Paiement à la performance et soins primaires : étude des tensions éthiques liées à son introduction

Pay for performance (P4P) applied to outpatient care has emerged in the 2000s and has experienced strong growth over the past decade. It was introduced in France under optional form through the Improvement of Individual Contracts Practice (CAPI) in 2009 and was generalized in 2012 with the Compensation on Public Health Objectives (ROSP). Its principle is to allocate additional compensation to doctors in exchange for a better quality of their practice, the latter being measured from a set of indicators. The principles of justice and beneficence that could be strengthened in this context seem in tension with the principle of autonomy. P4P can be regarded as an additional tool to standardize medical practices while reinforcing the exclusion of any singularity. We first asked general practitioners on the notion of medical standard. They appeared to live with the concept without expressing the need to clarify it. They felt that a strict standardization of their practice was impossible. The ethical considerations have structured their statements. We then analyzed the nature of the obstacles to the signature of CAPI from a panel of over 1,000 general practitioners. We identified two profiles of doctors: those feeling ethical risks as generally low and agreeing to sign (31.7%) and those perceiving them strong, refusing to sign (68.3%). The lack of patient information concerning the adherence of their doctor to a P4P contract was the main risk perceived by the non-signatories. Then, we investigated the impact of P4P on a variable associated with the quality of care: the consultation length. Our main result was that the CAPI has not had a significant impact on the consultation length. Finally, we interviewed patients directly. Their opinion was very divided, some thought the allocation of a bonus could improve certain practices such as prevention and screening, others being fundamentally hostile to this principle they considered going against the values care.Le paiement à la performance (P4P) appliqué aux soins ambulatoires a vu le jour dans les années 2000 dans les pays anglo-saxons et a connu un fort développement ces dix dernières années. Il a été introduit en France sous forme optionnelle au travers des Contrats d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI) en 2009, puis généralisé en 2012 avec la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP). Son principe consiste à allouer un surcroît de rémunération aux médecins en échange d’une meilleure qualité de leur pratique, celle-ci étant mesurée à partir d’une batterie d’indicateurs. Les principes de justice et de bienfaisance qui pourraient se voir renforcés dans ce cadre, semblent mis en tension avec le principe d’autonomie, le P4P pouvant être considéré comme un outil supplémentaire visant à normaliser les pratiques médicales tout en renforçant l’exclusion de toute singularité. Nous avons d’abord interrogé les médecins généralistes sur la notion de norme médicale. Ils ont semblé s'accommoder du concept sans exprimer le besoin de le préciser. Ils avaient le sentiment qu'une normalisation stricte de leur pratique était impossible. Les considérations éthiques, élevées en pare-feu, ont structuré leurs déclarations. Nous avons ensuite analysé la nature des freins à la signature du CAPI auprès d’un panel de plus de 1 000 médecins généralistes. Nous avons identifié deux profils de médecins : ceux percevant les risques éthiques comme étant globalement faibles et acceptant de signer (31,7%) et ceux les percevant forts, refusant de signer (68,3%). L’absence d’information des patients concernant l’adhésion de leur médecin au CAPI était le principal risque perçu par les non-signataires. Puis, nous avons étudié l’impact du P4P sur une variable associée à la qualité des soins : la durée de consultation. Notre principal résultat était que le CAPI n’a pas eu un impact significatif sur la durée de consultation. Enfin, nous avons interrogé directement des patients. Leur avis était très partagé, d’aucuns considérant que l’attribution d’une prime pourrait améliorer certaines pratiques comme la prévention et le dépistage, d’autres étant fondamentalement hostiles à ce principe qu’ils estimaient aller à l’encontre des valeurs du soin

Innovation in Physician Remuneration in France: What Lessons for Canada?

During the past decade, France has experienced two major reforms in remuneration models for general practitioners who work outside public healthcare organizations: Remuneration for Public Health Objectives (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique—ROSP) and Experiments with New Models of Remuneration (Expérimentations desNouveaux Modes de Rémunération—ENMR). These two initiatives introduced payments based on performance in the areas of quality of care, organization of services and multidisciplinary practice. In the first model, individual physicians receive incentives for preventive practices, use of generics and improvements in work organization. In the second model, incentives are provided to multi-professional practice groups to foster interdisciplinary collaboration and patient involvement. While French general practitioners accustomed to fee-for-service remuneration were at first reluctant to accept a mixed remuneration model, they eventually came to embrace it. The ROSP has significantly improved targeted areas of practice, although it has had less impact on preventive practices than on use of generics and work organization. The ENMR has helped formalize inter-professional relationships in primary care and has thus contributed to team integration. These "experiments" suggest that a deliberate distinction between changes to individual physician payment and changes to how multi-professional practice groups are paid and practice may be a good starting point when introducing financial incentives to enable benefits and avoid negative consequences

Performance Scores in General Practice: A Comparison between the Clinical versus Medication-Based Approach to Identify Target Populations

CONTEXT: From one country to another, the pay-for-performance mechanisms differ on one significant point: the identification of target populations, that is, populations which serve as a basis for calculating the indicators. The aim of this study was to compare clinical versus medication-based identification of populations of patients with diabetes and hypertension over the age of 50 (for men) or 60 (for women), and any consequences this may have on the calculation of P4P indicators. METHODS: A comparative, retrospective, observational study was carried out with clinical and prescription data from a panel of general practitioners (GPs), the Observatory of General Medicine (OMG) for the year 2007. Two indicators regarding the prescription for statins and aspirin in these populations were calculated. RESULTS: We analyzed data from 21.690 patients collected by 61 GPs via electronic medical files. Following the clinical-based approach, 2.278 patients were diabetic, 8,271 had hypertension and 1.539 had both against respectively 1.730, 8.511 and 1.304 following the medication-based approach (% agreement = 96%, kappa = 0.69). The main reasons for these differences were: forgetting to code the morbidities in the clinical approach, not taking into account the population of patients who were given life style and diet rules only or taking into account patients for whom morbidities other than hypertension could justify the use of antihypertensive drugs in the medication-based approach. The mean (confidence interval) per doctor was 33.7% (31.5-35.9) for statin indicator and 38.4% (35.4-41.4) for aspirin indicator when the target populations were identified on the basis of clinical criteria whereas they were 37.9% (36.3-39.4) and 43.8% (41.4-46.3) on the basis of treatment criteria. CONCLUSION: The two approaches yield very "similar" scores but these scores cover different realities and offer food for thought on the possible usage of these indicators in the framework of P4P programmes

Pay for performance and primary care : study of ethical tensions related to its introduction

Le paiement à la performance (P4P) appliqué aux soins ambulatoires a vu le jour dans les années 2000 dans les pays anglo-saxons et a connu un fort développement ces dix dernières années. Il a été introduit en France sous forme optionnelle au travers des Contrats d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI) en 2009, puis généralisé en 2012 avec la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP). Son principe consiste à allouer un surcroît de rémunération aux médecins en échange d’une meilleure qualité de leur pratique, celle-ci étant mesurée à partir d’une batterie d’indicateurs. Les principes de justice et de bienfaisance qui pourraient se voir renforcés dans ce cadre, semblent mis en tension avec le principe d’autonomie, le P4P pouvant être considéré comme un outil supplémentaire visant à normaliser les pratiques médicales tout en renforçant l’exclusion de toute singularité. Nous avons d’abord interrogé les médecins généralistes sur la notion de norme médicale. Ils ont semblé s'accommoder du concept sans exprimer le besoin de le préciser. Ils avaient le sentiment qu'une normalisation stricte de leur pratique était impossible. Les considérations éthiques, élevées en pare-feu, ont structuré leurs déclarations. Nous avons ensuite analysé la nature des freins à la signature du CAPI auprès d’un panel de plus de 1 000 médecins généralistes. Nous avons identifié deux profils de médecins : ceux percevant les risques éthiques comme étant globalement faibles et acceptant de signer (31,7%) et ceux les percevant forts, refusant de signer (68,3%). L’absence d’information des patients concernant l’adhésion de leur médecin au CAPI était le principal risque perçu par les non-signataires. Puis, nous avons étudié l’impact du P4P sur une variable associée à la qualité des soins : la durée de consultation. Notre principal résultat était que le CAPI n’a pas eu un impact significatif sur la durée de consultation. Enfin, nous avons interrogé directement des patients. Leur avis était très partagé, d’aucuns considérant que l’attribution d’une prime pourrait améliorer certaines pratiques comme la prévention et le dépistage, d’autres étant fondamentalement hostiles à ce principe qu’ils estimaient aller à l’encontre des valeurs du soin.Pay for performance (P4P) applied to outpatient care has emerged in the 2000s and has experienced strong growth over the past decade. It was introduced in France under optional form through the Improvement of Individual Contracts Practice (CAPI) in 2009 and was generalized in 2012 with the Compensation on Public Health Objectives (ROSP). Its principle is to allocate additional compensation to doctors in exchange for a better quality of their practice, the latter being measured from a set of indicators. The principles of justice and beneficence that could be strengthened in this context seem in tension with the principle of autonomy. P4P can be regarded as an additional tool to standardize medical practices while reinforcing the exclusion of any singularity. We first asked general practitioners on the notion of medical standard. They appeared to live with the concept without expressing the need to clarify it. They felt that a strict standardization of their practice was impossible. The ethical considerations have structured their statements. We then analyzed the nature of the obstacles to the signature of CAPI from a panel of over 1,000 general practitioners. We identified two profiles of doctors: those feeling ethical risks as generally low and agreeing to sign (31.7%) and those perceiving them strong, refusing to sign (68.3%). The lack of patient information concerning the adherence of their doctor to a P4P contract was the main risk perceived by the non-signatories. Then, we investigated the impact of P4P on a variable associated with the quality of care: the consultation length. Our main result was that the CAPI has not had a significant impact on the consultation length. Finally, we interviewed patients directly. Their opinion was very divided, some thought the allocation of a bonus could improve certain practices such as prevention and screening, others being fundamentally hostile to this principle they considered going against the values care

Une Etude qualitative sur la connaissance et la perception par les patients des différents modes de rémunération des médecins généralistes

INTRODUCTION Il existe dans le monde trois principaux modes de rémunération des médecins généralistes : le paiement à l acte, la capitation et le salariat, auxquels vient s ajouter depuis quelques années le paiement à la performance. Ces modes de paiement ont des conséquences directes sur les dépenses de santé, l exercice des médecins et la prise en charge des patients. L objectif de cette thèse était d explorer les connaissances et l avis des patients sur ces modes de rémunération. MATERIEL ET METHODE Etude qualitative menée au moyen d entretiens individuels semi directifs réalisés entre mars et juillet 2013 dans la région parisienne, reposant sur un guide d entretien élaboré par trois chercheurs. RESULTATS Quarante entretiens ont été nécessaires pour atteindre la saturation des données. L analyse thématique des entretiens a retrouvé une connaissance limitée du paiement à l acte par les patients et une méconnaissance des autres modes. Les patients ont montré un attachement au paiement à l acte qui leur a semblé correspondre à l image qu ils se font de l exercice de la médecine générale, à travers les idées de liberté, de productivité et de disponibilité du médecin. Malgré les ressentis négatifs qu ils ont exprimé au sujet du salariat et de la capitation, ils ont déclaré que ces deux modes pouvaient pallier certains inconvénients de la rémunération à l acte : comme le risque de surenchère de consultation, les abus de dépassements d honoraires, la durée trop courte des consultations et la charge importante de travail des médecins. Le salariat et la capitation favorisaient à leurs yeux l égalité dans l accès aux soins, la prévention et facilitaient l organisation du médecin. CONCLUSION Grâce à la mise en valeur par les patients interrogés de certains avantages et inconvénients des différents modes de rémunération des médecins généralistes, cette étude a permis de préciser les attentes de ces patients dans ce domaine.INTRODUCTION The three main methods of payment for general practitioners worldwide are: fee-for-service, capitation and payment by salary. In recent years, pay-for-performance has gained popularity. These payment schemes have direct consequences on healthcare costs, physicians' practice and patients' treatment. The aim of this thesis is to explore patients' knowledge and opinions of the aforementioned payment methods. METHODS AND MATERIAL A qualitative study conducted in the Paris area between March and July of 2013 through semi-directive individual interviews and based on an interview guide developed by three researchers. RESULTS Forty interviews were necessary in order to achieve data saturation. Thematic analysis of the interviews revealed patients' limited knowledge of fee-for-service payment method and a lack of knowledge of the other means of payment. The patients showed a preference for fee-for-service payment because it corresponded to the image they had of general physicians' practice, an image that is based on freedom, productivity, and physicians' availability. Despite the negative feelings the interviewees expressed about payment by salary and capitation, they said that these methods could compensate for certain drawbacks of fee-for-service: such as the risk of higher consultation fees, abusive excess fees, too-short consultations and physicians' heavy workloads. In their view, salaries and capitation would promote equal access to healthcare, preventive healthcare, and make it easier for physicians to be better organised. CONCLUSION Thanks to the patients' showcasing of certain advantages and disadvantages of the different methods of payment for general practitioners, this study has helped specify their expectations in this domain.ST QUENTIN EN YVELINES-BU (782972101) / SudocSudocFranceF

Les personnes en surpoids ou obèses ont-elles plus de croyances alimentaires erronées que les autres?

PARIS6-Bibl. St Antoine CHU (751122104) / SudocSudocFranceF

Développement psychomoteur de l enfant de 1 à 3 ans (intérêt d une supplémentation martiale systématique via les laits de croissance?)

Contexte : Bien que plusieurs travaux se soient intéressés aux laits de croissance, aucun n a permis d objectiver de plus-value pour la santé justifiant leur utilisation systématique. Cependant, ces travaux révèlent que les laits de croissance sont une source intéressante d apport en fer susceptible d être bénéfique aux populations carencées. D innombrables études rapportent les effets délétères d une carence martiale sur le développement psychomoteur de l enfant en revanche les effets d une supplémentation systématique restent à clarifier. Une méta-analyse publiée en 2011 ne permet pas de tirer de conclusions vis-à-vis de l intérêt d une supplémentation systématique pour la classe d âge 1-3 ans. Or, c est pour cette classe d âge que les laits de croissance sont destinés alors que l alimentation est déjà diversifiée. L objectif principal de l étude est d évaluer s il existe une corrélation entre une supplémentation martiale systématique via les laits de croissance et le développement psychomoteur de l enfant. Méthode : Réalisation d une étude ancillaire au sein de la cohorte ELFE constituée de 20 000 enfants nés en 2011 en France et suivis de la naissance à l âge adulte. Les données concernant le type de lait consommé de 1 à 3 ans, l alimentation, l environnement, les antécédents médicaux pouvant être corrélés au statut martial ou au développement psychomoteur seront recueillies et permettront l ajustement pour l interprétation des résultats. Des évaluations psychomotrices sont prévues pour l ensemble des enfants à 1 an, 2 ans, 3 ans, 5 ans puis 7-8 ans. Résultats attendus : Mise en évidence d une différence significative si elle existe, aux diverses évaluations psychomotrices entre les groupes laits de croissance versus lait de vache après ajustement sur les facteurs de confusion (comparaison des moyennes obtenues aux évaluations psychomotrices par un test de Student). Conclusion : Nos premiers résultats d évaluation cognitive seront connus dans deux ans et nous permettrons d avoir des réponses quant à la réelle utilité des laits de croissanceBackground: Although several studies were interested in growing up milks, none allowed to objectify the added value for health justify their routine use. However, these studies show that growing up milks are a valuable source of iron intake may be beneficial to deficient populations. Countless studies report deleterious effects of iron deficiency on psychomotor development of children, however, the effects of systematic supplementation remain to be clarified. A meta-analysis published in 2011 does not allow firm conclusions for the value of systematic supplementation for age 1-3 years. However, it s for this age group that growing up milks are intended while the food is already diversified. The main objective of the study is to assess whether there is a correlation between iron systematic supplementation with growing up milk and psychomotor development of children. Method: We planned a study ancillary to the cohort ELFE consistuted of 20 000 children born in France in 2011 and followed from birth to adulthood. Data on the type of milk consumed 1 to 3 years, the food, environment, medical history can be correlated with iron status or psychomotor development will be collected and the adjustment for the interpretation of results .Psychomotor evaluations are provided for all children at 1 year, 2 years, 3 years, 5 years and 7-8 years. Expected results: Search for a significant difference to the various psychometric evaluations between growing up milk group versus cow's milk group after adjustment for confounding factors (comparison of averages psychomotor assessments by a Student's t test). Conclusion: Our preliminary results of cognitive assessment will be known in two years and will allow us to get some answers about the real usefulness of growing-up milksST QUENTIN EN YVELINES-BU (782972101) / SudocSudocFranceF

Une Etude qualitative portant sur la connaissance et la perception par les patients des différents modes de rémunération et plus particulièrement de la rémunération à la performance des médecins généralistes en Ile-de-France

Introduction : L assurance maladie est soumise à un double défi : améliorer l accès aux soins et contrôler les dépenses de santé. Pour cela, plusieurs stratégies ont été mises en place, parmi elles, le paiement à la performance (P4P) a vu le jour en 2009, afin de diminuer les coûts de santé, tout en proposant aux médecins d être mieux rémunérés. Plusieurs travaux ont déjà étudié l efficacité ou encore le point de vue des médecins sur ce dispositif, aucun n a encore étudié celui des patients en France. Objectif : étudier le point de vue des patients français sur le P4P. Méthode : Etude qualitative menée au moyen d entretiens individuels semi directifs réalisés entre mars et juillet 2013 dans la région de l Ouest parisien, reposant sur un guide d entretien élaboré par trois chercheurs. Résultats : 40 patients ont été interrogés, la moitié était atteinte d une pathologie chronique répondant aux indicateurs de performance. La plupart des patients ne connaissait pas le P4P et souhaitait davantage d informations à son sujet. Les patients déclaraient ne pas avoir noté de modifications dans leur prise en charge depuis l introduction du P4P. Certains patients imaginaient des bénéfices possibles dans la qualité des soins, comme l amélioration du suivi et de la prévention, l augmentation de la durée de la consultation, la meilleure information fournie par le médecin, la diminution du volume de prescriptions et donc des dépenses de santé. D autres patients évoquaient des dérives potentielles, comme la sur-prescription d actes inutiles et l augmentation des coûts de santé, la sélection des patients, la dépersonnalisation des consultations, et l oubli de l intérêt des patients. Les patients se satisfaisaient du paiement à l acte existant en France, et certains proposaient une rémunération mixte. Conclusion : les patients ne ressentaient pas de modifications de leur prise en charge médicale, depuis la mise en place du P4P. Leur avis était partagé, mais ils s accordaient sur la nécessité de revaloriser la rémunération des médecins.Introduction: The French Public Healthcare System is facing a double challenge: improving the access to healthcare while limiting health expenses. Several strategies were implemented, and notably the payment for performance (P4P) in 2009, in order to reduce health expenses while increasing physicians remuneration. Several research works study the efficiency of this strategy or discuss physicians point of view on the program, but, so far, no study on patients point of view has been performed in France. Objective: To study patients point of view on P4P. Methodology: Qualitative study conducted between March and July 2013 in the West Suburb of Paris, through individual interviews (partially directed and based on an interview guide elaborated by 3 researchers). Results: 40 patients were interviewed. Half of them were suffering from a chronic disease eligible to the P4P program. Most of patients were not aware of P4P and were keen to learn more about it. Patients reported not notice any changes in their care since the introduction of P4P. Some of them did imagine potential benefits in healthcare quality from the program, such as improvements in follow-up and prevention, lengthening of the consultancy time, better information provided by physician, diminution of number of prescriptions, and, consequently, diminution of health expenses. Others quoted that the program might generate some abuses such as over-prescription, increase in health expenses, patient selection, depersonalization of the consultancy act, non-consideration of patient s interest. Patients were satisfied with the fee for services as it currently exists in France. Some proposed mixed remuneration. Conclusion: Following the implementation of P4P, patients did not feel any change in the way they were medically treated. They had mixed advice on the program, but had a consensus on the necessity to revalue physician s remuneration.ST QUENTIN EN YVELINES-BU (782972101) / SudocSudocFranceF