Первый опыт прямого перфузионного исследования трансплантата после ортотопической пересадки печени

Objective: classical methods of determining arterial blood supply of the graft following orthotopic liver transplantation (OLT) reflect the presence of blood flow in the trunk and large branches of the A. hepatica, without the characteristic of completeness of blood filling of peripheral sections, which is very important for objective evaluation of function. The aim of this study is to establish the diagnostic value of a direct perfusion study (IFlow) of the graft. Materials and methods. From 1998 to 2019, 245 OLTs were conducted. From 2015 to 2019, arterial changes were detected in 24 (23%) patients after 104 OLTs. A perfusion study was performed in 9 patients with suspected arterial graft failure. According to the IFlow study, liver hypoperfusion due to stenosis and/or splenic steal syndrome was detected in 8 cases and became an indication for therapeutic intervention. Results. Hepatic stenting and/or splenic artery embolization was performed to improve arterial blood supply to the liver. Endovascular procedures performed restored the perfusion index from 0.24 (0.01–0.89) to 0.61 (0.35–0.98). Conclusion. Absence of ultrasound and multispiral computed tomography signs of arterial complications does not rule out the need for perfusion angiography. Perfusion angiography allows to objectify the angiography data and perform corrective intervention in good time.Цель. Классические методы определения артериального кровоснабжения печени после ортотопической трансплантации (ОТП) отображают наличие кровотока в стволе и крупных ветвях A. hepatica, без характеристики полноты кровенаполнения периферических отделов, что представляется весьма важным для объективной оценки функции. Цель исследования – установить диагностическую ценность прямого перфузионного исследования (IFlow) трансплантата. Материалы и методы. С 1998-го по 2019 г. проведено 245 ОТП. С 2015-го по 2019 г. артериальные изменения после 104 ОТП выявлены у 24 (23%) пациентов. Перфузионное исследование выполнено у 9 пациентов с подозрением на артериальную недостаточность трансплантата. По данным IFlow, гипоперфузия печени ввиду стеноза и/или синдрома обкрадывания печени селезеночной артерией выявлена в 8 случаях и явилась показанием к лечебным вмешательствам. Результаты. Выполняли стентирование печеночной и/или эмболизацию селезеночной артерий для улучшения артериального кровоснабжения печени. В результате проведенных эндоваскулярных процедур перфузионный показатель восстановился с 0,24 (0,01–0,89) до 0,61 (0,35–0,98). Заключение. Отсутствие УЗ- и МСКТ-признаков артериальных осложнений не исключает необходимости проведения ангиографии с перфузионным исследованием; последнее позволяет объективизировать данные ангиографии и вовремя выполнить корригирующее вмешательство

Antegrade Endobiliary Forceps Biopsy Improves Diagnosis of Klatskin Tumor Compared to Brush Biopsy

Aim. To evaluate the safety and accuracy of percutaneous transhepatic biliary biopsy in patients with suspected Klatskin tumor.Materials and methods. Between 2013–2020, percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) was performed in 52 patients with Klatskin tumor, complicated by obstructive jaundice. After successful PTBD, the diagnosis was verified by antegrade access. 74 procedures were performed: brush (n = 36; 48.6 %) or forceps biopsies (n = 38; 51.4 %).Results. There were no adverse events associated with a brush biopsy. Only grade I complications were after the forceps technique: 3 patients (7.9 %) developed hemobilia, which was corrected conservatively. Malignant lesions of the biliary tract were detected by forceps technique in 79.0 %, brush biopsy in 66.7 % (p >0,05). The degree of tumor differentiation was determined in 60.0 % (n = 18) vs 12.5 % (n = 3) (p < 0,01), respectively.Sensitivity and specificity of forceps biopsy were slightly higher than in brush: 82.4 % and 75.0 % vs 73.3 % and 66.7 % (p >0,05).Conclusions. Antegrade percutaneous transhepatic biliary biopsy is safe for both brush and forceps techniques. However, forceps biopsy has higher sensitivity and specificity in the diagnosis Klatskin tumor and better possibility of determining the degree of malignancy differentiation

Чрескатетерная артериальная эмболизация при опухоли единственной почки

Purpose: to evaluate the efficacy and safety of selective arterial embolization in patients with tumors of the only kidney.Materials and methods: in our clinic we performed embolization in 9 patients with median age of 56 years (range from 49 to 65 years) from 1999 to 2007. The tumor of the only kidney was diagnosed 1—27 years after (median time interval 11 years) contralateral nephrectomy performed for renal cell carcinoma (n=6), hydronephrosis (n=2) and cystic disease (n=1).Maximal dimensions of tumor in the remnant kidney ranged from 2 to 9 cm (median 5,0±1,7 cm). Selective embolization of arteries feeding the tumor was carried out by polyvinyl-alcohol particles with diameter 0,1 mm, finely sliced haemostatic sponge, ethanol of 96° mixed with lipidol in 2 to 1 proportion, fragments of metallic spirals.Results: no complications after selective arterial embolization were observed. After the procedure body temperature elevation up to 38° C and moderate pain syndrome in the projection of embolized kidney were seen for a short period of time. Insignificant elevation of serum urea and creatinine were registered in 2 of 9 patients.In 1 month after embolization reduction of tumor volume was registered in 5 patients and stabilization — in 4 patients. During follow up angiography repeated embolization was carried out to 4 of 5 patients. At present 8 of 9 patients are alive with follow up times ranging from 1 to 7 years. One patient died after 7 month after procedure due to progression of disease.Conclusion: selective arterial embolization is effective and safe modality of treatment of patients with tumor of the only kidney.

Химиоэмболизация печеночных артерий у больных гепатоцеллюлярным раком на фоне цирроза перед трансплантацией печени: прогностическое значение концентрации альфафетопротеина

Objective: to study liver transplantation (LT) outcomes in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma(HCC), who underwent transcatheter hepatic arterial chemoembolization (THACE). Materials and methods. From January 1998 to April 2020, we performed 245 orthotopic liver transplantation (OLTs) in 229 patients of which 25 (10.2%) had HCC in cirrhosis. In 9 (36%) patients, LT was performed without neoadjuvant therapy (Group 1). Group 2 consisted of 16 (66%) patients who underwent 49 THACE cycles before LT. 10 (62.5%) patients fell within the Milan criteria, while 6 (37.5%) were outside. According to the BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) classification, 10 patients had A1–A4 stage, while 6 were in B stage. In 11 (68.5%) of 16 patients, increased serum alpha-fetoprotein (AFP) concentrations from 20 to 2463 (on average 493.8) ng/mL was revealed before treatment. In performing THACE, both the classical method (with lipiodol and hemostatic sponge) and the method with drug-eluting beads were performed 1 to 7 (on average 3) times. Doxorubicin was used in all cases.Results. Group 2 recorded a 100% technical success. There were no complications. We performed radiofrequency ablation (RFA) in three patients as an adjunct. In two patients, we performed laparoscopic RFA-assisted atypical liver resection, and in one – sequential resection and RFA. Under the m-Recist criteria, complete response was observed in 6 (37.5%), partial response in 7 (43.75%), and stabilization in 3 (18.75%) patients. Change in AFP concentrations were as follows: in 5 out of 11 patients with increased concentrations, we were able to reduce their AFP concentrations to the reference values, their long-term outcomes are comparable to those of Group 1. Four patients showed a 13–84% decrease; a directly proportional relationship between the degree of AFP decrease and the time to tumor progression was  revealed. In 2 patients, there were 42% and 320% increase in AFP concentrations, the time to tumor progression was 3 and 1 month, both did not live up to 12 months. Among 9 (56%) of the living 16 patients, a maximum of 156 months and a minimum of 4 months (60.2 average) have elapsed since the surgery. Two of these nine have tumor progression (cases 4 and 14). Seven (44%) patients died within 9 to 54 months. The 1, 3, 5-year actuarial survival rates were 93, 50, 32%, two patients lived more than 10 years. The average life expectancy was 28.0 ± 3.0 months. Conclusion. Serum AFP concentration is an important prognostic factor influencing the long-term outcomes of LT. Good biological response to THACE can be a positive predictor; LT outcomes in these patients are  comparable to those in patients who meet the Milan criteria. A decrease in AFP concentrations by less than  50% after neoadjuvant THACE is an unfavorable factor, and its increase is extremely adverse.  Цель настоящего исследования: изучить собственные результаты ТП у больных ГЦР на фоне ЦП, получавших ХЭПА. Материалы и методы. С января 1998-го по апрель 2020 г. у 229 больных выполнены 245 ОТП, из них у 25 (10,2%) по поводу ГЦР на фоне ЦП. У 9 (36%) больных ТП выполнена без неоадъювантного лечения (группа 1). Группу 2 составили 16 (66%) больных, которым выполнили 49 циклов ХЭПА перед ТП. Под Миланские критерии попадали 10 (62,5%) пациентов, 6 (37,5%) вне их. По классификации BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) стадии А1–А4 соответствовали 10, стадии В – 6 больных. У 11  (68,5%) из 16 пациентов до начала лечения была выявлена повышенная концентрация уровня АФП в сыворотке крови – от 20 до 2463 (в среднем 493,8) нг/мл. ХЭПА выполняли как классические, с липиодолом и гемостатической губкой, так и с  лекарственно насыщаемыми сферами от 1 до 7 (в среднем 3) раз. Во всех случаях использовали доксорубицин. Результаты. Технический успех во 2-й группе составил 100%. Осложнений не было. У трех больных в качестве дополнения выполнили РЧА, у двух – лапароскопическую РЧА- ассистированную атипичную резекцию печени, у одного – последовательные резекцию  и РЧА. По критериям m-Recist полный ответ наблюдали у 6 (37,5%), частичный – у 7 (43,75%), стабилизацию – у 3 (18,75%). Динамика АФП была следующей: у 5 из 11 больных с повышенным уровнем удалось достичь референтных значений, их отдаленные результаты сопоставимы с 1-й группой. У 4 отмечено снижение на 13–84%; выявлена прямо пропорциональная зависимость степени снижения АФП и времени до  прогрессирования. У 2 отмечен рост концентрации АФП на 42 и 320%, время до  прогрессирования составило 3 и 1 мес., оба не прожили 12 мес. В настоящее время живы 9 (56%) из 16 пациентов в сроки от 4 до 156 (в среднем 60,2) мес., из них прогрессирование опухоли наблюдается у 2. Умерли 7 (44%) больных в сроки от 9 до 54 мес. Показатели 1, 3, 5-летней актуариальной выживаемости составили 93, 50, 32%,  два пациента прожили более 10 лет. Средняя продолжительность жизни составила 28,0 ± 3,0 мес. Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что динамика концентрации АФП в сыворотке крови являлась важным прогностическим фактором, влиявшим на отдаленные результаты ТП. Хороший биологический ответ на ХЭПА может являться положительным фактором прогноза, результаты ТП у этих больных сопоставимы с таковыми у пациентов, соответствующих Миланским критериям. Снижение концентрации АФП менее чем на 50% после неоадъювантной  ХЭПА являлось неблагоприятным фактором, а ее увеличение – крайне  неблагоприятным.

Возможности интервенционной радиологии до и послеортотопической трансплантации печени

Presented the case of a combined approach preparation of 47 years old patient with primary biliary cirrhosis for orthotopic liver transplantation (OLT) and arterial flow  insufficiency correction after surgery. The patient was under waiting list for OLT due  liver cirrhosis progression. The patient underwent Intraportal infusion of autologous bone marrow mononuclear cells (MNC) which is allowed temporary  stabilized the cirrhotic transformation. The transjugular intrahepatic portosystemic  shunt (TIPS) procedure performed due to portal hypertension progression with  episodes of bleeding from the esophageal and gastric varices, that allowed to  receive organ donor and OLT. At 6 months after OLT the patient had clinical signs of  a jaundice caused by splenic artery steal syndrome which was corrected by endovascular intervention: splenic artery trunk embolization.Представлен случай комбинированного подхода в подготовке пациентки 47 лет с первичным билиарным циррозом к ортотопической трансплантации печени (ОТП) и коррекции  артериальной недостаточности после операции. Пациентка находилась в листе ожидания ОТП  ввиду прогрессирующего цирроза печени. Была проведена прямая внутрипортальная инфузия  мононуклеарных клеток аутологичного костного мозга, что позволило на время  стабилизировать цирротическую трансформацию печени. Из-за прогрессирования портальной гипертензии с  возникновением эпизодов кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка выполнено  трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), которое позволило  дождаться донорского органа и ОТП. Через 6 мес. после ОТП вследствие обкрадывания печени селезеночной артерией у пациентки появились клинические признаки желтухи, которые  были разрешены эндоваскулярно: эмболизацией ствола селезеночной артерии

ЭМБОЛИЗАЦИЯ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОРТОТОПИЧЕСКУЮ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ ПЕЧЕНИ

Aim: to analyze the results of embolization of the splenic artery in fi ve patients after orthotopic liver transplantation.Materials and methods. Embolization of the splenic artery was performed 6 times in fi ve (3.2%) of 158 patients who underwent orthotopic liver transplantation in terms from 2 months up to 10 years after surgery. The indications for embolization in 3 cases were the manifestations of hypersplenism syndrome, in 3 others – splenic artery steal syndrome.Results. In 3 cases of splenic artery embolization, performed in connection with the manifestations of hypersplenism: 2 – recurrent disease, 1 – splenic infarction. In all these cases a splenectomy was required. In 3 cases when embolization was performed in connection with the display of the splenic artery steal syndrome remission was achieved, splenectomy was not required.Conclusion. Splenic artery embolization can be considered as a method of treating patients with manifestations of steal syndrome and hypersplenism after orthotopic liver transplantation. The most pronounced effect was achieved in patients with a predominance of manifestations of steal syndrome.Цель: анализ результатов эмболизации селезеночной артерии у пяти пациентов после ортотопической трансплантации печени.Материалы и методы. Эмболизация селезеночной артерии выполнялась 6 раз пятерым (3,2%) пациентам из 158, перенесших ортотопическую трансплантацию печени, в сроки от 2 мес. до 10 лет после операции. Показаниями к эмболизации в 3 случаях послужили проявления синдрома гиперспленизма, в других 3 – синдром обкрадывания селезеночной артерией.Результаты. Из 3 случаев эмболизации селезеночной артерии, выполненной в связи с проявлениями гиперспленизма, в 2 – рецидив заболевания, в 1 – инфаркт селезенки. Во всех этих случаях потребовалась спленэктомия. В 3 случаях, когда эмболизация выполнялась в связи с проявлением синдрома обкрадывания селезеночной артерией, достигнута ремиссия, спленэктомия не потребовалась.Заключение. Эмболизация селезеночной артерии может рассматриваться как способ лечения больных с проявлением синдромов обкрадывания и гиперспленизма в посттрансплантационном периоде, при этом наиболее выраженный эффект достигается у пациентов с преобладанием явлений синдрома обкрадывания

АРТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОИНФУЗИЯ В КОМБИНАЦИИ С ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ У БОЛЬНЫХ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМ РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

We evaluated the combination  of celiac axis infusion Gemcitabine 1000 mg/m2 with Oxaliplatin 75 mg/m2 and 3D conformal radiotherapy (51 Gy in 17 fractions over 3 weeks) in 3 patients  with locally advanced pancreatic  cancer. In case 1, a high survival rate (14 mo) was achieved in patients  with locally advanced tumor body of the pancreas  and metastases in the regional lymph nodes. The patient 2 had pancreatic  cancer with metastatic lesions of the liver and malignant obstructive jaundice; the latter was successfully controlled by biliary stenting. The following combined treatment was uncomplicated and survival was 13 mo. In case 3, the pain syndrome dramatically decreased and the patient is still alive for 14 mo from the start of combination  therapy. It is concluded that combination  of arterial infusion and radiotherapy is safe and promising treatment for patients  with locally advanced pancreatic  cancer.Приводятся результаты успешного применения новой методики лечения нерезектабельного рака поджелудочной железы:  артериальной химиоинфузии в комбинации с лучевой терапией у 3 больных. В наблюдении №  1 была достигнута высокая продолжительность жизни (14 мес) у пациентки с местнораспространенной опухолью тела поджелудочной железы и метастазами в регионарные лимфоузлы. У пациента с метастатическим поражением печени и механической желтухой (наблюдение №  2) удалось купировать гипербилирубинемию, а затем провести комбинированное  лечение без развития  осложнений; продолжительность  жизни составила  13 мес. После проведения комбинированного лечения в наблюдении 3 был купирован выраженный болевой синдром, пациентка  жива  14  мес от начала  терапии.  Сделан  вывод о том, что сочетание  регионарной  химиотерапии с лучевой терапией является безопасным и перспективным методом лечения больных местнораспространенным неоперабельным раком поджелудочной железы

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ: РОЛЬ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ РАДИОЛОГИИ

To study therapeutic modalities of interventional radiology in patients (pts) before and after orthotopic liver trans- plantation (OLT). OLT was performed in 53 pts between 1998 and 2008. Endovascular treatments were performed in 20 pts. Pre-OLT interventional procedures included transcatheter arterial chemoembolization (5 patients) and TIPS (8 patients). Post-OLT procedures were: dilatation or/and stenting of biliary strictures (4), stenting of IVC (2), balloon dilatation of cava-caval anastomosis (1), partial splenic embolization (PSE) in steel syndrome (1). All IR procedures were technically successful. There was no mortality or serious complication. After chemoemboliza- tion, there was partial tumor response in all 5 patients with HCC; two successfully transplanted are alive without recurrence in 11 and 15 months. After TIPS, 3 pts underwent OLT. Satisfactory biliary passage was achieved in all pts with strictures. Clinical symptoms and liver function improved in three pts with venous strictures. After PSE, steal syndrome regressed rapidly. All pts are asymptomatic and well in 5–24 mo after IR treatment. IR procedures prolong long-term patient survival before OLT and may improve outcomes in pts after OLT. В работе обсуждается эффективность интервенционных радиологических процедур у больных перед и после ортотопической трансплантации печени (ОТП). За период 1998–2008 гг. ОТП выполнена 53 паци- ентам. Лечебные эндоваскулярные вмешательства осуществлены у 20 из этих больных. Предоперацион- ные процедуры выполнены у 13 пациентов: масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА, n = 5), наложение внутрипеченочного портокавального шунта (TIPS, n = 8). У 7 больных произведены 8 послеоперационных вмешательств: дренирование и/или стентирование желчных протоков (n = 4), ре- канализация и стентирование стеноза/окклюзии нижней полой вены (НПВ, n = 2), баллонная дилатация кава-кавального анастомоза (n = 1), эмболизация селезеночной артерии (n = 1). После МХЭПА отмечено уменьшение злокачественной опухоли или замедление ее роста у всех 5 пациентов, ОТП к настоящему времени осуществлена у 3 из них. В результате TIPS снижение портальной гипертензии произошло у всех больных, ОТП выполнена в 3 наблюдениях. Все послеоперационные процедуры были также технически и клинически успешны. Методы интервенционной радиологии позволяют продлить время ожидания до- норской печени у больных, которым требуется ОТП. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства позволяют устранить послеоперационные билиарные и сосудистые стриктуры, а также другие осложнения ОТП.