Characteristics of chronic depression before, during and after inpatient treatment

Background Around 20% - 30% of depressed individuals experience a chronic form of depression lasting two or more years (Arnow & Constantino, 2003; Lehmann, 1983; Gilmer et al., 2005; Wiersma, van Oppen, van Schaik, van der Does, Beekman, & Penninx, 2011). Chronic depression poses a significant burden over long stretches of time on patients, their families as well as on society as a whole. Research has focused on chronic depression in recent years. However, more research on the characteristics of chronic depression is needed to support early diagnosis and adequate treatment. The thesis aims at gaining insights on differentiating characteristics of chronic depression compared to nonchronic depression. The focus is on clinical symptomatology, sociodemographic information, clinical and personal history, personality factors and psychiatric comorbidity as well as inpatient treatment specifics. The three guiding hypotheses specifically compare chronically and nonchronically depressed individuals based on their level of impairment, neurotic and extraverted personality styles as well as the extent of adverse childhood events. Method The data analyzed in the present study were collected within the scope of a multicenter trial with a prospective naturalistic setting conducted as part of the German research network on depression (Seemüller et al., 2009). In total, 1073 patients took part in the study. In the current study 954 patients with unipolar depressive disorders (ICD-10: F32, F33, F34) were included and data collected during the inpatient treatment period and at the one-year follow-up were analyzed. Chronic depression was defined as the presence of an unipolar affective disorder for more than two years. Based on this definition 113 patients (11.8%) individuals were classified as chronically depressed. Depression severity was assessed biweekly via the following measures: Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) (Hamilton, 1967), Montgomery Asberg Rating Scale (MADRS) (Montgomery and Asberg, 1979), and Beck-depression-inventory (BDI) (Beck et al., 1961; Hautzinger et al., 1994). Personality characteristics were collected at admission and discharge using the Neo-Five Factor Inventory (Neo-FFI) (Costa, P.T. & McCrae, R.R., 1992). Individual functioning was assessed via the following scales: Global Assessment of Functioning Scale (GAF) (DSM-IV, American Psychiatric Association, 2000), Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) (DSM-IV, American Psychiatric Association, 2000), Clinical Global Impression rating scales (CGI) (Guy, 1976). Sociodemographic, personal and clinical information were attained via the basic assessment scale of clinical and socio-demographic variables in psychiatry (BADO) (Cording et al., 1995). Fisher’s exact test and t-tests were carried out to compare the groups on the measures described above. To evaluate the relative relevance of the observed variables logistic regression analyses were calculated. Repeated measurement ANOVAs were carried out to analyze change over time in clinical and personal characteristics. Results At admission of the inpatient stay observer-rated measures of acute depressive symptomatology (HAMD 17, MADRS) and of social and occupational functioning (GAF, SOFAS, CGI) were similar in the two groups (chronically vs. nonchronically depressed individuals) and indicated significant impairment. The two groups only differed on the self-report measure BDI and the domains neuroticism and extraversion on the NEO-FFI with chronically depressed individuals obtaining higher BDI and neuroticism scores and lower extraversion scores. Both groups benefited strongly from the inpatient stay experiencing a significant symptom reduction on all measures (HAMD 17, MADRS, BDI, GAF, SOFAS, CGI) and positive changes in all BIG FIVE personality domains (neuroticism, extraversion, openness to experience, tolerance, conscientiousness). However, the recovery in the group of chronically depressed individuals was not as successful and achieved with greater effort. This was evident via a longer hospital stay, a greater variety of applied medication classes, lower remission rates, increased rates of suicidal ideation as well as higher values on measures of depressive symptomatology (HAMD 17, MADRS, CGI) and lower values on social and occupational functioning (GAF, SOFAS) at discharge. Furthermore, a number of repeated measurement ANOVAS showed significant interaction effects indicating a lower rate of change for chronically depressed individuals compared to nonchronically depressed individuals (admission and discharge data: HAMD 17, MADRS, GAF, CGI; biweekly data: MADRS). In addition, individuals with chronic depression continued to obtain higher neuroticism scores and lower extraversion scores at discharge. After the one-year follow-up depression severity was not any more significantly elevated for the chronic depressed patients (HAMD17), though a trend in the same direction was visible. Conclusion The results indicate that the two groups of chronically and nonchronically depressed individuals share a number of characteristics in the acute phase of depression. Symptom severity was similar and individuals in the two groups both experienced a significant symptom reduction in the course of their hospital stay. Simultaneously both groups significantly differed on a number of factors. The specificity of chronic depression was visible via the persevering and broad nature of the symptoms, ceasing at a slower rate while affecting all areas of life as was apparent in reduced psychosocial functioning, elevated rates of comorbidity as well as higher levels of neuroticism and lower levels of extraversion throughout the treatment process. These findings support the notion that both illnesses belong to the same disorder category – unipolar affective disorder – and that chronicity is a valid specifier for classifying individual unipolar affective disorders. The low extraversion scores in both groups highlight the need for measures to be sensitive to this very introverted target group and especially so for chronically depressed individuals. The elevated levels of neuroticism and reduced levels of extraversion in the group of chronically depressed individuals furthermore support the assumption of particular interpersonal difficulties experienced by this group of individuals. These interpersonal difficulties were also visible in the diagnoses of personality disorders with chronically depressed individuals being diagnosed more often with avoidant, negativistic, depressive as well as paranoid personality disorders. Furthermore the study results indicate that individuals with chronic depression have experienced a greater number of adverse childhood events compared to nonchronically depressed individuals. It was interesting that group differences with respect to adverse childhood events were only found in the age category before the age of 6. This finding might stress the fragility of early childhood and its relevance for the development of affective disorders in the future. However the results have to be interpreted carefully since the differences were only significant in the univariate tests and were not included in the reduced model of the stepwise regression. The results show the importance of differentiating between the two groups in the clinical context. Identifying individuals with chronic depression at the beginning of treatment is relevant for choosing and evaluating treatment options as well as for managing expectations of both doctors and patients since chronicity has a strong impact on the clinical course.Hintergrund Eine chronische Form der Depression, die zwei Jahre oder länger andauert, erleben 20%-30% der von Depression betroffenen Menschen. (Arnow & Constantino, 2003; Lehmann, 1983; Gilmer et al., 2005; Wiersma, van Oppen, van Schaik, van der Does, Beekman, & Penninx, 2011). Chronische Depressionen stellen eine erhebliche, langanhaltende Belastung für Betroffene, ihre Familien sowie die Gesellschaft als Ganzes dar. Chronische Depressionen sind in den vergangenen Jahren in den Fokus der Forschung gerückt. Es ist jedoch weitere Forschung zu den Merkmalen von chronischer Depression zur Unterstützung frühzeitiger Diagnotik und adäquater Behandlung erforderlich. Diese Arbeit hat zum Ziel, Erkenntnisse zu den differenzierenden Merkmalen chronischer Depression im Vergleich zu nicht-chronischer Depression zu gewinnen. Dabei liegt der Fokus auf klinischer Symptomatik, soziodemographischen Informationen, der klinischen und persönlichen Biographie, Persönlichkeitsfaktoren, psychiatrischer Komorbidität sowie Informationen zu stationärer Behandlung. Die drei begleitenden Hypothesen vergleichen chronisch und nicht-chronisch depressive Menschen in Bezug auf den erlebten Grad der Beeinträchtigung, neurotisch und extravertierte Persönlichkeitsstile sowie dem Ausmaß erlebter schwieriger Kindheitserlebnisse. Methode Die in dieser Arbeit analysierten Daten wurden im Rahmen einer Multi-Center Studie in einem prospektiven naturalistischen Setting gesammelt als Teil des Deutschen Forschungsnetzwerks zu Depressionen (Seemüller et al., 2009). Insgesamt nahmen 1073 Patienten an der Studie teil. In der aktuellen Arbeit wurden 954 Patienten mit unipolaren depressiven Störungen (ICD-10: F32, F33, F34) eingeschlossen und es wurden die Daten ausgewertet, die während des stationären Aufenthalts sowie zum follow-up Termin nach einem Jahr gesammelt wurden. Chronische Depression wurde definiert als das Vorhandensein einer unipolaren affektiven Störung für mehr als zwei Jahre. Auf Basis dieser Definition wurden 113 Patienten (11,8%) als chronisch depressiv eingestuft. Die Schwere der Depression wurde zweiwöchentlich mit den folgenden Instrumenten beurteilt: Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) (Hamilton, 1967), Montgomery Asberg Rating Scale (MADRS) (Montgomery and Asberg, 1979), Beck-Depressions-Inventar (BDI) (Beck et al., 1961; Hautzinger et al., 1994). Persönlichkeitsmerkmale wurden bei Aufnahme und Entlassung mit dem NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (Neo-FFI) (Costa, P.T. & McCrae, R.R., 1992) erhoben. Das individuelle Funktionsniveau wurde mit den folgenden Skalen erhoben: Global Assessment of Functioning Scale (GAF) (DSM-IV, American Psychiatric Association, 2000), Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS) (DSM-IV, American Psychiatric Association, 2000), Clinical Global Impression rating scales (CGI) (Guy, 1976). Soziodemographische, persönliche sowie klinische Informationen wurden mit der Basisdokumentation für klinische und soziodemographische Variablen in der Psychiatrie (BADO) (Cording et al., 1995) erhoben. Der exakte Test nach Fischer sowie T-Tests wurden angewandt zum Vergleich der Gruppen auf den oben beschriebenen Messgrößen. Um die relative Relevanz der Variablen einzuschätzen wurden logistische Regressionsanalysen berechnet. Anovas mit Messwiederholungen wurden durchgeführt um die Veränderung der klinischen und persönlichen Merkmale im Zeitverlauf zu analysieren. Ergebnisse Bei der stationären Aufnahme zeigten sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen (chronisch vs. nichtchronisch depressiv erkrankte Menschen) in den via Fremdbeurteilung erhobenen Daten zu aktueller depressiver Symtomatik (HAMD 17, MADRS) sowie sozialem und beruflichen Funktionsniveau (GAF, SOFAS, CGI). Die Messwerte in beiden Gruppen deuteten auf hohe Beeinträchtigungen hin. Die beiden Gruppen unterschieden sich nur auf dem via Selbstbeobachtung erhobenen Fragebogen BDI sowie den Bereichen Neurotizismus und Extraversion auf dem NEO-FFI. Dabei erreichten chronisch depressive Menschen höhere BDI und Neurotizismus Werte sowie niedrigere Werte bei Extraversion. Beide Gruppen profitierten stark von dem stationären Aufenthalt was sichtbar wurde in einer signifikanten Reduktion der Symptomatik auf allen Messgrößen (HAMD 17, MADRS, BDI, GAF, SOFAS, CGI) und positive Veränderungen in allen BIG FIVE Persönlichkeitsdimensionen (Neurotizismus, Extraversion, Offenheit für Erfahrungen, Verträglichkeit, Gewissenhaftigkeit). Die Genesung in der Gruppe der chronisch depressive erkrankten Menschen war jedoch nicht so erfolgreich und bedurfte größerer Anstrengungen. Dies zeigte sich in längeren Krankenhausaufenthalten, einer größeren Bandbreite eingesetzter Medikamentenklassen, niedrigeren Remissionsraten, erhöhten Raten von Suizidgedanken sowie höheren Werten bei Messungen depressiver Smyptomatik (HAMD 17, MADRS, CGI) und niedrigeren Werte bei sozialem und beruflichen Funktionsniveau (GAF, SOFAS) bei Entlassung. Darüber hinaus zeigten eine Reihe von ANOVAs mit Messwiederholung signifikante Interaktionseffekte. Dies weist auf eine langsamere Veränderungsgeschwindigkeit der chronisch depressiv erkranken Menschen im Vergleich zu den nichtchronisch depressiv erkrankten Menschen hin (Daten zu Aufnahme und Entlassung: HAMD 17, MADRS, GAF, CGI; zweiwöchentlich erhobene Daten: MADRS). Zusätzlich wiesen chronsch depressiv erkrankte Menschen bei Entlassung weiterhin höhere Werte von Neurotizismus sowie niedrigere Werte von Extraversion im Vergleich zu nichtchronisch depressiv erkrankten Menschen auf. Bei dem Follow-up nach einem Jahr war die Depressivität der bei Aufnahme chronisch depressiv erkrankten Menschen im Vergleich zu nichtchronisch depressiv erkrankten Menschen nicht signifikant erhöht (HAMD 17), wobei ein Trend in diese Richtung erkennbar war. Fazit Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass die zwei Gruppen chronisch und nicht chronisch depressiv erkrankter Menschen in der aktuten Phase der Depression eine Reihe von Merkmalen teilen. Der Schweregrad der Smyptomatik war vergleichbar und beide Gruppen erlebten eine signifikante Reduktion der Symptome im Verlauf ihres stationären Aufenthaltes. Gleichzeitig unterschieden sich beide Gruppen signifkant in Bezug auf eine Reihe von Faktoren. Die Besonderheit chronischer Depression war sichtbar im anhaltenden und umfassenden Charakter der Smptome welche langsamer weniger wurden während sie alle Bereiche des Lebens beeinträchtigten. Dies war erkennbar in dem reduzierten psychosozialen Funktionsniveau, erhöhten Komorbiditätsraten sowie einer höheren Ausprägung von Neurotizismus und niedrigeren Ausprägung von Extraversion während der Behandlung. Diese Erkenntnisse unterstützen den Ansatz, dass beide Erkrankungen zu der gleichen Störungs-Kategorie gehören – unipolare affektive Störungen – und dass Chronizität eine valide Spezifikation für die Klassifikation individueller unipolarer affektiver Störungen darstellt. Die niedrigen Werte von Extraversion in beiden Gruppen heben die Notwendigkeit für die Sensitivität von Messinstrumenten für diese sehr introvertierte Zielgruppe hervor und hierbei insbesondere für chronisch depressiv erkrankte Menschen. Die erhöhten Werte von Neurotizismus und die niedrigen Werte von Extraversion in der Gruppe chronisch depressiv erkrankter Menschen unterstützen darüber hinaus die Vermutung besonderer zwischenmenschlicher Schwierigkeiten in dieser Gruppe von Menschen. Diese zwischenmenschlichen Schwierigkeiten werden auch sichtbar in der Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen. Chronisch depressiv erkrankte Menschen erhielten häufiger die Diagnosen der vermeidenden, negativistischen, depressiven sowie paranoiden Persönlichkeitsstörung. Darüber hinaus weisen die Ergebnisse daraufhin, dass Menschen mit chronischer Depression eine größere Anzahl adverser Kindheitserlebnisse erfahren haben im Vergleich zu nichtchronisch depressiv erkrankten Menschen. Interessant war dabei, dass die Gruppenunterschiede in Bezug auf adverse Kindheitserlebnisse nur für die Altersklasse unter 6 Jahren gefunden wurden. Dieses Ergebnis unterstreicht womöglich die Fragilität früher Kindheit und ihre Bedeutung in der späteren Entwicklung affektiver Störungen. Jedoch müssen die Ergebniss vorsichtig interpretiert werden da die Unterschiede nur in univariaten Tests signifikant waren und nicht im reduzierten Modell der schrittweisen Regression enthalten waren. Die Ergebnisse zeigen die Relevanz der Differenzierung zwischen den beiden Gruppen im klinischen Kontext. Es ist für die Auswahl und Bewertung von Behandlungsoptionen sowie für den Umgang mit Erwartungen von Behandlern und Patienten wichtig, Menschen mit einer chronischen Depression zu Beginn der Behandlung zu identifizieren da Chronizität einen großen Einfluss auf den klinischen Verlauf hat

Psychophysiological response to social stressors : relevance of sex and age

Understanding the factors involved in the psychophysiological response of people in acute stressful situations is crucial to the prevention and treatment of stress-related health problems. We aim to integrate the results of studies investigating the role of sex and age in the inter-individual variability in several biomarkers of the stress response Methods: We summarize the main findings of our research group and other laboratories regarding sex and age-related differences in the psychophysiological response to psychosocial stress. Results: Sexrelated differences in the stress response are observed in blood pressure and cortisol, but not in heart rate, heart rate variability, or salivary alphaamylase. Additionally, age may explain differences in cortisol levels and basal sympathetic nervous system activity. Conclusions: The results highlight the importance of taking sex and age into account in order to understand the stress response and its possible negative effects on health. Antecedentes: entender los factores involucrados en la respuesta psicofisiológica ante situaciones de estrés agudo es crucial para prevenir y tratar problemas de salud relacionados con el estrés. El objetivo es integrar los resultados de estudios en humanos relacionados con el papel del sexo y la edad en las diferencias individuales en la respuesta de estrés en diferentes biomarcadores. Metodología: se integran los principales resultados de nuestro grupo de investigación y de otros laboratorios centrados en las diferencias debidas al sexo y la edad en la respuesta psicofisiológica a situaciones de estrés psicosocial. Resultados: se observan diferencias en la respuesta de estrés entre hombres y mujeres en presión sanguínea y en niveles de cortisol, pero no en frecuencia cardíaca, variabilidad de la frecuencia cardíaca y alfa-amilasa. Además, la edad influye en los niveles de cortisol y en la actividad basal del sistema nervioso simpático. Conclusiones: los resultados ponen de manifiesto la importancia de tener en cuenta el sexo y la edad de los participantes para poder entender la respuesta de estrés y sus posibles efectos en salud

Stepped care for depression and anxiety: from primary care to specialized mental health care: a randomised controlled trial testing the effectiveness of a stepped care program among primary care patients with mood or anxiety disorders

ABSTRACT: BACKGROUND: Mood and anxiety disorders are highly prevalent and have a large impact on the lives of the affected individuals. Therefore, optimal treatment of these disorders is highly important. In this study we will examine the effectiveness of a stepped care program for primary care patients with mood and anxiety disorders. A stepped care program is characterized by different treatment steps that are arranged in order of increasing intensity. METHODS: This study is a randomised controlled trial with two conditions: stepped care and care as usual, whereby the latter forms the control group. The stepped care program consists of four evidence based interventions: (1) Watchful waiting, (2) Guided self-help, (3) Problem Solving Treatment and (4) Medication and/or specialized mental health care. The study population consists of primary care attendees aged 18-65 years. Screeners are sent to all patients of the participating general practitioners. Individuals with a Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM) diagnosis of major depression, dysthymia, panic disorder (with or without agoraphobia), generalized anxiety disorder, or social phobia are included as well as individuals with minor depression and anxiety disorders. Primary focus is the reduction of depressive and anxiety symptoms. Both conditions are monitored at 8, 16 and 24 weeks. DISCUSSION: This study evaluates the effectiveness of a stepped care program for patients with depressive and anxiety disorder. If effective, a stepped care program can form a worthwhile alternative for care as usual. Strengths and limitations of this study are discussed. Trial registration: Current Controlled Trails: ISRCTN1783161

An Exploratory Pilot Study

While mental health treatments have proven to be effective for a range of mental health problems, there is comparably little research on its effects on personality disorders or difficulty (PD). New dimensional conceptualizations of PD such as the ICD-11 PD model enable the cost- and time-effective dimensional assessment of severity and style of PD. Furthermore, they constitute a promising tool to investigate PD, not only as a treatment endpoint but also as a predictive or influencing factor for mental health treatments. In this study, we investigated the effects in two different mental health treatment settings [online (N = 38); face-to-face and blended [FTF/blended] (N = 35)] on the reduction of maladaptive personality traits as well as the interaction between maladaptive personality patterns and the response on primary endpoints (i.e., mental distress). Results indicate that both treatment settings have comparable within-group effects on the reduction of distress symptoms, while the treatment in the FTF/blended setting seems to have a stronger impact on the reduction of maladaptive traits. Further, reduction of maladaptive trait expressions was a reliable predictor of treatment response in the FTF/blended setting while explaining less variance in the online setting. Beyond the promising findings on the utility of maladaptive trait change as an outcome measure, we discuss possible applications as an information source for treatment decisions