Universidad de Zaragoza, Prensas de la Universidad
Abstract
Los sistemas sanitarios de los países desarrollados están realizando permanentes reformas impulsadas por la incorporación continua de innovaciones científico-técnicas a la asistencia sanitaria, el progresivo desarrollo de los derechos ciudadanos en cuestiones de salud, y los retos de la equidad social. La reciente recesión económica, de dimensiones impredecibles, exige acelerar nuevas y profundas reformas que minimicen las repercusiones sociales de esta amenaza sobre las prestaciones sanitarias. Para ello es prioritario reducir los espacios de ineficiencia para rentabilizar los recursos, aspirando a “hacer más con menos”, aplicando el Principio de Pareto.En primer lugar, es necesario remarcar que en la actualidad la atención sanitaria de los pacientes se realiza a través de tres niveles asistenciales fundamentales: Nivel primario (atención primaria), Nivel secundario (hospital) y nivel terciario o sociosanitario, aunque en España la Ley General de Sanidad solo reconoce dos. La atención primaria de salud (AP) engloba la asistencia sanitaria prestada por una serie de profesionales (médicos de atención primaria, pediatras, personal de enfermería, trabajadores sociales, fisioterapeutas, odontólogos y, en ocasiones psicólogos), que trabajan fuera del ámbito hospitalario, en el primer nivel de atención del usuario. Éste nivel asistencial tiene como objetivo ocuparse de la resolución de los problemas más frecuentes de la población, de la promoción de la salud y prevención de enfermedades. Tiene una alta accesibilidad y una baja complejidad tecnológica. (Alfaro et al, 2002). La principal característica de este nivel radica en la posibilidad de dar solución a la mayor parte de los problemas de salud de los pacientes que acuden a dichos centros. Por su parte, la atención sanitaria especializada (AE) agrupa los medios diagnósticos y terapéuticos de mayor complejidad y los mayores recursos tecnológicos, centrados mayoritariamente en los hospitales por razones de eficiencia. Si tradicionalmente se define la asistencia en dos o tres niveles asistenciales completamente independientes, sin cruzarse sus caminos y circulando de forma paralela pero no conjunta, sin plantearse ni valorar en muchas ocasiones que se realiza en el otro nivel asistencial al que el profesional pertenece, las preguntas a plantearse serían: ¿Cuál es el punto de encuentro?, ¿Interesa realmente a los profesionales coordinarse?, ¿Son conscientes, los profesionales, de la importancia de la coordinación durante el proceso de enfermedad como mejora de la calidad de la asistencia, así como de la eficiencia del sistema? ¿Son realmente los gestores conscientes del problema? ¿Los gobiernos de los diferentes países impulsan de manera adecuada la integración asistencial?Probablemente, antes de intentar responder a dichas cuestiones lo adecuado sería plantearse si el término “coordinación”, se utiliza de forma adecuada y si los profesionales conocen realmente el significado del mismo. Revisando la bibliografía, la mayor parte de los autores inciden en el mal uso de los términos en relación con dicho concepto, en muchas ocasiones abstracto. Los profesionales en la mayor parte de los casos no conocen el significado y la importancia real del mismo. Así, cuando hablamos de coordinación es necesario definir y delimitar correctamente el término ya que podemos confundirlo con otros de significado “a priori” similar pero sin embargo diferente (Haggerty et al, 2002; Reid et al, 2002; Starfield, 1980; Terraza et al 2006). Hablar de comunicación, continuidad, longitudinalidad, integración… puede llevar a confusión si no los utilizamos en el contexto acertado y/o la situación adecuada. La coordinación asistencial es un proceso bidireccional, que se ve influido por múltiples factores externos e internos. Los diferentes gobiernos de los países occidentales han tratado el tema de forma superficial, planeando cambios, que mientras en unas organizaciones o grupos asistenciales han funcionado, en otros con aparentemente las mismas características no ha sido así, suscitando un problema real a la hora de plantear estrategias comunes para la mejora de coordinación entre atención primaria y especializada. Si se revisan los diferentes sistemas sanitarios y sus políticas organizativas no todos se encuentran en el mismo punto respecto al tema. En Inglaterra muchos profesionales asumen el asunto como superado, yendo más allá, introduciendo conceptos como liderazgo médico y compromiso profesional (implicación), vistos como una de las posibles soluciones para conseguir objetivos globales de la organización. Es más, se han introducido dichas disciplinas en la formación académica de los médicos, tanto en el grado como en los estudios de postgrado y especialización. Así pues, la coordinación entre niveles asistenciales, particularmente entre primer y segundo nivel, ha sido tradicionalmente un “agujero negro” de la gestión sanitaria en todo el mundo, que se traduce en malversación de recursos (repetición de pruebas y consultas), inseguridad del paciente (errores por falta comunicación entre profesionales), deficiente información al paciente (se diluye la responsabilidad de los profesionales ante el paciente compartido), discrepancias entre profesionales (en la prescripción y el reparto de responsabilidades), falta de acuerdo sobre los tiempos de espera en los flujos de pacientes (listas de espera gestionadas por personal que no conocen las necesidades reales del paciente), insatisfacción de los pacientes cuando perciben la escasa comunicación y sintonía entre los médicos que comparten su atención desde diferente nivel asistencial y desgaste de los profesionales ante la incapacidad de la institución para articular la coordinación interprofesional (contribución al burnout). La mejora de la coordinación asistencial dependerá entre otros factores, del modelo de organización asistencial y de los mecanismos de coordinación utilizados en las organizaciones. (Henao et al, 2009). Se han invertido muchos esfuerzos en mejorar la coordinación entre primer y segundo nivel asistencial, tanto a nivel de políticas como a nivel organizativo, obteniendo pobres resultados en la mayoría de los casos. La causa de este fracaso probablemente se deba a que dichas soluciones se han buscado en relación con la técnica organizativa sin apenas valorar la dimensión ética de la cuestión. Se confirma así que el mejor de los modelos organizativos “in vitro” no ofrece resultados “in vivo” si no se consiguen previamente dos objetivos de alto calado ético: primero, la implicación individual de los profesionales y segundo, que la organización favorezca las condiciones para generar un “clima cooperativo” que permita la comunicación y facilite la confianza entre los profesionales que comparten la responsabilidad asistencial de los pacientes. Si bien es cierto, que algunos autores en los últimos años han identificado el sistema de valores como factor fundamental a valorar para promover la coordinación e integración asistencial, así como para la consecución de las metas propuestas por la organización (Henao et al, 2009). A lo largo de la introducción se han definido conceptos como coordinación entre niveles asistenciales, integración y continuidad asistencial, han quedado patentes los factores implicados en la coordinación entre niveles asistenciales, los problemas para su consecución, la importancia de conseguirla, independientemente del modelo sanitario en el que se trabaje, así como las medidas y herramientas puestas en marcha para conseguir mejorar este elemento clave para asegurar la calidad asistencial y la sostenibilidad del sistema. La revisión de la literatura también ha dejado claro que no es posible alcanzar una adecuada coordinación entre niveles asistenciales si los profesionales no se implican –se comprometen- con su institución y su organización laboral, al mismo tiempo que ésta se implica y compromete con ellos. Se ha definido el papel que el liderazgo, como factor interno del proceso en el esquema de las organizaciones sanitarias integradas puede desempeñar (con la fortaleza de contar con indicadores validados para medir el proceso). Finalmente, se vislumbra el papel que la promoción del liderazgo profesional desde la perspectiva del profesionalismo, del compromiso profesional e institucional, podría llegar a jugar en el aseguramiento de una buena coordinación entre niveles asistenciales, superando su localización actual en los esquemas explicativos de las organizaciones sanitarias, para envolverlo todo desde un enfoque ético de llamada a la responsabilidad de todos los actores implicados.El grupo de investigación de bioética de Aragón (GIBA) trabaja con la hipótesis de que la deficiente coordinación entre niveles asistenciales es atribuible en gran medida a que se han buscado soluciones en la técnica organizativa, sin apenas considerar la dimensión ética de la cuestión. Se confirma así que el mejor de los modelos organizativos “in vitro” no ofrece resultados “in vivo” si no se consiguen previamente dos objetivos de alto calado ético: primero, la implicación individual de los profesionales y segundo, que la organización favorezca las condiciones para generar un “clima cooperativo” que permita la comunicación y facilite la confianza entre los profesionales que comparten la responsabilidad asistencial de los pacientes.Desde 2005 el GIBA viene desarrollando una línea de investigación que se inició analizando las cuestiones éticas en la consulta de atención primaria (FIS PI 05/2590), donde se detectó que al clasificar por frecuencia y dificultad los problemas éticos declarados por los médicos de familia, el primer puesto fue ocupado por las dificultades en la relación con otros especialistas, por delante de las cuestiones más clásicas que hasta ahora viene reflejando la bibliografía bioética, lo que constituyó un resultado sorprendente en nuestro medio. Durante 2010-12, se ha continuado esta investigación (FIS PI 09/1735) analizado la dimensión ética de la relación entre niveles asistenciales mediante estudios cualitativos, concluyendo, como otras investigaciones en ámbitos cercanos y coincidentes en el tiempo (Henao et al., 2009) y posteriores (Vázquez et al, 2015) lo siguiente: 1. Los profesionales identifican en la falta de conocimiento mutuo el origen de la falta de confraternidad entre los médicos de atención primaria y hospitalaria. La distancia -física y cultural- entre los profesionales que trabajan en el hospital y los que trabajan en atención primaria es claramente manifiesta.2. Reconocen el valor de la cooperación, identifican claramente el bien del paciente como el eje de la razón de ser de la profesión y coinciden en considerar la cooperación como imprescindible para poder dar al paciente la atención de calidad que merece, aunque consideran que en la práctica esta colaboración, o no existe, o es claramente insuficiente.3. La prescripción farmacéutica es donde más claramente se observa cómo la presión de agentes externos incide de forma diferente en cada contexto asistencial. Mientras, las organizaciones sanitarias tratan de modificar los estilos de prescripción en primaria, tanto con formación como con modificaciones salariales, dejan un vacío en los profesionales de ejercicio hospitalario que es ocupado por la industria farmacéutica. 4. La relación jerárquica entre profesionales, argumentada por la complejidad del cuerpo de conocimientos médicos y la necesaria especialización, pone al especialista hospitalario como el referente de confianza cuando la situación, por gravedad o complejidad, así lo requiere. La continuidad de los cuidados, una vez fuera del hospital, requiere el seguimiento de unos planes terapéuticos que son fuente de conflicto cuando, por falta de dialogo, se generan dudas sobre su pertenencia.5. La fragmentación de la medicina y las dificultades de establecer los límites internos se abordan por los profesionales desde el valor de la lealtad, evitando críticas entre colegas y generalización de tópicos. 6. El conocimiento mutuo y el trato personal son identificados como claves para mantener una relación de auténtica cooperación. 7. La normalización del trabajo concretado en la utilización de guías es una estrategia que, además de disminuir la incertidumbre y estandarizar la atención, sirve para establecer de manera contextualizada los límites internos de la profesión cuando, más allá de la rigidez de un protocolo, se aprovecha la oportunidad para consensuar las pautas de actuación.8. Las iniciativas de las organizaciones para promover estilos de coordinación, basadas en la adaptación mutua, son bien recibidas por todos. Médicos de atención primaria y hospitalaria se declaran dispuestos a trabajar en una relación basada en la confianza y el diálogo personal. Esta disposición se confirma en otros contextos. 9. Las actitudes de crítica, máxime delante de los pacientes, y las expresiones maledicentes, son identificadas como contrarias al ideario del profesional. Sólo cuando la atención al paciente está en riesgo se considera justificada la crítica. Aún en estos casos esta debe ser respetuosa con la persona.10. Las referencias a la necesaria implicación de la organización para hacer realidad la práctica cooperativa hace patente el impacto en la capacidad de control de la organización del propio trabajo. Se vislumbra la huella que, en el estatus de profesional, dejan las relaciones contractuales y el régimen de empleado-funcionario.11. Los valores de lealtad, respeto y altruismo están presentes en los discursos de todos los participantes, sin embargo, la ausencia de referencias explícitas a la deontología médica cuando se plantean las cuestiones éticas en la relación entre especialistas de primaria y hospitalaria plantean la cuestión de la aplicabilidad de las normas propuestas en el trabajo en equipo. Posiblemente es precisa una reinterpretación del trabajo en equipo que dé cabida a normas explicitas que definan los valores de la profesión aplicados a la relación entre niveles asistenciales.12. La aparición de elementos no estrictamente sanitarios que condicionan el estado de salud, la mercantilización de la misma, las ideologías economicistas que dominan los modelos sanitarios, y el vacío en la educación deontológica de los estudiantes de medicina han puesto la profesión médica en una situación difícil, verdadera encrucijada vital, con una serie de retos importantes que se deben afrontar con decisión e inteligencia si se quiere sobrevivir como profesión diferenciada y nuclear en el sistema sanitario. En definitiva, puede construirse un modelo explicativo de la ética de relación entre profesionales, que determina el compromiso profesional e institucional de los facultativos. Este modelo se resumía en tres ejes: a) Altruismo profesional (amenazado por los conflictos de interés, sobre todo en la prescripción y en la formación continuada), b) Respeto (a la diferencia de opinión, a la jerarquía, en el trato). c) Lealtad (hacia el paciente, hacia el colega, hacia la institución).Continuando el desarrollo de esta línea de investigación nos planteamos realizar un estudio de intervención que permita obtener evidencias de que la promoción del compromiso profesional y la implicación en la organización se traduce en una mejora objetiva de la coordinación entre niveles asistenciales, y específicamente en el logro de mejores resultados en la calidad del servicio y la seguridad del paciente. Para ello, se buscó en la literatura la existencia de una herramienta de intervención multifactorial dirigida a promover la motivación (valores profesionales) y la capacitación del profesional para el trabajo en equipo. El objetivo principal de la herramienta sería facilitar el contacto humano entre los profesionales de la red asistencial que comparten pacientes, habiendo sido ésta la principal y unánime conclusión de los estudios cualitativos que se ha realizado con médicos de primer y segundo nivel asistencial, (incluyendo también gestores de servicios de salud) a quienes se invitó a buscar las claves para mejorar la coordinación entre niveles.El anterior planteamiento está en plena sintonía con el “Medical Leadership Competence Framework” (MLCF), desarrollado en la Universidad de Warwick (UK) bajo la dirección del Profesor Peter Spurgeon. Se trata de un programa de formación en cinco competencias transversales (cualidades personales, trabajando con otros, mejora de la calidad, gestión de recursos y sintonía con la gerencia) que se imparte en el Grado de Medicina, en la formación de médicos especialistas y en formación continuada de gestores. EL MLCF se imparte en alianza con el National Health Service y la Academy of Medical Royal Colleges. Este programa gira en torno a la promoción del “engagement” de los profesionales, considerado como la clave para mejorar los resultados de la asistencia. El “engagement” tal como lo conciben el MLCF y se ha revisado en otro apartado, es un constructo que traducimos como: compromiso profesional e implicación en la institución. En una estancia previa en Reino Unido realizada por la doctoranda, se puso en evidencia la enorme distancia cultural, en lo que a profesionalismo se refiere, entre uno y otro ámbito asistencial. Por todo ello, previamente al mencionado estudio de intervención, parece conveniente clarificar, a nivel nacional, cuál es la situación de partida. Para poder hacer comparaciones con la situación fuera de España, será necesario extrapolar esta valoración -con su correspondiente instrumento- a otros estados. ¿Existe o es posible construir un instrumento válido y fiable que permita valorar la dimensión ética de la relación entre niveles asistenciales en el momento actual? No se ha encontrado en la literatura ninguna herramienta al respecto, por lo que esta investigación se plantea llenar este vacío.El objetivo principal del presente trabajo ha sido describir el estado actual de las cuestiones éticas en la relación entre niveles asistenciales en nuestro ámbito. Para ello se realizó una revisión en profundidad de la bibliografía sobre la coordinación entre niveles asistenciales desde la perspectiva ética, al tiempo que se elaboraba y validaba un cuestionario para describir las cuestiones éticas en la relación entre niveles asistenciales. Con ello se pretendía analizar las respuestas de la muestra de facultativos en Aragón y las respuestas de una muestra representativa de los médicos colegiados en España.Como objetivo secundario se planteó la traducción transcultural al inglés del instrumento validado en castellano, primer paso para su validación en otros ámbitos.Para confirmar que el cuestionario elaborado “vale” para lo que pretende valer, se ha procedido a asegurar su validez de contenido (Confirmar que un instrumento es representativo del fenómeno a estudiar): el proceso previo de investigación cualitativa y la técnica de debriefing avalan que recoge las dimensiones fundamentales del mismo. La validez de constructo (grado de correlación entre la definición operativa del concepto y los hechos reales observados) viene dada por el proceso de elaboración del cuestionario y puede comprobarse con el análisis factorial exploratoria y confirmatoria, que ha llevado a la versión definitiva. La fiabilidad (consistencia interna) se midió con el alfa de Crombach del cuestionario, sus dominios o factores y cada ítem en relación con su dominio y el conjunto del cuestionario. En cuanto a la estabilidad en el tiempo se procedió a una prueba test-retest durante el pilotaje en Zaragoza.El motor conductor de todo este trabajo ha sido reflexionar sobre las contradicciones entre los resultados obtenidos con las mismas herramientas o modelos de organización en circunstancias aparentemente similares, incluso medidas de manera objetiva mediante indicadores, planteando la hipótesis de que es la puesta en práctica de los valores profesionales lo que explica estas diferencias. La revisión bibliográfica en profundidad confirmó que la literatura no ha recogido hasta la fecha información explícita relacionada con las cuestiones éticas que empapan la coordinación entre niveles asistenciales, limitándose a describir cómo es esta en diferentes ámbitos, qué instrumentos, medidas organizativas, modelos de gestión se relacionan con resultados peores o mejores -con resultados contradictorios-. Incluso se han generado y validado indicadores para medir la coordinación entre niveles asistenciales.En 2009, se publicó un trabajo de investigación cuyo objetivo era analizar la coordinación asistencial desde la perspectiva de directivos y profesionales. (Henao et al, 2009). En dicho trabajo, se realizaron 2 grupos de informantes (18 directivos, 3 de ellos no asistenciales y 22 profesionales, 9 médicos de atención primaria, 11 médicos especialistas y 3 médicos de atención sociosanitaria). En los resultados destacaba en primer lugar la dificultad en la elaboración del concepto, sobre todo por parte de los profesionales sanitarios, incidiendo en la necesidad de utilizar términos más concretos, por parte de los investigadores, cuando se analice la coordinación asistencial. Cabe señalar que aunque los entrevistados de dicho trabajo coincidían en considerar la coordinación asistencial como necesaria, destacaban fundamentalmente como beneficio el ahorro de recursos y no la relacionaban con la continuidad asistencial. Por otra parte, llamaba la atención que los informantes atribuían la complejidad de la coordinación entre niveles asistenciales, a la separación histórica entre niveles y profesionales (atención primaria frente
