induced by ferromagnetic resonance in ferromagnetic Permalloy (Ni80Fe20) microstrips. The resulting magnetization precession alters the angle of the magnetization with respect to both dc and rf current. Consequently the time averaged anisotropic magnetoresistance (AMR) changes (photoresistance). At the same time the time-dependent AMR oscillation rectifies a part of the rf current and induces a dc voltage (photovoltage). A phenomenological approach to magnetoresistance is used to describe the distinct characteristics of the photoresistance and photovoltage with a consistent formalism, which is found in excellent agreement with experiments performed on in-plane magnetized ferromagnetic microstrips. Application of the microwave photovoltage effect for rf magnetic field sensing is discussed.Comment: 16 pages, 15 figure

Determinants of first-time utilization of long-term care services in the Netherlands:An observational record linkage study

Background: Since in an ageing society more long-term care (LTC) facilities are needed, it is important to understand the main determinants of first-time utilization of (LTC) services. Methods: The Andersen service model, which distinguishes predisposing, enabling and need factors, was used to develop a model for first-time utilization of LTC services among the general population of the Netherlands. We used data on 214,821 persons registered in a database of general practitioners (NIVEL Primary Care Database). For each person the medical history was known, as well as characteristics such as ethnicity, income, home-ownership, and marital status. Utilization data from the national register on long-term care was linked at a personal level. Generalized Linear Models were used to determine the relative importance of factors of incident LTC-service utilization. Results: Top 5 determinants of LTC are need, measured as the presence of chronic diseases, age, household size, household income and homeownership. When controlling for all other determinants, the presence of an additional chronic disease increases the probability of utilizing any LTC service by 45% among the 20+ population (OR = 1.45, 95% CI: 1.41–1.49), and 31% among the 65+ population (OR = 1.31, 95% CI: 1.27–1.36). With respect to the 20+ population, living in social rent (OR = 2.45, 95% CI = 2.25–2.67, ref. = home-owner) had a large impact on utilizing any LTC service. In a lesser degree this was the case for living alone (OR = 1.63, 95% CI = 1.52–1.75, ref. = not living alone). A higher household income was linked with a lower utilization of any LTC service. Conclusions: All three factors of the Anderson model, predisposing, enabling, and need determinants influence the likelihood of future LTC service utilization. This implies that none of these factors can be left out of the analysis of what determines this use. New in our analysis is the focus on incident utilization. This provides a better estimate of the effects of predictors than a prevalence based analysis, as there is less confounding by changes in determinants occurring after LTC initiation. Especially the need of care is a strong factor. A policy implication of this relative importance of health status is therefore that LTC reforms should take health aspects into account. (aut. ref.

Healthcare expenditure prediction with neighbourhood variables:A random forest model

We investigated the additional predictive value of an individual’s neighbourhood (quality and location), and of changes therein on his/her healthcare costs. To this end, we combined several Dutch nationwide data sources from 2003 to 2014, and selected inhabitants who moved in 2010. We used random forest models to predict the area under the curve of the regular healthcare costs of individuals in the years 2011–2014. In our analyses, the quality of the neighbourhood before the move appeared to be quite important in predicting healthcare costs (i.e. importance rank 11 out of 126 socio-demographic and neighbourhood variables; rank 73 out of 261 in the full model with prior expenditure and medication). The predictive performance of the models was evaluated in terms of R2 (or proportion of explained variance) and MAE (mean absolute (prediction) error). The model containing only socio-demographic information improved marginally when neighbourhood was added (R2 +0.8%, MAE −€5). The full model remained the same for the study population (R2 = 48.8%, MAE of €1556) and for subpopulations. These results indicate that only in prediction models in which prior expenditure and utilization cannot or ought not to be used neighbourhood might be an interesting source of information to improve predictive performance

Thermal radiation and near-field energy density of thin metallic films

We study the properties of thermal radiation emitted by a thin dielectric slab, employing the framework of macroscopic fluctuational electrodynamics. Particular emphasis is given to the analytical construction of the required dyadic Green's functions. Based on these, general expressions are derived for both the system's Poynting vector, describing the intensity of propagating radiation, and its energy density, containing contributions from non-propagating modes which dominate the near-field regime. An extensive discussion is then given for thin metal films. It is shown that the radiative intensity is maximized for a certain film thickness, due to Fabry-Perot-like multiple reflections inside the film. The dependence of the near-field energy density on the distance from the film's surface is governed by an interplay of several length scales, and characterized by different exponents in different regimes. In particular, this energy density remains finite even for arbitrarily thin films. This unexpected feature is associated with the film's low-frequency surface plasmon polariton. Our results also serve as reference for current near-field experiments which search for deviations from the macroscopic approach

Thermal heat radiation, near-field energy density and near-field radiative heat transfer of coated materials

We investigate the thermal radiation and thermal near-field energy density of a metal-coated semi-infinite body for different substrates. We show that the surface polariton coupling within the metal coating leads to an enhancement of the TM-mode part of the thermal near-field energy density when a polar substrate is used. In this case the result obtained for a free standing metal film is retrieved. In contrast, in the case of a metal substrate there is no enhancement in the TM-mode part, as can also be explained within the framework of surface plasmon coupling within the coating. Finally, we discuss the influence of the enhanced thermal energy density on the near-field radiative heat transfer between a simple semi-infinite and a coated semi-infinite body for different material combinations

2-[(2,4,4,6,6-Penta­chloro-1,3,5,2λ5,4λ5,6λ5-triaza­triphosphinin-2-yl)aza­nid­yl]pyridinium

The title compound, C5H5Cl5N5P3, crystallizes as a zwitterion in which the pyridine N atom is protonated. An S(6) ring motif is formed via an intra­molecular C—H⋯N hydrogen bond. The triaza­triphosphinine ring adopts an envelope conformation, with one N atom displaced by 0.145 (1) Å from the other atoms. In the crystal, N—H⋯N and C—H⋯N hydrogen bonds link the mol­ecules into centrosymmetric dimers containing one R 2 2(7) ring motif and two R 2 2(8) ring motifs

Quantum Noise and Superluminal Propagation

Causal "superluminal" effects have recently been observed and discussed in various contexts. The question arises whether such effects could be observed with extremely weak pulses, and what would prevent the observation of an "optical tachyon." Aharonov, Reznik, and Stern (ARS) [Phys. Rev. Lett., vol. 81, 2190 (1998)] have argued that quantum noise will preclude the observation of a superluminal group velocity when the pulse consists of one or a few photons. In this paper we reconsider this question both in a general framework and in the specific example, suggested by Chiao, Kozhekin, and Kurizki [Phys. Rev. Lett., vol. 77, 1254 (1996)], of off-resonant, short-pulse propagation in an optical amplifier. We derive in the case of the amplifier a signal-to-noise ratio that is consistent with the general ARS conclusions when we impose their criteria for distinguishing between superluminal propagation and propagation at the speed c. However, results consistent with the semiclassical arguments of CKK are obtained if weaker criteria are imposed, in which case the signal can exceed the noise without being "exponentially large." We show that the quantum fluctuations of the field considered by ARS are closely related to superfluorescence noise. More generally we consider the implications of unitarity for superluminal propagation and quantum noise and study, in addition to the complete and truncated wavepackets considered by ARS, the residual wavepacket formed by their difference. This leads to the conclusion that the noise is mostly luminal and delayed with respect to the superluminal signal. In the limit of a very weak incident signal pulse, the superluminal signal will be dominated by the noise part, and the signal-to-noise ratio will therefore be very small.Comment: 30 pages, 1 figure, eps

On possible skewon effects on light propagation

We start from a local and linear spacetime relation between the electromagnetic excitation and the field strength. Then we study the generally covariant Fresnel surfaces for light rays and light waves. The metric and the connection of spacetime are left unspecified. Accordingly, our framework is ideally suited for a search of possible violations of the Lorentz symmetry in the photon sector of the extended standard model. We discuss how the skewon part of the constitutive tensor, if suitably parametrized, influences the Fresnel surfaces and disturbs the light cones of vacuum electrodynamics. Conditions are specified that yield the reduction of the original quartic Fresnel surface to the double light cone structure (birefringence) and to the single light cone. Qualitatively, the effects of the real skewon field can be compared to those in absorbing material media. In contrast, the imaginary skewon field can be interpreted in terms of non-absorbing media with natural optical activity and Faraday effects. The astrophysical data on gamma-ray bursts are used for deriving an upper limit for the magnitude of the skewon field.Comment: Revtex, 29 pages, 10 figures, references added, text as in the published versio