Prevalence of vaginal delivery after cesarean in a high-risk maternity / Prevalência de parto vaginal após cesárea em uma maternidade de alto risco

Objetivo: estimar a prevalência de parto vaginal após cesárea em uma maternidade de alto risco e identificar as complicações maternas e neonatais. Método: trata-se de um estudo transversal, quantitativo e retrospectivo, realizado com 44 mulheres que tiveram parto normal com cesárea prévia, por meio da análise dos prontuários realizou-se a análise descritiva com frequências absolutas e simples. Resultados: a prevalência de parto vaginal após cesárea foi de 13%. Ocorreu complicação em 13,6% das mulheres, porém não houve rotura uterina e em 4,5% dos neonatos. Conclusões: os desfechos favoráveis comprovam a segurança deste procedimento para a mãe e para neonato e servem de estímulo para que os profissionais incentivem as gestantes com cesárea anterior a considerarem a via vaginal como uma possibilidade segura para o próximo parto.

Audit and feedback : effects on professional obstetrical practice and health care outcomes

Orientadores: Jose Guilherme Cecatti, Helaine Maria Besteti Pires MilanezDissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias MedicasResumo: Introdução: Auditoria e Feedback, estratégia de intervenção na prática médica, sendo um resumo da atuação durante certo período, com posterior formulação de recomendações para a melhoria do serviço estudado. Sua efetividade ainda é incerta em Obstetrícia. Objetivo: Estudar o processo de Auditoria e Feedback em Obstetrícia e implementar o uso do material da Reproductive Health Library. Avaliar o possível efeito da intervenção sobre as taxas de parto por cesárea, com a utilização da classificação de Robson. Métodos: coleta prospectiva de dados sobre os seis parâmetros obstétricos selecionados segundo publicações baseadas em evidência, antes e depois de um período de intervenção, preparado após análise dos índices de prevalência de cada prática: episiotomia seletiva, cardiotocografia contínua durante o trabalho de parto em gestações de baixo risco, antibioticoprofilaxia no parto por cesárea, uterotônico no terceiro período do parto, indução de parto às 41 semanas em gestações de baixo risco e suporte contínuo durante o trabalho de parto. Realizado agrupamento de todos os partos segundo a classificação de Robson, em 10 grupos, levando em conta o antecedente obstétrico, tipo de gestação, curso do trabalho de parto e idade gestacional. Resultados: os dois períodos foram similares quanto às características obstétricas gerais. Com relação aos parâmetros selecionados, foi observada redução significativa do uso de episiotomia seletiva (RR 0.84 IC95% 0.73-0.97), embora o mesmo não tenha ocorrido entre as primigestas (p=0,315), aumento na presença de acompanhante durante o trabalho de parto (RR 1.42; 1.24-1.63) e adequação de uso de uterotônico (ocitocina 10UI) no terceiro período (p<0,0001). Segundo a classificação de Robson, não ocorreu alteração no índice global de partos cesárea nos dois períodos estudados (respectivamente 45.5% e 43.3%). Houve predomínio do Grupo 3 (multipara sem cesárea anterior, feto único, cefálico, de termo, trabalho de parto espontâneo) com índices de 28.5 e 26.8% respectivamente. O segundo mais prevalente foi o Grupo 1 (nulípara, feto único, cefálico, termo e trabalho de parto espontâneo), com 25.5 e 22.6% do total de partos, seguido pelo Grupo 5 (multípara com cesárea prévia, feto único, cefálico, gestação de termo), com taxas de 22.9 e 21.3% respectivamente. O Grupo 5 foi também responsável pela maior contribuição ao número total de cesáreas (36.4 e 34.6% nos dois períodos). Os Grupos 2 (nulípara, feto único, cefálico, de termo, em trabalho de parto induzido ou cesárea antes de trabalho de parto) e 4 (multípara, feto único, cefálico, de termo, em trabalho de parto induzido ou cesárea antes de trabalho de parto), embora tenham pouca contribuição ao número total de partos, demonstraram altos índices de cesárea dentro do seus grupos. O grupo 10, composto por prematuros, foi o quarto mais prevalente, também com altos índices de cesárea no seu grupo, porém com redução significativa entre os períodos pré e pós-intervenção (p=0.0058). Conclusão: o processo de Auditoria e feedback pode ser utilizado como mecanismo de implementação em obstetrícia, sobretudo quando a equipe é receptiva a mudanças.Abstract: Background: Audit and feedback is a widely used strategy to improve professional practice and can be defined as any summary of clinical performance of health care over a period of time, which may include recommendations for clinical action. Its effectiveness is still uncertain in Obstetrics. Objectives: to assess the effects of audit and feedback on the practice of healthcare professionals and patient outcomes and to implement the use of RHL material as a routine in medical practice; to evaluate the effect of the intervention over the incidence of caesarean sections, according to the Robson's classification, in 10 groups. Methods: The study proposed has an audit and feedback design and was conducted in the obstetric Unit of the University of Campinas, Brazil, between the years 2007- 2008. It started by providing up to date estimates of prevalence rates of six audit standards underwritten by evidence-based recommendations: selective episiotomy; continuous electronic fetal monitoring during uncomplicated labour of low risk pregnant women; antibiotic prophylaxis for women undergoing caesarean section; use of oxytocin after delivery as one of the procedures of active management of third stage of labour; routine induction of labour at 41 weeks for uncomplicated pregnancies and continuous support for women during childbirth. The results were then analyzed and presented as feedback to clinical practice. Active information based on the WHO Reproductive Health Library (RHL) was prepared to remind important and reliable health care interventions during meetings with the whole maternity staff. After four months, the same practices were again measured and analyzed to compare data and assess if the intervention was effective. All caesarean sections were evaluated according to Robson's Classification to study a possible effect of the intervention on caesarean rates. Results: both periods studied showed equivalency in the total number of deliveries, vaginal and caesarean births, forceps and deliveries in nulliparous. Considering the obstetric practices evaluated, there was a significant reduction in selective episiotomy (RR 0.84 95%CI 0.73-0.97), but not in nulliparous (p=0.315); an increase in continuous support for women during childbirth (RR 1.42; 1.24-1.63). There was also a change in the institution protocol for the use of uterotonic (oxitocyn) during third stage of labor, with a shift to the WHO recommended dosage of 10UI (p<0.0001). There was no change observed in the use of continuous electronic fetal monitoring, routine induction of labour at 41 weeks for uncomplicated pregnancies and antibiotic prophylaxis in caesarean sections. Considering caesarean sections, there was no prevalence change after intervention. Robson's classification was applied and Group 3 (multiparous excluding previous CS, single, cephalic, =37 weeks, spontaneous labour) accounted for the largest proportion of deliveries, 28.5% and 26.8% in both periods. Group 1 (nulliparous, single, cephalic, =37 weeks, spontaneous labour) was the second largest one, with 25.5% and 22.6% respectively, while Group 5 (previous caesarean section, single, cephalic, =37 weeks) was the third, with percentages of 22.9% and 21.3% respectively. Group 5 also represented the most prevalent when considering only caesarean sections, accounting for 36.4% and 34.6% in both periods. Groups 2 (nulliparous, single, cephalic, =37 weeks, induction or CS before labour) and 4 (multiparous excluding previous CS, single, cephalic, =37 weeks, induction or CS before labour) had low contribution for the total number of deliveries, however they had higher rates of caesarean sections within each group. Group 10 (all single, cephalic, = 36 weeks, including previous CS) represented the fourth largest among all deliveries, with respectively 6.6% and 8.6%. Within its group, the rate of caesarean section was high, with a significant decrease from 70.5% to 42.6%, from pre to post intervention period (p=0.0058). Conclusion: Audit and feedback can be used as a successful implementation tool in obstetrics, especially when the medical staff is open and receptive to change.MestradoTocoginecologiaMestre em Tocoginecologi

Scenes of Brazilian childbirth assistance : from the trivialization of cesarean section to the role of respectful maternity care

Orientador: Fernanda Garanhani de Castro SuritaTese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências MédicasResumo: Objetivo: Conhecer a prevalência de cesárea de acordo com o financiamento público ou privado e as características socioeconômicas das mulheres de Campinas-SP e avaliar a prevalência de boas práticas na assistência ao parto hospitalar de obstetras particulares de São Paulo-SP e seus desfechos maternos e perinatais. Métodos: Foram realizados dois estudos: o primeiro foi uma análise secundária de um estudo de corte transversal em Campinas-SP, avaliando três maternidades: uma pública terciária, uma pública-privada e uma somente privada, entre 2011 a 2014. A amostra calculada foi de 995 casos. Critérios de elegibilidade: pós-parto imediato, gestação única e recém-nascido vivo. Foram avaliados dados sociodemográficos, antropométricos, história reprodutiva, planejamento da gravidez e atendimento pré-natal, comorbidades, via de parto e dados do recém-nascido. O segundo foi um estudo de corte transversal com mulheres assistidas por obstetras indicados pelos grupos de apoio ao parto humanizado, em maternidades privadas de São Paulo-SP, entre 2014 e 2017. Um questionário-Google inspirado na publicação da OMS: "Care in normal birth: a practical guide" foi enviado por e-mail para as mulheres elegíveis. A amostra foi calculada em 385 casos. A análise estatística de ambos os estudos utilizou frequências e porcentagens e análise de associação com testes t de student e de Qui-quadrado de Pearson. O nível de significância foi 5% e o software Epi-info 7.2. Resultados: no primeiro estudo 1276 mulheres foram entrevistadas. A taxa de cesárea foi 57%: 42%, 55% e 90% respectivamente para maternidade pública, mista e privada. O risco de cesárea esteve relacionado a ensino superior, emprego, cor branca, gravidez planejada, atendimento pré-natal privado e primiparidade. No segundo estudo 1012 mulheres foram procuradas; 432 não preencheram critérios de inclusão ou não responderam ao questionário; 580 foram incluídas no estudo. 97% relataram nível superior e 61% pós-gradução, 75% com renda familiar ?10 salários mínimos, 98% elaboraram um plano de parto, 85% tiveram parto vaginal; 82% pariram em posição alternativa (não ginecológica), 91% utilizaram métodos não farmacológicos de alívio da dor, 1% das mulheres foram submetidas à episiotomia. Todos os escores de APGAR de 5 minuto foram ? 7, 3% das mulheres precisaram de transfusão sanguínea, 96% de contato pele-a-pele com o recém-nascido imediatamente após o parto, 6% relataram violência obstétrica, 83% tiveram uma experiência de parto positiva. 76% das mulheres foram acompanhadas por uma doula e 83% contaram com a assistência de parteiras. O antecedente de cesárea não aumentou o risco de uma nova cesárea (OR 0,68, IC 95% 0,37-1,24), indução de trabalho de parto aumentou em 3 vezes o risco de cesárea (OR 3.14, IC 95% 1,89- 5,23) e parto na água reduziu a chance de laceração perineal (OR 0.3, IC 95% 0,1-0,5). Conclusões: Melhores condições socioeconômicas e primiparidade foram associadas a maior risco de cesárea no primeiro estudo. Políticas públicas que regulem o agendamento de cesáreas sem indicação obstétrica e capacitem equipes transdisciplinares na assistência ao parto normal no setor público e principalmente no privado são cruciais para queda desses números. Destaca-se que uma equipe transdisciplinar focada na autonomia da mulher através do compartilhamento de informações, responsabilidades e escolhas durante o pré-natal e na assistência ao parto é um ótimo caminho para uma experiência segura e positiva de parto e ainda reduz as taxas de cesáreas conforme recomendado pela OMSAbstract: Objective: To determine the Cesarean Section (CS) rate in Campinas city according to category of health insurance and individual characteristics associated with the mode of delivery and to assess the prevalence of birth practices in women attended by private care obstetricians in Sao Paulo city and the maternal and perinatal outcomes. Methods: Two studies were carried out: the first was a secondary analysis of a cross-sectional study in Campinas-SP performed in three maternity services (one public tertiary, one mixed public and private, and one private center) from 2011 to 2014. Calculated sample size was 995. Eligibility criteria were: immediate postpartum, single pregnancy and live newborn. Socio-demographic and anthropometric data, reproductive history, pregnancy planning, and prenatal care information, comorbidities, type of birth, and newborn data were collected. The second was a cross sectional study analyzing women that were assisted by private care Ob-gyn recommended by the respectful maternity care support groups, from 2014 to 2017. A Google form questionnaire adapted from WHO's publication "Care in normal birth: a practical guide" was sent by email to eligible women. The sample size was calculated in 385 cases. Statistical analysis in both studies used frequencies and percentages and analysis of association with t-student and Chi-square test. The assumed level of significance was 5% and the software Epi-info 7.2. Results: A total of 1276 women were included in the first study. The overall CS rate was 57%: 42%, 55% and 90% for public, mixed, and private maternity services, respectively. CS risk was related to higher education, employment, white color, planned pregnancy, antenatal care in a private service, and primiparity. In the second study 1012 women were sought; 432 didn¿t fill the inclusion criterion or didn¿t answer the questionnaire; 580 interviews were included in the study. 97% reported bachelors¿ degree and 61% graduate degree. 75% were from high income households, 98% had a birth plan; 85% had vaginal delivery; 85% delivered in an alternative position (non-lithotomic), 91% used non-pharmacological methods of pain relief, 1% of women had an episiotomy. All 5-min APGAR score were ?7, 3% of women received blood transfusion, 96% of skin-to-skin contact after birth, 6% reported obstetric violence, 83% referred a positive birth experience, 75% were assisted by a doula and 83% hired a midwife. Previous CS did not raise the risk of subsequent CS (OR 0.68, 95% CI 0.37-1.24), induction of labor raised the risk of CS (OR 3.14, CI 95% 1.89-5.23) and water birth reduced perineal tears (OR 0.3, CI 95% 0.1-0.5). Conclusion: Better socioeconomic conditions and primiparity were associated with higher CS rates in the first study. Political pressure for the management of unnecessary CSs and initiatives for normal deliveries in public and, most importantly, private services are vital in Brazil. A transdisciplinary team focused on women's autonomy by sharing information, responsibilities and choices during prenatal care and birth is a possible path for a safe and positive birth experience and also to reduce CS rates as recommended by WHODoutoradoSaúde Materna e PerinatalDoutora em Ciências da SaúdeCAPE

Fatores associados à via de nascimento em um município da região nordeste do estado do Rio Grande do Sul

Introdução: Elevadas taxas de cesariana não indicam melhores desfechos maternos e perinatais. Objetivo: Investigar os fatores associados à via de nascimento em um hospital de atendimento misto, público e privado, da região Nordeste do Rio Grande do Sul. Métodos: Estudo transversal com 676 puérperas realizado entre janeiro e maio de 2017. Os dados foram obtidos de registros hospitalares e entrevistas com as mulheres logo após o parto na maternidade. A análise dos dados foi realizada por intermédio do teste de associação do Qui-quadrado de Pearson e Regressão de Poisson com variância robusta. Resultados: A prevalência de cesariana foi de 58,7%, sendo 41,7% no setor público e 83,9%, no privado. Cesárea prévia foi o principal fator associado à realização de cesariana (RP=5,69; IC95%=3,64 – 8,90), seguido por fonte de financiamento do parto (RP=1,54; IC=1,27 – 1,87), fonte de financiamento do pré-natal (RP=1,48; IC=1,22 – 1,79), profissional do pré-natal e parto (RP=1,46; IC=1,28 – 1,66) e profissional do pré-natal (RP=1,43; IC=1,07 – 1,90). Conclusões: Os achados indicam a necessidade de mudança no modelo de assistência ao parto, o qual é altamente medicalizado, centrado no profissional médico e na atenção hospitalar.Introduction: High cesarean section rates do not point towards better maternal and perinatal outcomes. Objectives: To describe factors associated with the mode of delivery in a hospital extending public and private healthcare services, in the northeastern region of the State of Rio Grande do Sul. Method: Transversal study with 676 postpartum women, conducted from January to May 2017. The data were collected from hospital records and interviews with women shortly after delivery in the maternity ward. Data analysis was performed by associating the Pearson’s chi-square and the Poisson regression with robust error variance tests. Results: The prevalence of cesarean sections was 58.7%, in that 41.7% in public healthcare and 83.9% in private healthcare. The main reason for having a cesarean section was having had a previous one (PR=5.69; CI 95%=3.64 – 8.90), followed by source of financing for childbirth (PR=1.54; CI=1.27 – 1.87), source of financing for prenatal care (PR=1.48; CI=1.22 – 1.79), the prenatal care professional plus delivery (PR=1.46; CI=1.28 – 1.66) and the prenatal care professional alone (PR=1.43; CI=1.07 – 1.90). Conclusions: The findings suggest a change in the current childbirth care model, characterized by over-medication, and focused on the doctor and on hospital care

Induction of labor in Latin America : a hospital survey

Orientador: Jose Guilherme CecattiTese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias MedicasResumo: Objetivo: Avaliar a prevalência da indução médica e eletiva do trabalho de parto, métodos utilizados, índice de sucesso, fatores associados e resultados maternos e perinatais em oito países da América Latina. Método: Foi realizada a análise referente à indução do trabalho de parto no banco de dados da Pesquisa "2005 WHO global survey on maternal and perinatal health", referente a oito países aleatoriamente selecionados da América Latina. Obtiveram-se os dados individuais de todas as mulheres que tiveram seus partos em 120 instituições, no período do estudo. Avaliaram-se as indicações de indução por país, a taxa de sucesso por método, os fatores associados à indução e os resultados maternos e perinatais comparativamente aos partos iniciados espontaneamente (primeira abordagem). Após foi feita uma análise independente da indução eletiva comparada com o início espontâneo do trabalho de parto entre gestações de baixo risco, para avaliar os fatores associados a essa prática e seus resultados maternos e perinatais (segunda abordagem). Foram estimados os odds ratios (OR) para os possíveis fatores associados à indução e as razões de risco (RR) para os resultados maternos e perinatais, com seus respectivos intervalos de confiança (IC95%). Posteriormente, foram aplicados os modelos de regressão logística múltipla para o ajuste dos riscos estimados. Resultados: Do total de 97.095 partos do inquérito, 11.077 (11,4%) foram induzidos. Os hospitais públicos foram responsáveis por 74,2% das induções. A ruptura prematura das membranas (25,3%) e a indução eletiva (28,9%) foram as indicações mais freqüentes. A taxa de sucesso de parto vaginal foi de 70.4%, com 69.9% para a ocitocina e 74.8% para o misoprostol, os principais métodos isoladamente utilizados. O risco de indução do parto foi maior em mulheres com mais de 35 anos, com companheiro, nulíparas, sem cesárea no parto anterior, com rotura de membranas, hipertensão arterial, baixa altura uterina, diabetes, anemia grave, com menor número de consultas de pré-natal, pós-datismo, apresentação cefálica e naquelas que deram a luz em hospitais do seguro social. As complicações maternas mais associadas com a indução do parto foram a necessidade de uterotônicos no período pós-parto, laceração perineal, histerectomia, admissão em unidade de terapia intensiva, permanência hospitalar maior que 7 dias e maior necessidade de procedimentos analgésicos. Já os resultados perinatais desfavoráveis mais freqüentes foram Apgar menor que sete ao quinto minuto, ocorrência de muito baixo peso, admissão em UTI neonatal e início mais tardio da amamentação. Em relação à análise da indução eletiva entre gestantes de baixo risco, não foi encontrada diferença na taxa de cesariana e nos resultados perinatais, porém ocorreu maior necessidade do uso de uterotônico no pós-parto, risco cinco vezes maior de histerectomia pós-parto e maior necessidade de procedimentos de anestesia/analgesia. Conclusão: Na América Latina a taxa global de indução do trabalho de parto foi um pouco maior que 10%, enquanto a de indução eletiva entre gestantes de baixo risco foi de 4,9%. A taxa de sucesso para o parto vaginal foi elevada independentemente do método e da indicação da indução. Há, contudo, alguns riscos maternos e perinatais associados com essa prática, seja ela eletiva ou nãoAbstract: Objective: To evaluate the prevalence of both medical and elective labor induction as well as employed methods, success rates, associated factors and maternal and perinatal outcomes in eight Latin American countries. Methods: it was performed an analysis on labor induction in the database of the "2005 WHO global survey on maternal and perinatal health" on deliveries occurring in eight randomly allocated Latin American countries. Data of all women who gave birth to children in the 120 included institutions during the period of the study were collected. The indications for labor induction according to the country, the success rate for each method, the factors associated with labor induction as well as maternal and perinatal outcomes were compared with deliveries with spontaneous onset of labour (Approach 1). A second independent analysis on elective induction compared with spontaneous onset of labor in low-risk pregnancies was performed in order to evaluate factors associated with elective labor induction and also maternal and perinatal outcomes (Approach 2). The odds ratios (OR) for possible factors associated with labor induction and the risk ratios (RR) for maternal and perinatal outcomes, with respective confidence interval (95%CI) for all types of labor induction and for elective induction were estimated. Additionally, multiple logistic regressions were applied to adjust the estimated risks. Results: Among the total 97,095 deliveries included in the survey, 11,077 (11.4%) underwent labor induction. Public hospitals accounted for 74.2% of them. Premature rupture of membranes (25.3%) and elective induction (28.9%) were the most frequent indications. The success rate in obtaining vaginal delivery was 70.4%. Oxitocin and misoprostol - the most employed methods - had success rates of 69.9% and 74.8%, respectively. Labor induction occurred more frequently in women older than 35 years, with a partner, nulipara, without cesarean section in the last pregnancy, ruptured membranes, hypertension, low fundal height, diabetes, severe anemia, vaginal bleeding, few prenatal visits, post term, cephalic presentation and those who gave birth in social security hospitals. The most frequent maternal complications associated with labor induction were need for uterotonic agents in postpartum period, perineal laceration, need for hysterectomy, and admission to intensive care unit, length of hospital stay above seven days and increased need of anesthetic/analgesic procedures. The most frequent adverse perinatal outcomes were low 5-minute Apgar score, very low birth-weight, admission to neonatal intensive care unit and delayed initiation of breastfeeding. Concerning elective induction in low-risk pregnancies there was no difference in cesarean section rate or perinatal outcome. However, there were increased needs for uterotonic agents in the postpartum period and for analgesic/anesthetic procedures, and a further than fivefold risk for postpartum hysterectomy. Conclusions: In Latin America, the overall labor induction rate was slightly more than 10%, while for elective indication among low risk pregnancies it was 4.9%. The vaginal delivery rate was high irrespective of the method or indication. However, there are some maternal and perinatal risks associated with this intervention, in spite of medically or electively indicated.DoutoradoTocoginecologiaDoutor em Tocoginecologi

Applying the Robson Ten Group Classification System for deliveries to the investigation of severe maternal morbidit

Orientadores: Jose Guilherme Cecatti, Maria Laura Costa do NascimentoDissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências MédicasResumo: Objetivo: avaliar a distribuição dos partos segundo o Sistema de Classificação em Dez Grupos de Robson (RTGCS) explorando os dados da Rede Brasileira de Vigilância da Morbidade Materna Grave (RBVMMG) e do Hospital da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Brasil; e comparação de ambos com os dados do estudo Global Survey da Organização Mundial de Saúde (WHO). Método: Foram realizadas duas abordagens. A primeira foi uma análise secundária de um estudo de corte transversal multicêntrico que ocorreu em 27 maternidades brasileiras de referência, localizadas nas cinco regiões do país e participantes da RBVMMG. Foi realizada a codificação dos dados para alocação de todas as mulheres segundo o RTGCS e as mulheres foram classificadas de acordo com o espectro clínico de gravidade e a condição subjacente de morbidade materna grave. Para a segunda abordagem, foi realizado um estudo de corte transversal, com avaliação das mulheres admitidas para parto no CAISM no período de janeiro 2009 a julho de 2013. As mulheres foram agrupadas segundo a RTGCS e, adicionalmente, a distribuição das mulheres entre os diferentes grupos foi comparada entre os casos que tiveram morbidade materna grave, operacionalmente definida pela necessidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI), com os demais casos sem complicações graves. Para as duas abordagens (RBVMMG e CAISM), realizou-se também uma comparação com resultados publicados de outro grande estudo, realizado em diferentes contextos e países, fundamentalmente com os dados para o Brasil, disponíveis no estudo Global Survey da WHO. Resultados: Para a RBVMMG, das 7247 mulheres que compuseram o estudo, 73.2% foram submetidas à cesariana (CS). O grupo 10, grupo com provável indicação de cesárea por complicação materna e/ou fetal, foi o mais prevalente com 33.9% e também aquele com maior contribuição para a taxa geral de cesárea, 28%. Os grupos que tiveram maior gravidade (¨near miss¨ e óbito materno) foram, em ordem decrescente, os grupos 7 e 9, o grupo 8 e o grupo 10. O grupo 3 teve um caso de resultado materno grave (¨near miss¨ + óbito materno) para cada 29 casos de condição potencialmente ameaçadora da vida. Nas mulheres desse grupo submetidas a CS, essa relação atingiu valores de 1:10. Em todos os grupos avaliados, a hipertensão foi o fator de gravidade mais frequente. Na segunda abordagem, foram admitidas 12.771 parturientes durante o período do estudo. A taxa de cesariana encontrada foi de 46.6%. O grupo 1 foi o mais prevalente com 28.1%, sendo o grupo 5 aquele que mais contribui para a taxa geral de cesárea (12.7%). Apresentaram, proporcionalmente, mais internação em UTI os grupos 10 (46.8%), 5 (13.3%) e 2 com 9.8%. Conclusões: O estudo evidenciou uma alta taxa de cesárea nas duas populações avaliadas e o uso do RTGCS mostrou-se útil, evidenciando grupos clinicamente relevantes com alta taxa de parto por cesárea. Estudos futuros serão necessários para melhor avaliar a associação entre cesárea e morbidade materna grave, assim como definir possíveis intervenções e a taxa de cesárea esperada para esse grupo específico de mulheresAbstract: Objective: To evaluate the distribution of delivering women according to the Robson¿s Ten Group Classification System (RTGCS) exploring the data from the Brazilian Network for the Surveillance of Severe Maternal Morbidity (RBVMMG) and from a tertiary hospital (CAISM), University of Campinas, Brazil; comparing both data with that from the WHO Global survey. Method: Two approaches were proposed. The first, a secondary analysis of a database obtained from a multicenter cross-sectional study taking place in 27 referral obstetric units located in the five geographical regions of Brazil, members of the Brazilian Network for the Surveillance of Severe Maternal Morbidity (RBVMMG), was carried out. For this analysis, data was organized following information necessary to classify all women into one of the RTGCS and cases from each of the 10 groups were classified according to case severity and underlying cause of severe morbidity. Subsequently, certain Robson groups were subdivided for further analysis. For the second approach, a cross-sectional study of data from women delivering at CAISM from January 2009 to July 2013 was carried out. Women were grouped according to RTGCS and, additionally, the distribution of women among the different groups was compared between cases who had severe maternal morbidity (SMM), operationally defined by intensive care unit (ICU) admission, with the other cases without severe complications. For both approaches (RBVMMG and CAISM), patients distributed among groups were compared to another Brazilian study population, available on the WHO Global Survey study. Results: For RBVMMG, among the 7247 women considered, 73.2% underwent cesarean section (CS). Group 10 had the highest prevalence rate (33.9%), also contributing most significantly (28%) to the overall CS rate. Groups associated with a severe maternal outcome (maternal ¨near miss¨ or maternal death), in decreasing order were: groups 7 and 9, 8 and 10. Group 3 had one case of severe maternal outcome (maternal ¨near miss¨ + maternal death) for every 29 cases of potentially life-threatening conditions. When evaluating only women undergoing CS in this group, ratios of 1:10 were achieved, indicating a worse outcome. Among all groups evaluated, hypertension was the most common condition of severity. For CAISM, of the 12771 women, 46.6% underwent CS. Group 1 had the highest prevalence rate (28%) and Group 5 contributed most significantly to overall CS rates. ICU admission was proportionally higher in groups 10 (46.8%), 5 (13.3%) and 2 with 9.8%.Conclusions: The study demonstrated a high cesarean section rate in the two populations studied and the use of RTGCS proved to be extremely useful, showing clinically relevant groups with high rates of cesarean section. Future studies are needed to better evaluate the association between cesarean section and severe maternal morbidity, as well as to define possible interventions and the expected cesarean section rate for this particular group of womenMestradoSaúde Materna e PerinatalMestre em Ciências da Saúd

Severe maternal morbidity and perinatal complications associated with multiple pregnancy

Orientadores: José Guilherme Cecatti, Fernanda Garanhani de Castro SuritaTese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências MédicasResumo: Introdução: A gestação gemelar ocorre em 2-4% dos nascimentos e está associada a complicações maternas e perinatais. Poucos estudos avaliaram a população de gemelares no Brasil, além disso muito se discute sobre as complicações perinatais associadas à gestação gemelar, mas pouco se sabe sobre sua relação com a morbidade materna grave (MMG) e near miss neonatal (NMN). Objetivos: avaliar as características da gestação gemelar no Brasil no banco de dados do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC); avaliar comparativamente a gestação gemelar à gestação simples em relação à MMG e morte materna (MM) nos bancos de dados do WHO Multicountry Survey on Maternal e Neonatal Health (WHOMCS) e na Rede Nacional de Vigilância de Morbidade Materna Grave (RNVMMG); e avaliar os resultados perinatais nos bancos de dados do WHOMCS, da RNVMMG e do Estudo Multicêntrico de Investigação em Prematuridade no Brasil (EMIP). Métodos: Foram realizadas cinco análises secundárias. Do banco de dados do WHOMCS, estudo de corte transversal multicêntrico implementado em 359 instituições de 29 países, surgiram duas análises: a primeira avaliando MMG e seus indicadores de saúde recomendados pela OMS, critérios diagnósticos utilizados na identificação dos casos de condições potencialmente ameaçadoras da vida (CPAV) e near miss materno (NMM) e análise multivariada para identificar fatores independentemente associados à MMG para as gestações gemelares; e a segunda avaliando os resultados perinatais das gestações gemelares e fatores independentemente associados aos resultados adversos. Na terceira análise, da RNVMMG, estudo de corte transversal multicêntrico implementado em 27 instituições no Brasil, avaliou-se a MMG e seus indicadores de saúde, os critérios diagnósticos utilizados na identificação das CPAV e do NMM, e os resultados perinatais nas gestações gemelares. A quarta análise, do EMIP, estudo de corte transversal multicêntrico implementado em 20 instituições brasileiras, avaliou dentre os nascimentos prematuros as causas da prematuridade e resultados perinatais para a gestação gemelar. A quinta análise, do SINASC, avaliou as características e resultados perinatais da gestação gemelar no Brasil. Resultados: No WHOMCS, entre as 4.756 gestações gemelares, as complicações hemorragia pós-parto e hipertensão crônica estiveram mais associadas à MMG, a gestação gemelar não foi identificada como fator independente associado à MMG e apresentou piores resultados perinatais, principalmente para o segundo gemelar. Na RNVMMG, em 267 gestações gemelares, identificaram-se os critérios de manejo como mais utilizados na identificação do NMM, os resultados perinatais foram piores para os gemelares, especialmente para o segundo gemelar, com maior risco de NMN. No EMIP a principal causa de nascimento prematuro gemelar foi o trabalho de parto pré-termo espontâneo, com piores resultados perinatais que na gestação simples. No SINASC, no período de 2011-2014, a gemelaridade ocorreu em 1,12% das gestações brasileiras, com maior prevalência em regiões com maior IDH, a prematuridade e o baixo peso foram as complicações perinatais mais importantes e o Apgar de 5º minuto <7 associou-se à inadequação do pré-natal, prematuridade extrema, parto vaginal e combinado e com cesárea intraparto. Conclusão: Na análise dos diversos bancos de dados avaliados, a gestação gemelar associou-se à MMG e MM e a piores resultados perinatais, especialmente para o segundo gemelarAbstract: Introduction: The prevalence of twin pregnancy is 2-4% of births and is associated with maternal and perinatal complications. Twin pregnancies are poorly studied in Brazil, although it is recognized that perinatal complications are common, however the association between twin pregnancy and severe maternal morbidity (SMM) and neonatal near miss (NNM) are not known at all. Objectives: to evaluate the characteristics of twin pregnancy in Brazil in the database of the national birth registry (SINASC); to compare twin with single pregnancy regarding SMM and maternal death (MD) in the databases of the WHO Multicountry Survey on Maternal and Neonatal Health (WHOMCS) and the Brazilian Network for Surveillance of Severe Maternal Morbidity (BNSSMM); and to assess perinatal outcomes in the databases of WHOMCS, BNSSMM and the Brazilian Multicenter Study on Preterm Birth (EMIP). Methods: Five ancillary analyzes were performed. From the WHOMCS database, a multicenter cross-sectional study implemented in 359 institutions from 29 countries, two analyzes emerged: the first evaluating SMM and the health indicators as recommended by WHO, diagnostic criteria used to identify potentially life threatening conditions (PLTC) and maternal near miss (MNM) for twin pregnancies and a multivariate analysis to identify factors independently associated with SMM among twins; and the second evaluating perinatal outcomes of twin pregnancies and factors independently associated with adverse perinatal outcomes. The third analysis, from the BNSSMM, a cross-sectional study implemented in 27 referral institutions in Brazil, evaluated SMM and the health indicators, the diagnostic criteria used to identify PLTC and MNM, and perinatal outcomes in twin comparatively with single pregnancies. The fourth analysis of EMIP, a cross-sectional study implemented in 20 institutions in Brazil, evaluated the causes of preterm and perinatal outcomes for twin pregnancies among preterm births. The fifth analysis, from SINASC, evaluated the characteristics of twin pregnancy in Brazil and their perinatal outcomes. Results: In WHOMCS 4,756 twin pregnancies were evaluated; postpartum hemorrhage and chronic hypertension were associated with twin pregnancy that was not identified as an independent factor associated with SMM and presented worse perinatal outcomes, especially for the second twin. In the BNSSMM, in 267 twin pregnancies, the management criteria were identified as the most used for the identification of MNM; perinatal results were worse for the twins, especially for the second twin, with a higher risk of NNM. In the EMIP, the main cause of preterm birth among twins was spontaneous preterm labor, and worse perinatal outcomes were observed in this condition. In the SINASC, in the period 2011-2014, twin pregnancy occurred in 1.12% of pregnancies in Brazil, with higher prevalence in regions with higher HDI; preterm and low birthweight were the most important perinatal outcomes and 5 min Apgar score <7 was associated with inadequate prenatal care, extreme preterm, vaginal and combined delivery, and intrapartum cesarean section. Conclusion: In the analysis of several databases evaluated, twin pregnancy was associated with SMM and MD and worse perinatal outcomes, especially for the second twinDoutoradoSaúde Materna e PerinatalDoutora em Ciências da Saúd

Uso do misoprostol em uma maternidade pública do estado do Paraná : uma abordagem farmacoepidemiológica

Orientadora: Profª. Drª. Yanna Dantas RattmannDissertação (mestrado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Defesa : Curitiba, 27/06/2018Inclui referências: p.110-119Resumo: O misoprostol é um análogo sintético da prostaglandina E1, inicialmente indicado para tratamento e prevenção de úlceras gástricas e duodenais. Entretanto, a descoberta de sua função uterotônica contribuiu para o seu uso ilegal como abortivo, ocasionando a sua proibição e posterior uso clínico exclusivamente em hospitais licenciados. Esta pesquisa consiste em um estudo observacional transversal, de caráter descritivo e analítico, com objetivo de caracterizar, por meio de dados secundários, o perfil clínico e epidemiológico do uso do misoprostol em gestantes atendidas em um hospital e maternidade do Paraná, entre julho de 2015 e junho de 2017. Foram encontradas 717 prescrições do medicamento. Destas, 50,5% para a indução do parto, 39,5% para manejo do aborto e 10% para tratamento da hemorragia pós-parto. Analisando o uso do misoprostol para a indução do parto verificou-se que as mulheres eram predominantemente primíparas (60,8%), com 41 semanas de gestação (40,9%) e fizeram uso de somente um comprimido de misoprostol para indução (61,9%), com a principal indicação de gestação prolongada (35,6% - CID O48). Do total, 13,5% fizeram uso de outro método ou medicamento auxiliar e menos da metade atingiu o desfecho do parto vaginal (48,6%). A principal justificativa para a realização de cesárea de 51,4% das gestantes foi a falha da indução (48,4%). Após a introdução do medicamento no hospital, houve um discreto aumento no número de cesáreas durante o período estudado, porém este não foi significativo. Ao analisar o uso do misoprostol para o manejo do óbito fetal e aborto, a justificativa mais prescrita foi o "aborto retido" (64,3%) e houve um caso de aborto legal. Para o esvaziamento uterino, no primeiro trimestre, obteve-se a taxa de sucesso de 100% com a média de uso de 2,9 comprimidos de 200 yg; no segundo semestre, 77,7% de sucesso com 8,9 comprimidos de 25 yg ou 96,5% de sucesso com 2,4 comprimidos de 200 yg; e no terceiro trimestre, a taxa de sucesso foi de 72,7% após o uso médio de 3,4 comprimidos de 25 yg. Aproximadamente 30% das mulheres usaram o medicamento para amolecimento do colo uterino para posterior curetagem ou aspiração manual intrauterina. Sobre a análise do misoprostol para a hemorragia pós-parto, a mediana da idade gestacional foi de 39 semanas, sendo a maioria multípara (68,1%), com 25% com antecedentes de cesárea. Relativo ao parto realizado, 51,4% teve cesariana. Houve o uso profilático de ocitocina em 47,2% das mulheres e 84,7% das gestantes que usaram misoprostol tiveram sucesso. Deste total, 79,2% também usaram ocitocina e 54,2% metilergometrina. A principal causa da hemorragia ocorreu devido a atonia uterina. Houve 13 casos de complicações e um óbito materno. Concluiu-se que o uso do misoprostol para a indução do parto não reduziu o número de cesáreas no estabelecimento. Porém, seus usos para o manejo do óbito fetal e aborto e tratamento da hemorragia pósparto demonstraram ser uma alternativa segura e eficaz às mulheres. Palavras-chave: farmacoepidemiologia, misoprostol, indução do parto, óbito fetal intrauterino, hemorragia pós-parto.Abstract: Misoprostol is a synthetic analogue of prostaglandin E1, initially indicated for the treatment and prevention of gastric and duodenal ulcers. However, the discovery of its uterotonic function contributed to its illegal use as abortive, causing its prohibition and subsequent clinical use exclusively in licensed hospitals. This study is a crosssectional observational, descriptive and analytical study, aiming to characterize, through secondary data, the clinical and epidemiological profile of the use of misoprostol in pregnant women attended at a maternity hospital in Paraná, between July 2015 and June 2017. There were found 717 drug prescriptions. Of these, 50.5% were used for labor induction, 39.5% for abortion management and 10% for postpartum haemorrhage treatment. Analyzing the use of misoprostol for induction of labor, most women were primiparous (60.8%), with 41 gestational weeks (40.9%), and they used only one tablet of misoprostol for induction (61.9%), with the main indication for prolonged gestation (35.6% - CID O48). Of the total, 13.5% used another method or ancillary medicine and less than half reached the outcome of vaginal delivery (48.6%). The main justification for performing a caesarean section of 51.4% of the pregnant women was the failure of induction (48.4%). After the introduction of the medication in the hospital, there was a slight increase in the number of cesareans sections during the study period, but this was not significant. When analyzing the use of misoprostol for intrauterine fetal death and abortion management, the most commonly prescribed reason was "abortion retained" (64.3%) and there was one case of legal abortion. For uterine evacuation in the first-trimester, the success rate was 100% with the average use of 2.9 200 yg of misoprostol; in the second-trimester, 77.7% success with 8.9 tablets of 25 yg or 96.5% success with 2.4 tablets of 200 yg; and in the third trimester, success rate of 72.7% after the average use of 3.4 tablets of 25 yg. Approximately 30% of women used misoprostol for cervical ripening associated with manual intrauterine aspiration or curettage. About the analysis of misoprostol for postpartum haemorrhage, the median gestational age was 39 weeks, with the majority multiparous (68.1%), with 25% with a history of cesarean section. Regarding the delivery performed, 51.4% had a cesarean section. There was oxytocin prophylactic use in 47.2% of the women and 84.7% of the pregnant women who used misoprostol were successful. Of this total, 79.2% also used oxytocin and 54.2% methylergometrine. The main cause of bleeding was due to uterine atony. There were 13 cases of complications and one maternal death. It was concluded that the use of misoprostol for induction of labor did not reduce the number of cesareans in the establishment. However, its uses for intrauterine fetal death and abortion management and treatment of postpartum hemorrhage have proven to be a safe and effective alternative for women. Keywords: pharmacoepidemiology, misoprostol, labour induction, intrauterine fetal death, postpartum hemorrhage