Reflux after bariatric surgery and the role of preoperative endoscopy

Obesity is a vastly growing global health concern. In 2014, 39% of the adult population in the world was overweight or obese. Bariatric surgery is the most efficient means of obesity management. The most commonly performed operations in the world are Sleeve gastrectomy (SG), Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) and one anastomosis gastric bypass (OAGB). Excellent weigh-loss results and remission of comorbidities have been reported for all bariatric techniques. Distinct adverse effects are, however, typical to each technique. SG has been shown to cause gastro-esophageal reflux disease (GERD). OAGB has been suspected to cause a potentially cancerogenic form of GERD (bile reflux). Objective evidence of increased bile reflux after OAGB is, however, lacking. A scintigraphic method for detecting postoperative bile reflux after OAGB has not been applied in previous studies. A gastric bypass operation entails a risk of leaving a significant lesion in the excluded portion of the stomach or duodenum. Pre- and postoperative endoscopies are reliable methods for investigating the upper gastrointestinal tract for significant lesions and for detecting signs of GERD. There is no clear consensus on whether a preoperative esophago-gastro-duodenoscopy (EGDS) should be done routinely prior to bariatric surgery and how frequently significant findings are detected This thesis aims at finding out how often significant findings are detected in preoperative EGDS and evaluating whether preoperative EGDS should be routinely done for all patients prior to bariatric surgery. This thesis also aims at finding out whether a scintigraphic method is feasible for detecting bile reflux and to what extent bile reflux is found after OAGB. In Study I, 13 consecutive OAGB patients were invited to undergo a bile reflux scintigraphy and postoperative upper gastrointestinal endoscopy (UGE) at mean 10.7 months after OAGB. In Study II, findings of all (n=1275) preoperative EGDSs prior to all bariatric operations during a 9.5-year period are reported. All reoperations after SG for the same period are studied in the same cohort. Study III is a part of an open-label randomised controlled clinical trial comparing RYGB and OAGB (RYSA trial). In Study III, 40 patients underwent preoperative EGDS prior to OAGB. A bile reflux scintigraphy and a postoperative UGE were studied six months after OAGB. In Study II, significant finding regarding SG was detected in 23.0% of patients and in 1.6% regarding gastric bypass in a preoperative EGDS. Reflux symptoms were reported for 49.0% of patients with a significant EGDS finding. During the follow-up of Study II, 26 SG patients required a reoperation, half of them due to GERD. Scintigraphy verified bile reflux into the gastric pouch after OAGB was found in 55.5% and 31.6% of patients in Studies I and III, respectively. One patient also had bile reflux activity in the esophagus in Study III. Postoperative UGE after OAGB revealed lesions suggestive of GERD in 39.5% patients in study III. Significant findings in asymptomatic patients regarding SG are often encountered in preoperative EGDS, but significant findings regarding gastric bypass are quite rarely found. Based on this evidence, preoperative EGDS should be done for all patients prior to SG and for patients with a known risk for gastric pathology prior to gastric bypass. Bile reflux scintigraphy is a reliable tool for detecting bile reflux after OAGB. Roughly one-third of patients had GERD lesions in endoscopy and bile reflux in scintigraphy after OAGB.Lihavuus on kasvava maailmanlaajuinen terveysongelma. Vuonna 2014, 39% mailman aikuisista oli ylipainoisia tai lihavia. Lihavuuskirurgia on tehokkain keino hoitaa lihavuutta. Yleisimmät leikkaustekniikat ovat mahalaukun kavennusleikkaus, Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus (RYGB) ja yhden suoliliitoksen mahalaukun ohitusleikkaus (OAGB). Kaikilla leikkauksilla saavutetaan hyvä painonpudotus sekä teho liitännäissairauksiin. Jokaisella leikkaustekniikalla on myös mahdollisia haittavaikutuksia. Kavennusleikkaus aiheuttaa mahahappojen refluksia ruokatorveen (GERD) kun taas OAGBn on epäilty aiheuttavan sappirefluksia, joka voi altistaa jopa ruokatorvisyövän kehittymiselle. OAGB-leikkauksen jälkeistä sappirefluksia ei ole aiemmissa tutkimuksissa mitattu sappirefluksin gammakuvauksella. Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystystutkimus on luotettava tapa tutkia maha-suolikanavan yläosan merkkejä refluksista sekä muista poikkeavuuksista. Toistaiseksi ei ole selkeää yhteisymmärystä siitä, tulisiko kaikille potilaille tehdä tähystys ennen lihavuuskirurgista leikkausta ja kuinka usein tähystyksessä löytyy poikkeavia löydöksiä ennen lihavuusleikkausta. Väitöstutkimuksen tavoite on selvittää, kuinka usein tähystyksessä löytyy merkittävä löydös ennen lihavuusleikkausta sekä määritellä, tuleeko tähystys tehdä kaikille potilaille ennen lihavuusleikkausta. Väitöstutkimus pyrkii myös selvittämään, voiko sappirefluksia mitata luotettavasti sappirefluksin gammakuvauksella ja miten yleistä sappirefluksi on OAGB-leikkauksen jälkeen. Ensimmäisessä osatyössä 13 peräkkäistä OAGB-potilasta kutsuttiin sappirefluksin gammakuvaukseen sekä leikkauksen jälkeiseen tähystystutkimukseen. Toisessa osatyössä raportoitiin kaikkien ennen lihavuusleikkausta tehtyjen tähystysten (1275 kpl) löydökset 9.5 vuoden seuranta-aikana. Lisäksi tuona aikana kavennusleikkauksen jälkeiset uusintaleikkaukset raportoitiin samassa potilasaineistossa. Kolmas osatyö on osa satunnaistettua kontrolloitua kliinistä tutkimusta, jossa verrataan RYGB- ja OAGB-leikkauksia (RYSA-tutkimus). Kolmannessa osatyössä 40 potilaalle, jotka ovat satunniastettu OAGB-ryhmään, tehtiin tähystys ennen leikkausta. Kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen potilaat tähystettiin ja tehtiin sappirefluksin gammakuvaus. Toisessa osatyössä 23.0%:lla potilaista havaittiin tähystystutkimuksissa merkittävä löydös kavennusleikkauksen suhteen ja 1.6%:lla merkittävä löydös ohitusleikkauksen suhteen. Näistä 49.0%:lla oli oireita. Seuranta-aikana 26 potilasta joutui uusintaleikkaukseen kavennusken jälkeen. Näistä puolet tehtiin refluksioireiden vuoksi. Sappirefluksia havaittiin sappirefluksin gammakuvauksessa 55.5%:lla potilaista ensimmäisessä osatyössä ja 31.6%:lla potilaista kolmannessa osatyössä. OAGB-leikkauksen jälkeisessä tähystystutkimuksessa havaittiin sappirefluksin aiheuttamiksi sopivia muutoksia 39.5%:lla potilaista kolmannessa osatyössä. Kavennusleikkauksen kannalta merkittäviä löydöksiä havaittiin tähystyksessä noin joka neljännellä potilaalla ja näistä noin puolet olivat oireettomia. Toisaalta, ohitusleikkaukselle merkittäviä löydöksiä oli vähän. Näiden tulosten perusteella voidaan sanoa, että tähystys tulisi tehdä kaikille potilaille ennen kavennusleikkausta, mutta ennen ohitusleikkausta tähystystutkimukset voidaan keskittää potilaille, joilla on tunnettu riskitekijä. Sappirefluksin gammakuvaus on tulosten perusteella luotettava tapa tutkia sappirefluksia. Sappirefluksiin viittavia löydöksiä löydettiin noin kolmanneksella potilaista gammakuvauksissa sekä tähystyksissä OAGB-leikkauksen jälkeen