Razonamiento clínico y entrevista clínica

El razonamiento clínico y la entrevista clínica son componentes fundamentales de la competencia profesional. Los programas formativos de diferentes especialidades médicas dan una gran importancia a estos componentes. En la Medicina de Familia estos componentes se consideran básicos. El aprendizaje de habilidades de entrevista clínica redundan en una mejor asistencia, de mayor satisfacción de los pacientes, y de disminución de problemas jurídico-legales. La medicina no es una ciencia exacta. Existe una gran variabilidad en muchos aspectos asistenciales, entre otros, los relativos a las enfermedades, los pacientes, las pruebas diagnósticas y los tratamientos. Los medios de comunicación dan una imagen de certeza en las realizaciones sanitarias, que no se corresponden con la realidad. Esto genera unas expectativas en la población, que son volcadas en muchas ocasiones en las entrevistas. Los médicos de Familia contamos con algunas herramientas para movernos en la incertidumbre, entre otras, la información biomédica (guías de práctica clínica, formación continuada, etc..) , el trabajo en equipo, el conocimiento de los pacientes, la comunidad en donde viven, y una relación asistencia que se prolonga en el tiempo. Durante la entrevista podemos utilizar diversos esquemas de razonamiento clínico .como el reconocimiento de patrones, el razonamiento inductivo, los guiones personalizados o el razonamiento hipotético deductivo. La anamnesis y la exploración suele ir dirigida a verificar o rechazar las hipótesis que vamos elaborando ya desde el inicio de la entrevista. La mejora de las habilidades de comunicación posibilitan en obtener mas información de los pacientes. Información no solo de los aspectos biomédicos, sino también de aspectos psicosociales y de las ideas y expectativas de los pacientes. El tener mejor información es importante para elaborar mejores diagnósticos. Las herramientas del razonamiento clínico se mejoran cuando la información de la que disponemos es mas extensa y relevante. La entrevista clínica, tradicionalmente se ha diferenciado en varias partes. La primera es conectar con el paciente para lo que son precisas habilidades del entrevistador como la cordialidad, la empatía y la asertividad. Precisa de la utilización de recursos como un control de la reactividad , para permitir la expresión de los problemas por los que acude el paciente a la consulta. El uso adecuado de la comunicación verbal y no verbal crea el clima de confianza tan necesario para establecer una relación terapéutica con el paciente. Una vez expresados los motivos de consultas, corresponde al entrevistador delimitar y concretar las demandas para poder negociar la agenda a tratar. En muchas ocasiones el motivo real de la demanda no se va expresar en un primer momento sino que aparece a lo largo de la entrevista como una razón de demanda oculta. Igualmente pueden aparecer agendas ocultas por parte del paciente, que se vayan manifestando a lo largo de la entrevista. La prevención de demandas aditivas es una técnica a utilizar , sobre todo el la fase de limitación de las demandas Potenciar técnicas que facilitan la expresión del paciente. Las técnicas propias de la fase exploratoria de la entrevista semiestructurada nos permiten conseguir una información más precisa del problema que nos presenta el paciente. La escucha activa nos puede facilitar la detección de pistas que orienten hacia otros componentes no estrictamente biomédicos, como el mundo de las emociones y los sentimientos, o bien de los aspectos psicosociales. Podemos realizar este salto mediante técnicas tan potentes como los señalamientos o mediante preguntas orientadas a estos aspectos. En un modelo centrado en el paciente tratamos de atender no solo a la enfermedad sino a la globalidad del paciente, para lo que es importante indagar aspectos sobre las ideas, la visión o las expectativas del paciente: qué espera de nosotros o del sistema en relación a su problema y cual es su punto de vista respecto a la causa de sus dolencias. También nos aportará información, en qué modo el problema en su vida familiar, laboral , personal o social. Tras la anamnesis, la exploración física es parte importante del contacto con el paciente. En la exploración que habitualemnte realizamos en primaria, suele estar sistematizada en el caso de protocolos o bien va orientada a verficar o decartar las hipótesis generadas en el entrevista clínica. El hallazgo de nuevos datos exploratorios puede conllevar una reformulación de las hipótesis diagnosticas o reeencuadre

Técnicas de mejora del proceso de aprendizaje desde el punto de vista psicológico

Los médicos aprendemos de la experiencia; ésta es la fuente más importante de aprendizaje, pero la sola exposición a los acontecimientos de la práctica cotidiana no garantiza un adecuado aprendizaje. La idea no es sólo propiciar las oportunidades para tener experiencias sino tener la capacidad de sacarles provecho. La permanencia de lo aprendido se logra con el cemento de lo afectivo, de modo que vivir las subjetividades de la profesión desde la fase formativa contribuye importantemente a consolidar esa formación. El núcleo del aprendizaje experiencial es la reflexión sobre la experiencia. Se podría simplemente ver pasar los acontecimientos sin un análisis mayor (práctica rutinaria), o detenerse, tratar de profundizar, volver a ver, plantear preguntas y ofrecer respuestas (práctica reflexiva). La práctica reflexiva supone una actitud permanente de búsqueda, de diálogo con uno mismo y de inconformidad con lo establecido. Implica la capacidad dialéctica de formularse y contestarse preguntas durante la actividad cotidiana, de relacionar auténticamente la teoría con la práctica, de ver en retrospectiva las características de la propia práctica, de tomar distancia para analizar nuestro propio desempeño. La práctica reflexiva es el sustento no sólo de la calidad de la atención médica sino de la educación continua de quien la práctica, pues al identificar sus propias deficiencias se genera la necesidad de resolverlas. Vamos a proponer una serie de elementos clave para potenciarla. Con esta perspectiva pasamos a analizar los posibles errores que podemos cometer en el proceso de razonar y las estrategias que han demostrado aportar evidencia en la prevención de los errores clínicos a nivel individual y de equipo de atención primaria

Consideraciones éticas sobre razonamiento clínico y seguridad del paciente

El razonamiento clínico forma parte de las competencias básicas que todo médico en general, y de los médicos de familia en particular, que debemos desarrollar durante nuestro período de formación y de actualización continuada de conocimientos, habilidades y actitudes. Dado que el mantenimiento de la competencia profesional y calidad científico-técnica es una norma derivada del principio ético universal de no-maleficencia conviene repasar algunas cuestiones relacionadas con este tema. Su importancia desde el enfoque de la cultura de seguridad del paciente puede no haberse considerado adecuadamente y las connotaciones éticas de dicho abordaje constituyen una novedad poco abordada en la literatura, por lo que se considera pertinente su desarrollo en este monográfico dedicado al razonamiento clínico

El paciente en el proceso del razonamiento clínico : comunicación del riesgo

La comunicación del riesgo puede ser necesaria en infinidad de contextos. La mayoría de autores están de acuerdo en que para conseguir una comunicación adecuada es necesario establecer una relación de mutuo respeto y confianza entre los implicados, habitualmente médico y paciente. Cuando el médico plantea una opción terapéutica al paciente debe a su vez, comunicarle el riesgo y las expectativas de beneficio. Y no somos muy eficientes en la labor de comunicar riesgos, aunque muchos consideran que debería ser una de nuestras principales misiones. Los números no son suficientemente claros en muchas ocasiones y muchas personas creen que 1/25 es una probabilidad menor que 4/250. Las palabras son pocas veces lo suficientemente clarificadoras; "raro", "excepcional" ó "frecuente" pueden significar cosas distintas para diferentes personas, en distintos escenarios sanitarios. Las gráficas y dibujos pueden ayudar a hacer más visual una información, pero hay poco hábito de utilización de esas herramientas y también son susceptibles de ofrecer una "distorsión" de la realidad. Por si la complicación no fuera suficiente, la respuesta de los pacientes a nuestras alternativas depende mucho del ?encuadre? con el que expliquemos el riesgo, lo que permite y facilita manipulaciones en uno u otro sentido, generalmente no buscadas. Pero en esa situación tan especial que constituye el encuentro medico-paciente, la comunicación del riesgo es arriesgada, valga el juego de palabras. Somos predeciblemente propensos a tener sesgos en nuestros juicios sobre los riesgos y en el uso de la información. Y falibles, por tanto en nuestras conclusiones. Además, hay pocos problemas médicos en los que la información disponible sobre el riesgo sea inequívoca, veraz y precisa. Y en ningún caso tiene en cuenta aspectos psicosociales, que son sin duda de enorme interés para el individuo concreto al que ofrecemos una información fiable si, pero extraída de estudios para una población global. La comunicación es siempre bidireccional y debemos plantearnos como reciben los pacientes las informaciones sobre riesgos. El componente racional no es el único componente, tal vez tampoco el más importante, a la hora de tomar decisiones. Existen influencias que pueden parecer irracionales y que explican la percepción individual del riesgo. Podemos señalar entre ellas las experiencias previas, la influencia de las redes sociales y los medios de comunicación, el miedo a la enfermedad, la fascinación por la tecnología ó el deseo inalienable de tomar la responsabilidad sobre su salud. El riesgo puede ser también voluntario ó impuesto, familiar o desconocido y ello puede afectar al grado de temor y puede ser también concentrado o dispersado en el tiempo. También es muy influyente la naturaleza del riesgo. Según su naturaleza la sensibilidad del individuo y su conocimiento aumentan. Se tiende a sobreestimar la posibilidad de riesgos raros y graves (como un tornado) e infraestimar el riesgo de causas comunes como la diabetes o el cáncer. También se sobreestima el riesgo si es involuntario, inevitable, poco explicable por la ciencia ó sujeto a contradicciones. Clarificamos estos y otros conceptos en las próximas líneas acompañándolos en ocasiones de explicaciones gráficas, que también para los sanitarios son más elocuentes

Modelo de evaluación de la actividad de los comités de ética asistencial en Aragón

El desarrollo de los CEA ha sido paralelo a la bioética como disciplina en todo el mundo. Actualmente el volumen de Comités es mucho mayor que en la década anterior, especialmente en nuestro entorno europeo más cercano, donde podemos verlo en el Reino Unido, Francia o en la voluminosa documentación generada desde la División de Ética de Ciencia y Tecnología de la UNESCO dirigida por Henk Tenk Have. A continuación se mencionan algunas referencias históricas que tradicionalmente se han considerado emblemáticas para enmarcar las funciones encomendadas a los CEA: La eclosión de este movimiento de desarrollo de los CEA se produce alrededor de 1980, históricamente situado en el contexto que hemos dibujado anteriormente y donde se vive el abordaje de temas complicados, hasta entonces, no mencionados o tratados de forma selectiva, especialmente los problemas éticos al comienzo y al final de la vida. Se buscan métodos y procedimientos para la toma de decisiones, se extiende la implantación de los comités, las universidades incorporan en su programa docente la disciplina, las editoriales médicas incrementan de manera llamativa las publicaciones sobre bioética, las autoridades religiosas y políticas se pronuncian sobre estos temas. La bioética abre nuevos debates sociales en todos los círculos intelectuales, ya no solo en el ámbito de la medicina, y ocupan la atención de los medios de comunicación. Sin embargo, aunque mediáticamente los CEA se dieron a conocer con ocasión de casos especialmente polémicos, pronto se inició un proceso de “normalización” de manera que sus funciones se han aplicado a la vida cotidiana del sistema sanitario desarrollando funciones de asesoramiento más centradas en el horizonte cotidiano de la calidad asistencial. Mirar hacia atrás nos ayuda a entender la evolución de los acontecimientos donde subyace la idea de que la medicina basada en la evidencia no tiene, ni mucho menos, todas las respuestas para las necesidades de salud del paciente, siendo necesario reconocer e interpretar el decisivo papel que los valores éticos juegan en el ejercicio de una buena medicina (Gómez Sancho M, et al., 2008). En nuestro país la primera regulación de un Comité de Ética Asistencial tuvo lugar en 1995, posteriormente el desarrollo de normativas reguladoras ha dependido de cada CCAA. Casi dos décadas después podemos constatar que su proliferación no ha sido homogénea presentando una gran variabilidad, con diferentes niveles de madurez, calidad y eficiencia, lo cual afecta a su prestigio y a la efectiva contribución que se espera en el sistema sanitario. Hasta la fecha, no hay publicaciones en nuestro país sobre un modelo de evaluación de la actividad de los comités de ética asistencial con indicadores de calidad, con la excepción del documento elaborado recientemente por el Comité de Bioética de Cataluña (http://comitebioetica.cat/wp-content/uploads/2013/05/Avaluaci%C3%B3-dels-comites17-setembreMAPES21.pdf). Este trabajo que contiene la fortaleza de ser novedoso y detectar áreas de mejora, presenta la debilidad de manejar indicadores mal definidos, sin aclaraciones sobre su contenido ni la fuente de donde se tomarán los datos y tampoco recoge todas las dimensiones a valorar con relación a las cuestiones que suscitan interés sobre la naturaleza, razón de ser, composición, actividad y utilidad de los CEAs. Fuera de nuestras fronteras, en EEUU, con modelos de evaluación definidos (Fletcher & Hoffmann, 1994; American Society for Bioethics and Humanities, 1998; Baker, 2006; Dubler et al., 2009; Bruce et al, 2011; Frolic, 2012; Tarzian, 2013) se cuenta con estudios a nivel nacional, publicados en diferentes momentos históricos desde hace dos décadas. Pero los datos obtenidos son fundamentalmente descriptivos, sin que se conozca verdaderamente cómo funcionan y sin que hayan sido sometidos a un sistema evaluativo que pueda poner en valor la labor que realizan. Esta ausencia de conocimiento sobre cómo es el diálogo interno de los Comités, en qué fundamentan sus argumentos y cómo se desarrolla el debate deliberativo dentro de los Comités es una de las razones por la que los CEAs no han conseguido ganarse el respeto y la consideración que merecen dentro de las Instituciones Sanitarias (Siegler, 1986; Sheirton, 1992; 1993; Tarzian, 2015). La finalidad de este trabajo ha sido cubrir, en parte, este vacío. Se parte de las propuestas reguladoras que nacen de la intención de mejorar el funcionamiento y la eficiencia de los CEA y que tienen su origen en las necesidades sentidas desde dentro, por los propios miembros de los Comités. Posteriormente, contando con la ayuda de una definición de indicadores propuesta por consenso entre componentes de CEA y expertos en calidad y gestión, se propone elaborar una propuesta de mejora mediante un modelo de evaluación de la actividad de los CEAs a la que adherirse de forma voluntaria. Esto es: un ejercicio de autonomía en la mejora del proceso y resultados, frente a la heteronomía que caracteriza la valoración administrativa que se practica para la acreditación y reacreditación de los CEAs. o Desarrollo teórico Las diferentes realidades sociales y políticas de las comunidades autónomas en España han hecho que hubiera grandes diferencias en cuanto a la constitución y desarrollo de los CEAs. Mientras en algunas comunidades como Cataluña y País Vasco han sido pioneros al ser los primeros en recibir las transferencias sanitarias, el resto del territorio ha asistido a una progresiva implantación de normativas, siendo Aragón una de las más recientes con el Decreto 96/2013, de 28 de mayo, del Gobierno de Aragón, por el que se regula el Comité de Bioética de Aragón y los Comités de Ética Asistencial de la Comunidad Autónoma de Aragón. Este Decreto tiene como origen la Ley 10/2011 de 24 de marzo, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de morir y de la muerte, que en sus artículos 27 y 28 establecía la creación tanto del Comité de Bioética de Aragón así como de un marco regulador de los Comités de Ética Asistencial de la Comunidad Autónoma de Aragón. Esta regulación garantiza la existencia de al menos un CEA por cada sector sanitario, configurándose en un principio como grupo promotor y desarrollándose posteriormente para conseguir la acreditación que los reconozca oficialmente como CEA. Aunque algunos ya contaban con años de experiencia desde su constitución con la normativa del INSALUD de 1995, otros en cambio han iniciado ahora la andadura, dando lugar, en el momento actual a que exista una desigualdad en su desarrollo, en cuanto a la experiencia y formación de sus miembros. Así, se establecen los CEAs correspondiente a las demarcaciones sanitarias de Aragón Zaragoza (sector I, sector II, sector III, Huesca, Teruel, Alcañiz, Barbastro, Calatayud), a los que se añaden actualmente dos CEA de centros sanitarios privados (Hospital San Juan de Dios de Zaragoza y Clínica Psiquiátrica Nuestra Señora del Carmen). La regulación de CEA en Aragón (DECRETO 96/2013, de 28 de mayo, del Gobierno de Aragón) establece que estos desarrollen las tres funciones principales, conocidas como la "tríada fundamental": Función educativa o docente: es la función básica por la que comienza el comité provisional, comisión gestora o promotora. Resulta primordial detectar dónde y cuáles son los dilemas éticos que con más frecuencia se producen y los que más dificultad de resolución ofrecen a los profesionales. Esta función no conlleva necesariamente que la docencia sea impartida por alguno de los miembros del comité, sino el organizar un plan de formación, motivar al personal a asistir habitualmente y llevarlo a cabo. Conviene desarrollarla a tres nivel interno, dirigido a los miembros del Comité, nivel externo dirigido a los profesionales del centro y el nivel social cuando una determinada resolución del Comité trasciende fuera del ámbito hospitalario, produciendo un eco social. Función de asesoramiento o consultiva: es la función característica para la que se crea el CAE en un Hospital, Sector, Distrito o Área de Salud. Consiste en el estudio, resolución y asesoramiento sobre los problemas éticos que se plantean en el ámbito clínico. Función normativa o de protocolizar: los protocolos pueden ir orientados a la toma de decisiones o a algún tipo de actuación concreta que habitualmente se presente en un servicio, departamento o área del centro sanitario, se debe hacer de forma amplia que permita la toma de decisiones por parte del responsable último, que habitualmente será el médico o equipo sanitario responsable de la asistencia. Otra función que se le podría atribuir es la de mediación entre la familia y el médico o el equipo asistencial. En Aragón, se añade como novedad una cuarta función: promover la investigación en ética y bioética en cuestiones que faciliten la misión del CEA. Desarrollar esta cuarta función supondría disponer de información de las cuestiones éticas que se están planteando. Esto facilitará orientar la formación en ética hacia la necesidades reales de los profesionales (Buil et al, 2009). Su intención es promover y facilitar que los CEA ejerzan como observatorio de "epidemiología ética" realizando estudios cualitativos y encuestas en su área de influencia. De este modo se generará una mayor sintonía de los CEA con los profesionales que, sin duda, se traducirá en un mayor número de consultas y en una mayor eficiencia de los recursos invertidos. LA FILOSOFÍA DE LA CALIDAD APLICADA AL COMITÉ DE ÉTICA ASISTENCIAL Según el trabajo y las conclusiones obtenidas por Pablo Simón et al.(2010), se identifica la ética de la organización sanitaria como un aspecto esencial de la calidad de la institución y la mayoría de los modelos reconocen algún tipo de ente formal dentro de las instituciones sanitarias encargado de sostener este tipo de calidad. Formalmente este papel lo han desarrollado los CEAs o Comités de Ética Institucionales. La identificación de la calidad ética como una dimensión esencial de la calidad de la atención sanitaria no es fácil y muchas veces parece una cuestión accesoria, más "de etiqueta" que de ética. Todavía se entienden como incompatibles estos dos conceptos, siendo esencialmente parejos a la hora de aplicar una medicina de excelencia. Parece lógico que los CEA se inserten en esta filosofía. Así, desde una posición de prestigio en la comunidad profesional, podrán dar respuesta a esta nueva realidad social. En primer lugar, realizando un importante papel de difusión y formación entre los profesionales sanitarios y posteriormente, extendiendo su actividad a la población general. Será también decisivo hacer partícipe también a las gerencias de las instituciones sanitarias y también de las sociosanitarias, para que participen en una estrategia que nace desde el convencimiento de que estamos ante una necesidad real. El reto es ser capaces de escuchar lo que realmente la sociedad espera de nuestro desempeño profesional para priorizar nuestros esfuerzos al servicio de los ciudadanos, no por ello, descuidando otras áreas importantes. No es menos cierto, que en los últimos años ya desde la formación universitaria se enseña a los alumnos, futuros médicos del mañana, a desarrollar sensibilidad ante las cuestiones de índole ética presentes en la práctica clínica diaria. Se puede afirmar que en los últimos años se está produciendo un cambio lento pero progresivo, donde se aprecia un cambio en la cultura social, donde el paciente y su dimensión humana son el objetivo de todas las miradas. Este trabajo de investigación pretende contribuir al desarrollo y consolidación de los CEAs en Aragón, de tal modo, que mejorando la actividad que realizan mediante evaluaciones continuas de calidad consigan ser ejemplo de excelencia. o Conclusión 1. Se corrobora que la aportación de los Comités de Ética Asistencial a las instituciones que prestan asistencia sanitaria se sitúa en el marco de la estrategia de calidad total que actualmente se acepta a nivel internacional, donde se contempla la necesaria integración del componente técnico con la dimensión ética, que incluye la promoción de la autonomía del paciente y su empoderamiento. 2. La formación y la docencia, tanto interna como externa, constituyen un eje fundamental de los CEA para lograr el buen desarrollo de su misión, según queda patente a lo largo de toda la investigación. 3. Se confirma la hipótesis de que es posible elaborar un conjunto de indicadores de calidad para monitorizar la actividad de los CEAs en Aragón, lo cual es refrendado como una necesidad sentida por los sujetos de estudio en las dos fases de la investigación, tanto en las entrevistas individuales en profundidad como en el grupo Delphi. 4. Los resultados obtenidos fundamentan la recomendación de realizar evaluaciones periódicas de la actividad de los CEA. 5. La metodología aplicada ha permitido seleccionar un conjunto de indicadores para elaborar un modelo operativo de evaluación de la actividad de un CEA aplicable en Aragón, que por sus características sería extrapolable a otras comunidades autónomas. 6. Se plantea la pertinencia de un “Código Ético para los Comités de Ética Asistencial”, cuya elaboración se podría facilitar mediante la adhesión voluntaria a un modelo de evaluación como el que se propone en nuestra investigación. 7. Se recomienda incorporar residentes y estudiantes a las tareas de los CEA como expresión de que la formación avanzada en bioética se incorpora con normalidad a la capacitación de los futuros profesionales de la salud. 8. Se considera un indicador clave de calidad que la entrega del informe escrito del CEA, como respuesta a una consulta, se acompañe de una comunicación personal verbal con quien ha realizado la consulta, facilitando las aclaraciones que contribuyan a mejorar la deliberación de quien tiene la responsabilidad de tomar las decisiones

Constructo de un instrumento para la valoración del compromiso profesional en la enfermería española

Descripción de la investigaciónConstructo de un instrumento para cuantificar el compromiso profesional en la enfermería española, a partir del estudio del concepto y la traducción, adaptación transcultural, lingüística y validación de la Escala de Profesionalidad Nijmegen a la enfermería española.DiseñoRevisión sistemática sobre el estudio del concepto, análisis de concepto, traducción, adaptación transcultural, lingüística y validación. PoblaciónProfesionales enfermeros que trabajan en el Sistema nacional de Salud (SNS) Español.ResultadosFase I: Revisión Sistemática del concepto de compromiso profesional en enfermería. Los resultados revelan que el estudio del concepto de compromiso profesional en enfermería en la bibliografía es de plena actualidad. Se trata de un constructo multidimensional que engloba la actitud hacia la profesión y que persigue aumentar la calidad de los cuidados. En el futuro serán necesarias investigaciones que profundicen en el concepto y validen instrumentos para su evaluación, enfocados a las características propias de la profesión en cada país y cultura. La literatura informa que un exceso de idealismo puede dar lugar al agotamiento (Fochtmann 2004), algo a tener muy en cuenta. La promoción del compromiso profesional debe estar sustentado por un ideal, pero debe llegar a ser algo concreto y evaluable (Rothman 2000). Convendría centrarse no tanto en construir nuevas herramientas de evaluación, sino en validar las existentes, adaptándolas a diferentes contextos, fortaleciendo así sus propiedades métricas (Arnold et al. 2002, Lynch et al. 2004). También serán necesarios estudios que analicen la evolución del compromiso profesional de una manera longitudinal, para descubrir los factores que influyen positiva o negativamente, con el fin de adoptar medidas educativas e institucionales. Fase II: Análisis de concepto del compromiso profesional en enfermería. Se puede afirmar que los términos identificados se usan indistintamente para englobar un mismo concepto. Es necesario unificar todos ellos en un concepto que incluya todos los elementos descritos. Se ha definido claramente el concepto de compromiso profesional, englobando tanto su esfera abstracta como práctica y se han identificado sus atributos englobados en 4 dimensiones. Este análisis, aporta una definición que puede ser válida de manera universal, acabando con ciertas ambigüedades. Se ha facilitado información sobre los factores que influyen en el compromiso profesional, lo que puede ayudar a emprender acciones que fomenten la participación (Keyko 2014). Es necesario seguir investigando las variaciones que pueda tener el concepto dependiendo del contexto social-cultural y de la temporalidad (Irvine 1999), solo de esta manera podrán enfocarse adecuadamente acciones concretas para fomentarlo y métodos eficaces para evaluarlo en cada contexto. No obstante, la enfermería es una profesión universal independientemente de que cada país regule su propia práctica, por lo que se considera la definición propuesta como punto de partida para el estudio en profundidad de cada contexto (Oyetunde & Brown 2012). El importante desarrollo técnico, las reformas en los controles por parte de las organizaciones de salud que ha limitado la autonomía y el desarrollo de la profesión, sumado a la situación económica actual de la escasez de recursos, obliga a la profesión enfermera a mejorar la atención en su esfera humanista. Esto solo podrá conseguirse apostando por el fomento del compromiso profesional individual y colectivo, que parece ser la única razón para la permanencia en la profesión y el aumento de los niveles de calidad de los servicios prestados (Gambino 2010, McCabe & Sambrook 2013, Keyko 2014). Es necesario avanzar en el desarrollo del concepto, tal vez sobre acciones concretas para fomentarlo y en consecuencia, la mejora de métodos de evaluación para estudiarlo sin dejar de ser conscientes de la dificultad que entraña conseguir herramientas precisas (Prislin et al. 2001, Lynch et al. 2004). De hecho algunos autores previenen sobre la idea de tomar dicho concepto como ideal, lo que daría lugar a agotamiento (Fochtmann 2004), por lo que se cree debe monitorizarse más que medirse (Lynch et al. 2004). Tal vez este análisis de concepto pueda ayudar a crear o mejorar dichos instrumentos, desarrollar materiales de educación profesional (Hutchings et al. 2012) y servir como un modelo para la exploración del concepto en otros ámbitos.Fase III: Traducción, adaptación transcultural y lingüística de la Escala de Profesionalidad Nijmegen a la enfermería española, por medio del método traducción, retro-traducción, evaluación gramatical, lingüística y semántica por medio de la participación de un comité de expertos “Debriefing”.Es necesario seguir profundizando en el concepto de compromiso profesional en enfermería y los métodos para cuantificarlo y compararlo puesto que es multidimensional y cambiante en el tiempo y lugar. Se ha conseguido una versión adaptada lingüística y transculturalmente al español de la Escala Nijmegen de profesionalismo, como paso previo a su validación definitiva.Fase IV: Validación psicométrica y pilotaje de la traducción en castellano y enfermería de Escala de Profesionalidad Nijmegen, por medio de la participación de profesionales enfermeros aragoneses. Finalmente se ha logrado adaptar la escala de profesionalidad Nijmegen a la enfermería española, produciendo un instrumento válido y fiable. Se ha logrado un instrumento más reducido y con características de cumplimentación favorables. Esta herramienta se puede considerar prometedora para evaluar y mejorar el comportamiento profesional de la enfermería española. El producto de esta investigación es un instrumento que permitirá valorar el compromiso profesional en la enfermería española para la promoción y la implicación del profesional sanitario con su propia profesión e institución para la que trabaja y para poder realizar estudios comparativos con otros ámbitos y culturas sanitarias.Se pretende que este pueda servir al menos, como un recurso motivacional y reflexivo, lo que a su vez aumentará la calidad de los cuidados proporcionados por este tipo de profesionales. Si en la actualidad, aun con la complejidad del propio constructo, se considera el compromiso profesional como un indicador de la calidad de los cuidados es necesario seguir investigando en instrumentos que sean capaces de valorar el grado de dicho compromiso de manera sistemática, solo así se podrá estudiar los factores que en él influyen así como métodos para su aumento.Conclusiones finalesLos resultados de la revisión sistemática revelan que el estudio del concepto de compromiso profesional en enfermería es reciente y está actualmente teniendo una gran relevancia en los trabajos que abordan problemáticas relacionadas con la escasez de enfermeras, la limitación en la autonomía y el desarrollo de la profesión, la situación económica actual de la escasez de recursos, etc. Destacable el número limitado de estudio sobre el tema en España. En el futuro serán necesarias investigaciones que profundicen en el concepto y validen instrumentos para su evaluación, enfocados a las características propias de la profesión en cada país y cultura. Existen diversos instrumentos que podrían servir para su medición/monitorización longitudinal por lo que se recomienda que se mejoren o adapten escalas o instrumentos ya existentes en cada contexto especifico para seguir avanzando sobre su el estudio del concepto en sí, su influencia en otros factores y su eficacia en cuanto al aumento de la calidad de los cuidados, la evaluación de medidas educativas e institucionales, etc. Se puede afirmar que los términos identificados se usan indistintamente para englobar un mismo concepto. Ha sido posible unificar los significados en una definición, englobando tanto su esfera abstracta como práctica y se han identificado sus atributos diferenciando cuatro dimensiones.Se ha conseguido una versión adaptada lingüística y transculturalmente al español, valida y fiable de la Escala Nijmegen de profesionalismo. Se trata de un instrumento que puede ser auto-administrado como cumplimentado por evaluadores a lo largo de toda la carrera profesional e incluso en estudiantes de enfermería. La versión española de la escala no pretende medir en bruto el concepto sino ciertas dimensiones, concretados en comportamientos de la práctica diaria, distintos indicadores más o menos independientes del compromiso profesional en enfermería, un concepto como se ha comprobado amplio y difícil de definir. Sobre todo pretende que su uso lleve a la reflexión personal sobre el concepto y el propio compromiso.<br /

Ética de la relación entre niveles asistenciales: la Consulta de Alta Resolución

Introducción: El modelo de Consulta de Alta Resolución (CAR) está en expansión. Surge como respuesta a la alta demanda asistencial que padece nuestro sistema sanitario, a la que se unen otros factores como la escasa coordinación entre niveles, la pobre planificación de circuitos, el elevado número de hospitalizaciones inadecuadas o las voluminosas listas de espera. Objetivo: Recopilar la información disponible sobre las CAR y evaluar su papel en la mejora de la relación entre niveles asistenciales, así como las cuestiones éticas que subyacen en su aplicación y su influencia en el resultado final de este modelo de coordinación. Método: Se realizó una revisión bibliográfica en profundidad en las bases de datos IME, EMBASE y MEDLINE. Se seleccionaron aquellos estudios pertenecientes al ámbito de las CAR, la relación entre niveles asistenciales y la calidad asistencial. A través de una serie de cribados se recopilaron un total de 54 artículos. Se analizaron dichos artículos y se valoraron en relación a sus cualidades en el ámbito de la comunicación. Resultados: Del total de artículos analizados solo 20 se consiguieron tamizar en función a su actuación en el terreno comunicativo. De ellos 12 obtuvieron un resultado relativamente positivo y 8 obtuvieron un resultado negativo. El refuerzo de la atención primaria ha sido el ítem que menor puntuación ha obtenido de la valoración, en contraposición con la existencia de protocolo ha sido el de mayor puntuación (si bien no en todos los casos éste era consensuado). Se han encontrado fallos en el sistema comunicativo del modelo CAR que pueden derivar en un resultado deficiente a largo plazo. Conclusiones: No se han encontrado evidencias que apoyen que el modelo de CAR implique en sí mismo una mejora de la relación entre niveles asistenciales. Es adecuado y recomendable incorporar medidas de refuerzo de la comunicación entre dichos niveles a fin de que este modelo conlleve una coordinación real y ofrezca su máximo potencial en la calidad asistencial que preste a sus pacientes

Cuestiones éticas de la atención al paciente fumador en atención primaria

El tabaquismo causa la muerte cada año de 6 millones de personas en el mundo y de 60.000 personas en España. Su abordaje adecuado supone un reto para el médico de familia por cuanto se trata de una actividad preventiva de gran coste-efectividad. En el contexto de la consulta del paciente fumador surgen preguntas relativas al mundo de los valores del paciente y los deberes del profesional cuya respuesta requiere de la aportación de la ética clínica. El propósito de esta investigación es explorar las cuestiones éticas que se plantean en ese contexto cuya detección y análisis puede contribuir a mejorar la calidad y la efectividad de la atención del tabaquismo. Esta investigación ha sido diseñada mediante un enfoque metodológico cualitativo partiendo de las herramientas propias de la Teoría Fundamentada. Se han realizado 19 entrevistas semiestructuradas y dos grupos focales con médicos de familia, enfermeras y pacientes de Atención Primaria. La estrategia de análisis cualitativo que se ha desarrollado ha sido inicialmente deductiva partiendo de indicadores articulados a partir del marco conceptual. Se ha favorecido la emergencia de conceptos inductivos a partir de los datos obtenidos. Los resultados conseguidos indican que la legitimidad de la intervención del profesional en tabaquismo radica en la confianza que el paciente deposita en el mismo, de quien espera que lo acompañe en su decisión hacia el cese del tabaco. La justa distribución del tiempo y los recursos obliga al profesional a adaptar su intervención de acuerdo con la motivación del paciente para el cambio. La formación médica en cuestiones éticas tanto en pregrado como en postgrado resulta esencial para potenciar la calidad de la atención en tabaquismo

PROYECTO DE MEJORA DE LA INTERCONSULTA VIRTUAL AL SERVICIO DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR DEL SECTOR III DE ZARAGOZA BASADO EN EL RAZONAMIENTO CLÍNICO Y LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

LA INTERCONSULTA VIRTUAL ES UNA HERRAMIENTA DE COORDINACIÓN QUE TIENE COMO OBJETIVO MEJORAR LA COMUNICACIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES. PERMITE UNA CONTINUIDAD ASISTENCIAL, QUE ES LA BASE DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA VASCULAR DEL SECTOR III DE ZARAGOZA SE INSTAURÓ A FINALES DE 2018, CON EL OBJETIVO DE MEJORAR LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL, ACORTAR EL PROCESO DIAGNÓSTICO, PRIORIZAR LAS ACTUACIONES CLÍNICAS SEGÚN LA NECESIDAD ASISTENCIAL DE CADA PACIENTE, EVITAR VISITAS INNCESARIAS DE LOS PACIENTES AL HOSPITAL, COMPARTIR CRITERIOS CLÍNICOS COMUNES ENTRE PROFESIONALES (RAZONAMIENTO CLÍNICO). PARA EVALUAR EN QUE PUNTO ESTAMOS TRAS UN PERIODO DE USO MÁS FRECUENTE DE LA HERRAMIENTA, HEMOS PLANTEADO ESTE ANÁLISIS DE LAS INTERCONSULTAS RECIBIDAS DURANTE EL AÑO 2019, PARA VALORAR LAS FORTALEZAS Y DEBILIDADES DEL USO, CON EL OBJETIVO DE PLANTEAR UN PROYECTO DE MEJORA DE CALIDAD DEL SERVICIO.<br /

Ética de la coordinación entre niveles asistenciales: valorar del compromiso profesional y la implicación en la organización sanitaria

Los sistemas sanitarios de los países desarrollados están realizando permanentes reformas impulsadas por la incorporación continua de innovaciones científico-técnicas a la asistencia sanitaria, el progresivo desarrollo de los derechos ciudadanos en cuestiones de salud, y los retos de la equidad social. La reciente recesión económica, de dimensiones impredecibles, exige acelerar nuevas y profundas reformas que minimicen las repercusiones sociales de esta amenaza sobre las prestaciones sanitarias. Para ello es prioritario reducir los espacios de ineficiencia para rentabilizar los recursos, aspirando a “hacer más con menos”, aplicando el Principio de Pareto.En primer lugar, es necesario remarcar que en la actualidad la atención sanitaria de los pacientes se realiza a través de tres niveles asistenciales fundamentales: Nivel primario (atención primaria), Nivel secundario (hospital) y nivel terciario o sociosanitario, aunque en España la Ley General de Sanidad solo reconoce dos. La atención primaria de salud (AP) engloba la asistencia sanitaria prestada por una serie de profesionales (médicos de atención primaria, pediatras, personal de enfermería, trabajadores sociales, fisioterapeutas, odontólogos y, en ocasiones psicólogos), que trabajan fuera del ámbito hospitalario, en el primer nivel de atención del usuario. Éste nivel asistencial tiene como objetivo ocuparse de la resolución de los problemas más frecuentes de la población, de la promoción de la salud y prevención de enfermedades. Tiene una alta accesibilidad y una baja complejidad tecnológica. (Alfaro et al, 2002). La principal característica de este nivel radica en la posibilidad de dar solución a la mayor parte de los problemas de salud de los pacientes que acuden a dichos centros. Por su parte, la atención sanitaria especializada (AE) agrupa los medios diagnósticos y terapéuticos de mayor complejidad y los mayores recursos tecnológicos, centrados mayoritariamente en los hospitales por razones de eficiencia. Si tradicionalmente se define la asistencia en dos o tres niveles asistenciales completamente independientes, sin cruzarse sus caminos y circulando de forma paralela pero no conjunta, sin plantearse ni valorar en muchas ocasiones que se realiza en el otro nivel asistencial al que el profesional pertenece, las preguntas a plantearse serían: ¿Cuál es el punto de encuentro?, ¿Interesa realmente a los profesionales coordinarse?, ¿Son conscientes, los profesionales, de la importancia de la coordinación durante el proceso de enfermedad como mejora de la calidad de la asistencia, así como de la eficiencia del sistema? ¿Son realmente los gestores conscientes del problema? ¿Los gobiernos de los diferentes países impulsan de manera adecuada la integración asistencial?Probablemente, antes de intentar responder a dichas cuestiones lo adecuado sería plantearse si el término “coordinación”, se utiliza de forma adecuada y si los profesionales conocen realmente el significado del mismo. Revisando la bibliografía, la mayor parte de los autores inciden en el mal uso de los términos en relación con dicho concepto, en muchas ocasiones abstracto. Los profesionales en la mayor parte de los casos no conocen el significado y la importancia real del mismo. Así, cuando hablamos de coordinación es necesario definir y delimitar correctamente el término ya que podemos confundirlo con otros de significado “a priori” similar pero sin embargo diferente (Haggerty et al, 2002; Reid et al, 2002; Starfield, 1980; Terraza et al 2006). Hablar de comunicación, continuidad, longitudinalidad, integración… puede llevar a confusión si no los utilizamos en el contexto acertado y/o la situación adecuada. La coordinación asistencial es un proceso bidireccional, que se ve influido por múltiples factores externos e internos. Los diferentes gobiernos de los países occidentales han tratado el tema de forma superficial, planeando cambios, que mientras en unas organizaciones o grupos asistenciales han funcionado, en otros con aparentemente las mismas características no ha sido así, suscitando un problema real a la hora de plantear estrategias comunes para la mejora de coordinación entre atención primaria y especializada. Si se revisan los diferentes sistemas sanitarios y sus políticas organizativas no todos se encuentran en el mismo punto respecto al tema. En Inglaterra muchos profesionales asumen el asunto como superado, yendo más allá, introduciendo conceptos como liderazgo médico y compromiso profesional (implicación), vistos como una de las posibles soluciones para conseguir objetivos globales de la organización. Es más, se han introducido dichas disciplinas en la formación académica de los médicos, tanto en el grado como en los estudios de postgrado y especialización. Así pues, la coordinación entre niveles asistenciales, particularmente entre primer y segundo nivel, ha sido tradicionalmente un “agujero negro” de la gestión sanitaria en todo el mundo, que se traduce en malversación de recursos (repetición de pruebas y consultas), inseguridad del paciente (errores por falta comunicación entre profesionales), deficiente información al paciente (se diluye la responsabilidad de los profesionales ante el paciente compartido), discrepancias entre profesionales (en la prescripción y el reparto de responsabilidades), falta de acuerdo sobre los tiempos de espera en los flujos de pacientes (listas de espera gestionadas por personal que no conocen las necesidades reales del paciente), insatisfacción de los pacientes cuando perciben la escasa comunicación y sintonía entre los médicos que comparten su atención desde diferente nivel asistencial y desgaste de los profesionales ante la incapacidad de la institución para articular la coordinación interprofesional (contribución al burnout). La mejora de la coordinación asistencial dependerá entre otros factores, del modelo de organización asistencial y de los mecanismos de coordinación utilizados en las organizaciones. (Henao et al, 2009). Se han invertido muchos esfuerzos en mejorar la coordinación entre primer y segundo nivel asistencial, tanto a nivel de políticas como a nivel organizativo, obteniendo pobres resultados en la mayoría de los casos. La causa de este fracaso probablemente se deba a que dichas soluciones se han buscado en relación con la técnica organizativa sin apenas valorar la dimensión ética de la cuestión. Se confirma así que el mejor de los modelos organizativos “in vitro” no ofrece resultados “in vivo” si no se consiguen previamente dos objetivos de alto calado ético: primero, la implicación individual de los profesionales y segundo, que la organización favorezca las condiciones para generar un “clima cooperativo” que permita la comunicación y facilite la confianza entre los profesionales que comparten la responsabilidad asistencial de los pacientes. Si bien es cierto, que algunos autores en los últimos años han identificado el sistema de valores como factor fundamental a valorar para promover la coordinación e integración asistencial, así como para la consecución de las metas propuestas por la organización (Henao et al, 2009). A lo largo de la introducción se han definido conceptos como coordinación entre niveles asistenciales, integración y continuidad asistencial, han quedado patentes los factores implicados en la coordinación entre niveles asistenciales, los problemas para su consecución, la importancia de conseguirla, independientemente del modelo sanitario en el que se trabaje, así como las medidas y herramientas puestas en marcha para conseguir mejorar este elemento clave para asegurar la calidad asistencial y la sostenibilidad del sistema. La revisión de la literatura también ha dejado claro que no es posible alcanzar una adecuada coordinación entre niveles asistenciales si los profesionales no se implican –se comprometen- con su institución y su organización laboral, al mismo tiempo que ésta se implica y compromete con ellos. Se ha definido el papel que el liderazgo, como factor interno del proceso en el esquema de las organizaciones sanitarias integradas puede desempeñar (con la fortaleza de contar con indicadores validados para medir el proceso). Finalmente, se vislumbra el papel que la promoción del liderazgo profesional desde la perspectiva del profesionalismo, del compromiso profesional e institucional, podría llegar a jugar en el aseguramiento de una buena coordinación entre niveles asistenciales, superando su localización actual en los esquemas explicativos de las organizaciones sanitarias, para envolverlo todo desde un enfoque ético de llamada a la responsabilidad de todos los actores implicados.El grupo de investigación de bioética de Aragón (GIBA) trabaja con la hipótesis de que la deficiente coordinación entre niveles asistenciales es atribuible en gran medida a que se han buscado soluciones en la técnica organizativa, sin apenas considerar la dimensión ética de la cuestión. Se confirma así que el mejor de los modelos organizativos “in vitro” no ofrece resultados “in vivo” si no se consiguen previamente dos objetivos de alto calado ético: primero, la implicación individual de los profesionales y segundo, que la organización favorezca las condiciones para generar un “clima cooperativo” que permita la comunicación y facilite la confianza entre los profesionales que comparten la responsabilidad asistencial de los pacientes.Desde 2005 el GIBA viene desarrollando una línea de investigación que se inició analizando las cuestiones éticas en la consulta de atención primaria (FIS PI 05/2590), donde se detectó que al clasificar por frecuencia y dificultad los problemas éticos declarados por los médicos de familia, el primer puesto fue ocupado por las dificultades en la relación con otros especialistas, por delante de las cuestiones más clásicas que hasta ahora viene reflejando la bibliografía bioética, lo que constituyó un resultado sorprendente en nuestro medio. Durante 2010-12, se ha continuado esta investigación (FIS PI 09/1735) analizado la dimensión ética de la relación entre niveles asistenciales mediante estudios cualitativos, concluyendo, como otras investigaciones en ámbitos cercanos y coincidentes en el tiempo (Henao et al., 2009) y posteriores (Vázquez et al, 2015) lo siguiente: 1. Los profesionales identifican en la falta de conocimiento mutuo el origen de la falta de confraternidad entre los médicos de atención primaria y hospitalaria. La distancia -física y cultural- entre los profesionales que trabajan en el hospital y los que trabajan en atención primaria es claramente manifiesta.2. Reconocen el valor de la cooperación, identifican claramente el bien del paciente como el eje de la razón de ser de la profesión y coinciden en considerar la cooperación como imprescindible para poder dar al paciente la atención de calidad que merece, aunque consideran que en la práctica esta colaboración, o no existe, o es claramente insuficiente.3. La prescripción farmacéutica es donde más claramente se observa cómo la presión de agentes externos incide de forma diferente en cada contexto asistencial. Mientras, las organizaciones sanitarias tratan de modificar los estilos de prescripción en primaria, tanto con formación como con modificaciones salariales, dejan un vacío en los profesionales de ejercicio hospitalario que es ocupado por la industria farmacéutica. 4. La relación jerárquica entre profesionales, argumentada por la complejidad del cuerpo de conocimientos médicos y la necesaria especialización, pone al especialista hospitalario como el referente de confianza cuando la situación, por gravedad o complejidad, así lo requiere. La continuidad de los cuidados, una vez fuera del hospital, requiere el seguimiento de unos planes terapéuticos que son fuente de conflicto cuando, por falta de dialogo, se generan dudas sobre su pertenencia.5. La fragmentación de la medicina y las dificultades de establecer los límites internos se abordan por los profesionales desde el valor de la lealtad, evitando críticas entre colegas y generalización de tópicos. 6. El conocimiento mutuo y el trato personal son identificados como claves para mantener una relación de auténtica cooperación. 7. La normalización del trabajo concretado en la utilización de guías es una estrategia que, además de disminuir la incertidumbre y estandarizar la atención, sirve para establecer de manera contextualizada los límites internos de la profesión cuando, más allá de la rigidez de un protocolo, se aprovecha la oportunidad para consensuar las pautas de actuación.8. Las iniciativas de las organizaciones para promover estilos de coordinación, basadas en la adaptación mutua, son bien recibidas por todos. Médicos de atención primaria y hospitalaria se declaran dispuestos a trabajar en una relación basada en la confianza y el diálogo personal. Esta disposición se confirma en otros contextos. 9. Las actitudes de crítica, máxime delante de los pacientes, y las expresiones maledicentes, son identificadas como contrarias al ideario del profesional. Sólo cuando la atención al paciente está en riesgo se considera justificada la crítica. Aún en estos casos esta debe ser respetuosa con la persona.10. Las referencias a la necesaria implicación de la organización para hacer realidad la práctica cooperativa hace patente el impacto en la capacidad de control de la organización del propio trabajo. Se vislumbra la huella que, en el estatus de profesional, dejan las relaciones contractuales y el régimen de empleado-funcionario.11. Los valores de lealtad, respeto y altruismo están presentes en los discursos de todos los participantes, sin embargo, la ausencia de referencias explícitas a la deontología médica cuando se plantean las cuestiones éticas en la relación entre especialistas de primaria y hospitalaria plantean la cuestión de la aplicabilidad de las normas propuestas en el trabajo en equipo. Posiblemente es precisa una reinterpretación del trabajo en equipo que dé cabida a normas explicitas que definan los valores de la profesión aplicados a la relación entre niveles asistenciales.12. La aparición de elementos no estrictamente sanitarios que condicionan el estado de salud, la mercantilización de la misma, las ideologías economicistas que dominan los modelos sanitarios, y el vacío en la educación deontológica de los estudiantes de medicina han puesto la profesión médica en una situación difícil, verdadera encrucijada vital, con una serie de retos importantes que se deben afrontar con decisión e inteligencia si se quiere sobrevivir como profesión diferenciada y nuclear en el sistema sanitario. En definitiva, puede construirse un modelo explicativo de la ética de relación entre profesionales, que determina el compromiso profesional e institucional de los facultativos. Este modelo se resumía en tres ejes: a) Altruismo profesional (amenazado por los conflictos de interés, sobre todo en la prescripción y en la formación continuada), b) Respeto (a la diferencia de opinión, a la jerarquía, en el trato). c) Lealtad (hacia el paciente, hacia el colega, hacia la institución).Continuando el desarrollo de esta línea de investigación nos planteamos realizar un estudio de intervención que permita obtener evidencias de que la promoción del compromiso profesional y la implicación en la organización se traduce en una mejora objetiva de la coordinación entre niveles asistenciales, y específicamente en el logro de mejores resultados en la calidad del servicio y la seguridad del paciente. Para ello, se buscó en la literatura la existencia de una herramienta de intervención multifactorial dirigida a promover la motivación (valores profesionales) y la capacitación del profesional para el trabajo en equipo. El objetivo principal de la herramienta sería facilitar el contacto humano entre los profesionales de la red asistencial que comparten pacientes, habiendo sido ésta la principal y unánime conclusión de los estudios cualitativos que se ha realizado con médicos de primer y segundo nivel asistencial, (incluyendo también gestores de servicios de salud) a quienes se invitó a buscar las claves para mejorar la coordinación entre niveles.El anterior planteamiento está en plena sintonía con el “Medical Leadership Competence Framework” (MLCF), desarrollado en la Universidad de Warwick (UK) bajo la dirección del Profesor Peter Spurgeon. Se trata de un programa de formación en cinco competencias transversales (cualidades personales, trabajando con otros, mejora de la calidad, gestión de recursos y sintonía con la gerencia) que se imparte en el Grado de Medicina, en la formación de médicos especialistas y en formación continuada de gestores. EL MLCF se imparte en alianza con el National Health Service y la Academy of Medical Royal Colleges. Este programa gira en torno a la promoción del “engagement” de los profesionales, considerado como la clave para mejorar los resultados de la asistencia. El “engagement” tal como lo conciben el MLCF y se ha revisado en otro apartado, es un constructo que traducimos como: compromiso profesional e implicación en la institución. En una estancia previa en Reino Unido realizada por la doctoranda, se puso en evidencia la enorme distancia cultural, en lo que a profesionalismo se refiere, entre uno y otro ámbito asistencial. Por todo ello, previamente al mencionado estudio de intervención, parece conveniente clarificar, a nivel nacional, cuál es la situación de partida. Para poder hacer comparaciones con la situación fuera de España, será necesario extrapolar esta valoración -con su correspondiente instrumento- a otros estados. ¿Existe o es posible construir un instrumento válido y fiable que permita valorar la dimensión ética de la relación entre niveles asistenciales en el momento actual? No se ha encontrado en la literatura ninguna herramienta al respecto, por lo que esta investigación se plantea llenar este vacío.El objetivo principal del presente trabajo ha sido describir el estado actual de las cuestiones éticas en la relación entre niveles asistenciales en nuestro ámbito. Para ello se realizó una revisión en profundidad de la bibliografía sobre la coordinación entre niveles asistenciales desde la perspectiva ética, al tiempo que se elaboraba y validaba un cuestionario para describir las cuestiones éticas en la relación entre niveles asistenciales. Con ello se pretendía analizar las respuestas de la muestra de facultativos en Aragón y las respuestas de una muestra representativa de los médicos colegiados en España.Como objetivo secundario se planteó la traducción transcultural al inglés del instrumento validado en castellano, primer paso para su validación en otros ámbitos.Para confirmar que el cuestionario elaborado “vale” para lo que pretende valer, se ha procedido a asegurar su validez de contenido (Confirmar que un instrumento es representativo del fenómeno a estudiar): el proceso previo de investigación cualitativa y la técnica de debriefing avalan que recoge las dimensiones fundamentales del mismo. La validez de constructo (grado de correlación entre la definición operativa del concepto y los hechos reales observados) viene dada por el proceso de elaboración del cuestionario y puede comprobarse con el análisis factorial exploratoria y confirmatoria, que ha llevado a la versión definitiva. La fiabilidad (consistencia interna) se midió con el alfa de Crombach del cuestionario, sus dominios o factores y cada ítem en relación con su dominio y el conjunto del cuestionario. En cuanto a la estabilidad en el tiempo se procedió a una prueba test-retest durante el pilotaje en Zaragoza.El motor conductor de todo este trabajo ha sido reflexionar sobre las contradicciones entre los resultados obtenidos con las mismas herramientas o modelos de organización en circunstancias aparentemente similares, incluso medidas de manera objetiva mediante indicadores, planteando la hipótesis de que es la puesta en práctica de los valores profesionales lo que explica estas diferencias. La revisión bibliográfica en profundidad confirmó que la literatura no ha recogido hasta la fecha información explícita relacionada con las cuestiones éticas que empapan la coordinación entre niveles asistenciales, limitándose a describir cómo es esta en diferentes ámbitos, qué instrumentos, medidas organizativas, modelos de gestión se relacionan con resultados peores o mejores -con resultados contradictorios-. Incluso se han generado y validado indicadores para medir la coordinación entre niveles asistenciales.En 2009, se publicó un trabajo de investigación cuyo objetivo era analizar la coordinación asistencial desde la perspectiva de directivos y profesionales. (Henao et al, 2009). En dicho trabajo, se realizaron 2 grupos de informantes (18 directivos, 3 de ellos no asistenciales y 22 profesionales, 9 médicos de atención primaria, 11 médicos especialistas y 3 médicos de atención sociosanitaria). En los resultados destacaba en primer lugar la dificultad en la elaboración del concepto, sobre todo por parte de los profesionales sanitarios, incidiendo en la necesidad de utilizar términos más concretos, por parte de los investigadores, cuando se analice la coordinación asistencial. Cabe señalar que aunque los entrevistados de dicho trabajo coincidían en considerar la coordinación asistencial como necesaria, destacaban fundamentalmente como beneficio el ahorro de recursos y no la relacionaban con la continuidad asistencial. Por otra parte, llamaba la atención que los informantes atribuían la complejidad de la coordinación entre niveles asistenciales, a la separación histórica entre niveles y profesionales (atención primaria frente